=e ‘SvunGVONWING IN SSNOMUOA NVLABOV 3S ON [Numero de Resolucian Directoral que aprabé el PEA (6e ser el caso) ‘Sofstudo formularo eoresponsonte, ‘anexo 1: Carta de solictud de autorizacién dal Plan de Monitoreo Arqueoliglco,suscrta pore ular de a intervencién arqueolgica ‘Anexo 2: Carta de presentacion de la persona natural ofurdic, suscrta por el titular de a inervencién arqueoligica, ‘Anexo 3: Caria de soiciud de sutorizacién pr ol Liconciado on Arqueciogia, ‘) Anexo 4: Carta de Campromisa de no afectacin al paimonia cultural do la Nacié y do rosponsabildad ante eventuales dios y | eruicis,euscrita pore titular de fa inlervencicn arquaoldgia y ol Lieanciado en Arquediogia, ‘vexo 5: Carta de Compromise econémico,susctta pore tiuar dela intervencién aqueoldgca. | RO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SENALADOS EXPRESAN LA VERDAD {PELLIDOS V NOWERES "FIRMA O&L SOUCTTANTE REPRESENTANTE LEGAL Kari qu odo acto eiinistlve dorvado dol proven procediniont, se me noliaud on ol corso o sloctedico (E-al} consignade enol presente formula. W” 2744, numoal 70.4 el ateulo 20) “ter la asco qo ol neaio de Cura puwda val cumpleAte Y# eee una otc wa rasnd «core snk, |A) Solicitud indieando ol domicito procso. (Av. Calle rén Psje N° / Dpto. Ma /Lote / Ur.) 8} Los documentos que se adjunten deben esta waentes. INSTRUCCIONES ESPECIFIC ORGANO VIO UNIDAD ORGANICA QUE POSEE LA INFORMACION Indica claramenteelGrgsno yo la unidad ergénica que posee la nformacién solitads, de conocer RUBRO |: DATOS DEL SOLICITANTE ‘Consign sus datos tal como figura en el documento nacional da Wentidad en la para ragieral correspondiente, nimeroteafénco y alghn ‘correo elecrénico para facitar comunicaciones posterior, RUBRO I: INFORMACION SOLICITADA Detallarclaramenta fa informacion a solictar. Para ol caso de copia do rosoluivesindicar el numero del mismo, de conocer. RUBRO lil: FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION Marear con un aspa la forma de entrega dela informacién solictada, RUBRO IV : DECLARAGION JURADA ‘Consigne datos, N° de ON, nombre, frma y hue digital de ser El cage Asis, susariba a dacarecién jurace que veld laveracktsd defo ‘fein de Atnein a Cudedora y Gestin DocumentCARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION DEL PLAN DE MONITOREO ARQUEOLOGICO (Anexo 01) Seftor DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con el DNI/Carnet de Extranjeria N' ,,con domicilio real en , en calidad de representante legal de la: PERSONA JuRIDICA [_] PERSONA NATURAL Me presento ante usted, a fin de solicitar la autorizacién, para la ejecucién del presente “Plan de Monitoreo Arqueoldgico .... 7 (Lugar y fecha): Firma: .. Nombres y Apellidos:.... DNI/Carné de Extranjeria N° Correo electrénico:CARTA DE PRESENTACION DE LA PERSONA NATURAL O JURIDICA (Anexo 02) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, essere Identificado/a con el DNI/Carnet de Extranjeria_‘N' con domicilio real en , en calidad de representante legal de la: PERSONA JURIDICA PERSONA NATURAL Presento a: El/la arquedlogo/a.. Con R.N.A. N° como Director/a det...... LJ La Consultora. ConR.N.C.A. N°. De conformidad con Io establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueoldgicas. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellido: DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono {s): Correo electrénico:CARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION POR EL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (Anexo 03) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, ... . y con Registro Nacional de Arquedlogos . Identificado con el en calidad del Director ”, me presento del “Plan de Monitoreo Arquealégico ante usted, a fin de solicitar la autorizacion, para la ejecucién del presente proyecto. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellidos: DNIN?®.... Teléfono (s): Correo electronicCARTA DE COMPROMISO DE NO AFECTACION AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION Y DE RESPONSABILIDAD ANTE EVENTUALES DANIOS Y PERIUICIOS (Anexo 04) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente: Director/a del. ., identificado/a, con DNI N*. con domicilio real en... svn correo electrénico oO identificado/a, con DNI/Carné de Extranjeria N’.... .., en representacién de la Consultora. con R.N.CA. N° ., con domicilio real en , correo, con DNI/Carné de Extranjeria N°... electronico a con domicilio real en representaci6n de la: PERSONA JURIDICA ] PERSONANATURAL = [_] i | | | | | | t intervencién arqueolégica. sans Identificado/a, correo como Titular de la 0 eneeeRnnnnee Me comprometo a respetar y cumplir todas las leyes y normativas vigentes a la fecha referentes a la proteccién y salvaguarda del Patrimonio Cultural de la Nacién, por lo cual me responsabilizo de los eventuales dafios y perjuicios que se produzcan de la ejecucién de la intervencién, de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueolégicas, en concordancia con el Titulo Vill - Delitos contra el Patrimonio Cultural del Cédigo Penal. (Lugar y fecha): Firma (Director): Firma (Consultora):.. Firma (Titular);CARTA DE COMPROMISO ECONOMICO (Anexo 05) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con DNI/Carnet de Extranjeria N°. con domicilio real en en representacién de la persona Juridica o natural: la ejecuci6n del .............. _ de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueoldgicas. Asimismo, declaro tener conocimiento que en caso de incumplimiento, estaré sujeto a las responsabilidades que ello amerite. {Lugar y fecha} Firma: Nombres y Apellidos: DNI/Carné de Extranjeria N° ... Teléfono (s): Correo electrénic6. CARTA DE PODER SIMPLE (Persona Juridica). (Anexo 6) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con DNI/Carnet de Extranjeria_ N° con domicilio real en en mi calidad de representante eeal ; me presento ante usted, para comunicarle que en mi representacin se acercard ante usted para realizar los trdmites pertinentes, el sefior/a wey identificado/a con DNI N° . Por lo que agradeceré se le dé las facilidades del caso por corresponder. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellidos: DNI/Carné de Extranjeria N° .. Teléfono (s): .. Correo electrénico: Adj. Copia simple del DNI del apoderado.