Dr.

Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

A POLYCYSTAS OVARIUM SZINDRMA TNETEINEK

BIZONYTKOKON ALAPUL TERPIJA
PCOS kezelse, a tnetek s az alkalmazott terpik szerint
I. Hiperandrogn brtnetek gygyszeres kezelse
Dr. Gdny Sndor

A PCOS-nl alkalmazott eljrsok legtbbjnl, a nem egysges diagnosztikus kritriumok s

vizsglati eljrsok s szempontok miatt, mg nem rendelkeznk magas validits,
egyrtelm bizonytkokkal. Ezrt a prevencis s terpis eljrsok eredmnyessgeinek
rtkelsei nem zrultak le, az azokat vizsgl kutatsok jelenleg is folyamatban vannak.

Az ismertet ezen rszben az letmddal kapcsolatos s egyb (nem gygyszeres)

alternatv / komplementer terpik nem szerepelnek, csak - a szerny lehetsgek miatt - a
hajhulls kezelsnl emltek meg nhny lehetsget.

A PCOS-ben acne, hirsutismus s ritkbban androgen alopecia alakul ki. Az enyhe fok
hiperandrogn brtnetek (papulopustular acne, acne conglobata) tneti kezelsre, a loklis
vagy szisztms brgygyszati kezelsen kvl, OCP-k vagy fogamzsgtl hats

1
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

ciproteron-acettot tartalmaz ksztmnyek alkalmazhatk. Fontos hangslyozni, hogy

amennyiben a FG score nyolc pont alatti, a hirsutismus kizrhat, teht kezels nem indokolt.
A gyakorlat szmra lnyeges szempont, hogy a hiperandrogn brtnetek terpinl a
szrum androgn szinteket nem felttlenl szksges figyelembe venni, ugyanis azok
nincsenek szoros kapcsolatban a hiperandrogn brtnetek slyossgval.

Lnyeges tovbb annak ismerete is, hogy jelenleg nem rendelkeznk olyan szisztms
hormonlis kezelsi lehetsggel, amely eredmnyesen kezeln a hiperandrogn brtnetek s
a peters hinya miatt kialakul menstrucis zavarokat egyarnt. Ezrt mindig tisztzni
szksges a petersi s menstruci zavarok okait. A bizonytkokon alapul dntst a
petersi zavar, a hiperandrogn tnet slyossga, illetve az esetleges ellenjavallatok kzsen
hatrozzk meg.

Az eredmnyessgre vonatkoz mutatkat lsd: "BIZONYTKOKON ALAPUL,

INTERDISZCIPLINRIS PREVENCI, TERPIA S GONDOZS FONTOSSGA
A BIZONYTKOKON ALAPUL TERPIA ALAPELVEI, SZEMPONTJAI" pdf file-
ban.

https://lookaside.fbsbx.com/file/BIZONY%C3%8DT%C3%89KOKON%20ALAPUL
%C3%93-ter%C3%A1pia-170504.pdf?
token=AWyznLEasUUztcXtP0mo2ftFjVxYuerD863eTPWp-
dmsGMht0QTiLjWvhcUgMKDyez7qkQpYHuaAuRXl8ULehcAbokUcz3HeZgcTxCVzMKb
cnIoPwcgtqtBUkdsIG1sfToejZ1rl1QG388qcQL5D80Ay

I. SEBORRHOEA, AKNE KEZELSE

1. Seborrhoea s az akne nem hormonlis gygyszeres kezelse
Amennyiben a kozmetikai kezelsek nem eredmnyesek, relatve enyhe tnetek esetn
felszni kezels is elegend lehet (pl. benzol-peroxyd, loklis retinoid ksztmnyek, helyileg
alkalmazott antimikroblis kezelsek, azelain sav.)
Alkalmazhatk mg szjon keresztli adagolsban antibiotikumok (pl. Dalacin) vagy A-
vitaminszrmazkok (isotretinoin).
Az isotretinoin hatsmechanizmusa elsdlegesen a faggymirigyek mkdsnek gtlsn
alapul. Egy kra ltalban 16-24 htig tart.
Klasszikus PCOS-ben az izotretinoin alkalmazsa nem idelis, ugyanis gyakran emeli a
triglicerid, vagy koleszterin s vrcukor, illetve a mjenzimek szintjt.
Szedse alatt br knnyen kiszradhat. Terhessg ellen vdekezni kell, mert magzati fejldsi
zavart okoz!

FIGYELEM: A kozmetikai vagy kozmetolgiai kezelsre nem javul aknk eseteiben

endokrinolgiai vizsglat s kezels szksges, ugyanis ksi szakaszban, a br mikro
srlsei miatt, mr hegesen gygyul aknk maradand nyomot hagynak a brn!

2. Akne kezelse hormonlis fogamzsgtlk alkalmazsval

A hormonlis fogamzsgtlk tbb formban cskkenthetik a hiperandrogn tneteket:
Cskkenti a petefszekben termeld hm nemi hormonokat
Emelik az SHBG (a hm nemi hormonokat kt fehrjket)
Cskkentik a szabad andrognek arnyt.

A hormonlis fogamzsgtlk (OCP) antiandrogn hatst lnyegesen meghatrozza azok

gesztagn tartalma.

2
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

A legersebb antiandrogn hats gesztagen a cyproteron-acett.

(Lsd mg: 1. Antiandrognek alkalmazsa rszt.)

Hershberger teszt szerint a dienogeszt s a drospirenon antiandrogn hatsa a cyproteron

acett 40%, illetve 30%-a.
Lnyeges tudni, hogy a cyproteron-acettot tartalmaz ksztmnyek Magyarorszgon csak
antiandrogn terpiaknt vannak trzsknyvezve, nem fogamzsgtlknt.

Az eddigi klinikai vizsglatok szerint az acne kezelsre a klrmadinont tartalmaz

ksztmnyek eredmnyesebbek a levonorgesztrel tartalm ksztmnyeknl, a drospirenont
tartalmaz OCP-k pedig kedvezbbek a norgesztimt vagy a nomegesztrolt tartalm
ksztmnyekhez viszonytva.

II. HIRSUTISMUS KEZELSE

Enyhe fok hirsutismus esetn dienogesztet vagy drospirenont tartalmaz ksztmnyek egyarnt
alkalmazhatk.
Kzp- vagy slyos fok hirsutismusban mr a ciproteron-acett + EE tartalm, illetve egyb
antiandrogn hats ksztmnyek alkalmazsa mrlegelhet, illetve esetenknt javasolt.

1. Antiandrognek alkalmazsa
Ciproteron-acett
A ciproteron-acett (CPA) volt az els antiandrogn, amelyet 1964-ta hasznljk a klinikai
gyakorlatban. Antiandrogn hatst elssorban azzal fejti ki, hogy a sejtek citoplazmjban
kiszortja a dihidrotesztoszteront az androgn hatsrt felels receptorrl, illetve kis mrtkben
gtolja az 5-alfa-reduktz aktivitst, gy a tesztoszteron talakulst aktv dihidrotesztoszteronn.
Antigonadotrop hatsa miatt cskkenti az ovarialis andrognek mennyisgt. A CPA javasolt
adagja hirsutismusnl 50100 mg a ciklus 10 napjn. Ugyanakkor a CPA alkalmazsa hasonlan
eredmnyes lehet alacsonyabb dzisban (510 mg) is.
Mivel nmagban alkalmazva vrzszavar alakul ki, a ciproteron-acett sztrognnel (estradiol
vagy CPA+EE) kombinlva hasznlhat. A 2 mg CPA-t +EE-t tartalmaz ksztmny akne
kezelsre a drospirenont tartalmaz ksztmnyekkel megegyez eredmnyessg, de
hirsutismusban eredmnyessge jobb.

Alkalmazsnl ugyanakkor lnyeges tudni, hogy a CPA a VTE kialakulsa szempontjbl, a

magasabb kockzatot jelent gesztagnek kz tartozik, ezrt a vralvadsi zavarok kialakulsra
hajlamost genetikai tnyezket (V. faktor Leiden mutci, aktivlt protein C rezisztencia) ki kell
zrni, illetve dohnyzknak nem javasolt.

! MEGJEGYZS S FIGYELMEZTETS A CIPROTERON-

ACETT/ETINILSZTRADIOL (CPA/EE) KSZTMNYEK BIZTONSGOS
ALKALMAZSVAL KAPCSOLATBAN
2013. janurban a francia gygyszerszeti gynksg (ANSM) gy dnttt, hogy hrom hnapon
bell felfggeszti a ciproteron-acett/etinilsztradiol (CPA/EE) (2 mg/0,035 mg) tartalm
gygyszerek forgalomba hozatali engedlyt Franciaorszgban. Az ANSM gy tallta, hogy a
vns s artris thromboembolia (VTE s ATE) kockzata meghaladja az akne kezelsben
nyjtott elnyket.
Az European Medicines Agency's (EMA) Pharmacovigilance Risk Assessment Committee
(PRAC) (Eurpai Gygyszergynksg gygyszerek mellkhatsaival foglalkoz bizottsga)
ttekintette a klinikai vizsglatokbl, farmakoepidemiolgiai vizsglatokbl, a ciproteron-

3
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

acett/etinilsztradiol (2 mg/0,035 mg) tartalm gygyszerek biztonsgossgval kapcsolatos

forgalomba hozatalt kvet tapasztalatokbl rendelkezsre ll adatokat, valamint az rintettek
beadvnyait, klns tekintettel a thromboembolis esemnyekre.

A PRAC vlemnye szerint a ciproteron-acett/etinilsztradiol (2 mg/0,035 mg) tartalm

gygyszerek ELNY-KOCKZATI PROFILJA TOVBBRA IS KEDVEZ, A KZEPESEN SLYOS VAGY
SLYOS, ANDROGNFGG AKNE (SEBORRHEVAL VAGY ANLKL) S/VAGY A HIRSUTISMUS
KEZELSBEN, FOGAMZKPES KOR NKNL.
Az akne kezelsben ezek a gygyszerek kizrlag azutn alkalmazhatk, hogy a loklis terpia
vagy a szisztms antibiotikum kezelsek sikertelennek bizonyultak.
Emellett, a PRAC felhvta a figyelmet arra, hogy ezek a gygyszerek hormonlis fogamzsgtl
hatssal rendelkeznek, s mint ilyenek, ms hormonlis fogamzsgtlval val egyidej
alkalmazsuk ellenjavallt.
A KOPASZODS TEKINTETBEN, figyelembe vve a rendelkezsre ll biztonsgossgi adatokat,
klns tekintettel a slyos thromboembolis esemnyek kockzatra, valamint a rendelkezsre
ll hatsossgi adatok jelents korltozottsgt az ELNY-KOCKZATI PROFIL NEM KEDVEZ, s
ezrt ebben a terpis indikciban ezek a gygyszerek A TOVBBIAKBAN NEM javasolhatk.

2. A hirsutismus kezelsnek tovbbi elvi lehetsgei

Spironolacton, finasterid, flutamid
A hirsutismus kezelsre, az elny-kockzat arnyt mrlegelve, egyb antiandrognek hats
ksztmnyek (spironolacton, finasterid, flutamid) alkalmazsa is elnys lehet, br ezek
MG NEM szerepelnek a hivatalos indikciban (off label ksztmnyek).

Az elny-kockzatra (benefit / risk) vonatkoz bizonytkok alapjn az Endocrine Society

(Endokrin Trsasg, USA) a spironolactont a hirsutismus els, a finasteridet az alkalmazhat
ksztmnyek msodik lpcsjben javasolja.
Az aldoszteron antagonista spironolactonnak antiandrogn hatsa is van. Napi 100-200 mg
dzisban gtolja az 5-alfa reduktz aktivitst (tesztoszteron talakulst
dihidrotesztoszteronn) s receptor (a sejtekben lv kthelyek) szintjn blokkolja a
tesztoszteron s a dihidrotesztoszteron (utbbi 10 x ersebb a tesztoszteronnl) biolgiai
hatst. Az OCP-vel szembeni elnye, hogy nem gtolja az ovulcit, nem okoz testtmeg
nvekedst s kiss cskkenti az inzulin rezisztencit. Monoterpiban polymenorrhoeat
okozhat, amely a dzis cskkentsvel (napi 100 mg-rl 50 mg-ra) vagy kiegszt OCP
alkalmazssal megszntethet. Alkalmazsa hirsutismus esetn jn szba, acne kezelsre
kevsb eredmnyes.

Magyarorszgon a hiperandrogn terpia szempontjbl mind a spironolacton, mind a

finasterid az off label (a hivatalos gygyszerknyvi elrat nem tartalmazza ezt az indikcit)
kategriba tartozik.
Alkalmazsuk, a megfelel engedly birtokban, akkor lehet indokolt, ha az EE+CPA
ksztmnyek legalbb egy ves kezels eredmnytelen. Az OCP hats ksztmnnyel az
antiandrognek nemkvnatos magzati mellkhatsa is megelzhet.

3. Kortikosteroidok alkalmazsa
A PCOS-hez adrenlis eredet androgenizmus (congenitalis adrenalis hyperplasia, CAH) is
trsulhat. Ezekben az kombinlt esetekben, a mellkvesekreg mkds visszaszortsra,
kiegszt kortikosteroid kezels jszakra alacsony dzisban dexamethasone (0,250,5 mg)
alkalmazsa is mrlegelhet, br EE+CPA-t tartalmaz ksztmnyhez viszonytva ez
kevsb eredmnyes a hirsutismus kezelsre (EECPA: 66%, dexamethasone: 31%).

4
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

A tarts dexamethason kezels CAH-al nem kombinlt formknl, ahol csak kis mrtk a
dehydroepiandroszteron (DHEA) vagy dehydroepiandroszteron szulft (DHEAS) emelkeds
figyelembe vve azt is, hogy a DHEAS-nek kardioprotektv hatsa is lehet nem javasolt.

4. Metformin s Myo-Inozitol alkalmazsa

Mind a metformin (2x 850 mg), mind a MYO-Inositol (2x 1000 mg) szignifiknsan cskkenti
az OGTT-re adott inzulinvlasz s javtja az inzulinrzkenysget.
A metformin szignifiknsan cskkentette a testtmeget, kedvez volt a menstrucis ciklusra,
valamint a Ferriman-Gallwey pontszmra (fokozott szrnvekedsre). A metformin kezels
cskkentette az LH s az sztradiol, az andrognek s az Anti-Mller hormonszinteket is
Ezen klinikai s hormonlis vltozsok mg nem egyrtelmen igazoltak a MYO-Inozitol
adagols sorn
A metformin s az OCP hasonl volt a hirsutizmusra gyakorolt hats szempontjbl.

Randomizlt kontrolllt tanulmnyok szisztematikus rtkelse szerint nem volt szignifikns

klnbsg az inzulin rzkenytk (pl. metformin) s az orlis fogamzsgtlk kztt (WMD
-0,5, CI, -5,0, 3,9, I (2) = 79%).
A metformin eredmnyessge alacsonyabb volt mint a spironolakton (WMD: 1,3, Cl, 0,03,
2,6) s flutamid (WMD 5,0, Cl, 3,0, 7,0, I (2) = 0%).
Kvetkeztetsek:
Az alacsony vagy nagyon alacsony minsgre vonatkoz pontatlan s ellentmondsos
bizonytkok azt sugalljk, hogy az inzulin rzkenytk korltozott vagy nem jelents
elnykkel jrnak a hirsutizmusban szenved nk szmra.

A vizsglatok alapjn a jelenlegi bizonytkok nem tmasztjk al egyrtelmen a metformin

alkalmazst a hirsutismus kezelsre. Az eddig vgzett, de nem megfelel minsg
vizsglatok miatt tovbbi, jl megtervezett vizsglatokra van szksg ezen a terleten is.

5. Loklis eflornithine
Az arcon kialakul hirsutismus kiegszt kezelsknt loklis eflorithine ksrlend meg,
mely cskkenti a szrzet nvekedsi temt. Randomizlt kontrolllt vizsglat sorn 24 hetes
kezelst kveten 58%-ban szleltek javulst az arcon jelentkez fokozott szrnvekeds
esetn, mg a placebo csoportban a javuls csak 34%-os volt. A hatanyagot tartalmaz
ksztmny (Vaniqa 11,5% krm) Magyarorszgon mg nem elrhet, de megrendelhet.

III. FOKOZOTT HAJHULLS KEZELSE

A fokozott hajhulls kezelse az egyik legnagyobb problma mind az orvosok, mind a
betegek szmra. Utbbiaknak fleg lelki okok miatt.
Kezelse - sajnos - a mai napig sem megoldott.
Az eddigi kutatsok szerint a fokozott, androgn eredet hajhulls kezelsre a loklis
minoxidil (Regaine) a legkedvezbb.

MEGJEGYZS:
Diffz hajhullst okozhat mg stressz: nagyobb gyullads, baleset, mtt, bizonyos
gygyszerek alkalmazsa (pl. vralvadsra hatk), valamint pszichs trauma lehet a kivlt
ok. A hajveszts ezekben az esetekben nem jelentkezik azonnal, hanem 3-5 hnap mlva
alakul ki, akkor hirtelen, nagyfokan, diffzan nyilvnul meg.
Amennyiben sikerl megtallni, s kezelni a kivlt okot, a hajhulls magtl megsznhet.

5
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

AZ ALBBI JAVASLATOKAT BIZONYTKOK NEM TMASZTJK AL, DE MEGPRBLHATK

A fokozott hajhullsra szteroidos oldatok is hasznlhatk, melyeket a fejbrre kell kenni. A
ksztmnyekbe gyakran kevernek sztrognt is. A koffein tartalm samponok s hajszeszek
nhny ve kerltek a piacra, ezek alkalmazsa is lassthatja a hormonlis eredet
kopaszodst.

A hajhagymk aktivlsra, a hajszlkpzsre szjon t trtn kezels is alkalmazhat. Lehet

szedni antioxidns tartalm A- s E-vitamint, B-vitamint, amely nem csupn a hajhagymk
anyagcserjt befolysolja, de a krmknek is jt tesz. Ez az az anyag, amely a fejbr
faggymkdsre szintn hat, de nem mellzhet a H-vitamin, az a bioton sem. A felsorolt
vitaminok zsrban olddnak, a szervezet kpes raktrozni, felhalmozni ket, ezrt a tlzott
bevitelkkel vigyzni kell, nehogy kros legyen a szervezetre.
Az svnyi anyagok, nyomelemek szintn jtkonyan befolysoljk az egszsges
hajkpzdst, ezek kzl a legfontosabb a rz, a vas s a cink, valamint a kn.
A kn a hajszlak alapjul szolgl keratin szintzisben tlt be nlklzhetetlen szerepet.
rdemes a fent emltett anyagokat olyan ksztmnyek formjban a szervezetbe juttatni,
melyekben kombinltan, s a megfelel mennyisgben vannak jelen.
Az ilyen kapszulkat, tablettkat ltalban kraszeren clszer alkalmazni, gy segthet el
a legjobban a hajhagymk regenercija

6
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

II. Menstrucis zavarok s a meddsg kezelse

RVIDTSEK
CC= clomifen-citrt,
CI = (confidence interval) megbzhatsgi tartomny, konfidencia intervallum;
GnRH= Gonadotropin-releasing hormone
hCG = humn koriogonadotropin;
MET = metformin
OHSS = (ovarian hyperstimulation syndrome) ovarialis hyperstimulatis-szindrma;
OR = (odds ratio) eslyhnyados;
p = p-rtk (Az els fajta hiba (a nullhipotzis hibs elvetse) valsznsgt adja meg.);
PCO = polycystas ovarium, policiszts petefszek;
PCOS = polycystas ovarium syndroma, policiszts ovarium szindrma;
RR = (relative risk,) relatv kockzat;
RTC = (randomized controlled trial) randomizlt kontrolllt tanulmny;
WMD = (weighted mean difference) slyozott tlag klnbsge.

7
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

DIAGNOSZTIKRA VONATKOZ EMLKEZTET

Ne felejtsk el, hogy a terhelses vrcukor (OGTT) s a pajzsmirigy vizsglatokon kvl
(ezeket fleg belgygysz-endokrinolgusok szoktk javasolni), ms hormonlis
vizsglatokra is szksg lehet.
A kldtt leletekben gyakran szerepl szrum 25-OH D3 vitamin mrse nem mindig
informatv, hiszen a D-vitamin zsrban olddik. Ezrt elhzottaknl elfordulhat, hogy -br
alacsonyabb a vr (vzes kzeg) vitamin tartalma - az nem felttlenl jelenti a szervezet D3-
vitamin hinyt, hiszen a zsrszvetben normlis koncentrcij lehet.
NAGYON FONTOS, HOGY A VIZSGLATOK A MEGFELEL CIKLUSNAPON
TRTNJENEK!
Ngygyszati szempontbl alapvet a ciklus 3. napjn meghatrozni a follikulus stimull
hormon (FSH), a luteinizl hormon (LH), az sztradiol (E2) s a prolaktin szinteket, illetve a
ciklus 21-23. napja kztt levett vrben megmrni a progeszteron (P), az E2 s a prolaktin
koncentrcikat. A vizsglatokbl az alap LH s FSH szintre, az LH/FSH arnyra, az
sztrogn s prolaktin szintekre, illetve az ovulcira kapunk informcikat.
A totl tesztoszteron (T) s egyb andrognek mellett fontos a sex hormone binding
globulin (SHBG) meghatrozsa, mellyel kiszmthat a szabad tesztoszteron arnya (fT),
illetve a "free androgn index" (FAI).
Egyb laboratriumi vizsglatok: A hirsutismussal s / vagy obesitassal jr eseteknl a
rizikfaktorok szrse egyre nagyobb jelentsg. Ennek keretben kerlhet sor a vrcukor,
inzulin s lipidek meghatrozsra. Az andrognek lebomlst a mjmkds befolysolhatja,
ezrt - fleg emelkedett androgn szint esetn - a mjenzimek meghatrozsa az
alapvizsglatok kz tartozik.
Tekintettel a hyperandrogen brtnetek alacsony diagnosztikus megbzhatsgra, a krkp
diagnzishoz legmegbzhatbb eljrs az androgn hormonok meghatrozsa.
A laboratriumi vizsglatokkal ki kell zrni minden olyan krkpet, mely
hyperandrogenizmussal, vrzsi rendellenessggel, elhzssal jrhat, belertve a petefszek s
a mellkvese androgn hormont termel daganatait, kongenitlis adrenlis hyperplasit
(CAH), Cushing szindrmt, hyperprolactinaemit, acromegaliat s a pajzsmirigy funci
zavart.
Nem szabad elfelejteni, hogy a krkpek egymssal kombinldhatnak.
Amennyiben a beteg raromenorrhoeas (vrzse 35 napnl ritkbban jelentkezik), a ciklus 3.
napjn javasolt meghatrozni az sTSH, follikulus stimull hormon (FSH), a luteinizl
hormon (LH), az sztradiol (E2) s a prolaktin s termszetes az androgn hormonok a
tesztoszteron, az androsztendion, a DHEAS, SHBG, illetve serdlkorban mg a 17-OHP
szintjeit.
A kivizsgls els lpcsjben a pajzsmirigy hormonokat s az inzulin rezisztencit mg nem
vizsgljuk.
Az androsztendion hormon meghatrozsa azrt fontos, mert a petefszek theca sejtjeiben -
feleg a ciklus msodik felben, fleg androsztendion termeldik, teht az a petefszek eredet
hyperandrogenizmus f oka. Ennek a hormonnak a legnagyobb a specificitsa is (90,7 %)
A vizsglatokbl az alap LH s FSH szintre, az LH/FSH arnyra, az sztrogn s prolaktin
szintekre, illetve az androgn szintekre kapunk informcit s kizrhat a ksi tpus
kongenitalis adrenalis hyperplasia (late oneset CAH).

8
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

A sex hormone binding globulin (SHBG) meghatrozsval kiszmthat a "free androgn

index" (FAI), mely nveli a vizsglat szenzitivitst. FAI = total tesztoszteron (nmol/ L)) x
100 /SHBG) (nmol/ L) J minsg, megbzhat kutatsi eredmnyek alapjn, a kalkullt
szabad tesztoszteron s a FAI meghatrozs prediktv rtke a legkedvezbb.
Az rtkelsnl lnyeges tudni, hogy sztrognek (hormonlis fogamzsgtl tabletta, OCP)
emelik az SHBG szintet, ezrt a FAI csak 3 hnappal az OCP abbahagysa utn lesz krjelz.
A szabad tesztoszteron arnya (fT, CFT) s a biolgiailag hasznosul tesztoszteron
kiszmtshoz az albumin koncentrcijt is meg kell hatrozni.
A PCOS diagnzisnak pontossgt javtja, ha a tesztoszteronnal s SHBG-vel egy idben az
androsztendion meghatrozsa is trtnik.
Egyes esetekben szksg lehet a petefszek s mellkvese funkcira vonatkoz szuppresszis
s/vagy terhelses vizsglatok elvgzsre is.
Az andrognek lebomlst a mjmkds befolysolhatja, ezrt - fleg emelkedett androgn
szint esetn - a mjenzimek meghatrozsa ksbbiekben szksgess vlhat, de a
mjfunkcik vizsglata nem rsze a rutin kivizsglsnak.
Amenorrhoea esetn az andrognek meghatrozhatk brmelyik napon vagy a megvonsos
vrzs 3. napjn. A hormonok napi ingadozsa miatt a vizsglatot clszer a reggeli rkban
illetve a napszak azonos idszakban elvgezni.
Amennyiben a beteg raromenorrhoeas, a ciklus 3. napjn javasolt az sTSH, follikulus
stimull hormon (FSH), a luteinizl hormon (LH), az sztradiol (E2) s a prolaktin
meghatrozsa. A vizsglatokkal tisztzhat a pajzsmirigy mkdse, kizrhat a
hyperprolactinaemia, az alap LH, FSH s E2 szint, illetve az LH/FSH arny.
A vizsglatok a centrlis, illetve az ovarialis eredet vrzszavar tisztzsban adnak
tmutatst, tovbb a megvonsos vrzs, illetve meddsgi panasz esetn az ovulci
indukci optimlis megvlasztshoz adnak segtsget. Meddsgi panasznl, amennyiben a
ciklus nem haladja meg a 35. napot, a vrhat menzesz eltt 5-7 nappal, ovulci indukci
alkalmazsa esetn, follikulometrit is figyelembe vve, legtbbszr a ciklus 21-23. napjn P,
E2, prolaktin meghatrozs is szksges.

MEGJEGYZS
A PCOS dignosztikai kritriumait, tneteket ebben az sszefoglalban szerepl vizsglati
tpusokat, statisztikai fogalmakat a mr felttlttt pdf file-k ismertetik. Ezrt ezek
magyarzatra ismtelten nem trek ki.

2. MENSTRUCIS ZAVAROK KEZELSE

2.1. Hormonlis fogamzsgtlk alkalmazsa
A vrzszavar kezelsre, amennyiben a betegnek meddsgi panasza nincs, fleg az
alacsony androgenits gesztagneket dezogesztrelt, gesztodnt, norgesztimtot vagy
drospirenont tartalmaz fogamzsgtlk alkalmazst a legtbb irnyelv jelenleg is az els
vonalbeli kezelsknt ajnlja,. A fogamzsgtl hats ksztmnyek elnye, hogy az FSH s
az luteinizl hormon (LH) kiramls gtlsval cskkentik a petefszek eredet
andrognszintzist, emelik az SHBG-t, ennek kvetkeztben cskken a szabad androgen (fT)
arnya, mely cskkentheti a hiperandrogn tneteket.
Tekintettel arra, hogy PCOS-ben szlelhet androgn-tltermelds a visceralis zsrsejtekben
fokozza a bta-adreneg receptorok expresszijt, ami szabad zsrsavak nagymrtk

9
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

felszaporodshoz vezet, mely rontja az inzulinrezisztencit a fogamzsgtlk, br rvidtvon

inkbb emelik az inzulin szintet, hosszabbtvon cskkenthetik az IR-t.
A hormonlis fogamzsgtl tablettk (OCP) alkalmazsa megelzhetik az endometrium
carcinoma kialakulst is.
A megfelel ksztmny kivlasztsnl ugyanakkor figyelembe kell venni a ksztmnyek
sszettelt. Fleg a gesztagen komponens mdosthatja az androgn hatst s fokozhatja a
vns tromboembolia (VTE) kockzatt.
A VTE kockzata ksztmnyenknt eltr; alacsonyabb kockzattal brnak a levonorgesztrelt
tartalmaz, farmakolgiai szempontbl magasabb androgenits ksztmnyekhez
viszonytva. A noretiszteront vagy a norgesztimtot tartalmaz ksztmnyek esetn
levonorgesztrelhez viszonytott relatv kockzat (RR) nem nvekszik, mg a gesztodnt,
dezogesztrelt, drospirenont (DRSP) tartalmaz ksztmnyeknl az RR: 1,52,0, az
etonogesztrelt, norelgesztromint tartalmaz ksztmnyeknl (RR: 1,02,0).
Az OCP tarts alkalmazsnl felmerl, hogy milyen mrtkben befolysoljk a PCOS
betegek laboratriumi eredmnyeit s a vgs, kemny vgpontokat (szv- s rrendszeri
betegsgek kialakulst). Erre a krdsre tekintettel arra, hogy PCOS betegeknl ilyen
irny randomizlt kontrolllt tanulmnyok (RTC-k) nem trtntek jelenleg mg
egyrtelm vlaszt nem lehet adni. A "Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group"
ltal 2006-ban vgzett szisztematikus irodalmi ttekints szerint, az akkori kutatsi
eredmnyek alapjn, nem volt egyrtelmen igazolhat, hogy a hormonlis fogamzsgtlk
kedveztlenl befolysolnk a PCOS betegek homi vrcukor s totl koleszterin szintjt, a
metforminnal kezeltekhez viszonytva. Nincs hatsuk az inzulin szintre sem, de a
metforminhoz viszonytva jobban cskkentik a totl tesztoszteron (TT) koncentrcit.
Egy ksbb publiklt szisztematikus irodalmi ttekints (SR) szerint, mely legalbb hrom
hnapig tart, 35 prospektv kohorsz s RTC tanulmnyt rtkelt, az OCP-k szignifiknsan
emelik a totl koleszterin, LDL koleszterin (LDL-C), HDL koleszterin (HDL-C), a triglicerid,
az homi vrcukor szintet. A glkz/inzulin arny s a homeostasis model assessment inzulin
rezisztencia (HOMA-IR) nem vltozott az OCP alkalmazsa alatt.

1. MEGJEGYZS
A kutatsi adatok rtkelsnl figyelembe kell venni, hogy a vizsglatok sorn a kiindulsi
homi vrcukor, a HOMA index, a koleszterin, a HDL-C, LDL-C, a triglicerid, a testtmeg
index (BMI) rtkeknl, tovbb az letkorban szignifikns heterogenits volt igazolhat s
az letmdbeli klnbsgek is befolysolhatjk a vizsglat eredmnyt. (Teht nem
megbzhat a kvetkeztets.)
Prospektv kohorsz vizsglat szerint norml testtmeg PCOS betegeknl 6 hnapig
alkalmazott etinil-sztradiolt s drospirenont (EE-DRSP) tartalmaz OCP + spironolacton
kombinci nem befolysolta a BMI-t, a derk-csp arnyt, a LDL, HDL cholesterol s a
triglycerid szinteket, s a glkz tolerancit. A hirsutismus (FG score szerint), a TT s a
szabad andrognindex (FAI) cskkent, az ultraszenzitv C-reaktv protein (hsCRP) s a
homocystein koncentrci a 6 hnap vgre megemelkedett. Az utbbi kt biomarker
koncentrcija a fokozott kardiovaszkulris kockzatra utalhat.
SSZEGEZVE AZ EDDIGI KUTATSOK ADATAIT, AZ OCP ALKALMAZSNAK
ELNYEI LNYEGESEN MEGHALADJK A VRHAT KOCKZATOKAT.
Ennek ellenre, fleg a NIH kritriumok szerinti diagnzis esetn, akiknl tlsly, elhzs, IR,
hyperandrogenaemia vagy dyslipidaemia igazolhat, a menstruci rendezsre, a hormonlis

10
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

fohamzsgtlk kzl, elssorban hvelygyr javasolt, tekintettel arra, hogy PCOS betegnl
ennek alkalmazsa jelenti a legkisebb kardiovaszkulris kockzatot.

2. MEGJEGYZS
Br nem fogamzsgtlknt van trzsknyvezve, menstrucis zavarok s hyperandrogn
brtneteket egyttes kezelsre a ciproteron-acett/etinilsztradiol kombincij
ksztmnyek (Diane-35, Cypromix) javasolhatk. (Sajt gyakorlatomban ezt szoktam felrni)
A ksztmnyek megfelel indikci alapjn tartsan szedhetk, br alkalmazst egyes
orvosok kockzatosnak tartjk s ezrt (inkolatlanul) nem javasoljk.
Megnyugtatsknt ismertetem a ksztmnnyel kapcsolatos legutols biztonsgi vizsglatok
eredmnyt:
2013. janurban a francia gygyszerszeti gynksg (ANSM) gy dnttt, hogy hrom
hnapon bell felfggeszti a ciproteron-acett/etinilsztradiol (CPA/EE) (2 mg/0,035 mg)
tartalm gygyszerek forgalomba hozatali engedlyt Franciaorszgban. Az ANSM gy
tallta, hogy a vns s artris thromboembolia (VTE s ATE) kockzata meghaladja az
akne kezelsben nyjtott elnyket.
Az European Medicines Agency's (EMA) Pharmacovigilance Risk Assessment Committee
(PRAC) (Eurpai Gygyszergynksg gygyszerek mellkhatsaival foglalkoz bizottsga)
ttekintette a klinikai vizsglatokbl, farmakoepidemiolgiai vizsglatokbl, a ciproteron-
acett/etinilsztradiol (2 mg/0,035 mg) tartalm gygyszerek biztonsgossgval kapcsolatos
forgalomba hozatalt kvet tapasztalatokbl rendelkezsre ll adatokat, valamint az
rintettek beadvnyait, klns tekintettel a thromboembolis esemnyekre.
A PRAC vlemnye szerint a ciproteron-acett/etinilsztradiol (2 mg/0,035 mg) tartalm
gygyszerek ELNY-KOCKZATI PROFILJA TOVBBRA IS KEDVEZ, A
KZEPESEN SLYOS VAGY SLYOS, ANDROGNFGG AKNE
(SEBORRHEVAL VAGY ANLKL) S/VAGY A HIRSUTISMUS KEZELSBEN,
FOGAMZKPES KOR NKNL.
2.2. Gygyszeres progeszteron kezels
Akiknl az sztrogn alkalmazsa kockzatos, alternatv kezelsknt ciklusos progeszteron
szubsztitci is javasolhat a vrzs 15. napjtl 10 napig. Elssorban a naturlis
progeszteron javasolt vagy szjon vagy hvelyi alkalmazsi formban. Utbbi alkalmazsi
formnl a progeszteron kzvetlenl a keringsbe kerl s nem / vagy kevsb krostja a mj
funkciit, pl. a vralvadsi faktorokat.
Elvileg levonorgestrelt tartalmaz mhenbelli eszkz (IUD) is hasznlhat, de ennek
biztonsgrl megbzhat adatok mg nem llnak rendelkezsre PCOS illetve
inzulinrezisztencis betegeknl.
Wild Yam
A ksztmny biztonsgosan alkalmazhat, de a klinikailag vizsglt mg nem igazolta
hatsossgt.
Hrom hnapig tart RTC sorn (wild yam kivonat versus placebo krm) nem tapasztaltak
vltozst a sly, a szisztols, a diasztols vrnyoms, a totl szrumkoleszterin, triglicerid,
nagy srsg lipoprotein (HDL) koleszterin, FSH, glkz, tovbb az sztradiol illetve a
szrum vagy salivris (nyl) progeszteron szintekben. Ezrt tovbbi vizsglatok szksgesek.

11
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

2.3. Metformin s inozitol alkalmazsa

A metformin s az inozitol alkalmazsa a menstrucis zavarok kezelsre kedvez lehet, de
mg nem tudjuk pontosan, hogy kiknl vrhat megfelel hats.
Az eddigi vizsglatok alapjn, akiknl tlsly, elhzs, IR (vrcukor kros, HOMA: 2,5-3,0;
0. perces inzulin > 15 mIU/L, 120 perces inzulin: >80,0 mIU/L), hyperandrogenaemia vagy
dyslipidaemia igazolhat, a menstruci rendezsre az inzulin rzkenysget nvel
ksztmnyek javasolhatk.
A metformin s az inozitol sszehasonlt vizsglatai szerint jelenleg mg nem egyrtelm,
hogy melyik ksztmny alkalmazsa kedvezbb.
1. Az eddig publiklt vizsglatok szisztematikus rtkelse (SR) szerint, br a metformin
nagyobb mrtkben cskkenti az inzulin szintet PCOS betegeknl, kevsb eredmnyes a
rendszertelen menzesz kezelsre, mint az OCP-k (OR): 0,08, [95% CI: 0,010,45)].
2. Kis esetszm vizsglatok szerint ugyanakkor a metformin jobban cskkentheteti a BMI-t
s kedvezbb a vrcukor, a totl koleszterin s az LDL-koleszterin szempontjbl az OCP-hez
viszonytva.
3. Randomizlt kontrolllt vizsglat szerint, melyben a metformint s a Myo-inozitolt
hasonltottk ssze - br mindkt kezels javtotta az IR-r-, csak a metformin csoportban
igazoltk egyrtelmen a menstrucis zavarok javulst.
MEGJEGYZS: A metformin HIVATALOSAN NEM hasznlhat a menzesz rendezsre
PCOS-ben (off label indikci), ha nem igazolhat IFG vagy IGT, mg hyperinsulinaemia
esetben sem! Erre a betegek figyelmt kln fel kell hvni! A jelenlegi szablyozs szerint
hivatalosan kln engedlyre van / lenne szksg az Orszgos Gygyszerszeti s lelmezs-
egszsggyi Intzettl (OGYEI).

FIGYELEM!
BR AZ INZULINT RZKENYT SZEREK JAVTHATJK A RENDSZERTELEN
MENSTRUCIT, GYAKRAN SZKSG VAN MG EGYB KEZELSEKRE IS!
A rendszertelen menstrucit gygyszeresen, fleg meddsg esetn, mg az ovulcira
(petersre) hat gygyszerekkel szksges javtani.
Idnknt mtt (LOD) is mrlegelhet, br ennek jelentsge napjainkban mr cskkent.
Termszetesen a testtmegindex (BMI) cskkentse, az alkalmazott eljrstl fggetlenl,
ugyancsak kedvez a menstrucis zavaroknl.

12
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

3. MEDDSG KEZELSE

Azoknl a PCOS betegeknl, akiknl a menstruci rendszertelensg mellett meddsgi

panasz is van, a kvetkez terpis lehetsgek llnak rendelkezsre.
A terpis lehetsgeket hrom csoportba osztjuk. Mindig a legegyszerbb eljrssal kezdjk
a betegek kezelst.
NEM SZABAD ELFELEJTKEZNI ARRL, HOGY ELHZOTT PCOS BETEGEKNL -
BRMELYIK KEZELS MELLETT - A FOGYS NLKLZHETETLEN!
AZ ISMERTET ELEJN KLN IS FELHVOM A CSOPORT TAGJAINAK
FIGYELMT, HOGY - BR A METFORMIN NVELI / NVELHETI A PETERSEK
ARNYT - ALKALMAZSA A MEDDSG KEZELSRE NMAGBAN
GYAKRAN NEM ELEGEND!

3.1. KEZELS ELS LPCSJE

Tlslyos vagy elhzott PCOS betegeknl, mg a gygyszeres kezels eltt, a testtmeg
cskkentse javasolt.

Anovulcival jr infertilits gygyszeres kezelsnek tovbbra is els vonalbeli szere a

clomifen-citrt (CC), a msodik vonalbeli kezels a gonadotropinok alkalmazsa.
A CC kezd adagja 2550 mg/ nap a ciklus 25. napjn. A dzis napi 150 mg-ig emelhet. A
kezels ltalban maximum hat cikluson keresztl folytathat. Amennyiben ezt kveten sem
esik teherbe a beteg s IR igazolhat, kiegszt metformin kiegszt kezels ksrlend
meg.
Fleg emelkedett DHEAS esetn, a ciklus 514. napja kztt, napi 2 mg kiegszt
dexamethason kezels javtja az ovulci indukci eredmnyessgt.
A clomifen-citrt alkalmazsval a ciklusok 7085%-ban lehet ovulcit igazolni,
kummulatv terhessgi rta a hat havi kezelsi idszakra vonatkozan 5060% kztti.

3.2. KEZELS MSODIK LPCSJE

3.2.1. Gonadotropinok alkalmazsa
A kezels msodik lpcsjt a gonadotropinok jelentik. Tekintettel arra, hogy a petefszek
FSH rzkenysge PCOS-ben megn, a hiperstimulci megelzse rdekben alacsony, napi
37,550 IU kezd dzis javasolt. Az FSH ksztmnyt a ciklus 714. napja kztt javasolt
alkalmazni, mindaddig, amg ultrahanggal rett tsz nem igazolhat. A kezels hatst E2
mrsekkel s follikulometrival szksges ellenrizni s ezek eredmnyei alapjn adand a
humn koriogonadotropin (hCG) tartalm ksztmny az ovulci kivltsra Az eddigi
eredmnyek alapjn a rekombinns FSH ksztmnyek (follitropin alfa, follitropin beta)
alkalmazsa elnysebb az urofollitropint tartalmaz ksztmnyeknl.
A kis dzis step-up FSH protokoll hrom ciklus alatt eredmnyesebb a CC kezelsnl. A
terhessgi arny 52,1% versus 41,2% (p = 0,021), kummulativ lveszletsi arny 47,4%
versus 36,9%, p = 0,031. Ugyanakkor a gonadotropin kezels drgbb a hagyomnyos CC
kezelsnl, nagyobb az ovarialis hyperstimulatis-szindrma (OHSS) kockzata, illetve a
hCG-t vagy rekombinns LH-t tartalmaz ksztmny alkalmazsi idpontjnak pontos
meghatrozsa miatt nagyobb felgyeletet is ignyel.

13
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

3.2.2. Mtti eljrsok alkalmazsa

A mtti eljrsok ugyancsak a medd PCOS beteg kezelsnek msodik lpcsjbe
sorolhatk. Ezek kzl a laparoscopias eljrssal vgzett petefszek-drilling (LOD) a
legelterjedtebben ajnlott mdszer. A mtti beavatkozs eltt azonban klnsen mrlegelni
szksges a vrhat elnyket s kockzatokat, illetve azt, hogy mr minden egyb
gygyszeres terpis lehetsget kihasznltunk-e?
A mtti megolds mrlegelsnek szksgessgt egy 2007-ben vgzett Cochrane tanulmny
eredmnye tmasztja al.
Ez alapjn az lveszletsek szmban nem volt klnbsg a LOD s az egyb kezelsek
kztt: CC (OR: 1,21 [95% CI: 0,642,32]), gonadotropinok (OR: 0,97 [95% CI: 0,591,59],
aromatz gtlk (OR: 0,84 [95% CI: 0,541,31]).
LOD elvgzse utn szignifiknsan kevesebb volt az lveszletsek szma is, a CC + MET
kombincival sszehasonltva (OR: 0,44 [95% CI: 0,240,82], p = 0,01).

3.3. KEZELS HARMADIK LPCSJE: IVF

Medd PCOS-s betegek kezelsnek harmadik lpcsje az in vitro fertilizci (IVF). Meta-
analzissel nem igazoltak klnbsget "hossz protokoll" szerint alkalmazott gonadotropin-
releasing hormon (GnRH) agonistk (Ago) s GnRH antagonistk (Ant) kztt. Ugyanakkor
valszn, hogy a GnRH antagonistk cskkentik az OHSS kialakulst (OR: 0,36 [95% CI:
0,250,52]), a GnRH agonistkhoz viszonytva. Ugyanakkor sem az oocytk, sem a klinikai
terhessgek szmban vagy a vetlsek arnyban nem igazolhat klnbsg.
Szelektv aromatz inhibitorok alkalmazsa meddsg esetn
Antisztrogn hatsuk miatt szelektv aromatz inhibitorok alkalmazsnak lehetsge is
felmerl medd PCOS betegek kezelsnl. Ugyanakkor az eddigi vizsglatok szerint nem
egyrtelmek a letrozol s az anastrozol alkalmazsnak elnyei a CC rezisztens esetekben,
br letrozol alkalmazsa javtotta a szletsi arnyt clomifen citrttal sszehasonltva (OR:
1,63 [95% CI: 1,312,03]). Tekintettel a nem megbzhat mdszerrel trtnt vizsglatokra,
ezeknek a ksztmnyeknek rutin alkalmazsa jelenleg mg nem javasolhat .

METFORMIN ALKALMAZSA MEDDSG ESETN

A metformin alkalmazsnak eredmnyessge meddsg kezelsre sem egyrtelm mg. A
NIH szerinti kritriumok alapjn diagnosztizlt PCOS tanulmnyok szisztematikus rtkelse
szerint a MET a placebohoz viszonytva szignifiknsan (P < 0,0001) nveli a peters arnyt,
(OR: 3,88, [2,256,69] ), NNT: 4,4). Ugyanakkor MET nem javtotta a klinikailag igazolt
terhessg arnyt (OR: 2,76 [95% CI: 0,858,98]). A CC + MET kombinci szignifiknsan
(p<0,0001) javtja az ovulci arnyt a CC monoterpihoz viszonytva (OR: 4,41 [95% CI:
2,378,22]), s szignifiknsan (P = 0,0003) nveli a terhessgek arnyt a MET
monoterpihoz viszonytva (OR: 4,4 [95% CI: 1,969,85]) .
A nem elhzott PCOS betegeknl a MET s a CC hasonl arnyban eredmnyez ovulcit
(OR: 0,87 [95% CI: 0,601,26]). Elhzottaknl a CC kedvezbb (OR: 0,43 [95% CI: 0,36
0,51]). Nem elhzott betegeknl a MET kedvezbb a klinikailag igazolt terhessg
szempontjbl (OR: 1,94 [95% CI: 1,193,16]), mg elhzott betegeknl kedveztlenebb
eredmnyessg (OR: 0,34 [95% CI: 0,210,55]). Az alacsony esetszm s heterogenits
miatt tovbbi vizsglatok szksgesek.

14
 Dr. Gdny Sndor PCOS-EBM terpia

Gonadotropinok mell kiegszt terpiaknt alkalmazott MET szignifiknsan nveli a

terhessgek (OR: 2,25 [95% CI 1,503,38]) s az lveszletsek eslyt (OR: 1,94 [95% CI:
1,103,44]) .
A metformin nveli az implantci (begyazds) valsznsgt is (OR: 1,42 [95% CI:
1,242,75]), de nem javtja sem a terhessg, sem az lveszletsek arnyt. Ugyanakkor
cskken a koraterhessgi vesztessg (OR: 0,50 [95% CI: 0,300,83]) s az OHHS
(hiperstimulci) kialakulsnak eslye (OR: 0,27 [95% CI: 0,160,46]).
Mind a gonadotropinokkal val kombinciban, mind IVF sorn alkalmazott MET
eredmnyessgnek egyrtelm tisztzsra tovbbi vizsglatok szksgesek.
A terhessg alatt alkalmazott MET terpia a gesztcis diabetes (OR: 0,37 (CI: 0,250,56), a
pre-eclampszia (OR: 0,53 [95% CI: 0,300,95]) s a koraszls (OR: 0,30 (CI: 0,130,68)
kockzatt.
A kezels sorn lnyegesebb anyai mellkhatsokat nem szleltek s a major magzati
fejldsi rendellenessgek szma sem emelkedett (OR: 0,86, [95% CI: 0,184,08])
A kutatsi eredmnyek ellenre Magyarorszgon a metformin terhessg alatt sem
alkalmazhat.

SSZEFOGLALVA
A meformin s az inositol ksztmnyek - br kedvezen befolysolhatjk a menstrucis
ciklus s a peterst, NMAGUKBAN GYAKRAN NEM ELEGENDEK a panaszok
kezelsre.
Ezrt ngygysz-endokrinolgussal trtn konzultci szksges a megfelel, petersre
direkt mdon hat ksztmnyek kivlasztsa s alkalmazsa rdekben.

ISMT FELHVOM FIGYELMKET!

NMAGBAN A TESTTMEG CSKKENSE IS KEDVEZ LEHET A
MENSTRUCIS ZAVAROK S A MEDDSG KEZELSRE.
RENDEZDHET A MENZESZ, NAGYOBB ESLLYEL FORDUL EL PETERS.
CSKKEN A TERHESSG ALATT KIALAKUL SZVDMNYEK
KIALAKULSNAK KOCKZATA.

15