PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA

Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)

Dokumen Form Kronologis (Lampiran 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi

2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan (Proses no. 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Tim KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

1. Matrix Grading Resiko (Lampiran 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lampiran 4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lampiran 5)

PROSES 3 :
 Pelaksana TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI

2. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin, kecuali bila ada insiden grade
merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
Presentasi rekap data insiden
Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Bentuk tim RCA untuk insiden baru
Kegiatan Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
3. Lakukan Pelaporan

PROSES 4 :

Rapat SMF terkait /

Pelaksana
Komite Medik
Pembahasan
insiden terkait
medical errors
Kegiatan ( standar / etika
profesi )
Membuat
Rekomendasi
Dokumen Laporan Kasus

PROSES 5 :
Pelaksana TIM PATIENT SAFETY DENGAN MANAJEMEN
1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
Pembahasan Insiden dan rencana tindak
Kegiatan lanjutnya
Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Manajemen :
rekomendasi / masukan / saran

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Manajemen
Kegiatan dan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

 RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : dr.Sora Kerova Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : Dokter Jaga Ruangan ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

18/3/2017 13.40 dr.Sora ke RB untuk lapor hasil DR dan UL (ny.Gita, G1P0A0 hamil 38
minggu + KPD) ke dr.Yuwono,SpOG via Whatssap. Dr.Sora menanyakan
apakah darah Ny. Ayimah sudah ada dan sudah dipremedikasi
difenhidramin 1 ampul dan dexamethasone 1 ampul, jawaban bidan
sudah. Selanjutnya menginstruksikan bidan untuk transfusi darah.

13.55 Bidan Maya lapor etiket darah dan lembar permintaan darah ke PMI
berbeda nama pasiennya ( di lembar permintaan darah ke PMI nama
Ny.Ayimah golongan darah O, di etiket darah dan kantong darah nama Tn.
Suseno, golongan darah B). Namun Bidan Novisma tidak mengcrosscheck
darah di etiket darah dan di kantong darah berbeda dengan lembar
permintaan darah ke PMI tapi langsung memberikan produk darah ke
pasien.
Zr.Mimin menelpon dari rawat inap jika produk darah dan label darahyang
diterima milik ny.Aimah tapi lembaran permintaan darah milik Tn. Suseno.
Pasien sudah menerima darah 70cc-80cc di ruang VK, baru bidan Maya
lapor jika darah tidak sesuai dengan lembar permintaan darah dan lapor
dr.Sora.
Dr. Sora langsung mengintruksikan stop produk darah, lepas blood set dan
berikan cairan NaCl 0,9%.

14.00 Pasien mengeluh nyeri di tangan dan kakinya (dr.Sora langsung memeriksa
pasien TD 110/60 N 82 RR 20 S 36.2 DJJ 130-140x/menit
lapor dr.Dias,Sp.PD via telpon 2 kali (hp tidak aktif), lapor dr.Jerry,Sp.PD
via telp dan menceritakan kronologisnya, advice injeksi dexamethasone 1
ampul (intravena) dan menyarankan membuat kronologis.

14.16 Dr.Sora menginstruksikan petugas lab untuk periksa AGD

14.35 Dr.Sora telpon dr.Yuwono,Sp.OG melaporkan kronologisnya dan

 disarankan membuat kronologis.

14.55 dr.Sora lapor hasil AGD ke dr.Jerry,Sp.PD

15.00 pasien minta pulang paksa. dr.Sora Mengedukasi pasien dan suaminya
untuk tetap dirawat dan transfusi akan ditunda karena kejadian reaksi
transfusi.
Mengedukasi suami pasien personal alasan istrinya trauma jika terjadi
reaksi transfusi lagi, terganggu dengan suasana ruang VK yang tidak
nyaman.

15.10 saran dr.Jerry,Sp.PD cek elektrolit tapi tidak sempat dilakukan pasien
menolak karena memaksa pulang.
lapor dr.Jerry pasien minta pulang paksa

15.15 Bidan Maya lapor jika pasien tetap menolak untuk melanjutkan perawatan
dan menandatangani surat pernyataan pulang APS (atas permintaan
sendiri). Diedukasi oleh bidan Maya jika terdapat keluhan segera ke RSUK
Koja.

15.20 Lapor dr.Yuwono, Sp.OG pasien minta pulang paksa.

Lapor dr. Diaz,Sp.PD berikan obat SF 3x1 tablet

15.30 TD 120/70 N 80 RR 21 S36 DJJ 128x/menit

Pasien pulang dengan obat SF 3x1 tablet

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera, Kerugian keuangan kecil

2 Minor 1. Cedera ringan mis. Luka lecet

2. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3. Kerugian keuangan sedang
3 Moderat 1. Cedera sedang mis. Luka robek
2. Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
3. Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor 1. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
 2. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Severe/ Sentinel Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )

5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

3. TABEL RISK RATING NUMBER (SKOR NILAI INSIDEN)

4. RISK GRADING MATRIX

5. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
(sedang ) , dan menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit Umum Kelas D Koja
*RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : Ny. Ayimah

No MR : 00034709 Ruangan : VK
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : 17-3-2017
Jam 05.30
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 18-3-2017
Jam 13.45
2.Insiden: keslahan transfusi darah
3. Kronologis Insiden
Terlampir di lembar kronologis kejadian
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentine (Sentinel
Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain ..............................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ruang bersalin
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ruang bersalin

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Memberikan injeksi dexamethasone 5 mg (intravena)
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim: terdiri dari : dokter dan bidan
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ........................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : .................................. Penerima Laporan : .............................

Paraf : .................................................. Paraf : .
Tgl Terima : ................................... Tgl Lapor : ............................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Tgl.Mulai Investigasi : Tgl. Selesai Investigasi

Ka. Ruangan .................. Manajer .....................
ANALISA TIM KP : Tanggal:...........................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah

Form Data RS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit : ___________________

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi

Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat :

http://www.inapatsafety-persi.or.id

E-Mail Rumah Sakit : _______________________________________________________

Nama Rumah Sakit : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

Kabupaten/Kota : _______________________________________________________

Propinsi : _______________________________________________________

Contact Person : _______________________________________________________

Telepon : _______________________________________________________

HP : _______________________________________________________

Kode dikirim lewat : SMS E-Mail

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

RAHASIA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS

(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS).

KODE RS : ................................. (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)

I. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :

Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

TNI /POLRI

Swasta

BUMN / BUMD

Jenis RS :

RS Umum

RS Khusus

RSIA

RS Paru

RS Mata

RS Orthopedi

RSJantung

RS Jiwa

RS Kusta

RS Khusus lainnya .......................................................................................................

Kelas RS

Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS Kelas C dst.

Kapasitas tempat tidur : .................................................................................. tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : ..................................................................................................................

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ................................................................

II. DATA PASIEN

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

 > 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun

> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan*

JAMKESMAS JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

III.RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ................................................................................ Jam .........................................

2. Insiden : ....................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien

Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3

RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya

Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)

 10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..........................................................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya ..............................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja

tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

IV.TIPE INSIDEN

Insiden : ........................................................................................................................

Tipe Insiden : ........................................................................................................................

Subtipe Insiden : ........................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

3. Rekomendasi / Solusi

No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)