-1-

Samo za slubenu upotrebu

ZAHTJEV ZA DODJELU GRANT POMOI ZA

GRASSROOTS (TEMELJNE) PROJEKTE

MOLIMO VAS DA OTKUCATE ILI ODTAMPATE

1. Podnosilac zahtjeva

(1) Ime:

(2) Adresa:

(3) Telefon: ( )

Fax: ( )

(4) Odgovorna osoba:

Ime:
Pozicija:
Broj LK:

(5) Kontakt osoba (ako se razlikuje od (4)):

Ime: Titula:
Pozicija:
Telefon: ( )
E-mail:
 -2-

(6) Da li je vaa organizacija prilmila bilo kakvu finansijsku / tehniku pomo od neke
strane vlade, meunarodne organizacije ili nevladine organizacije? Ako jeste, molimo vas
da opiete sadraj pomoi:

(7) Molimo vas da na slijedea pitanja odgovorite u skladu sa profilom vae organizacije.

(a)Nevladine organizacije (NVO)

(i) Godina osnivanja:

(ii) Broj uposlenih:

(iii) Navedite druge drave u kojima provodite svoje aktivnosti (ako postoje):

(iv) Svrha osnivanja:

(v) Glavne aktivnosti:

 -3-

(b) kola ili istraivaka ustanova:

(i) Godina osnivanja:

(ii) Broj predavaa (istarivaa):

(iii) Broj uenika:

(iv) Predmet istraivanja:

(c) Bolnica ili druga medicinska ustanova

(i) Godina osnivanja:

(ii) Broj ljekara:

(iii) Broj ostalog medicinskog osoblja:

(iv) Navediti medicinske usluge koje prua vaa bolnica / ustanova:

(d) Lokalna vlada:

(i) Stanovnitvo:

(ii) Veliina budeta (za tekuu fiskalnu godinu):

 -4-

(iii) Opiite trenutnu situaciju i probleme na podruju koje spada u vau nadlenost:

(e) Vladine ustanove (odjeli)

(i) Broj osoblja:

(ii) Navedite vae ovlasti i dunosti:

Ako postoji neki dokument ili broura o vaoj organizaciji molimo vas da je priloite uz
ovaj formular.
 -5-

2. PROJEKAT

(1) Naziv projekta:

(2) Lokacija projekta (ukljuujui udaljenost od najblieg poznatijeg grada)

* Vlasnitvo projektne lokacije (zaokruiti odgovarajui odgovor):

Vlasnik, unajmljiva, drugo (objasniti):
AKO NISTE VLASNIK, ljubazno objasnite pravne odnose sa vlasnikom:

(3) Ciljevi projekta:

(4) Kratak pregled projekta:

 -6-

(5) Broj stanovnika koji bi imali koristi od projekta:

(6) Oekivani efekti projekta:

(Molimo vas da opiete vezu izmeu projekta i njegovih ciljeva , i na koji nain bi
projekat doprinijeo postizanju ciljeva)

(7) Procjenjeni trokovi cijelog projekta:

Sredstava koja traite od Vlade Japana:

Molimo vas da priloite pregled roba ili usuga koje namjeravata nabaviti sredstvima
GGP,kao i pojedinane cijene za opremu ili materijal.
 -7-

(8) Ako aplicirate na GGP program za finansiranje dijela projekta objasnite kako e te
finansirati ostatak trokova?

(9) Trajanje projekta:

Od: do
(mjesec, godina) (mjesec, godina)

Molimo vas da slijedee dokumente priloite uz ovaj aplikacioni formular:

(Ako gore navedeni dokumenti nisu dostupni, molim vas da se obratite Ambasadi Japana
za dodatne informacije).

- Mapa(e) koje prikazju lokaciju projekta

- Detaljan opis projekta
- Predraune za robe ili usluge od TRI razliita dobavljaa
- Dokumente ili broure sa informacijama o podnosiocu zahtjeva
- Fotografije lokacije projakta

Datum:

Ime:

Funkcija:

Potpis: