PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Cdigo: DES-P-HSS-063

TRABAJOS CON IZAJES DE CARGAS Versin: 00

TRABAJO : PT : FECHA:

UBICACIN : HORA INICIO :

AREA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el estandar de izaje de cargas.
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

1- LISTA DE VERIFICACIN:

CORRECTO INCORRECTO (X) NO APLICA (NA)

N Accin NA Observaciones

1 Se ha realizado la Inspeccin de Pre-Uso de las Gras (condiciones operativas)?

2 Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

3 Se cuenta con operador de gra certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

6 Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la gra?

7 Se ha sealizado el permetro del rea por donde se mover la carga con cinta amarilla de advertencia?

Existen lneas elctricas areas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
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OBSERVACIONES

9 Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el rea de trabajo?

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos del Izaje Crtico? En caso de responder SI,
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adjunte el formato de participacin.

11 Se conocen las especificaciones tcnicas del equipo / material a movilizar?

Permite los factores externos (direccin del viento, condiciones atmosfricas, etc.) realizar los trabajos con
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seguridad?

13 Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vas de evacuacin, ubicacin de extintores, etc.)?

2.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor encargado que permanecer durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA TRMINO
(*)

4.- EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO (EPP bsico: Casco de seguridad, ropa de trabajo con cintas reflectivas, lentes y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo
Careta Guantes dielctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Arns de seguridad Cartucho negro (vapor orgnico)
Zapatos dielctricos Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho blanco (gas cido)
Otros (indique) : Otros (indique): Filtro para polvo P100

5.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor Encargado

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

Approver: Chief Operating Manager Rev. no.: 00

Owner: Head of HSS Doc. no.: DES-P-HSS-063
Published: 07.06.2016 Doc. id.: