PEMERINTAH KOTA SURAKARTA SEKRETARIAT DAERAH JI. Jend, Sudirman No. 2 Telp. (0271) 642020 Telex. 25252 Surakarta 57111 PENGUMUMAN NOMOR : 810/5400/2014 TENTANG HASIL SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA SURAKARTA FORMASI TAHUN 2014 DARI PELAMAR UMUM Menindaklanjuti Keputusan Walikota Surakarta Nomor : 810/983/2014 Tanggal 18 Desember 2014 tentang Penetapan Kelulusan Hasil Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014 Dari Pelamar Umum, diberitahukan hal-hal sebagai berikut : I. DASAR Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/5509/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 15 Desember 2014 perihal Penyampaian Daftar Nilai TKD Hasil Seleksi CPNS Tahun 2014. Tl, PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI Peserta Seleksi Pengadaan Calon Pegawal Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kota Surakarta Formasi Pelamar Umum Tahun 2014 yang dinyatakan lulus seleksi adalah sebagaimana Lampiran I Pengumuman ini. III. PEMBERKASAN Kepada Peserta yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan HADIR secara pribadi dengan membawa ASLI KARTU TES dan KTP untuk melaksanakan kegiatan pemberkasan nota usul penetapan NIP pada hari Senin, tanggal 29 Desember 2014 Jam 08.00 — 15.00 WIB bertempat di Ruang Rapat BKD Kota Surakarta JL. Jenderal Sudirman No. 2 Surakarta, dengan ketentuan : 1. Membawa berkas kelengkapan sebagai berikut : a. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS kepada Walikota Surakarta, dengan tanggal lamaran ditulis tanggal 22 Desember 2014 (asli tulis tangan sendiri, bermaterai Rp 6.000) ; rangkap 2 (dua) lembar, sesuai contoh pada Lampiran II. s Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun _terhitung _sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6000,- (tertanggal 22 Desember 2014); rangkap 2 (dua) lembar, sesuai contoh pada Lampiran III. . Asli Kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat; dan foto copy legalisir 1 lembar (tertanggal paling lambat tanggal 29 Desember 2014). d. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar.e. Fotocopy Hasah dan transkip nilal yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; rangkap 2 (dua) lembar. (tanda tangan harus asli bukan stempel atau scan dan di stempel asli bukan scan). Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak lampiran I-C KEP KA BKN No 11 th 2002 dan ditempel photo (tertanggal 22 Desember 2014); rangkap 2 (dua) bendel, sesual contoh pada Lampiran IV. .. Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran I-D Kep Ka BKN no 11 th 2002, bermaterai Rp. 6.000,- (tertanggal 22 Desember 2014) ; rangkap 2 (dua) lembar, sesuai contoh pada Lampiran V. Asli Surat Keterangan C atatan Kepolisian dari Polres setempat untuk keperluan syarat pengangkatan CPNS; dan foto copy legalisir 1 lembar (ditandatangani sli bukan cap/scan dan stempel basah serta tertanggal paling lambat tanggal 22 Desember 2014) |. Asii Surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah oleh dokter Pemerintah (PNS/POLRI/TNI) yang menyatakan sehat jasmani dan rohani serta tidak buta warna; dan foto copy legalisir 1 lembar; (Wajib menyertakan nomor surat keterangan dan tanggal surat) tertanggal paling lambat tanggal 22 Desember 2014). j. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan Kesehatan pemerintah dengan keterangan sebagai syarat pengangkatan CPNS dan foto copy legalisir 1 lembar; (Wajib menyertakan nomor surat keterangan dan tanggal surat) tertanggal paling lambat 22 Desember 2014. Khusus Formasi Tenaga Kesehatan melampirkan Foto Copy STR/SIP/SIB yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Catatan : = Masing-masing berkas sli disusun berdasarkan urutan tersebut diatas dimasukan dalam stop map warna Merah untuk pelamar tenaga kesehatan dan Warna Biru untuk tenaga teknis. Berkas-berkas tersebut diatas yang bermateral Rp. 6.000,- adalah dalam 1 rangkap, sedangkan 1 rangkap lainnya tidak bermateral. Apabila dalam pemberkasan dimaksud, dikemudian hari diketahui terdapat pemalsuan data, maka dianggap gugur/batal dan tidak dapat diangkat menjadi CPNS (tidak mendapatkan NIP). 2. Ketentuan legalisasi : ry = re NO | JENJANG PENDIDIKAN | PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR a.| Hasah SLTA Negeri Kepala Sekolah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / b.| Tjasah SLTA Swasta Kota masing-masing sekolah asal 7 Direktur/Pembantu Direktur Bidang c.| asah Akademi /Poltekniky | pkademik / Dekan / Pembantu Dekan 7 Bidang AkademikIv. Tjasah Perguruan Tinggi Ketua / Pembantu Ketua Bidang d.| Negeri, Perguruan Tinggi Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Swasta yang terakreditasi__| Bidang Akademik jasah Perguruan Tinggi e.| Swasta yang belum Pejabat yang berwenang pada Kopertis terakreditasi f. | STR Dokter Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) g.| STR Bidan/Perawat MTKI/MTKP Legalisasi ijasah dengan tanda tangan asli dan stempel asli (bukan scan/tanda tangan cap/stempel bukan scan) 3, Peserta diharapkan hadir tepat waktu sesuai jadwal yang telah ditetapkan dengan membawa Kartu Tes dan KTP dan mengenakan pakaian bebas rapi (atasan kemeja berkerah (bukan kaos), bawahan menyesuaiakan (Rok untuk Wanita) dan bersepatu). LAIN-LAIN 1. Pengumuman ini juga sebagai undangan (tidak ada surat menyurat) dan dapat dilihat pada papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah Kota Surakarta serta website http://www.surakarta.go.id. 2. Proses pengolahan hasil seleksi dan penentuan nilai kelulusan dilaksanakan oleh Panitia Seleksi Nasional (Panselnas). 3. Blangko contoh surat lamaran, surat pernyataan dan Form DRH dapat diambil di Ruang Rapat BKD Kota Surakarta pada hari Senin, tanggal 22 Desember 2014 pada jam 09.00 WIB sekaligus pengarahan. 4, Apabila peserta yang dinyatakan lulus seleksi tersebut tidak hadir sesuai jadwal yang telah ditetapkan tanpa alasan yang jelas pada kegiatan tersebut di atas, maka dinyatakan mengundurkan diri. 5. Seluruh proses tahapan pengadaan CPNS Pemerintah Kota Surakarta tidak dipungut biaya. 6. Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan lulus seleksi CPNS diketahui memalsukan data/dokumen, maka akan dibatalkan kelulusannya dan ditinjau kembali pengangkatannya sebagai CPNS serta dapat diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. 7. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi BKD Kota Surakarta Telp. (0271) 642020 psw 466 pada jam kerja. Surakarta, 18 Desember 2014 (3H KOTA SURAKARTA SELAKU 1 PENGADAAN CPNSD [A SURAKARTA HUN 2014 f bo Utama Madya 10318 198711 1 002Nama Formasi Lampiran I Pengumuman. Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum Nomor : 810 / 5400 / 2014 Tanggal 18 Desember 2014 Kualifikasi Pendidikan: 4411200 No NAMA 1 “4411200 | DEWI WIDAYANINGSIH 145/130) 100/375 1 | MP ae [4411200 |iFFAH MUCHAROMAH ———~—~*| 154/140] 80 [374] 1 ‘| MP | Nama Formasi 130120 PERAWAT PELAKSANA Kualifkasi Pendidikan: 4411050 NI 7 PDDK = ee [oy rw ror | PUMAN| KET 1 4411050 | DEWI PUSPITASARI 158] 100]100/358| 1 | MP 4411050 NINAFIBRIANI «| 444 110] 100/354] 1 ‘| MP | 4411050 | ANI AMANAH ome) 483 [115 |85 [353 || MP | ‘4411050 _ | 4411050 | MEL INDAH IRAWATI “159 | 105 | 85 [349 1 | MP | | 4411050 | MITRA ANDIKA NA ISYARAH ) MP | 4411050 |RAFIQ MARDIVANTO 148 95 [105 | 348 [1 | MP Nama Formasi Kualifikasi Pendidikan 156 | 10590 [351 | 1 | MP DOKTER PERTAMA 65 NAMA 5191065 | DANI WIDYA PRATAMA. ')'§191065 [TICARESTISUCIANT = ———~*&Y ‘14 5191065 | GEMMA AYU DEWANTI ’|'5191065 | ANISTYANING WAHYU ADHIE Halaman 1 dort 5Nama Formasi 0050 AKUNTAN Kualifikasi Pendidikan: 5101201 KODE NIAI No | No PeseRTA | KODE NAMA see Tre Ce ro PHAN | KET 1 | 64763003367 | 5101201 | INDIRA KARTIKA LHAKSMI 160] 135] 100/395 [1 HARIPRASETYA “158 |120 | 110 | 388 | 1 3° | 64763001474 | 5101201 | NANI WIDYASTUTI “164 | 130 | 90 | 384) MP 4”) 64763000142 | 5101201 | PUTRI PERWITA SARI 157 | 125 | 100 ‘5 | 64763004695 | 5101201 | A RSONO “452 | 108] 120 Nama Formas! 40064 ANALIS MUTU HASIL PERIKANAN Kualifikasi Pendidikan: 5106500 No | No PESERTA | KODE NAMA MILAL PILIHAN | KET 1 | 64763000134 | 5106500 | AYUK WULANDART 161| 120] 100381] 1 | MP Nama Formasi : 40067 ANALIS PEMBANGUNAN Kualifikasi Pendidikan: 5190033 KODE Nil NO | NO PESERTA | KODE NAMA Tee Te an ror | IAN | KET 1 | 64763001416 | 5190033 | SRI LESTARI [350 125] 110/385, 1 | MP Nama Formasi : 40073 PENGADMINISTRASI UMUM Kualifkasi Pendidikan: 4450000 No | No peserTa | KODE NAMA NEAL PILIHAN | KET 1 | 64762000143 | 4450000 | TRI UTOMO 146 | 105 | 125 [376 64762000162 64762000798 sT "| 64762000360 | 4450000 ‘4450000 ‘4450000 DWI BAYU CAHYONO ALBERTUS IRWAN ARDYANTO | 'SUDARMININGS! [DHIMAS ADHITIA NUGROHO Halaman 2 dal 5Nama Formasi 141969 JURU LISTRIK Kualifikasi Pendidikan : 4417041 KODE NILAL No | No PESERTA | KODE NAMA Te PILIHAN | KET 1 | 64762000578 | 4417041 | MEMBY AKBAR 149/105] 85 [339] 1 [" Nama Formasi : 42002 ANALIS PELAYANAN PUBLIK Kualifikasi Pendidikan: 5101316/5123000/5130000/5145000/5153000 KODE NILAL NO | NO PEsERTA | KODE NAMA Te Aro PHAN | er 1 | 64763000493 | 5153000 | BAYU ARYONO PUTRO 148/115 /115 [378.1 ‘| MP Nama Formasi : 42002 ANALIS SISTEM INFORMASI DAN JARINGAN Kualifikasi Pendidikan: 5100261/5150001/5150071 KODE Ni No | No peserTa | KODE NAMA Te ro PHAN | Ker 1 | 64763000343 | 5100261 | TRI MUDO LAKSITO 149] 120/115 [384 [1 MP 2°” | 64763001663 | 5100261 | RIKA PUSTIKAWATI WINDRIASARI | 155] 130] 95 [380 | 1 | MP 3 | 64763001701 | 5100261 /HERMANTO.==—=—~—=S*S~S~S~™C«AS | 15] 120/380] 1 | MP Nama Formasi : 42007 ANALIS PEMERINTAH DAERAH Kualifikasi Pendidikan: 5130000/5144001/5145013 No KODE NILAL No PEseRTA | K NAMA ee Gay Cen ror PLIHAN | KET 1 | 64763000120 | 5130000 | DAMAS ATI NUGROHO yor] 115] 125 [401 [1 | MP Nama Formasi : 42018 PERANCANG PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN PERTAMA Kualifikasi Pendidikan: 5123000 KODE NAL No | No PeseRTA | KODE NAMA ee Tae Cec Fro | PHAN | KET 1 | 64763004518 | 5123000 | FETTY PUSPITA SART 1s4]105/130[389[ 1 | MP Nama Formasi PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT PERTAMA Kualifikasi Pendidikan 00 KODE NILAL NO | NO PESERTA PDDK NAMA TP Lou [TwkiTor PILIHAN | KET 1 | 64763000605 | 5153000 | NOVRIAN PANJI SAWUNG JIWARKA | 162 | 120] 110 | 392 1 MP Halaman 3 dart 5Nama Formasi 142022 PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR PELAKSANA Kualifikasi Pendidikan : 4017054 No | No PeserTA | KODE NAMA PILIHAN 1 | 64762000102 | 4017054 | ARUM IKA KUSUMASTUTI 137/100| a0 |317[ 1 MP Nama Formasi : 42022 PENERA PERTAMA Kualifikasi Pendidikan: 5107140/5109700 KODE NILAL No | No PeserTA | KODE NAMA Te Tro PHAN | KET 1 | 64763000613 | 5109700 | PRADITYA 163] 130/100 [393 1 | MP "2 | 64763003659 | 5107140 | RIBETY APRIVANI “/356 [130 [105 | 390) MP Nama Formasi : 42022 TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN PERTAMA Kualifikasi Pendidikan: 5109100/5109750/5109780/5109785/5191078 KODE Ni No | No PeseRTA | KODE NAMA Te Fy Gor PMIHAN | KET 1 | 64763001060 | 5109750 | RAHMADHITA PRISKA ANASTA 151] 125 95 [371] 1 | MP Nama Formasi : 42022 PENATA RUANG PERTAMA Kualifikasi Pendidikan: 5109751 KODE NILAL No | No peserTa | KODE NAMA Ter PILIHAN | KET 1 | 64763000705 | 5109751 | DAN DARE ARRADHIKA 156 [135] 85 [376/ 1 | MP Nama Formasi : 42022 PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA Kualifikasi Pendidikan: 5130000/5153000 KODE NILAL No | No PESERTA | KODE NAMA agri For PLINAN | KET 1 | 64763003092 | 5130000 | PRITTA RATNANINGTYAS 152 | 125 MP "2. | 64763001802 | 5130000 | JEHAN FITRIA FADHILLAH "143 | 135 | 105 383 [1 MP 3” | 64763000847 | 5130000 | UMMI WAHYU ROHMADHANT | 15 64763000859, WAHYU WiDYO PRAMONO Halaman 4 dart 5Nama Formasi : 42022 PENGANTAR KERJA PERTAMA Kualifikasi Pendidikan: 5101311/5109791/5123000/5126000/5130000/5145081/5153040 NO PESERTA | KODE A |____NILAE_| KET No | No PopK_| om (eeu wanton MNAN 1 64763000712 | 5109791 | ESTIE SUSANTI [se] 115/389, «1 MP Nama Formasi : 42024 ARSIPARIS PERTAMA Kualifkasi Pendidikan: 5100377/5100454 No | NO KODE NAMA ———_NILAL__ pat PESERTA | PDDK Tee nu Twkpror AN ET 1 64763003740 | 5100451 | ANDRIAN WAHYU WIBOWO 157/130 85/372, 1 | MP Nama Formasi : 42024 PEMERIKSA PERTAMA Kualifiasi Pendidikan: 5109100 NON KODE NAMA ——__NILAL_ put OPESERTA pDDK Te aw wk ror | MAN KET 1 64763004308 | 5109100 BONDAN WAHYUSARI KUSUMO 140 130 115 385 1 MP Nama Formasi : 42024 PEMERIKSA PERTAMA ualifkasi Pendidikan: S-1 SEMUA JURUSAN KODE NILAT PE! MAL [LIHAN NO | NOPESERTA | Bppx_| Mi cre Tau [wxyror PUHAN KET 164763001286 5100000 | NUNUNG MARLINA WIDAYATI [161 130 130/421. 1 MP 2 64763003454 5100000 | FERARY SAHITA 159/135 120 4141 MP 3 64763004933 5100000 | ANUNG PRASETYANTO: | 159 | 135 115 409 1 MP | | Nama Formasi : 42026 PENILAI PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PELAKSANA Kualifikasi Pendidikan: 4470113 | Kope MA —___NILAT_ py 1H. KET NO NO PESERTA PDDK Nat TKP TU TWKITOT | /AN YT 64762000757 4470113 LIDWINA PUTRI PRAMESTIUTAMI 156 125 85 366) «10 MP Halaman 5 dart 5Lampiran I Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota ‘Surakarta Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum Nomor +/810/5400/2014 Tanggal 118 Desember 2014 Surakarta, 22 Desember 2014 Kepada Yeh. : Lampiran + Lembar Perihal + Permohonan Pengangkatan CPNS ‘WALIKOTA SURAKARTA. Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum di _ SURAKARTA Memperhatikan Surat Ketua Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014 Nomor 810/5400/2014 tanggal 18 Desember 2014 perihal Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014d ari Pelamar ‘Umum, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) Tempat tanggal lahir Alamat lengkap No HP/Telp Pendidikan Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014 dari pelamar umum untuk jenis formasi : ‘Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan: ‘Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,- ; 2. Asli kartu pencari kerja (AKI) dari Dinas Tenaga Kerja; Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar; 4. Fotocopy Ijasah / STTB dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak lampiran IC KEP KA BKN No 11 th 2002; 6. Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran LD Kep Ka BKN no 11 th 2002, bermaterai Rp. 6.000, ; Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dati Polres; Asli Surat keterangan schat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah ; Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ; ween Demikian untuk menjadikan periksa. Hormat kami, ‘ANDA "ANGAN (NAMA LENGKAP + GELAR)Lampiran IIT Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota ‘Surakarta Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum Nomor + 810/5400/2014 Tanggal +18 Desember 2014 SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah di luar instansi Pemerintah Kota Surakarta sebelum memiliki masa kerja sekurangkuerangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Surakarta, 22 Desember 2014 Yang membuat pernyataan, wae) TANDA Re-6000" | TANGAN (NAMA LENGKAP + GELAR)Lampiran 1V Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota ‘Surakarta Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum imam aie ae DAFTAR RIWAYAT HIDUP = tre I. KETERANGAN PERORANGAN 1. | Nama Lengkap NIP 3, | Pangkat dan golongan ruang ‘4,_| Tempat /Tanggal Lahir 5. _| Jenis kelamin Pria / Wanita 7 6. | Agama 7. | Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda /Duda 7 @. Jalan 8. | Alamat Rumah |". Kelurahan/Desa c. Kecamatan . Kabupaten Kota e. Propinst a. Tinggi (om ) 'b. Berat badan (kg ) 9. | Keterangan [c. Rambut Badan , Bentuk muka e. Warna kul . Circiri Khas: ‘9. Cacat tubuh 10. | Kegemaran (Hobby ) *T Carat yang tidak periI, Pendidikan 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO] TINGKAT NAMA JURUSAN | STTB/TANDA | TEMPAT | NAMA KEPALA PENDIDIKAN LULUS/DAZAH Sl DE ‘TAHUN oe z 2 z 5 é 7 1. [SD 2, | SuIP 3. | SUTA 4, [DT 3. [On 6. | DITIVAKADEMI 7 [DIV @ [si 9 [S2 10. [53 Ii. | Spesialis T 12. | Spesialis I 1B. | Profesi 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar NO] NAMA KURSUS/LATIHAN | LAMANYA/TGL/BLN/ | LIZAH/TANDA TEMPAT KETERANGAN THN/ S/D LULUS/SURAT ‘TGL/BLN/THN KETERANGAN TAHUN = aTIT. RIWAYAT PEKERIAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruan; in NO] PANGKAT | GOLRUANG | BERLAKU GAIL ‘SURAT KEPUTUSAN PERATURAN PENGGAJIAN | TERHITUNG| POKOK | PEJABAT | NOMOR | TGL YANG MULAT DDJADIKAN TANGGAL, DASAR z z z 4 = = z a 2, Pengalaman Jabatan/Pekerjaan NO | _JABATAN/ MULAT DAN | GOL RUANG | GAIT POKOK ‘SURAT KEPUTU: PEKERJAAN. SAMPAI__| PENGGAJIAN| PEJABAT NOMOR _[TANGGAL z 2 3. a = 6 Z a IV. TANDAJASA / PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA "TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANST PENGHARGAAN YANG MEMBERI z 2. z 4V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERT NO. NEGARA TTUOUAN KUNDUNGAN TAMANYA, YANG MEMBIAYAT 2 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO NAMA TEMPAT TANGGAL | TANGGAL | PEKERIAAN | KETERANGA LAHIR LAHIR NIKAH N z z 3 4 5 z 7 2. Anak NO NAMA JENIS | TEMPAT LAHIR | TANGGAL | SEKOLAH/ | KETERANGAN KELAMIN LAHIR PEKERJAAN z z 3 a 5 6 z 3. Bapak dan Ibu kandung NO, NAMA. TEL LABIR 7 UMUR PEKERIAAN. KETERANGAN + 2 3 4Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA. TGL LAHIR / UMUR_ PEKERJAAN KETERANGAN. 7 2 3 4 3 5, Saudara Kandung_ NO. NAMA. TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN. KETERANGAN i 2 3 4 3 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1, Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO (NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TH S/D TH TEMPAT (NAMA PIMPINAN DALAM ORGANISASI ORGANISASL z z 3 Zz 5 z 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggl NO NAMA ORGANISAST KEDUDUKAN DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN DALAM ORGANISASI ORGANISASL z z 3 z z ag3. Sesudah selesal pendidikan dan atau selama menjadi pegawal NO | NAMA ORGANISAST KEDUDUKAN | DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN DALAM ‘ORGANISAST ORGANISAST = z 3 a 5 s VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN ‘SURAT, INGAN TANGGAL PEIABAT NOMOR z 3 4 5 z 1._| KETERANGAN KELAKUAN BAIK 2, | KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3,_| SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA “4, _ KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU ingguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesut dilan serta bersedia menerima segala tindakan keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka penga yang diambil oleh pemerintah. ‘Surakarta, 22 Desember 2014 ‘Yang membuat G PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Sika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda —Lampiran V Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawal Neger! Sipli Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum Nomor + 810/5400/2014 Tanggal +18 Desember 2014 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) Tempat dan tanggal lahir ‘Agama Alamat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tid ak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tid ak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan pegawai swasta ; 3. Tid ak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ; 4. Bers edia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ; dan 5. Tid ak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Surakarta, 22 Desember 2014 ‘Yang membuat pernyataan, water! | TANDA. Ro. 6.000" | PANGAN (NAMA LENGKAP + GELAR)