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Neurologa. 2012;27(4):234244

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas


y manejo
M. Murie-Fernndez a, , M. Carmona Iragui a , V. Gnanakumar b , M. Meyer c ,
N. Foley c y R. Teasell b,c,d

a
Departamento de Neurologa, Clnica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espana
b
Departamento de Rehabilitacin y Medicina Fsica, St Josephs Health Care, London, ON, Canad
c
Aging, Rehabilitation and Geriatric Care Program, Lawson Health Research Institute, London, ON, Canad
d
Schulich School of Medicine, Universidad de Western Ontario, London, ON, Canad

Recibido el 27 de enero de 2011; aceptado el 15 de febrero de 2011


Accesible en lnea el 22 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen


Ictus; Introduccin: El hombro doloroso hemipljico es frecuente despus de un ictus. Su aparicin
Hombro doloroso; conlleva adems del dolor, una limitacin para las actividades de la vida diaria, as como para la
Neurorrehabilitacin; participacin en programas especficos de neurorrehabilitacin. Todo este conjunto determina
Hemipleja; un peor resultado funcional. El buen manejo de los pacientes puede reducir tanto la frecuencia
Dolor; de aparicin de hombro doloroso, como la intensidad del mismo, mejorando as el pronstico
Movilidad funcional.
Desarrollo: Entre los anos 1980 y 2008 se llev a cabo una bsqueda de la literatura en dife-
rentes bases de datos. La evaluacin de los artculos se realiz con el sistema de puntuacin
PEDro. Se establecieron 5 niveles de evidencia para obtener las conclusiones.
Conclusiones: La subluxacin del hombro, ocurre de manera precoz tras el ictus y se asocia con
subluxacin de la articulacin del hombro y con espasticidad (subescapular y pectoral mayor
principalmente). Los cabestrillos previenen la subluxacin del hombro. Es preferible realizar
movimientos con un menor rango de movimiento y sin agresividad, para evitar la aparicin del
hombro doloroso. La inyeccin de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de
los pacientes hemipljicos, mientras que la toxina botulnica combinada con fisioterapia parece
reducir el dolor del hombro hemipljico.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: manumurie@gmail.com (M. Murie-Fernndez).

0213-4853/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2011.02.010
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Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo 235

KEYWORDS Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management


Stroke;
Shoulder pain; Abstract
Neuro-rehabilitation; Introduction: The hemiplegic shoulder pain is common after a stroke. Its appearance
Hemiplegic; brings pain and limits daily living activities as well as participation in specific Neuro-
Pain; rehabilitation programs. All this leads to a worse functional outcome. Good management of
Mobility patients can reduce both the frequency and intensity of shoulder pain, improving functional
outcome.
Development: We conducted a literature search of various databases between 1980 and 2008.
The articles were evaluated using the PEDro scoring system. Five evidence levels were esta-
blished for the conclusions.
Conclusions: Shoulder subluxation, occurs at an early stage after stroke and is associated with
subluxation of the shoulder joint and spasticity (mainly subscapularis and pectoralis). Slings
prevent subluxation of the shoulder. It is preferable to move within a lower range of motion
and without aggression to prevent the occurrence of shoulder pain. The injection of corticoste-
roids does not improve pain and range of motion in hemiplegic patients, while botulinum toxin
combined with physical therapy appears to reduce hemiplegic shoulder pain.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin El manejo adecuado del HDH en los pacientes que han


sufrido un ictus, permitir una mayor participacin en los
La elevada prevalencia de las enfermedades cerebrovascula- procesos neurorrehabilitadores esperndose entonces un
res ocasiona un gran impacto a nivel tanto econmico como mejor desenlace funcional. Los neurlogos, como mdicos
sociosanitario. En las ltimas dcadas se han llevado inicia- responsables de las unidades de ictus, tienen que formar
tivas que han impulsado el tratamiento en la fase aguda del parte activa del equipo neurorrehabilitador14,15 y deben pre-
ictus1 y se ha progresado en el conocimiento de la fisiopa- venir la aparicin de complicaciones (el HDH entre otras)
tologa del ictus, lo cual ha llevado a mejorar las opciones que retrasen la recuperacin y tratarlas en caso de que
teraputicas, favoreciendo as el pronstico de los pacien- aparezcan.
tes. Pese al gran avance experimentado la realidad es que El objetivo es realizar una revisin de la literatura mdica
el ictus continua siendo la primera causa de discapacidad en sobre el hombro hemipljico doloroso (sin entrar en la dis-
los pases desarrollados, por lo que las medidas encamina- trofia simptico refleja), con el fin de poner de manifiesto
das a disminuir esta dependencia deben ser dominadas por la evidencia actual respecto a las causas y manejo del
los facultativos involucrados en la atencin del paciente con HDH.
ictus. Nadie duda a da de hoy que el manejo correcto del
ictus en la fase aguda se debe realizar en las Unidades de
Ictus coordinadas por neurlogos2 y que deben conocer la Desarrollo
prevencin y el manejo de las complicaciones que puedan
surgir. Se llev a cabo una bsqueda de la literatura en diferen-
El hombro doloroso hemipljico (HDH) como conse- tes bases de datos (CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PSYCHINFO)
cuencia de un ictus, es una secuela clnica frecuente; la entre los anos 1980 y 2008. Los trabajos publicados que
incidencia vara segn estudios (rango desde el 34%3 hasta el evaluaban la etiologa y el tratamiento del HDH fueron
84%4 ; del 53% en nuestro entorno5 ). Ocasionalmente ocurre seleccionados. Los estudios citados en artculos de revisin,
de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus, meta-anlisis o revisiones sistemticas, que no se identifi-
sin embargo, la forma tpica de presentacin es una vez caron a travs de nuestra bsqueda de la literatura original
transcurridos 2-3 meses6 . El HDH reduce la participacin en tambin fueron incluidos. La evidencia para cada interven-
actividades funcionales y en el proceso de rehabilitacin7 , cin se evalu de forma individual.
se asocia con una menor puntuacin en la escala Barthel La evaluacin de los artculos se realiz con el sistema
tras el alta hospitalaria8 , predice una escasa recuperacin de puntuacin PEDro (Physiotherapy Evidence Database, dis-
funcional del brazo, una mayor duracin del ingreso y el por- ponible en http://www.pedro.org.au) para ensayos clnicos
centaje de pacientes que son dados de alta a su domicilio aleatorizados (ECA). Esta herramienta es un sistema que
es menor9 . evala la metodologa de los documentos asignando una
Los factores que pueden contribuir a la aparicin del puntuacin de 1 a 10 puntos (10 es mejor), dos revisores
HDH pueden dividirse en aquellos relacionados con la pro- diferentes evaluaron cada artculo; cuando existieron dis-
pia articulacin del hombro (lesiones del manguito de crepancias entre ambos, se resolvi mediante consenso. Se
los rotadores10 o la subluxacin de la cabeza humeral11 ) establecieron niveles de evidencia en funcin de Eastern
y los relacionados con la afectacin neurolgica (falta Onstario/Queens Evidence Based Report que se basa en
de sensibilidad, parlisis flcida inicial, heminegligencia y los niveles de evidencia usados por United Status Agency
espasticidad12,13 ). for Helath Care Policy and Research (AHCPR) Guidelines for
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236 M. Murie-Fernndez et al

A B
Msculo Msculo
supraespinoso supraespinoso
Cabeza humeral Subluxacin del hombro
Cabeza humeral

Figura 1 A) Hombro normal: el msculo supraespinoso mantiene la cabeza del hmero en la fosa glenoidea. B) Subluxacin del
hombro: durante la fase inicial de hemipleja, el msculo supraespinoso se encuentra flccido. El peso del brazo puede hacer que
la cabeza del hmero se subluxe en sentido inferior respecto a la fosa glenoidea.

Stroke Rehabilitation. Se establecieron 5 niveles de evi- hipotnico. Por ello, la musculatura del hombro ya no puede
dencia. mantener la cabeza del hmero en la fosa glenoidea y hay un
alto riesgo de subluxacin del hombro. Durante este perodo
Evidencia fuerte (Nivel 1a): las conclusiones son respal- la extremidad afecta debe estar bien apoyada ya que el pro-
dadas por los resultados de dos o ms ECA de al menos, pio peso del brazo puede ser suficiente para dar lugar a la
calidad ptima (calidad ptima se define como una pun- subluxacin del hombro. Se facilita la subluxacin glenohu-
tuacin de PEDro 4). meral al adoptar posturas incorrectas en la cama, con la
Evidencia moderada (Nivel 1b): los resultados estn apo- falta de apoyo mientras el paciente est en posicin verti-
yados por un nico ECA de al menos, calidad ptima. cal o al tirar del brazo hemipljico la hora de transferir al
Evidencia limitada (Nivel 2): los hallazgos estn respal- paciente de un lugar a otro.
dados por al menos, un estudio experimental (ensayos Las investigaciones clnicas realizadas hasta el momento
prospectivos y retrospectivos controlados, intervenciones son controvertidas. Unas apoyan9 y otras refutan16 la exis-
de grupos individuales, etc). tencia de una asociacin entre la subluxacin y HDH. Los
Consenso de opinin (Nivel 3): en ausencia de evidencia, tamanos muestrales pequenos y las diferencias en los mto-
los datos estn apoyados por el acuerdo de un grupo de dos de evaluacin han obstaculizado los estudios en esta
expertos. Esta opinin de consenso se considera la forma rea17 .
de menor evidencia. La subluxacin del hombro se asocia con dolor18,19 . Sin
Conflicto de opinin (Nivel 4): el desacuerdo entre los embargo, no todos los pacientes hemipljicos con subluxa-
resultados de al menos dos ECA o cuando no se dis- cin experimentan dolor en el hombro y la idea de que esta
pone de ECA o desacuerdo entre dos estudios no-ECA. subluxacin es una causa de dolor en el hombro hemipljico
Cuando hay ms de cuatro ECA y los resultados de slo sigue siendo controvertida17,18,20,21 . Cailliet21 anadi que en
uno de ellos era conflictivo, la conclusin se bas en la etapa flcida, la escpula asume una posicin inferior y de
la opinin de la mayora de los estudios, a menos que rotacin, ya que el msculo serrato est partico y la parte
el estudio con resultados contradictorios fuese de mejor superior del msculo trapecio ya no sujeta la escpula. Se
calidad. presume que la combinacin de la flacidez de la muscula-
tura de apoyo y la baja posicin de la escpula predisponen
a la subluxacin de la cabeza del hmero en sentido infe-
Causas de dolor en hombro hemipljico rior respecto a la fosa glenoidea. Sin embargo, Prevost et
al22 concluye que la posicin de la escpula no es un fac-
Subluxacin del hombro tor importante en la aparicin de la subluxacin inferior
en hemipleja y Price et al23 observa que la subluxacin
en pacientes con infarto cerebral no tena relacin con la
La subluxacin del hombro ocurre cuando se compromete la
posicin de reposo escapular.
integridad mecnica de la articulacin gleno-humeral cau-
sando una diferencia palpable entre el acromion y la cabeza
del hmero (fig. 1). Espasticidad y contracturas
La articulacin gleno-humeral es multiaxial y tiene un
rango de movimiento que supera el de otras articulacio- La espasticidad se define como un incremento del tono mus-
nes. Para lograr esta movilidad la articulacin gleno-humeral cular dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo
debe sacrificar la estabilidad sea, que se compensa con miottico exagerado y que forma parte del sndrome de
estabilidad muscular; de esta forma la afectacin del motoneurona superior24 . En circunstancias normales existe
funcionamiento normal de la musculatura (como ocurre des- un balance muscular entre los diferentes grupos muscula-
pus de un ictus con afectacin motora) condiciona un res (agonistas-antagonistas). Tras un ictus, pude ocurrir una
riesgo potencial para la subluxacin.Durante el perodo ini- alteracin de este balance muscular, predominando los gru-
cial tras un ictus, el brazo hemipljico se encuentra flcido o pos musculares afectados por espasticidad, producindose
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Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo 237

A B Msculo subescapular

Msculo pectoral
mayor
(divisin clavicular)

Msculo pectoral
mayor
(divisin esternal)

Figura 2 A) Msculo pectoral mayor: el msculo pectoral mayor tiene como funcin la aduccin, rotacin interna y flexin del
brazo. B) Msculo subescapular: este msculo es uno de los principales rotadores internos del hombro. Como parte del patrn flexor
sinrgico en espasticidad hemipljica, el subescapular est tnicamente activo, limitando no solo la rotacin externa sino tambin
la abduccin y flexin del hombro.

la postura tpica que refleja los patrones de los mscu- Alteraciones del manguito rotador
los espsticos. El tono flexor domina en las extremidades
superiores, resultando en la retraccin y depresin de la El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro mscu-
escpula, as como en la rotacin interna y aduccin del los cuyos tendones forman el manguito rotador: el msculo
hombro (subescapular, pectoral mayor, redondo mayor y dor- subescapular, que interviene en la rotacin interna del
sal ancho). La implicacin del subescapular y el pectoral brazo; el supraespinoso, que se encarga de elevar el brazo
mayor es la ms relevante25 . y separarlo del tronco; el msculo infraespinoso, que ayuda
El msculo subescapular es un rotador interno el hom- en la elevacin del brazo durante la rotacin externa; y el
bro que participa tambin en la abduccin de brazo y la msculo redondo menor, que tambin es rotador externo del
extensin desde una posicin flexionada (fig. 2). La espasti- brazo. Este grupo muscular se lesiona con frecuencia por
cidad del msculo subescapular limita la abduccin, flexin desgarros, tendinitis, pinzamientos, bursitis y esguinces. El
y rotacin externa. Zorowitz et al16 determinan que la limi- msculo supraespinoso suele ser el ms afectado. Su ten-
tacin de la rotacin externa del hombro hemipljico es dn transcurre por debajo del hueso y es susceptible a la
el factor que ms correlaciona con HDH y Hecht26 atribuye compresin por el acromion. Los cambios degenerativos son
especficamente este problema al msculo subescapular. frecuentes en los msculos del manguito de los rotadores, y
El msculo pectoral mayor sirve para realizar la flexin, pueden contribuir al HDH. Se ha determinado una incidencia
aduccin y rotacin interna del brazo (fig. 2); este msculo de desgarro del manguito rotador en pacientes hemipljicos
es importante cuando la limitacin de la abduccin es mayor entre el 3331 y el 40%32 , mientras que en la poblacin general
que en la rotacin externa26 . es del 20-40%33 .
Van Ouwenaller et al27 identifican la espasticidad, como El dolor en el hombro se asocia muy frecuentemente con
el factor principal y el ms frecuentemente involucrado alteraciones de este grupo muscular en la poblacin general,
en la gnesis del HDH, apoyando el argumento de que los por lo tanto, no es sorprendente que se asocie con un cierto
cambios msculo-esquelticos tras el ictus pueden estar aso- nmero de pacientes con HDH.
ciados con HDH. De hecho, los pacientes con espasticidad En la fase precoz flcida tras el ictus, los tejidos que
presentan una mayor incidencia de HDH de lo esperado inde- rodean la articulacin glenohumeral son particularmente
pendientemente de la patologa intrnseca del hombro17 . Por susceptibles a ser traumatizados por traccin en la arti-
otro lado, Courval et al4 muestran que los pacientes con culacin, movimientos pasivos incorrectos o los efectos
HDH tienen significativamente ms espasticidad del miem- de la gravedad34 que pueden contribuir al desarrollo de
bro afecto que aquellos sin dolor. Por el contrario, Bohannon desgarros17 . Sin embargo, Riesgo et al35 no son capaces de
et al28 afirma que la espasticidad no est relacionada con el demostrar una mayor incidencia de desgarros en pacientes
dolor en el hombro (tabla 1). con HDH.
Un hombro congelado o contracturado (capsulitis adhe-
siva) se caracteriza clnicamente por limitaciones en el
rango de movimiento. Se puede desarrollar como consecuen- Manejo del hombro doloroso en el paciente
cia de la inmovilizacin y atrofia por desuso, factores que hemipljico
aparecen en los pacientes que han sufrido un ictus y pre-
sentan una hemipleja residual. Se asocia con frecuencia a El enfoque del tratamiento ptimo no se ha establecido defi-
dolor en el hombro espstico hemipljico2830 . nitivamente, en parte esto es debido a la incertidumbre
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238 M. Murie-Fernndez et al

Tabla 1 Hombro hemipljico doloroso y espstico


Autor, ano, pas Poblacin estudiada N Mtodos Resultados
Bohannon et al Pacientes con ictus 50 Estudio retrospectivo de la De los 50 pacientes
198628 , EE. UU. incidencia de hombro analizados, el 72% tena
doloroso y la relacin dolor de hombro, 20 tenan
estadstica entre ste y algo de dolor, mientras que
otras cinco variables: edad, 16 tenan dolor severo.
tiempo desde el inicio de la Se encontraron tres
hemipleja, rango de correlaciones: ROSER
rotacin externa del y dolor en el hombro
hombro doloroso (ROSER (r = 0,061; p < 0,001),
90 grados), espasticidad tiempo desde la
y debilidad instauracin de la
hemipleja y la aparicin del
dolor (r = 0,45; p < 0,01) y
tiempo entre la instauracin
de la hemipleja y ROSER
(r = 0,37; p < 0,01). El test
de ANOVA demostr que el
tiempo desde hemipleja
(F = 8,28; p < 0,001) y el
ROSER (F = 18,44; p < 0,001)
era significativamente
diferente en pacientes sin
dolor, algo de dolor y
dolor severo
Van Ouwenaller et al Pacientes hemipljicos 219 Se realizaron radiografas El 72% de los pacientes
198627 , Suiza seguidos durante un ano a cada paciente tuvieron dolor en el hombro
tras el ictus al menos una vez durante su
recuperacin, ocurriendo
ms frecuentemente en
aquellos con espasticidad
(85%) que en aquellos con
flacidez (18%). La
espasticidad apareci en el
80% de pacientes, mientras
que el 20% present
hipotona
Joynt 199259 , EE. UU. Pacientes esudiados 97 Valorar la disfuncin y el Sesenta y siete pacientes
durante los 6-8 meses dolor en hombro mediante tuvieron alteraciones en el
tras el ictus la exploracin fsica hombro. El 49% refirieron
dolor. ste no estaba en
relacin con la espasticidad,
valorada por la resistencia
al estiramiento rpido
Aras et al 200460 , Pacientes con ictus 85 Se estudi la asociacin Cincuenta y cuatro
Turqua entre espasticidad (medida pacientes tenan dolor y 31
por la escala de Ashworth) se incluyeron en el grupo
y el dolor en el hombro, de no dolor. No se encontr
clasificando a los pacientes asociacin entre la
segn la presencia o espasticidad y el dolor
ausencia de dolor en el
hombro

respecto a la etiologa del dolor. Como resultado, la lite- norma general el neurlogo quien atiende el paciente en
ratura promueve una amplia variedad de tratamientos con la Unidad de Ictus. El movimiento pasivo precoz y el apoyo
diversos grados de xito36 . Dado que el tratamiento del HDH y proteccin del hombro en la etapa flcida se consideran
es complejo, deben tomarse medidas preventivas inmedia- medidas importantes para minimizar el riesgo de desarrollar
tamente despus del accidente cerebrovascular, siendo por HDH25 .
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Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo 239

Postura del hombro hemipljico restringido. Lynch et al47 y Gustafson & McKenna48 sugieren
que son preferibles los ejercicios activos frente a los pasivos,
El mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad aunque un enfoque excesivamente agresivo puede dar lugar
superior es el punto principal en el tratamiento del HDH37 . a una mayor incidencia de HDH si se compara con aquellos
La colocacin cuidadosa del hombro sirve para minimizar la que realizan ejercicios ms suaves (tabla 3).
subluxacin y ms tarde las contracturas; la mala postura
puede afectar negativamente a la simetra, el equilibrio y
la imagen corporal. Gilmore et al38 (2004) sugieren que a Estimulacin elctrica funcional (EEF)
travs de una cuidadosa y correcta colocacin, se puede
prevenir el HDH (tabla 2). La estimulacin neuromuscular elctrica funcional consiste
La postura recomendada de la extremidad superior en la aplicacin superficial de la corriente elctrica provo-
afectada es en abduccin, rotacin externa y flexin del cando la contraccin del msculo y el reclutamiento de un
hombro17 , sin embargo, revisando las teoras ms populares mayor volumen muscular. Dos son los mtodos ms usados,
no se alcanza un consenso para la correcta posicin39 . la estimulacin elctrica funcional (FENS) y la estimulacin
elctrica transcutnea (TENS), esta ltima utiliza menor
Cabestrillos y otros dispositivos intensidad y mayor frecuencia que la primera. El supraes-
pinoso y el deltoides son los msculos ms tratados para
Los cabestrillos reducen el efecto de la gravedad en la arti- el HDH49 . El tratamiento debe administrarse 6 horas al
culacin glenohumeral40 . A menudo se utilizan en las etapas da, durante 5 das por semana y durante 6 semanas, a
iniciales despus de un ictus. Su uso es controvertido pues frecuencias de 35-50 Hz49 . De 11 estudios que evalan espe-
facilitan la posicin en flexin, inhibe el braceo, contri- cficamente los efectos de la estimulacin elctrica en el
buye a la formacin de contractura y el paciente evita la tratamiento del dolor de hombro, en la mayora se observ
utilizacin de este brazo. Sin embargo, los cabestrillos se un beneficio. Los resultados sugieren que la EEF asociado al
consideran el mejor mtodo para mantener la extremidad tratamiento convencional, efectivamente podra reducir el
pljica, mientras el paciente est en pie o siendo trasla- dolor en el hombro afectado y tambin mejorar la funcin
dado. Ada et al41 en una revisin sistemtica concluye que de la extremidad superior23 .
no hay evidencia suficiente para asegurar que estos dispositi- Sin embargo, los resultados del ensayo ms grande y rigu-
vos reducen o previenen la subluxacin del hombro despus roso metodolgicamente50 sugieren que el tratamiento de la
de un accidente cerebrovascular. El mejor cabestrillo para EEF en realidad puede estar asociado con un empeoramiento
apoyar el hombro todava no se ha determinado. En los lti- de la funcin del brazo, sobre todo entre aquellos con par-
mos anos se han disenado diferentes tipos de cabestrillos con lisis severa. Se requieren ms estudios para investigar los
el objetivo de mejorar la alineacin anatmica de la articu- efectos de la estimulacin elctrica funcional en el HDH.
lacin con resultados satisfactorios42 . Lo que est claro es
que a medida que se normaliza el tono de la musculatura
dorsal, disminuye el riesgo de la subluxacin del hombro y Infiltraciones
estos instrumentos pueden ser retirados.
Las inyecciones intraarticulares de esteroides, intramuscu-
Vendajes del hombro hemipljico lares de toxina botulnica y otros agentes se han utilizado
para tratar los msculos espsticos, corregir los desequili-
brios y aliviar el HDH.
El vendaje del hombro hemipljico se ha utilizado como un
Existen 4 ensayos controlados aleatorizados, todos de
mtodo para prevenir o reducir la severidad de la subluxa-
buena calidad que estudian la eficacia de la toxina botu-
cin del hombro y puede proporcionar cierta estimulacin
lnica en el tratamiento del HDH (sola o combinada con
sensorial. A menudo se utiliza para complementar otras tc-
TENS). El msculo subescapular fue el sitio de inyeccin ms
nicas de tratamiento de la subluxacin y el dolor de hombro.
frecuente. Dos de ellos51,52 demostraron un beneficio del
Estos vendajes deben ser colocados por alguien con expe-
tratamiento en trminos de reduccin del dolor, mientras
riencia y deben recolocarse peridicamente ya que pueden
que otros dos53,54 no encontraron diferencias. Snels et al55 ,
irritar la piel43 .
observaron que las inyecciones intraarticulares de esteroi-
Se han descrito tres mtodos diferentes de tirante del
des no mejoran, ya sea el dolor o la amplitud de movimiento
hombro hemipljico4345 . En cualquier caso, no queda claro
pasivo en el HDH.
si el vendaje reduce el dolor en el HDH.
Un ensayo compara el acetnido de triamcinolona con
toxina botulnica, pero los resultados son difciles de inter-
Fisioterapia pretar ya que los sujetos en ambos grupos mejoraron56 , a
pesar de la falta de significacin estadstica, los autores de
La asociacin entre espasticidad, desequilibrio muscular y este ensayo sugieren que el tratamiento con toxina botul-
hombro congelado y doloroso sugiere que el enfoque tera- nica segua siendo superior y los efectos ms duraderos.
putico disenado para mejorar el rango de movimiento del Lo que s parece claro es que el complementar las
hombro hemipljico debe mejorar el dolor. Sin embargo, infiltraciones de toxina botulnica tipo A con el trata-
Kumar et al46 describi que un ejercicio agresivo con amplios miento rehabilitador es necesario para alcanzar el objetivo
rangos de movimiento daban lugar un dolor mucho ms planteado57 , especialmente si se trata de movilidad funcio-
intenso que los ejercicios de movimiento en un rango ms nal.
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Postura del hombro doloroso en pacientes con ictus

240
Tabla 2
Autor, ano, pas Diseno Poblacin estudiada N Mtodos Resultados
PEDro
Dean et al 200061 , ECA Pacientes con ictus, en 28 pacientes Ambos grupos fueron integrados en un Las diferencias entre los grupos
Australia 5 las 10 primeras semanas, posicionamiento n = 14 programa de rehabilitacin no fueron estadsticamente
sin comorbilidad previa control n = 14 multidisciplinar y participaron significativas, sin embargo, los
del hombro activamente en ejercitar tareas de resultados no son concluyentes debido
manipulacin y alcance de objetos. a un bajo poder estadstico
A los pacientes del grupo experimental
se les realizaba cambios posturales,
adoptando 3 posiciones diferentes de
20 minutos cada una, durante una hora
al da y cinco das a la semana/6
semanas
Ada et al 200541 , ECA Pacientes con primer 36 El grupo experimental recibi dos El programa de 30 minutos de mantener
Australia 6 ictus, en los 20 primeros sesiones de 30 minutos al da, 5 das a la el hombro en rotacin externa mxima
das semana durante 4 semanas, en las que el redujo significativamente el desarrollo
miembro superior afectado se colocaba de contracturas en el grupo
en mxima rotacin externa y a 90 de experimental, en comparacin con el
flexin grupo control (p = 0,03). El programa de
Tanto el grupo experimental como el 30 minutos de colocacin del hombro a
control recibieron hasta 10 minutos de 90 grados no previno las contracturas en
ejercicios de hombro y cuidados de las el grupo experimental, en comparacin
extremidades superiores con el grupo control (p = 0,88)
De Jong et al 2006, ECA Pacientes con ictus en 19 Se aleatorizaron 19 pacientes para A las 5 semanas se observ una prdida
Holanda (Clin Rehabil. 6 las 12 semanas previas, Grupo intervencin = 9 recibir rehabilitacin rutinaria de amplitud de movimiento pasivo en
2006;20:656-67) con paresia severa de Grupo control = 10 o rehabilitacin adems de un ambos grupos, aunque esta prdida fue
extremidad superior procedimiento de colocacin establecido menos llamativa en el grupo
(durante 5 semanas, dos veces al da experimental para 3 de 5 variables:
durante una hora y media). El brazo se - Rotacin externa del hombro (19 vs.
coloc en mxima abduccin del 18; p = 0,37)
hombro, rotacin externa, con el codo - Flexin del hombro (23 frente a 29:
extendido y antebrazo en supino. Los p = 0,29)
factores evaluados fueron: el rango de - Abduccin del hombro (5,3 vs. 23;
movilidad pasiva, las puntuaciones en p = 0,042)
las escalas de Ashworth, Fugl-Meyer - Extensin del codo (0,6 vs. 4;

M. Murie-Fernndez et al
y BI, as como la presencia de dolor p = 0,84)
(s/no) al inicio del estudio, 5 y - Supinacin del antebrazo (-11 vs. 3;
10 semanas despus del tratamiento p = 0,69)
No hubo diferencias significativas entre
los grupos de los otros resultados. No se
llevaron a cabo pruebas estadsticas en
la semana 10 debido al abandono del
estudio
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Hombro doloroso hemipljico en pacientes con ictus: causas y manejo


Tabla 3 Fisioterapia en el hombro hemipljico
Autor, ano, pas PEDro Poblacin estudiada N Mtodos Resultados
Inaba et al 197262 , 7 (ECA) Pacientes hemipljicos tras ictus, 33 Fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos: No se hallaron diferencias significativas
EE. UU. con dolor en el hombro en el - Ejercicios de amplitud de movimiento con la aplicacin de EAM
rango de 0-90 grados de flexin (EAM) y mantenimiento de postura
o abduccin del brazo - EAM y ecografa
- EAM y ultrasonido simulado
Todos los pacientes recibieron EAM durante
4 semanas, aplicando al menos 15 sesiones
Kumar et al 199046 , 5 (ensayo controlado Pacientes con ictus ingresados 28 Se asignaron en 3 grupos: Se observaron diferencias significativas en la
EE. UU. quasi-randomizado) en una unidad de - Programa de rehabilitacin con EAM por el incidencia del dolor entre los grupos.
neurorrehabilitacin terapeuta (EAMT) una vez al da durante 5 El dolor en hombro fue ms frecuente en el
das a la semana grupo de poleas (63%) que en el grupo EAMT
- Programa de rehabilitacin con el uso de (8%). La amplitud de movimiento se
patines, una vez al da durante encontraba reducida significativamente en
5 das a la semana aquellos pacientes que tuvieron dolor, en
- Programa de rehabilitacin con uso de la comparacin con los que no lo tuvieron.
poleas una vez al da durante 5 das a la Se encontr subluxacin del hombro en el
semana 46% de todos los pacientes, sin diferencias
significativas entre los grupos de
tratamiento
Patridge et al 199063 , 5 (ECA) Pacientes con ictus 65 Se aleatorizaron para recibir tratamiento Al finalizar el estudio la mayora de
Reino Unido con crioterapia o Bobath de manera diaria, pacientes tratados con el mtodo Bobath no
cinco das semanales durante cuatro tuvieron dolor o ste fue ocasional en
semanas, evaluados por un investigador comparacin con aquellos que recibieron
ciego. crioterapia
Poduri et al 19936 , Pacientes con ictus que tenan Se dividieron en dos grupos: Una proporcin significativamente mayor
EE. UU. dolor en el hombro despus - Un grupo de pacientes recibieron un de pacientes que recibieron el tratamiento
de completar el tratamiento antiinflamatorio no esteroideo (ibuprofeno farmacolgico antes de la terapia
ambulatorio 400-800 g/8 h, y sulindaco, 150 mg/12 h) presentaron alivio del dolor. La mejora de
30-60 minutos antes de la terapia los movimientos de flexin, abduccin y la
ocupacional recuperacin funcional fue
- Otro grupo de pacientes recibieron slo la significativamente mayor en aquellos
terapia ocupacional pacientes que tomaron antiinflamatorios no
Terapia ocupacional: EAM, ejercicios activos esteroides antes de la terapia
dirigidos a fortalecer y estirar la
musculatura, as como actividades de
formacin para las actividades bsicas de la
vida diaria
Lynch et al 200547 , 6 (ECA) Pacientes con ictus con 35 Se asignaron al azar a distintos grupos: No hubo diferencias significativas entre los
EE. UU. importantes limitaciones motoras - Grupo control (n = 16): ejercicios de dos grupos respecto a las puntuaciones de
de miembro superior movimiento libre bajo la supervisin de un las escalas valoradas (Escala modificada
terapeuta de Ashworth, Fugyl-Meyer, FIM)
- Grupo experimental (n = 19): movimientos
pasivos continuos con el uso de un
dispositivo (25 sesiones de minutos, 5 das
semanales hasta el alta)
Todos los pacientes recibieron rehabilitacin
durante 3,5 horas al da

241
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242 M. Murie-Fernndez et al

Otros Existe conflicto de opinin (Nivel 4) en cuanto a que


el vendaje del hombro hemipljico reduce el desarrollo
Ciruga del dolor. Hay evidencia moderada (Nivel 1b) de que
Dado que la afectacin muscular espstica se ha identi- vendar el hombro hemipljico no mejora la amplitud de
ficado como una causa de HDH, el tratamiento disenado movimiento funcional del hombro afectado.
para revertir ese desequilibrio podra aliviar el dolor. Braun Hay evidencia moderada (Nivel 1b) de que el uso for-
et al7 llevaban a cabo la reseccin de los tendones de zado de poleas provoca dolor intenso, por lo que deberan
los msculos subescapular y pectoral tendones seguida de evitarse. Hay evidencia moderada (Nivel 1b) de que
un post-operatorio con un programa intensivo programa incluir movimientos suaves en el programa de neurorre-
de terapia, mejorando el dolor y la amplitud de movi- habilitacin, que sean aplicados por un terapeuta, resulta
miento en pacientes con ictus con HDH. Sin embargo, en una reduccin del dolor del hombro hemipljico. Hay
6 meses despus todos los pacientes se quejaban de dolor y conflicto de opinin (Nivel 4) en cuanto a que la esti-
malestar. mulacin elctrica reduce el dolor, mejora la funcin y
mejora la subluxacin post-ictus.
Existe evidencia moderada (Nivel 1b) acerca de que la
Aromaterapia inyeccin de corticoides no mejora el dolor ni el rango de
El uso de la aromaterapia adems de presin en el tra- movimiento de los pacientes hemipljicos. Hay evidencia
tamiento del HDH se ha investigado en un nico ensayo limitada (Nivel 2) en cuanto a que la toxina botulnica
aleatorizado58 con una reduccin del dolor significativa- reduce el dolor del hombro hemipljico. Existe conflicto
mente mayor en el grupo de aromaterapia. Los autores de opinin (Nivel 4) de que la infiltracin del ms-
especulan que la mejora en el dolor de hombro puede culo subescapular con toxina botulnica reduce el dolor
deberse a una mejor respuesta del parasimptico a travs del hombro espstico y mejora el rango de movimiento
de los efectos del olfato y el tacto que fomentan la rela- pasivo. Hay una evidencia moderada (Nivel 1b) de que
jacin, que se ha demostrado previamente para alterar la la inyeccin de esteroides intraarticular no mejora ni el
percepcin del dolor. dolor ni el rango de movimiento pasivo asociado al hombro
hemipljico.
A pesar de los hallazgos basados en la evidencia, el HDH es
Conclusiones un fenmeno pobremente comprendido, y son necesarios
ms estudios que investiguen y evalen la causa o las cau-
El hombro doloroso despus de un ictus es una complica- sas del mismo y que determinen los cuidados especficos
cin frecuente que el neurlogo debe prevenir y tratar. Un necesarios.
manejo correcto repercute en el estado funcional futuro del
paciente con ictus.
Tras la exhaustiva revisin del HDH se llegan a las siguien- Conflicto de intereses
tes evidencias:
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Evidencia respecto a las causas del HDH
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