Apresentação de Nádegas

Apresentao de ndegas
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: May 06, 2016

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificao 4
Preveno 6
Rastreamento 6
Diagnstico 7
Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 8
Anamnese e exame fsico 9
Exames diagnstico 10
Diagnstico diferencial 10
Tratamento 11
Abordagem passo a passo do tratamento 11

Viso geral do tratamento 13
Opes de tratamento 15
Novidades 24
Acompanhamento 25
Recomendaes 25
Complicaes 25
Prognstico 25
Diretrizes 26
Diretrizes de tratamento 26
Recursos online 28
Nvel de evidncia 29
Referncias 30
Aviso legal 36
Resumo
Refere-se apresentao do beb para o parto com as ndegas ou os ps primeiro em vez da cabea.
Est associada a morbidade e mortalidade aumentadas para a me em termos de parto cesreo de emergncia
e placenta prvia, e para o beb em termos de nascimento pr-termo, tamanho fetal pequeno, anomalias
congnitas e mortalidade perinatal.
A incidncia diminui conforme a gestao evolui e por termo ocorre em 3% a 4% das gestaes simples a termo.
As opes de tratamento incluem verso ceflica externa para aumentar a probabilidade de parto vaginal ou
parto cesreo planejado, sendo a gestao ideal de 37 e 39 semanas, respectivamente.
O parto cesreo planejado considerado a forma mais segura de parto para crianas com apresentao de
ndegas persistente a termo.
Apresentao de ndegas Fundamentos
Definio
A apresentao de ndegas na gestao ocorre quando um beb se apresenta primeiro com as ndegas ou ps em vez
BASICS
da cabea (apresentao ceflica) e associada a uma morbidade e mortalidade aumentadas tanto para a me quanto
para o beb.[1] [2] Existem boas evidncias atuais quanto ao manejo efetivo da apresentao de ndegas no final da
gestao usando verso ceflica externa e/ou parto cesreo planejado.
Epidemiologia
A apresentao de ndegas comum na gestao precoce e diminui com o avano da idade gestacional, uma vez que
a maioria dos bebs se vira espontaneamente para uma apresentao ceflica antes do nascimento.[3] [4] A prevalncia
a termo em gestaes simples 3% a 4% de todos os nascimentos.[1] [2] A prevalncia antes do termo em vrias
gestaes a seguinte:[3]
33% dos nascimentos com menos de 28 semanas de gestao
14% dos nascimentos com 29 a 32 semanas de gestao
9% dos nascimentos com 33 a 36 semanas de gestao
6% dos nascimentos com 37 a 40 semanas de gestao.
Etiologia
A etiologia em grande parte desconhecida. Os fatores que predispem gestaes apresentao de ndegas incluem
parto prematuro, feto pequeno para a idade gestacional, primiparidade, anomalias congnitas no feto, volume anormal
de lquido amnitico, anomalias placentrias e uterinas e parto plvico prvio.[5] [6] [7] [8] [9] Todos esses fatores esto
associados ao aumento da morbidade e mortalidade infantil.
Fisiopatologia
O tamanho fetal e uterino pode influenciar a apresentao de ndegas. As crianas prematuras tm maior probabilidade
de mudar sua posio no tero por causa do tamanho menor. Fetos maiores podem ser forados apresentao ceflica
no final da gestao por causa das restries de espao ou alinhamento dentro do tero. Primiparidade, beb do sexo
feminino, anomalias congnitas fetais e mltiplas gestaes podem estar indiretamente relacionados por meio da
associao a pequeno para a idade gestacional. O relaxamento da parede uterina relacionado paridade pode reduzir a
apresentao de ndegas ao contribuir para maior taxa de verso espontnea e verso ceflica externa em mulheres
multparas.[10]
Classificao
Tipos de apresentao de ndegas[1] [2]

Apresentao de ndegas franca
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: May
4 06, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Apresentao de ndegas Fundamentos
As ndegas do beb vo frente para o canal vaginal
Os quadris esto flexionados, os joelhos estendidos e os ps muito prximos da cabea
BASICS
65% a 70% dos bebs que se apresentam de ndegas esto nessa posio.
Apresentao de ndegas completa
O beb se apresenta primeiro com as ndegas
Tanto os quadris quanto os joelhos esto flexionados; o beb pode estar sentado com as pernas cruzadas.
Apresentao de ndegas incompleta ou podlica
Um ou ambos os ps do beb ficam abaixo da pelve, de modo que o p ou joelho est mais baixo no canal vaginal
raro a termo, mas relativamente comum com fetos prematuros.
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Apresentao de ndegas Preveno
Rastreamento
A apresentao fetal deve ser avaliada usando exames clnicos em cada consulta pr-natal no segundo e terceiro trimestres
finais.
Qualquer mulher com suspeita de apresentao de ndegas ou outra apresentao no ceflica, ou que seja difcil de
avaliar (por exemplo, com volume anormal de lquido amnitico ou anomalias placentrias), deve fazer ultrassonografia
para confirmar a apresentao fetal.
PREVENTION
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Apresentao de ndegas Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher nulpara de 25 anos de idade se apresenta na 37 semana de gestao para verificao pr-natal de
rotina. No exame fsico, o beb est em posio de ndegas. A me deseja um parto normal vaginal.
Outras apresentaes
O conhecimento da apresentao fetal importante no momento do parto (independentemente da gestao) e
antes dele conforme a gestao se aproxime do final, pois a que a verso ceflica externa se torna uma opo. As
mulheres podem no estar cientes da apresentao fetal, mas podem relatar que os chutes fetais so em sua pelve.
O diagnstico clnico da apresentao fetal mais difcil em mulheres obesas.
Abordagem passo a passo do diagnstico

A apresentao de ndegas achado normal em gestaes prematuras, quando o feto est mais mvel, e no deve ser
considerada anormal at o final da gestao. O conhecimento da apresentao fetal importante no momento do parto
(independentemente da gestao) e antes dele, conforme a gestao se aproxime do final, pois a que a verso ceflica
externa se torna uma opo. O diagnstico aps o incio do trabalho de parto est associado ao aumento da morbidade
e da mortalidade materna e infantil.[23]
Histria
A histria de eventos de gestao deve ser obtida, incluindo sintomas recentes, paridade e tipos prvios de parto. A
confirmao do ltimo perodo menstrual e da gestao destacaro os fatores de risco de prematuridade e de feto
pequeno para a idade gestacional. Alm disso, a histria deve ser revisada para sangramento vaginal indicativo de
fatores de risco como placenta prvia, pois eles podem complicar o manejo.[24] [25] Sintomas de dor ou sensibilidade
especficas sob uma margem costal ou outra podem ser resultado de presso pela cabea mais dura do feto. Pode
DIAGNOSIS
haver histria de dor por causa dos chutes fetais na pelve ou bexiga materna.
Exame clnico
A apresentao fetal deve ser avaliada usando exames clnicos em cada consulta pr-natal no segundo e terceiro
trimestres finais. A manobra de Leopold uma etapa importante de diagnstico no segundo trimestre final e consiste
em 4 estgios distintos:[1]
Palpao do abdome para determinar a posio da cabea do beb
Palpao do abdome para confirmar a posio da coluna do feto de um lado e dos membros fetais do outro
Palpao da rea acima da snfise pbica para localizar a apresentao fetal
Palpao da parte se apresentando para confirmar a apresentao, para determinar quanto o feto desceu e se
est encaixado.
A sensibilidade e a especificidade do diagnstico da apresentao de ndegas da 35 37 semana de gestao pelo

exame clnico so de 70% e 95%, e os valores preditivos positivo e negativo so 55% e 97%.[4]
06, 2016.
7
A posio do feto confirmada ainda pela localizao do batimento fetal usando estetoscpio Pinard ou Doppler
manual. Batimentos cardacos fetais acima do umbigo materno sugerem apresentao de ndegas.[1]
O exame plvico (incluindo espculo e/ou toque vaginal) ajuda a identificar a parte de apresentao; a cabea fetal
dura e redonda e as ndegas so uma massa mais macia e irregular que cede.[1] [26] O exame vaginal, usando
tcnica assptica, deve estabelecer o tipo de apresentao de ndegas, a posio do sacro fetal e a posio das
ndegas. O prolapso do cordo e o cordo nucal so mais comuns com apresentao de ndegas e deve-se fazer
avaliao cuidadosa para descartar a presena de qualquer ala do cordo umbilical. O exame de toque no deve ser
realizado se houver qualquer suspeita de placenta prvia.[24] [25]
Ultrassonografia
Ultrassonografia transabdominal ou transvaginal confirmar o diagnstico de apresentao de ndegas e deve ser
realizada por profissionais com habilidades adequadas de ultrassonografia obsttrica. Ultrassonografia transabdominal
tambm pode estabelecer o tipo de apresentao de ndegas por meio de imagens dos fmures fetais e sua relao
com os ossos distais. importante descartar qualquer fator causador (por exemplo, polidrmnio, placenta baixa,
anomalia fetal) que possa influenciar as decises de manejo e o tipo de parto.
Fatores de risco
Fortes
feto prematuro
A prematuridade est consistentemente associada apresentao de ndegas.[6] [9] Isso pode ser causado pelo
tamanho menor de crianas prematuras, que tm maior probabilidade de mudar sua posio no tero.
O aumento da durao da gestao pode dar aos fetos com apresentao de ndegas tempo para crescer, virar
espontaneamente ou por verso ceflica externa e permanecer na apresentao ceflica.
Fetos maiores podem ser forados apresentao ceflica no final da gestao por causa das restries de espao
ou alinhamento dentro do tero.
feto pequeno para a idade gestacional

DIAGNOSIS
Baixo peso ao nascer fator de risco para a apresentao de ndegas.[9] [11] [12] [13] [14] Nascimentos com
apresentao de ndegas a termo esto associados a tamanho fetal menor para a idade gestacional, destacando-se
a associao com baixo peso ao nascer ao invs de prematuridade.[6]
nuliparidade
Mulheres tendo o primeiro parto apresentam taxas aumentadas de apresentao de ndegas, provavelmente por
causa da tendncia mais alta de menor tamanho fetal.[6] [9]
O relaxamento da parede uterina em mulheres multparas pode reduzir as chances de nascimento com apresentao
de ndegas e contribuir para taxa maior de verso espontnea ou verso ceflica externa em mulheres multparas.[10]
anomalias fetais congnitas

Anomalias congnitas no feto podem resultar em tamanho fetal pequeno ou crescimento fetal inadequado.[9]
[12] [14] [15]
Anencefalia, hidrocefalia, sndrome de Down e disfuno neuromuscular fetal esto associadas apresentao de
ndegas, a ltima por causa de seu efeito sobre a qualidade da movimentao fetal.[9] [14]
8 06, 2016.
parto plvico prvio
O risco de parto plvico recorrente 8%, e o risco aumenta de 4% aps 1 parto plvico para 28% depois de 3.[16]
Os efeitos da recorrncia podem ser causados por fatores causais especficos recorrentes, sejam de origem gentica
ou ambiental.
anormalidades uterinas
Mulheres com anormalidades uterinas tm alta incidncia de apresentao de ndegas.[14] [17] [18] [19]
feto do sexo feminino

Cinquenta e quatro por cento dos fetos com apresentao de ndegas so do sexo feminino.[14]
Fracos
volume anormal de lquido amnitico
Tanto oligoidrmnio quanto polidrmnio esto associados apresentao de ndegas.[1] [12] [14]
Volume baixo de lquido amnitico diminui a probabilidade de o feto virar para posio ceflica; volume aumentado
de lquido amnitico pode facilitar a troca frequente de posio.
anormalidades placentrias
Relatou-se associao entre implantao placentria na regio cornual-uterina e apresentao de ndegas,[8] [20]
[21] [22] embora alguns estudos no a tenham considerado fator de risco.[14] [10]
A associao com placenta prvia tambm inconsistente.[8] [9] [22] Placenta prvia est associada ao nascimento
pr-termo e pode ser fator indireto de risco.
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)
DIAGNOSIS
Os principais fatores de risco incluem nuliparidade,[6] [9] apresentao de ndegas prvia,[16] prematuridade,[6]
[9] feto pequeno para a idade gestacional,[9] [11] [12] [13] [14] feto do sexo feminino, anomalia congnita fetal,[9]
[12] [14] [15] e anormalidades uterinas maternas.[14] [17] [18] [19]
ndegas ou ps como apresentao (comum)

O exame plvico ou vaginal revela as ndegas e/ou os ps, sentidos como uma massa irregular que cede, como a
parte de apresentao.[26] Na apresentao ceflica, a cabea fetal dura, redonda e regular pode ser palpada.[26]
cabea fetal sob a margem costal (comum)

A manobra de Leopold no exame fsico sugere a posio de ndegas por palpao da cabea fetal sob a margem
costal.[26]
batimento cardaco fetal acima do umbigo materno (comum)

O batimento cardaco do beb deve ser auscultado usando estetoscpio Pinard ou Doppler manual para indicar a
posio do feto. O batimento cardaco fetal fica acima do umbigo materno na apresentao de ndegas.[1]
06, 2016.
9
Outros fatores de diagnstico

sensibilidade subcostal (incomum)
A sensibilidade sob uma margem costal ou outra como resultado de presso pela cabea mais dura do feto.
dor plvica ou vesical (incomum)

Dor por causa dos chutes fetais na pelve ou bexiga materna.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
ultrassonografia transabdominal/transvaginal posio de ndegas
Visualiza o feto e revela sua posio.
Usada para confirmar a suspeita clnica de apresentao de ndegas.
Deve ser realizada por profissionais com habilidades apropriadas de
ultrassonografia obsttrica.
Estabelece o tipo de apresentao de ndegas por meio de imagens dos
fmures fetais e sua relao com os ossos distais.
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Deitado transversalmente O feto est deitado O exame clnico e a ausculta fetal
horizontalmente no tero tendo podem ser indicativos.
o ombro como parte de A ultrassonografia confirma a
DIAGNOSIS
apresentao. apresentao.
Fatores predisponentes similares,
como placenta prvia, volume
anormal de lquido amnitico e
anomalias uterinas, embora seja
mais comum em
multiparidade.[1] [2] [27]
10 06, 2016.
Apresentao de ndegas Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

Existem boas evidncias disponveis sobre o manejo de apresentao de ndegas no final da gestao. A verso ceflica
externa e/ou o parto cesreo planejado so idealmente realizados nas idades gestacionais de 37 e 39 semanas,
respectivamente.[28] [29] Uma mulher com apresentao de ndegas de <37 semanas uma rea de controvrsia
clnica. O tipo ideal de parto para apresentao de ndegas prematura ainda no foi completamente avaliado em ensaios
clnicos, e os riscos relativos para a criana prematura e a me permanecem incertos. Na ausncia de boas evidncias,
caso o diagnstico de apresentao de ndegas seja feito antes de 37 semanas de gestao, a prematuridade e as
circunstncias clnicas devem determinar o manejo e o tipo de parto.
Apresentao de ndegas a partir de 37 semanas de gestao, antes do trabalho

de parto
Verso ceflica externa (VCE)
A VCE o tratamento inicial para apresentao de ndegas a termo quando a paciente no estiver em trabalho
de parto. Ela envolve virar o feto da apresentao de ndegas para ceflica (cabea para baixo) para aumentar
a probabilidade de parto vaginal.[30] [31] 3[A]Evidence Sempre que disponvel, deve ser oferecida a todas as
mulheres no final da gravidez, por mdico com experincia, em hospitais com instalaes para parto de
emergncia, e na ausncia de contraindicaes para o procedimento.[30] No existe limite superior de tempo
para a gestao apropriada para VCE, com sucesso relatado com 42 semanas.
As contraindicaes incluem gestao mltipla, anomalia fetal grave, ruptura de membranas, sangramento
significativo no terceiro trimestre, outras indicaes para parto cesreo (por exemplo, placenta prvia ou
malformao uterina) e anormalidades do lquido amnitico.[30] Uma reviso sistemtica de contraindicaes
relativas para VCE destaca que a maioria das contraindicaes no possui evidncias empricas claras. As
excees incluem descolamento da placenta, pr-eclmpsia/sndrome HELLP (hemlise, enzimas hepticas
elevadas e plaquetopenia) graves ou sinais de sofrimento fetal (cardiotocografia anormal e/ou fluxo anormal
ao Doppler).[31]
O procedimento envolve aplicar presso externa e empurrar ou palpar o abdome da me com firmeza para
compelir o feto a dar cambalhotas (para frente ou para trs) para a posio ceflica.[32]
A taxa de sucesso geral da VCE varia de 30% a 80% em diferentes estudos.[30] Vrios fatores influenciam a taxa
de sucesso.2[B]Evidence Detectou-se em reviso sistemtica que as taxas de sucesso de VCE de modo geral
so 68%, sendo significantemente maiores para mulheres de pases africanos (89%) comparadas com mulheres
de pases no africanos (62%), e maiores entre mulheres multparas (78%) que nulparas (48%).[33] Em geral,
as taxas de sucesso da VCE para mulheres no africanas nulparas e multparas foram 43% e 73%,
respectivamente, enquanto as taxas para mulheres africanas nulparas e multparas foram 79% e 91%,
respectivamente. Outro estudo recente no relatou diferena na taxa de sucesso ou de parto cesreo entre
mulheres com parto cesreo prvio submetidas a VCE comparadas com mulheres com parto prvio vaginal.
No entanto, os nmeros foram pequenos e so necessrios mais estudos a esse respeito.[34]
A preferncia das mulheres pelo parto vaginal um dos principais fatores contribuintes na deciso por VCE. No
TREATMENT
entanto, estudos sugerem que mulheres com apresentao de ndegas a termo podem no receber informaes
completas e/ou baseadas em evidncias sobre os benefcios e riscos de VCE.[35] [36] Embora at 60% das
mulheres tenham relatado a VCE como dolorosa, a maioria destacou que os benefcios superam os riscos (71%)
e recomendariam a VCE a suas amigas ou repetiriam o procedimento elas mesmas (84%).[35] [36]
06, 2016.
11
Cardiotocografia e ultrassonografia devem ser realizadas antes e depois do procedimento. A toclise deve ser
usada para facilitar a manobra, e imunoglobulina anti-D deve ser administrada a mulheres com fator Rh
negativo.[30] Os agentes tocolticos incluem estimulantes dos receptores beta-2-adrenrgicos como albuterol,
terbutalina ou ritodrina (amplamente usada com VCE em alguns pases, mas ainda no disponvel nos EUA).
Uma reviso Cochrane de tocolticos beta-estimulantes demonstra que eles apresentam menor probabilidade
de estarem associados a fracasso do procedimento VCE e so mais eficazes em aumentar a apresentao
ceflica e em reduzir o parto cesreo.[37] No h evidncias atuais para recomendar um antagonista dos
receptores beta-2-adrenrgicos em vez de outro. At que esses dados estejam disponveis, recomenda-se
adeso ao protocolo local para toclise. Devido ao risco de efeitos adversos cardacos maternos potencialmente
graves e morte, a Food and Drug Administration (FDA) emitiu alerta contra o uso de terbutalina injetvel alm
de 48 a 72 horas, ou tratamento agudo ou prolongado com terbutalina oral, em gestantes, para preveno ou
tratamento prolongado de trabalho de parto. [FDA: terbutaline: warnings against use for treatment of preterm
labor] Ainda no est claro se esse alerta se aplica administrao por via subcutnea de terbutalina em VCE;
contudo, estudos atualmente apoiam esse uso. A European Medicines Agency (EMA) recomenda que
beta-agonistas injetveis devem ser usados apenas at 48 horas entre a 22 e a 37 semana de gestao. Eles
devem ser usados sob superviso de especialista com monitoramento contnuo da me e do feto devido ao
risco de efeitos cardiovasculares adversos em ambos. A EMA no recomenda mais formulaes orais ou retais
para indicaes obsttricas.[38]
Se a VCE for bem-sucedida, os cuidados na gravidez devem continuar como usual para qualquer apresentao
ceflica.3[A]Evidence Uma reviso sistemtica avaliando o tipo de parto aps uma VCE bem-sucedida revelou
que essas mulheres apresentaram aumento do risco de parto cesreo e parto vaginal instrumental em
comparao com as mulheres com gravidez ceflica espontnea. No entanto, elas ainda apresentaram uma
taxa mais baixa de parto cesreo aps a VCE (isto , 47%) em comparao com a taxa de parto cesreo daquelas
com apresentao de ndegas persistente (isto , 85%). Com um nmero necessrio para tratar de trs, a VCE
continua a ser considerada um meio eficaz de se prevenir a necessidade de partos cesreos.[39]
VCE malsucedida com apresentao de ndegas persistente
O parto cesreo planejado deve ser oferecido como o tipo mais seguro de parto para o beb, embora traga
pequeno aumento de complicaes maternas imediatas graves em comparao com o parto vaginal.[24] [25]
[29] Nos EUA, a maioria das VCEs malsucedidas com apresentao de ndegas persistente ter parto cesreo.
O parto vaginal pode ser levado em considerao por alguns clnicos, especialmente mediante solicitao
materna, disponibilidade de equipe snior e experiente, ausncia de contraindicao absoluta para parto vaginal
(por exemplo, placenta prvia, condio fetal comprometida), apresentao de ndegas franca ou completa,
crescimento fetal ideal (2000 a 3800 g) e em mulheres multparas.[24]
Apresentao de ndegas a partir de 37 semanas de gestao, durante o

trabalho de parto
O tipo de parto (parto cesreo ou parto plvico vaginal) deve ser baseado na experincia do mdico responsvel,
polticas do hospital, solicitao materna e presena ou ausncia de fatores complicadores. Obstetra snior e experiente,
TREATMENT
anestesista, pediatra e parteira devem estar presentes no parto.[24] [25] O monitoramento com cardiotocografia
contnua deve ser mantido at o parto.[24] [25]
Parto cesreo
12 06, 2016.
A primeira opo deve ser parto cesreo planejado.4[A]Evidence
Existe pequeno aumento do risco de complicaes maternas imediatas graves comparado com o parto vaginal
(risco relativo [RR] 1.29, intervalo de confiana [IC] de 95% 1.03 a 1.61),[29] incluindo embolia pulmonar,[23]
infeco,[40] [41] sangramento,[23] [41] [42] dano bexiga e ao intestino,[43] [44] [45] [46] recuperao mais
lenta do parto,[47] [48] hospitalizao mais longa,[49] e ligao e aleitamento materno protelados.[50] [51]
Os riscos em longo prazo incluem comprometimento potencial de desempenho obsttrico futuro,[52] [53]
[54] [55] aumento do risco de repetio de parto cesreo,[53] infertilidade,[54] ruptura uterina,[54] placenta
acreta,[53] [55] descolamento da placenta[54] e histerectomia de emergncia.[52]
O parto cesreo planejado mais seguro para bebs, embora esteja associado dificuldade respiratria neonatal
aumentada.1[C]Evidence O risco reduzido quando o parto cesreo realizado na 39 semana de gestao.[56]
[57] [58]
Apresentao de ndegas no diagnosticada no trabalho de parto geralmente resulta em parto cesreo aps
o incio do trabalho de parto, taxas mais altas de parto cesreo de emergncia associadas a desfechos maternos
menos favorveis, maior probabilidade de prolapso do cordo e outros desfechos desfavorveis criana.[23]
[41] [59] [60] [61] [62] [63]
Parto plvico vaginal
Esse tipo de parto pode ser considerado como opo por alguns mdicos para mulheres que estejam em
trabalho de parto, especialmente quando ele for iminente. O parto plvico vaginal tambm pode ser considerado,
se adequado, quando o parto no for iminente, mediante solicitao materna, disponibilidade de equipe snior
e experiente, ausncia de contraindicao absoluta para parto vaginal (por exemplo, placenta prvia, condio
fetal comprometida), apresentao de ndegas franca ou completa, crescimento fetal ideal (2000 a 3800 g) e
em mulheres multparas.[24] [64]
Achados de uma reviso sistemtica de 27 estudos observacionais revelaram que os riscos absolutos de
mortalidade perinatal, morbidade neurolgica fetal, trauma no nascimento, ndice de Apgar de 5 minutos <7
e asfixia neonatal no grupo de parto vaginal planejado foram baixos, de 0.3%, 0.7%, 0.7%, 2.4% e 3.3%,
respectivamente. Entretanto, os riscos relativos de mortalidade e morbidade perinatais foram 2 a 5 vezes mais
elevados no grupo de parto vaginal planejado que no grupo de parto cesreo planejado. Os autores recomendam
a tomada de deciso criteriosa contnua para parto plvico vaginal em bebs plvicos a termo em gestao
simples selecionada.[65]
VCE
A VCE tambm pode ser considerada uma opo para mulheres com apresentao de ndegas no incio do
trabalho de parto, quando ele no for iminente, desde que as membranas estejam intactas.
Viso geral do tratamento

TREATMENT
Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
06, 2016.
13
Presuntivo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
<37 semanas de gestao 1a avaliao dos especialistas
37 semanas de gestao no estando em 1a verso ceflica externa (VCE)

trabalho de parto
mais agentes tocolticos
adjunto imunoglobulina anti-D
verso ceflica externa (VCE) mais parto cesreo eletivo/parto plvico vaginal
malsucedida com apresentao
de ndegas persistente
Agudo ( resumo )
tratamento
37 semanas de gestao em trabalho de 1a parto cesreo

parto: parto no iminente
2a parto plvico vaginal
3a verso ceflica externa (VCE)

parto: parto iminente

TREATMENT
14 06, 2016.
Opes de tratamento
Presuntivo
tratamento
<37 semanas de gestao 1a avaliao dos especialistas
Uma mulher com apresentao de ndegas de <37
semanas uma rea de controvrsia clnica. O tipo
ideal de parto para apresentao de ndegas prematura
ainda no foi completamente avaliado em ensaios
clnicos, e os riscos relativos para a criana prematura
e a me permanecem incertos. Na ausncia de boas
evidncias, caso o diagnstico de apresentao de
ndegas seja feito antes de 37 semanas de gestao,
a prematuridade e as circunstncias clnicas devem
determinar o manejo e o tipo de parto.
37 semanas de gestao no estando 1a verso ceflica externa (VCE)

em trabalho de parto No existe limite superior de tempo sobre a gestao
apropriada para VCE e ela deve ser oferecida a todas
as mulheres no final da gravidez, por mdico com
experincia, em hospitais com instalaes para parto
de emergncia e sem contraindicaes para o
procedimento.[30] [31]
Envolve aplicao de presso externa e empurrar ou

palpar o abdome da me com firmeza para compelir o
feto a dar cambalhotas (para frente ou para trs) para
a posio ceflica.[32]
As contraindicaes incluem gestao mltipla,

anomalia fetal grave, ruptura de membranas,
sangramento significativo no terceiro trimestre e outras
indicaes para parto cesreo (por exemplo, placenta
prvia ou malformao uterina).[30] Contraindicaes
relativas incluem descolamento da placenta,
pr-eclmpsia/sndrome HELLP (hemlise, enzimas
hepticas elevadas e plaquetopenia) graves e sinais de
sofrimento fetal (cardiotocografia anormal e/ou fluxo
anormal ao Doppler).[30] [31]
Cardiotocografia e ultrassonografia devem ser

realizadas antes e depois do procedimento.
Se a VCE for bem-sucedida, os cuidados na gravidez

devem continuar como usual para qualquer
apresentao ceflica.3[A]Evidence Uma reviso
TREATMENT
sistemtica avaliando o tipo de parto aps uma VCE

bem-sucedida revelou que essas mulheres
apresentaram aumento do risco de parto cesreo e
parto vaginal instrumental em comparao com as
mulheres com gravidez ceflica espontnea. No
entanto, elas ainda apresentaram uma taxa mais baixa
de parto cesreo aps a VCE (isto , 47%) em
06, 2016.
15
Presuntivo
tratamento
comparao com a taxa de parto cesreo daquelas
com apresentao de ndegas persistente (isto , 85%).
Com um nmero necessrio para tratar de trs, a VCE
continua a ser considerada um meio eficaz de se
prevenir a necessidade de partos cesreos.[39]
mais agentes tocolticos

Agentes tocolticos incluem estimulantes dos
receptores beta-2-adrenrgicos como albuterol,
terbutalina ou ritodrina (amplamente usada com VCE
em alguns pases, mas ainda no disponvel nos EUA).
So usados para protelar ou inibir o trabalho de parto
e aumentar a taxa de sucesso da VCE. No h
evidncias atuais para recomendar um antagonista
dos receptores beta-2-adrenrgicos em vez de outro.
At que esses dados estejam disponveis,
recomenda-se adeso ao protocolo local para toclise.
Devido ao risco de efeitos adversos cardacos

maternos potencialmente graves e morte, a Food and
Drug Administration (FDA) emitiu alerta contra o uso
de terbutalina injetvel alm de 48 a 72 horas, ou
tratamento agudo ou prolongado com terbutalina oral,
em gestantes, para preveno ou tratamento
prolongado de trabalho de parto. [FDA: terbutaline:
warnings against use for treatment of preterm labor]
Ainda no est claro se esse alerta se aplica
administrao por via subcutnea de terbutalina em
VCE; contudo, estudos atualmente apoiam esse uso.
A European Medicines Agency (EMA) recomenda que
beta-agonistas injetveis devem ser usados apenas at
48 horas entre a 22 e a 37 semana de gestao. Eles
devem ser usados sob superviso de especialista com
monitoramento contnuo da me e do feto devido ao
risco de efeitos cardiovasculares adversos em ambos.
A EMA no recomenda mais formulaes orais ou retais
para indicaes obsttricas.[38]
Uma reviso sistemtica no detectou evidncias

para dar suporte ao uso de nifedipino para toclise.[67]
Existem evidncias insuficientes para avaliar outras

intervenes para auxiliar a VCE, como a estimulao
acstica fetal nas posies da linha mdia da coluna
fetal, ou analgesia epidural ou espinal.[37]
Opes primrias
TREATMENT
salbutamol : consulte o protocolo clnico e de

diretrizes teraputicas local para obter mais
informaes sobre dosagens
OU
16 06, 2016.
Presuntivo
tratamento
terbutalina : consulte o protocolo clnico e de
OU
ritodrina : consulte o protocolo clnico e de

Mulheres com Rh negativo no sensibilizadas devem
receber imunoglobulina anti-D.[30]
A indicao para sua administrao para impedir a

isoimunizao Rh, que pode afetar desfechos de
gestaes subsequentes.
A imunoglobulina anti-D precisa ser dada no

momento da VCE e novamente ps-parto s mulheres
que derem luz beb com Rh positivo.[66]
recomendada sua administrao o quanto antes

aps o procedimento, geralmente em at 72 horas.
A dosagem depende da marca usada. Consulte um

especialista para obter orientao sobre a posologia.
Opes primrias
imunoglobulina anti-D : consulte um especialista

para obter orientao sobre a posologia
As doses diferem segundo a marca comercial.
verso ceflica externa (VCE) mais parto cesreo eletivo/parto plvico vaginal
malsucedida com apresentao O tipo de parto (parto cesreo ou parto plvico
de ndegas persistente vaginal) deve ser baseado na experincia do mdico
responsvel, polticas do hospital, solicitao materna
e presena ou ausncia de fatores complicadores. Nos
EUA, a maioria das VCEs malsucedidas com
apresentao de ndegas persistente ter parto
cesreo.
Demonstrou-se que o parto cesreo, com 39 semanas

ou mais, reduz significativamente a mortalidade
perinatal e a morbidade neonatal em comparao com
o parto plvico vaginal (risco relativo [RR] 0.33, intervalo
TREATMENT
de confiana [IC] de 95% 0.19 a 0.56).[29]

1[C]Evidence Embora seja mais seguro para esses
bebs, h pequeno aumento de complicaes
maternas imediatas graves em comparao com o
parto vaginal (RR 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), bem
06, 2016.
17
Presuntivo
tratamento
como riscos em longo prazo para futuras
gestaes.[29]
O parto vaginal pode ser considerado por alguns

clnicos, especialmente mediante solicitao materna,
em mulheres multparas, quando h disponibilidade
de equipe snior e experiente, ausncia de
contraindicao absoluta para parto vaginal (por
exemplo, placenta prvia, condio fetal
comprometida), apresentao de ndegas franca e
completa e crescimento fetal ideal (2000 a 3800 g).[24]
[64]
Opes primrias
parto cesreo:
Opes secundrias
parto vaginal:


Se o parto ocorrer em at 3 semanas do pr-natal

padro, a administrao de imunoglobulina anti-D no
precisa ser repetida. Contudo, um teste de
Kleihauer-Betke ou de roseta pode ser til para
descartar hemorragia feto-materna maior.[66]

aps o parto, geralmente em at 72 horas.

Opes primrias

TREATMENT
18 06, 2016.
Agudo
tratamento
parto: parto no iminente Para mulheres com apresentao de ndegas em
trabalho de parto, demonstrou-se que parto cesreo
com 39 semanas ou mais reduz significativamente a
mortalidade perinatal e a morbidade neonatal
comparado com o parto plvico vaginal (RR 0.33, IC de
95% 0.19 a 0.56).[29] 1[C]Evidence
Embora seja mais seguro para esses bebs, h

pequeno aumento de complicaes maternas
imediatas graves em comparao com o parto vaginal
(RR 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), bem como riscos em
longo prazo para futuras gestaes.[29]
O monitoramento com cardiotocografia contnua

deve ser mantido at o parto.[24] [25]





Opes primrias


O tipo de parto (parto cesreo ou parto plvico
vaginal) deve ser baseado na experincia do mdico
TREATMENT

e presena ou ausncia de fatores complicadores.
Esse tipo de parto pode ser considerado por alguns

clnicos como opo, especialmente quando for feita
solicitao materna, em mulheres multparas, houver
06, 2016.
19
Agudo
tratamento
disponibilidade de equipe snior e experiente, no
existir contraindicao absoluta para parto vaginal (por
exemplo, placenta prvia, condio fetal
comprometida), com apresentao de ndegas franca
ou completa e com crescimento fetal ideal (2000 a
3800 g).[24] [64]
Para mulheres com apresentao de ndegas

persistente, no entanto, demonstrou-se que o parto
cesreo planejado reduz significativamente a
95% 0.19 a 0.56).[29]





Opes primrias

3a verso ceflica externa (VCE)

A VCE tambm pode ser considerada como opo
para mulheres com apresentao de ndegas no incio
do trabalho de parto, desde que as membranas estejam
intactas.
No existe limite superior de tempo sobre a gestao

TREATMENT
apropriada para a VCE.[30]
Envolve aplicao de presso externa e empurrar ou

palpar o abdome da me com firmeza para compelir o
feto a dar cambalhotas (para frente ou para trs) para
a posio ceflica.[32]
20 06, 2016.
Agudo
tratamento
As contraindicaes incluem gestao mltipla,
anomalia fetal grave, ruptura de membranas,
sangramento significativo no terceiro trimestre e outras
indicaes para parto cesreo (por exemplo, placenta
prvia ou malformao uterina).[30]
Contraindicaes relativas incluem apresentao de

descolamento da placenta, pr-eclmpsia/sndrome
HELLP graves e sinais de sofrimento fetal
(cardiotocografia anormal e/ou fluxo anormal ao
Doppler).[30] [31]


A imunoglobulina anti-D precisa ser dada no

momento da VCE e novamente ps-parto s mulheres
que derem luz beb com Rh positivo.[66]


Opes primrias


parto: parto iminente Para mulheres com apresentao de ndegas
persistente, demonstrou-se que o parto cesreo
planejado reduz significativamente a mortalidade
perinatal e a morbidade neonatal comparado com o
parto plvico vaginal (RR 0.33, IC de 95% 0.19 a
0.56).[29] 1[C]Evidence Embora seja mais seguro para
esses bebs, h pequeno aumento de complicaes
maternas imediatas graves em comparao com o
TREATMENT
parto vaginal (RR 1.29, IC de 95% 1.03 a 1.61), bem

como riscos em longo prazo para futuras
gestaes.[29]
Apresentao de ndegas no diagnosticada no

trabalho de parto geralmente resulta em parto cesreo
aps o incio do trabalho de parto, taxas mais altas de
06, 2016.
21
Agudo
tratamento
parto cesreo de emergncia associadas a desfechos
maternos menos favorveis, maior probabilidade de
prolapso do cordo e outros desfechos desfavorveis
criana.[23] [41] [59] [60] [61] [62] [63]
O monitoramento com cardiotocografia contnua

deve ser mantido at o parto.[24] [25]





Opes primrias


O tipo de parto (parto cesreo ou parto plvico
vaginal) deve ser baseado na experincia do mdico
e presena ou ausncia de fatores complicadores.
Esse tipo de parto pode ser considerado por alguns

clnicos como opo, especialmente quando o parto
for iminente, for feita solicitao materna, em mulheres
multparas, houver disponibilidade de equipe snior e
experiente, no existir contraindicao absoluta para
parto vaginal (por exemplo, placenta prvia, condio
fetal comprometida), com apresentao de ndegas
TREATMENT
franca ou completa e com crescimento fetal ideal

(2000 a 3800 g).[24] [64]
Para mulheres com apresentao de ndegas

persistente, no entanto, demonstrou-se que o parto
cesreo planejado reduz significativamente a
22 06, 2016.
Agudo
tratamento
95% 0.19 a 0.56).[29]





especialista para obter orientao quanto posologia.
Opes primrias

TREATMENT
06, 2016.
23
Novidades
Verso ceflica externa antes do termo
Uma reviso Cochrane de 3 ensaios clnicos randomizados mostrou que a verso ceflica externa (VCE) da 34 35
semana de gestao reduziu a taxa de apresentao no ceflica e o parto plvico vaginal em comparao com a VCE a
termo. No entanto, a VCE precoce aumentou o risco de nascimento pr-termo tardio.[68]
Moxibusto
Existem evidncias inconclusivas a respeito da efetividade e segurana da moxibusto, tcnica da medicina tradicional
chinesa que envolve a queima de ervas perto da pele prximo ponta do quinto pododctilo para estimular o ponto de
acupuntura como meio de correo da apresentao de ndegas.[69] Antes de tent-lo, as mulheres devem consultar
seu obstetra.
Manejo postural
Existem evidncias inconclusivas a respeito da eficcia e segurana de tcnicas de postura materna como exerccios de
levar o joelho ao peito usados para influenciar a posio fetal e promover a verso ceflica.[70] Antes de tentar essas
tcnicas, as mulheres devem consultar seu obstetra.
TREATMENT
24 06, 2016.
Apresentao de ndegas Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
Aps o parto, as mulheres devem ser monitoradas de acordo com o manejo e cuidados ps-parto usuais.
Instrues ao paciente
As mulheres com apresentao de ndegas devem ser aconselhadas sobre o aumento do risco de apresentao de
ndegas em uma gravidez subsequente em comparao com mulheres sem essa apresentao.
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
complicaes perinatais curto prazo baixa
Comparada com a apresentao ceflica, a apresentao de ndegas persistente tem frequncia aumentada de
prolapso do cordo, placenta abrupta, ruptura das membranas pr-parto, mortalidade perinatal, sofrimento fetal
(frequncia cardaca <100 bpm), parto prematuro, peso fetal mais baixo.[10] [11] [59]
complicaes do parto cesreo curto prazo baixa
Existe pequeno aumento do risco de complicaes maternas imediatas graves comparado com o parto vaginal (risco
relativo [RR] 1.29, intervalo de confiana [IC] de 95% 1.03 a 1.61),[29] incluindo embolia pulmonar,[23] infeco,[40]
[41] sangramento,[23] [41] [42] dano bexiga e ao intestino,[43] [44] [45] [46] recuperao mais lenta do parto,[47]
[48] hospitalizao mais longa,[49] e ligao e aleitamento materno protelados.[50] [51]
Os riscos em longo prazo incluem comprometimento potencial de desempenho obsttrico futuro,[52] [53] [54] [55]
aumento do risco de repetio de parto cesreo,[53] infertilidade,[54] ruptura uterina,[54] placenta acreta,[53] [55]
descolamento da placenta[54] e histerectomia de emergncia.[52]
O parto cesreo de emergncia, comparado com o parto cesreo planejado, demonstrou maior risco de morbidade
obsttrica grave, complicaes intraoperatrias, complicaes ps-operatrias, infeco, sangramento >1500 mL,
febre, dor, cansao e problemas de amamentao.[23] [40] [42] [62] [74]
Prognstico
O risco de parto com apresentao de ndegas recorrente 8%; o risco aumenta de 4% aps 1 parto plvico para 28%
aps 3.[16] Os efeitos da recorrncia podem ser decorrentes de fatores causais especficos recorrentes, sejam de origem
gentica ou ambiental.
Nenhuma diferena nos 2 anos ps-parto foi detectada entre o parto cesreo planejado e o parto vaginal planejado
quanto aos desfechos maternos de amamentao; relacionamento com a criana ou o parceiro; dor; gravidez subsequente;
incontinncia; depresso; problemas urinrios, menstruais ou sexuais; fadiga; ou lembranas traumatizantes da experincia
do parto. No entanto, o parto cesreo planejado foi associado a maior risco de constipao.[71]
O desempenho intelectual adulto aos 18 anos de idade no foi afetado pelo tipo de parto.[72] Tampouco houve diferena
no risco de morte ou atraso no neurodesenvolvimento.[73]
06, 2016.
25
Apresentao de ndegas Diretrizes
Diretrizes de tratamento
Europa
Caesarean section
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2011
Resumo: Diretriz sobre partos cesreos, incluindo recomendaes para apresentao de ndegas.
Operative vaginal delivery

Publicado por: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ltima publicao em: 2011
Resumo: Fornece recomendaes abrangentes para parto vaginal operatrio, incluindo indicaes, pr-requisitos e
procedimentos operatrios.
GUIDELINES
Management of breech presentation

Resumo: Fornece recomendaes para apresentao de ndegas a termo. As mulheres devem ser informadas acerca
dos benefcios e riscos para as gestaes atual e futuras, e do parto cesreo planejado versus parto vaginal planejado.
O parto cesreo planejado traz mortalidade perinatal e morbidade neonatal precoce reduzidas comparado com o
parto vaginal planejado. No existem evidncias de que a sade em longo prazo de bebs com apresentao de
ndegas nascidos a termo seja influenciada por como o beb nasce. O parto cesreo planejado traz pequeno aumento
de complicaes imediatas graves para as mulheres comparado com o parto vaginal planejado. As mulheres devem
ser cuidadosamente avaliadas antes da seleo para parto plvico vaginal, que deve acontecer em hospital com
instalaes para parto cesreo de emergncia e profissional experiente.
External cephalic version and reducing the incidence of breech presentation

Resumo: Recomenda que mulheres com beb com apresentao de ndegas sejam informadas de que a verso
ceflica externa (VCE) diminui suas chances de ter parto cesreo e tem baixa taxa de complicaes. As mulheres devem
ser aconselhadas que, com um profissional treinado, cerca de 50% das tentativas de VCE sero bem-sucedidas, mas
essa taxa pode ser individualizada para elas. A VCE deve ser oferecida a partir de 36 semanas para mulheres nulparas
e a partir de 37 semanas para mulheres multparas. As polticas locais devem ser implementadas para aumentar
ativamente o nmero de ofertas e realizaes de VCE. Servio de VCE, fornecido por mdicos adequadamente treinados,
deve estar disponvel para todas as mulheres com apresentao de ndegas a termo.
Amrica do Norte
Vaginal delivery of breech presentation

Publicado por: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada ltima publicao em: 2009
Resumo: Fornece recomendaes baseadas em evidncias para considerar a tentativa de parto plvico vaginal.
26 06, 2016.
Apresentao de ndegas Diretrizes
Amrica do Norte
Mode of term singleton breech delivery (re-affirmed 2014)

Publicado por: American Congress of Obstetricians and Gynecologists ltima publicao em: 2006
Resumo: Recomenda que o tipo de parto deve depender da experincia do profissional de sade. O parto cesreo
o tipo preferido pela maioria dos mdicos. O parto vaginal planejado pode ser razovel dependendo das diretrizes
individuais especficas do hospital se a me for candidata adequada. As mulheres devem ser informadas de que o risco
de mortalidade perinatal ou neonatal ou de morbidade neonatal grave em curto prazo pode ser maior no parto plvico
vaginal que com parto cesreo.
GUIDELINES
06, 2016.
27
Apresentao de ndegas Recursos online
Recursos online
1. FDA: terbutaline: warnings against use for treatment of preterm labor (external link)
ONLINE RESOURCES
28 06, 2016.
Apresentao de ndegas Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Morbidade neonatal: existem evidncias de baixa qualidade indicando que o parto cesreo eletivo no seja mais
efetivo que o parto cesreo seletivo na melhora dos ndices de Apgar em 5 minutos, na reduo da necessidade
de intubao neonatal ou na reduo de hemorragia intracraniana em nascimentos pr-termo.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence
2. Taxa de sucesso da verso ceflica externa (VCE): existem evidncias de qualidade moderada mostrando que raa,
paridade, tnus uterino, volume de lcool, localizao posterior da placenta, ausncia de encaixe plvico, posio
plvica completa, cabea fetal palpvel, ndice de lquido amnitico >10, peso materno <65 kg e uso de toclise
afetam a taxa de sucesso.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
3. Reduo em partos no ceflicos e partos cesreos: existem evidncias de alta qualidade de que a verso ceflica
externa (VCE) reduz partos no ceflicos (risco relativo [RR] 0.46, intervalo de confiana [IC] de 95% 0.31 a 0.66) e
partos cesreos (RR 0.63, IC de 95% 0.44 a 0.90), sem evidncias de efeito sobre a mortalidade perinatal (RR 0.34,
IC de 95% 0.05 a 2.12). Achados de estudos observacionais sugerem que desfechos adversos so raros.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
4. Reduo em mortalidade perinatal e morbidade neonatal: existem evidncias de alta qualidade para demonstrar
que o parto cesreo planejado reduz significativamente a mortalidade perinatal e a morbidade neonatal comparado
com o parto plvico vaginal (risco relativo [RR] 0.33, intervalo de confiana [IC] de 95% 0.19 a 0.56). Para mulheres
em pases desenvolvidos, esses resultados alteraram dramaticamente as opes para apresentao de ndegas
persistente a termo, e praticamente todas as mulheres agora tm parto cesreo.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
EVIDENCE SCORES
06, 2016.
29
Apresentao de ndegas Referncias
Artigos principais
REFERENCES
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06, 2016.
35
Apresentao de ndegas Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e

medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
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foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
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incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
36 06, 2016.
Colaboradores:
// Autores:
Natasha Nassar, PhD

Associate Professor
Clinical and Population Health Division, Perinatal Medicine Group, Kolling Institute of Medical Research, University of Sydney ,
Sydney, Australia
DIVULGAES: NN has received salary support from Australian National Health and a Medical Research Council Career Development
Fellowship; she is an author of a number of references cited in this monograph.
Christine L. Roberts, MBBS, FAFPHM, DrPH

Research Director
Clinical and Population Health Division, Perinatal Medicine Group, Kolling Institute of Medical Research, University of Sydney,
Sydney, Australia
DIVULGAES: CLR declares that she has no competing interests.
Jonathan Morris, MBChB, FRANZCOG, PhD

Professor of Obstetrics and Gynaecology and Head of Department
Perinatal Medicine Group, Kolling Institute of Medical Research, University of Sydney, Sydney, Australia
DIVULGAES: JM declares that he has no competing interests.
// Colegas revisores:
John W. Bachman, MD
Consultant in Family Medicine
Department of Family Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN
DIVULGAES: JWB declares that he has no competing interests.
Rhona Hughes, MBChB

Lead Obstetrician
Lothian Simpson Centre for Reproductive Health, The Royal Infirmary, Edinburgh, Scotland
DIVULGAES: RH declares that she has no competing interests.
Brian Peat, MD
Director of Obstetrics
Women's and Children's Hospital, North Adelaide, South Australia, Australia
DIVULGAES: BP declares that he has no competing interests.
Lelia Duley, MBChB

Professor of Obstetric Epidemiology
University of Leeds, Bradford Institute of Health Research, Temple Bank House, Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK
DIVULGAES: LD declares that she has no competing interests.
Colaboradores:
Justus Hofmeyr, MD
Head of the Department of Obstetrics and Gynaecology
East London Private Hospital, East London, South Africa
DIVULGAES: JH is an author of a number of references cited in the monograph.

Apresentação de Nádegas

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Apresentao de ndegas

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: May 06, 2016

Abordagem passo a passo do tratamento 11

33% dos nascimentos com menos de 28 semanas de gestao

14% dos nascimentos com 29 a 32 semanas de gestao

9% dos nascimentos com 33 a 36 semanas de gestao

6% dos nascimentos com 37 a 40 semanas de gestao.

Tipos de apresentao de ndegas[1] [2]

As ndegas do beb vo frente para o canal vaginal

Os quadris esto flexionados, os joelhos estendidos e os ps muito prximos da cabea

Apresentao de ndegas completa

O beb se apresenta primeiro com as ndegas

Apresentao de ndegas incompleta ou podlica

raro a termo, mas relativamente comum com fetos prematuros.

Abordagem passo a passo do diagnstico

Palpao do abdome para determinar a posio da cabea do beb

Palpao da rea acima da snfise pbica para localizar a apresentao fetal

A sensibilidade e a especificidade do diagnstico da apresentao de ndegas da 35 37 semana de gestao pelo

feto pequeno para a idade gestacional

anomalias fetais congnitas

feto do sexo feminino

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

ndegas ou ps como apresentao (comum)

cabea fetal sob a margem costal (comum)

batimento cardaco fetal acima do umbigo materno (comum)

Outros fatores de diagnstico

dor plvica ou vesical (incomum)

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Abordagem passo a passo do tratamento

Apresentao de ndegas a partir de 37 semanas de gestao, antes do trabalho

VCE malsucedida com apresentao de ndegas persistente

Apresentao de ndegas a partir de 37 semanas de gestao, durante o

A primeira opo deve ser parto cesreo planejado.4[A]Evidence

Parto plvico vaginal

Viso geral do tratamento

<37 semanas de gestao 1a avaliao dos especialistas

37 semanas de gestao no estando em 1a verso ceflica externa (VCE)

mais agentes tocolticos

adjunto imunoglobulina anti-D

adjunto imunoglobulina anti-D

37 semanas de gestao em trabalho de 1a parto cesreo

adjunto imunoglobulina anti-D

2a parto plvico vaginal

adjunto imunoglobulina anti-D

3a verso ceflica externa (VCE)

adjunto imunoglobulina anti-D

37 semanas de gestao em trabalho de 1a parto cesreo

adjunto imunoglobulina anti-D

2a parto plvico vaginal

adjunto imunoglobulina anti-D

37 semanas de gestao no estando 1a verso ceflica externa (VCE)

Envolve aplicao de presso externa e empurrar ou

As contraindicaes incluem gestao mltipla,

Cardiotocografia e ultrassonografia devem ser

Se a VCE for bem-sucedida, os cuidados na gravidez

sistemtica avaliando o tipo de parto aps uma VCE

mais agentes tocolticos

Devido ao risco de efeitos adversos cardacos

Uma reviso sistemtica no detectou evidncias

Existem evidncias insuficientes para avaliar outras

salbutamol : consulte o protocolo clnico e de

adjunto imunoglobulina anti-D