CASO CLINICO 01

CURSO: FARMACOLOGIA

TITULO: FEOCROMOCITOMA EN

GESTANTE DE 26 SEMANAS DE GESTACION

ALUMNA: Vilma Prez Albarracn

DOCENTE: Villareal Valerio

Julin Anbal

LIMA-2016
Fecha: 03/03/2016 Hora: 9:00 pm Nmero de Cama: 9

1. DATOS PERSONALES:

1. Apellidos y nombres: Gutirrez Arancel Mercedes

2. Sexo: Femenino
3. Edad: 22 aos
4. Lugar de nacimiento y nacionalidad: Piura - Per
5. Estado civil: conviviente
6. Raza: mestiza
7. Religin: catlica
8. Ocupacin o profesin : casa
9. Domicilio: Residencia actual: JR. LAS GARDENIAS P.J POETA JOSE
GALVEZ MZ. 162D LT.22
10. Grado de instruccin: Ocupacin en casa
11. Nombre y Apellido del pariente ms cercano: Junior Acevedo Prado.

12. Direccin actual (del familiar): JR. LAS GARDENIAS P.J POETA
JOSE GALVEZ MZ. 150D LT.20

2: ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD : +/- 12HR

FORMA DE INICIO: 03-03-16 Inicio o brusco
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
HIPERTENTENSION
CEFALEA
CANSANCIO
PROTEINURIA

RELATO DE INGRESO AL HOSPITAL

Segundigesta Primegesta de 20 semanas de gestacin SU SEGUNDO

EMBARAZO por ultima FUR refiere que hace 1 da que presenta dolor de cabeza
,dolor abdominal en la parte baja con mayor intensidad y frecuencia, adems de
mucho cansancio y cefalea por lo que acude al servicio de emergencia del centro
de salud de su localidad.
FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: Disminuido
SED: Aumentada
SUEO: Somnoliento
ORINA: Normal
DEPOSICIONES: Normales

3. ANTECEDENTES PERSONALES FISOLOGICOS

NACIMIENTO: Parto eutcico en hospital

A TERMINO: Sin lactancia: materna Duracin: 1ao
ALERGIAS: No
TRASNFUCION SANGUINEA: No
NUMERO PAREJAS SEXUALES: 1
METODOS ANTICONCEPTIVOS: Ninguno
PAP: Ninguna
FUR: 20-01-2016 CORREGIR 20 26 SEMANAS
FPP: 25-02-2016
EG: 26 semanas
FORMUAL A OBSTETRICA: G1P000
HABITOS: No fuma. No bebe, no drogas

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Dolor de cabeza constante CEFALEA

Hipertensin Arterial (tx. Con)
Cansancio constante
Existen antecedentes de pre eclampsia durante su primer embarazo hace
un ao atrs donde tuvo un parto por cesrea de urgencia. Despus del
parto su presin arterial se normaliz y no recibi medicacin adicional.

5 ANTECEDENTES FAMILIARES:

CONYUGUE : vivo
PADRE: vivo sin patologas
MADRE: Hipertensa a partir de los 40 aos de edad, el resto de su familia
es sana. No tiene adicciones
HERMNOS: Sin ninguna patologa
6. EXAMEN FISICO
Al examen fsico la presin arterial es de 145/100 mmHg y como nico
sntoma presenta cefalea leve. La frecuencia cardaca es de 100 latidos por
minuto y el ndice de masa corporal es de 16,9 kg/m2. El resto del examen
fsico es normal. La glucemia es de 3,8 mmol/l y el hemograma mostr una
anemia microctica ferropriva moderada. Se detect proteinuria leve con un
ndice protena/creatinina de 40,6 mg/mmol (normal <30 mg/mmol durante
el embarazo).

CABEZA : Normocfalo no se pallapan tumoraciones

CUELLO: Esta normal
COARTACION DE ARTERIA: Normal

TORAX
MAMAS: Grandes aureolas hiperpigmentadas
APARATO RESPIRATORIO- CARDIACO: NORMAL
ABDOMEN DE GESTANTE: Altura uterina 30CM LCD LF: 125 X

EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
DILATACION: 3cm
MEBRANAS: integras con paredes externas sanguinolentas
EXTREMIDADES: Ligeramente edema tizado
PIEL Y FANERAS: Piel tibia y plida con ras leve, uas: rosadas
normales llenado capilar 1 segundo.
SISTEMA NERVIOSO: Normal

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

diagnsticos diferenciales.
La causa ms frecuente de hipertensin durante el embarazo es
la preeclampsia y se caracteriza por hipertensin arterial y proteinuria
durante la fase tarda del embarazo. Puede asociarse con hiperuricemia,
alteracin de la funcin heptica y signos neurolgicos como irritabilidad,
cefaleas, hiperreflexia y convulsiones.
En esta paciente, la hipertensin apareci ms precozmente que lo habitual
para preeclampsia y la proteinuria se podra deber a dao subyacente renal
por hipertensin mal tratada. Adems, el electrocardiograma mostr
hipertrofia ventricular izquierda, otro signo de cronicidad. Hipertensin
esencial.
Se descartaron las siguientes patologas:
Causa renal: la creatinina y el anlisis de orina eran normales
Estenosis de arteria renal: la ecografa result normal
Hiperaldosteronismo primario: el potasio en sangre era normal (aunque
 esto no necesariamente descarta a esta patologa)
Coartacin de aorta: los pulsos de miembros inferiores eran normales

EXAMENES AUXIIARES:

Se le realiz tomografa computada para completar el estudio y se encontr

adems del tumor previamente detectado, un ndulo hipervascular de 9 mm en la
bifurcacin de la cartida izquierda sugestivo de tumor del cuerpo carotideo.

Una tomografa con un compuesto radioactivo de yodo mostr alta

captacin de esta sustancia por el paraganglioma abdominal, pero no por el
tumor del cuerpo carotideo que aparentemente no era funcional.

Hemograma
Examen completo de orina
Urea, glucosa.
Grupo y Rh.

TRATAMIENTO:

Se inici tratamiento con fenoxibenzamina ajustando la dosis a 30 mg en la

maana y 10 mg a la noche. Varios das despus se agreg propranolol y el
tratamiento fue bien tolerado durante el embarazo, logrndose normalizar la
presin arterial.
Excepto una leve elevacin de la fosfatasa alcalina, las restantes enzimas
hepticas fueron normales y desapareci la proteinuria. La paciente tuvo un
parto por cesrea sin complicaciones.

SEGUIMIENTO:
Se le realiz tomografa computada para completar el estudio y se encontr
adems del tumor previamente detectado, un ndulo hipervascular de 9 mm en la
bifurcacin de la cartida izquierda sugestivo de tumor del cuerpo carotideo.

Una tomografa con un compuesto radioactivo de yodo mostr alta

captacin de esta sustancia por el paraganglioma abdominal, pero no por el
tumor del cuerpo carotideo que aparentemente no era funcional.

EVOLUCION:
Cuatro meses despus del parto se le efectu a la paciente la extirpacin
quirrgica del paraganglioma y la paciente tuvo una evolucin normal. Se le
indicaron controles peridicos.
 RESUMEN

En este caso el paciente de 22 aos de edad, 26 semanas de gestacin se

presenta, para hacerse un chequeo porque presentaba dolores intensos de dolor
de cabeza, mareos, fatiga, sin apetito, etc. anteriormente con su primer hijo sufri
de preemclamsia. Antecedentes de importancias: no es alrgica a ningn frmaco,
no tabaquismo, inicios de preemclamsia presenta, al examinar P.A. 145/100
mmHg y como nico sntoma presenta cefalea leve. La frecuencia cardaca es de
100 latidos por minuto y el ndice de masa corporal es de 16,9 kg/m2. El resto del
examen fsico es normal. La glucemia es de 3,8 mmol/l y el hemograma mostr
una anemia microctica ferropriva moderada. Se detect proteinuria leve con un
ndice protena/creatinina de 40,6 mg/mmol (normal <30 mg/mmol durante el
embarazo). Por lo tanto el medico. Descarga que tiene
el feocromocitoma produce palpitaciones, diaforesis, cefalea e hipertensin que
puede ser permanente o espordica con disminucin marcada en la posicin de
pie debido a hipovolemia y respuesta vasoconstrictora postural alterada.
La localizacin del tumor se logra por tomografa computada Y por imagen de
resonancia magntica del abdomen. En el embarazo hay que optar por la segunda
tcnica que no produce irradiacin. Fuera de la circunstancia del embarazo, se
sugiere determinar la actividad del tumor mediante medicina nuclear. Luego para
controlar los sntomas presentados se utiliza el frmaco
Fenoxibenzamina
Oral. Dosis individualizada. Tto. a corto plazo de la disfuncin de vejiga
neurgena: ads.: 10 mg/da, se puede incrementar gradualmente en 10 mg en 3-4
das hasta 60 mg/da en tres tomas.
Propranolol
Administracin oral. Adultos: Inicialmente, 40 mg dos veces al da, aumentando la
dosis cada 3 a 7 das hasta llegar a 160-480 mg/da en 2 o 3 administraciones La
dosis mximas recomendadas son de 640 mg/da. El paciente tuvo algunas
complicaciones al final su parto a sido por cesara. Luego de cuatro meses
despus del parto se le efectu a la paciente la extirpacin quirrgica del
paraganglioma y la paciente tuvo una evolucin normal. Se le indicaron controles
peridicos y con algunos frmacos sugeridos por el medico y su chequeo
constante.
CUESTIONARIO

1: CUAL ES EL PROBLEMA DIAGNOSTICADO EN EL CASO CLNICO

El feocromocitoma produce palpitaciones, diaforesis, cefalea e hipertensin que

puede ser permanente o espordica con disminucin marcada en la posicin de
pie debido a hipovolemia y respuesta vasoconstrictora postural alterada.
El 10% de los feocromocitomas es extra adrenal y en estos casos la tendencia a
ser malignos aumenta, especialmente cuando segregan dopamina.

El diagnstico de feocromocitoma requiere la combinacin de estudios

bioqumicos y el hallazgo anatmico.
Las catecolaminas y sus metabolitos las metanefrinas se pueden medir fcilmente
en la orina o en el plasma. Las metanefrinas son ms constantes.

La localizacin del tumor se logra por tomografa computada o por imagen de

resonancia magntica del abdomen. En el embarazo hay que optar por la segunda
tcnica que no produce irradiacin. Fuera de la circunstancia del embarazo, se
sugiere determinar la actividad del tumor mediante medicina nuclear.

2: QUE ARGUMENTOS ENCUENTRA USTED PARA JUSTIFICAR EL

DIAGNOSTICO. NO FIGURAN EN LA HISTORIA CLINICA

La imagen por resonancia magntica sin gadolinio mostr un tumor slido de 4, 2

cm en la regin aorta-cava abdominal. Los valores de catecolaminas en la orina
de 24 horas estaban sumamente elevados. La excrecin urinaria de noradrenalina
oscil entre 5.659 nmol/da y 9.601 nmol/da en varios registros (normal 63416
nmol/da). Si bien el embarazo puede aumentar los valores de catecolaminas, lo
hace en forma leve. Los valores hallados en la paciente son propios de un
feocromocitoma.

3: QUE EXAMNES AUXIIARES SOLICITADOS COFIRMARON EL

DIAGNOSTICO. Cuales son sus valores )????

La imagen por resonancia magntica

Los valores de catecolaminas en la orina de 24 horas

4: CUAL ES EL TRATAMIENOT DE ELECCION EN SU CASO CLINICO.

Se inici tratamiento con fenoxibenzamina ajustando la dosis a 30 mg en la

maana y 10 mg a la noche. Varios das despus se agreg propranolol y el
tratamiento fue bien tolerado durante el embarazo, logrndose normalizar la
presin arterial.
Excepto una leve elevacin de la fosfatasa alcalina, las restantes enzimas
hepticas fueron normales y desapareci la proteinuria. La paciente tuvo un parto
por cesrea sin complicaciones.

5: QUE OTROS FARMACOS FUERON USADOS JUSTIFIQUE.

Una vez confirmado el diagnstico se debe realizar el tratamiento a la brevedad

para bloquear los efectos cardiovasculares de las catecolaminas. La
fenoxibenzamina es un bloqueante-alfa no selectivo de larga duracin. Su principal
efecto colateral es la hipotensin postural y la taquicardia por reflejo. Esta ltima
se puede controlar con beta-bloqueantes, pero es importante sealar que los beta-
bloqueantes no se deben administrar en forma aislada debido a que el bloqueo de
los adrenoreceptores-beta2, que tienen un efecto vasodilatador, puede producir
una vasoconstriccin no controlada por estimulacin de los adrenoreceptores-
alfa1, precipitando una hipertensin severa.

El tratamiento definitivo del feocromocitoma es la extirpacin quirrgica.

En la mujer embarazada es importante evaluar los pro y los contra de la ciruga

teniendo en cuenta el grado de respuesta con el tratamiento mdico y las
dificultades tcnicas que produce el tero grvido para extirpar el tumor del
abdomen junto con el riesgo fetal. En general, el tratamiento quirrgico est
indicado cuando el diagnstico se efecta antes de las 24 semanas de gestacin.
La ausencia de tratamiento o un tratamiento inadecuado puede producir graves
consecuencias en la madre y en el feto como insuficiencia cardaca y hemorragia
intracerebral.
Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma deben ser controlados por el
resto de sus vidas, ya que la tasa de recidiva a los 5 aos oscila entre el 2 y el 4%.
Es importante confirmar la presencia de mutaciones genticas para determinar la
malignidad del tumor y la necesidad de investigar al resto de los familiares en
primer

6: EXPLIQUE EL MECANISMO DE ACCION DE LOS FARAMACOS USADOS.

Mecanismo de accin de fenoxibenzamina.

Inhibe la captacin de catecolaminas, tanto en las terminaciones nerviosas
adrenrgicas como en los tejidos extra neuronales

Mecanismo de accin propranolol

Igual que ocurre con otros antagonistas beta-adrenrgicos, el propranolol compite

con los neurotransmisores adrenrgicos con estructura de catecolamines en el
lugar de unin a los receptores del simptico. De esta forma bloquea la
neuroestimulacin simptica en el msculo liso vascular y en el corazn, donde
abundan estos receptores. La consecuencia de este bloqueo es una reduccin de
la frecuencia cardiaca tanto en reposo como durante el ejercicio, as como una
disminucin de la presin arterial tanto sistlica como diastlica. Por este motivo,
el propranolol puede producir una hipotensin ortosttica.

7: CUAL ES LA FARMACOCINETICA DE LOS FARMACOS USADOS

PROPANOLOL
Farmacocintica: el propranolol se administra por va oral o intravenosa.
Despus de la administracin de un comprimido de la formulacin normal de
propranolol, la dosis se absorbe casi por completo alcanzndose las
concentraciones mximas en 60-90 minutos. La presencia de alimentos puede
retrasar la absorcin del propranolol pero no la cantidad total absorbida. Despus
de una formulacin de liberacin sostenida, la biodisponibilidad disminuye, y la
absorcin se retrasa, alcanzndose el pico de concentraciones plasmticas a las 6
horas. Despus de una dosis intravenosa, los efectos farmacolgicos se
manifiestan de inmediato y se mantienen durante 2 a 4 horas.
El propranolol es un frmaco muy lipfilo y, en consecuencia, se distribuye
ampliamente por todo el cuerpo. Atraviesa fcilmente la placenta y la barrera
hematoenceflica y se excreta en la leche materna. El frmaco se une
notablemente a las protenas del plasma, siendo superior al 90% su unin a la
albmina. No es eliminado significativamente por hemodilisis.
El propranolol experimenta un extenso metabolismo heptico de primer paso,
siendo dependiente del flujo de sangre en el hgado. Antes de alcanzar la
circulacin sistmica, el frmaco satura puntos de anclaje inespecficos del
hgado. El principal metabolito del propranolol, el 4-hidroxipropranolol es
farmacolgicamente equipotente al frmaco inicial, pero su eliminacin es mucho
ms rpida, especialmente al comienzo de un tratamiento oral. Por va intravenosa
o despus de un tratamiento crnico, este metabolito es producido en menor
cantidad.

Fenoxibenzamina:
No se conocen bien las propiedades farmacocinticas de la fenoxibenzamida,
aunque se sabe que se absorbe despus de su administracin oral y tiene una
biodisponibilidad baja. Los efectos secundarios mas frecuentes incluyen
hipotensin postural, taquicardia, fatigan y nauseas.
8: MENCIONE LOS EFECTOS ADVEROSS DE LOS FARMACOS USADOS

Contraindicaciones Fenoxibenzamina:
Hipersensibilidad a fenoxibenzamina, enf. Cardiaca coronaria, infarto de
miocardio, IC, insuf. Cerebrovascular, I.R..

Advertencias y precauciones
Arritmias, taquicardias, ancianos (mayor riesgo de hipotermia), infecciones del
tracto respiratorio. Insuficiencia renal

Propranolol: reacciones adversa

Las reacciones adversas al propranolol son generalmente moderadas y pasajeras.
Suelen producirse al iniciarse la medicacin y disminuyen con el tiempo. Las
reacciones adversas ms intensas se corresponden con el efecto farmacolgico
del propranolol: la bradicardial sinusal y la hipotensin son raras veces graves y
pueden ser eliminadas, si fuera necesario, con atropina intravenosa. El bloqueo
AV, debido a una reduccin de la conduccin en el nodo AV puede requerir la
administracin de un tratamiento simpaticomimtico o el uso temporal de un
marcapasos La insuficiencia cardiaca congestiva ocurre con mayor frecuencia en
los pacientes con una disfuncin ventricular preexistente y responde positivamente
cuando se discontinua el tratamiento.

Los efectos adversos gastrointestinales ms frecuentes son las nuseas/vmitos y

la diarrea.
En los pacientes asmticos o con enfermedades broncoespsticas, el propranolol
puede exacerbar la disnea o el broncoespasmo.

9: NOMBRE COMERCIAL, DOSIS, PRESENTACION, Y SUS DOSIS, VIAS DE

ADMINISTRACION.

Indicaciones teraputicas y Posologa (Fenoxibenzamina)

Oral. Dosis individualizada. Tto. a corto plazo de la disfuncin de vejiga
neurgena: ads.: 10 mg/da, se puede incrementar gradualmente en 10 mg en 3-4
das hasta 60 mg/da en tres tomas. Control de la presin arterial en el
feocromocitoma: 10 mg/da. Puede aumentarse hasta 100 mg/da.
Feocromocitoma inoperable: ads.: 20-40 mg 2-3 veces/da, nios: 0,2-0,4
mg/kg/da.

Propranolol presentaciones
Sumial 10 y 40 mg comp. ASTRAZENECA
 Sumial, comp 160 mg de liberacin sostenida. ASTRAZENECA
Sumial 1 mg/ml inyec. iv. ASTRAZENECA

Indicaciones y posologa.
. Tratamiento de la hipertensin:
. Administracin oral (formulacin normal)
Adultos: Inicialmente, 40 mg dos veces al da, aumentando la dosis
cada 3 a 7 das hasta llegar a 160-480 mg/da en 2 o 3 administraciones La
dosis mximas recomendadas son de 640 mg/da
Ancianos: las mismas dosis que los adultos ms jvenes con un
aumento de las dosis ms conservador. Las dosis mximas son igualmente
de 640 mg/da. En general los ancianos muestran un comportamiento poco
predecible frente a los beta-bloqueantes
Nios: inicialmente de 0.5 a 1 mg/kg en 4 dosis. Las dosis usuales
son de 1-5 mg/kg/da repartidas en 4 administraciones. Las dosis mximas
recomendadas son de 8 mg/kg/da
Administracin oral (formulacin de liberacin sostenida)
Adultos: inicialmente 80 mg una vez al da. Estas dosis se pueden
aumentar a intervalos de 3 a 7 das hasta 120-160 mg/da una vez al da.
Las dosis mximas recomendadas son de 640 mg/da
Ancianos: misma posologa que los adultos ms jvenes
Nios: la seguridad y eficacia de esta formulacin no han sido establecidas
Fenoxibenzamina
Contraindicado en I.R.

10: HAGO UN COMETARIO DEL CASO CLINICO Y SU TRATAMIENTO.

La hipertensin durante el embarazo es un hallazgo relativamente frecuente que

se presenta en el 6%8% de los embarazos. El feocromocitoma como causa de
hipertensin en estas circunstancias es raro, pero cuando est presente el riesgo
de mortalidad materna es del 4% y el de la prdida del feto es del 11%. Adems,
el feocromocitoma a semejanza de cualquier otra causa de hipertensin durante el
embarazo aumenta en 10 veces el riesgo de pre eclampsia.

El feocromocitoma produce palpitaciones, diaforesis, cefalea e hipertensin que

puede ser permanente o espordica con disminucin marcada en la posicin de
pie debido a hipovolemia y respuesta vasoconstrictora postural alterada.

El 10% de los feocromocitomas es extra adrenal y en estos casos la tendencia a

ser malignos aumenta, especialmente cuando segregan dopamina. El diagnstico
de feocromocitoma requiere la combinacin de estudios bioqumicos y el hallazgo
anatmico. Las catecolaminas y sus metabolitos las metanefrinas se pueden medir
fcilmente en la orina o en el plasma. Las metanefrinas son ms constantes.

La localizacin del tumor se logra por tomografa computada o por imagen de

resonancia magntica del abdomen. En el embarazo hay que optar por la segunda
tcnica que no produce irradiacin. Fuera de la circunstancia del embarazo, se
sugiere determinar la actividad del tumor mediante medicina nuclear

En la mujer embarazada es importante evaluar los pro y los contra de la ciruga

teniendo en cuenta el grado de respuesta con el tratamiento mdico y las
dificultades tcnicas que produce el tero grvido para extirpar el tumor del
abdomen junto con el riesgo fetal. En general, el tratamiento quirrgico est
indicado cuando el diagnstico se efecta antes de las 24 semanas de gestacin.
La ausencia de tratamiento o un tratamiento inadecuado puede producir graves
consecuencias en la madre y en el feto como insuficiencia cardaca y hemorragia
intracerebral.

Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma deben ser controlados por el

resto de sus vidas, ya que la tasa de recidiva a los 5 aos oscila entre el 2 y el 4%.
Es importante confirmar la presencia de mutaciones genticas para determinar la
malignidad del tumor y la necesidad de investigar al resto de los familiares en
primer grado. Los paragangliomas son neoplasias que asientan en las clulas
quimiorreceptores (clulas glmicas) localizadas generalmente en el trayecto de
los grandes vasos arteriales o venosos.
La mayor concentracin de estas clulas glmicas est en el cuerpo carotdeo y
en el arco artico, aunque estn distribuidas ampliamente en el organismo,
formando parte del sistema paraganglinico. Este ltimo, est formado por los
paraganglios extraadrenales del sistema nervioso autnomo, derivado de la cresta
neural.
Por lo tanto, los paragangliomas son tumores neuroendocrinos muy cercanamente
relacionados con los feocromocitomas. Aunque las clulas de los paragangliomas
contienen grnulos neurosecretorios, solo 1 a 3% tiene evidencias clnicas de
hipersecrecin.

La clasificacin de la OMS usa el trmino feocromocitoma, exclusivamente para

los tumores adrenales, y usa el trmino paraganglioma para los tumores en otra
localizacin del sistema nervioso autnomo, incluyendo el abdomen, pelvis, trax,
cuello y base de crneo. Hay otros en cambio que reservan el trmino
paraganglioma para los tumores de sistema nervioso autnomo de cabeza y cuello
(generalmente no funcionantes), y usan el trmino feocromocitoma para todos los
tumores adrenales y extra-adrenales abdominales y torcicos que se presentan
como tumores hormonalmente activos.