Dra. Garca-Huidobro.

Obstetricia y Ginecologa 2017

11/09/2017

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

Transcriptores: Daniela Galaz, Javiera Contreras, Daniel Navarro y Elizabeth Mndez.

Lo que ms se tratar en esta clase es acerca de la incompatibilidad de grupo Rh, porque la incompatibilidad de
grupo ABO, en general, no afecta tanto al feto. Entonces el contexto al que nos sometemos ser una mujer Rh (-)
embarazada con un feto Rh (+).

CASOS CLNICOS
1. MYG de 35 aos. Nacionalidad Haitiana. Vive en Chile hace 7 meses.
- Antecedentes mrbidos (-).
- Antecedentes qx: 2 cesreas.
- Alergias (-).
- Antecedentes familiares (-).
- FO: 31002.
a. 2004: PVTE de trmino, 3500 gr.
b. 2007: Mortinato de 7 meses, cesrea. Causa desconocida.
c. 2009: Mortinato de 9 meses, cesrea. Causa desconocida.
d. 2010: PVTE de trmino, 3000 gr.
e. Ingresa a control en poli ARO a las 18 semanas de embarazo, derivada desde consultorio por ser Rh (-
) sensibilizada: coombs 1/256 (significa que est sensibilizada en altos niveles).
- Diagnsticos:
Multpara de 4.
Embarazo de 18 semanas.
RH (-) sensibilizada.
Doble cesrea anterior.
Mala historia Obsttrica (antecedente de 2 Mortinatos). Probablemente fueron vctimas de la inmunizacin
Rh, y tal vez su ltimo hijo fue Rh (-), por lo que se salv.

2. Mujer de 32 aos.
- Multpara de 2, partos vaginales.
a. 2013: PVTE 3000 gr.
b. 2015: PVTE 2990 gr.
- Embarazo 15 semanas.
- Rh (-).
- Trae Coombs indirecto: positivo 1/64.
- ltimo parto en Paillaco, hijo Rh (+).
- No se administr vacuna profilctica porque el resultado del grupo de sangre del hijo fue recibido a las 72 hrs
post parto y mdico que la evalu consider que estaba fuera del rango de tiempo de administracin.
Acotacin: A todos los recin nacidos se les toma el grupo sanguneo, pero a los hijos de madre Rh (-) uno espera
los resultados con ms ansias para evaluar si le pongo o no la vacuna a la madre.
- Diagnsticos:
a. Multpara de 2.
b. Embarazo de 15 semanas.
c. Rh (-), sensibilizada.
Al final de la clase se ver lo que sucedi con ambos casos.
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INTRODUCCIN

Fisiologa eritropoyesis fetal:

- 14 das: inicio eritropoyesis fetal en saco vitelino.
- 6-8 semanas: inicio eritropoyesis normoblstica en el hgado
- 20 semanas: aporte ms marcado de la mdula sea

Anemia fetal:
Se define como disminucin del nmero de GR segn grado de desviacin de lo normal para la edad gestacional.
Como depende de la edad gestacional es mejor utilizar o las
desviaciones estndar o los mltiplos de la mediana ms que un
valor fijo. Los mltiplos de la mediana son algo estadstico, es decir,
si ustedes ordenan todos los valores y toman el de al medio esa es
la mediana y las desviaciones estndar son los promedios, pero lo
importante es que ambas miden las desviaciones de lo normal.
En general se define como < 4-6 SD o < 0.65 0.55 MoM para los
valores que se consideran normales segn edad gestacional. As
como un nmero se habla de < 6-7 gr/dL.

Existen muchas causas de anemia fetal, pero hoy nos enfocaremos

en la anemia aloinmune, que, en realidad, es la principal.

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

Su resultado es la generacin de anemia fetal o neonatal, secundario a un fenmeno hemoltico inmunolgico por
isoinmunizacin materna.
Primero habr una sensibilizacin materna, lo que llevar a la generacin de Ac contra los antgenos de membrana
de los Glbulos Rojos fetales (GRF), los cuales pasan a travs de la placenta, y se unirn a los GRF que son Rh (+).
Estos GRF sern destruidos en el bazo fetal por el sistema retculo-endotelial (SER).
En general esta anemia surge sobre las 16 semanas, pues antes de eso el bazo y todo el SER es muy inmaduro en
el feto. Es por eso, tambin, que nosotros hacemos seguimiento posterior a la semana 16.
La incidencia es muy baja (1-7/1000 RNV), y en Chile tambin ya tenemos un muy buen programa abocado a la
profilaxis de la sensibilizacin, y, en general, no se escapa ninguna paciente. Si uno va a otros pases donde no
tienen este tipo de programas, es mucho ms frecuente esta patologa. En Chile, con la inmigracin, hemos tenido
reaparicin de patologas que casi ya no existan, como la inmunizacin Rh.

FISIOPATOLOGA

Tiene que haber una embarazada Rh (-) y un feto Rh (+), cabe destacar que tambin puede presentarse
incompatibilidad por otro tipo de grupos que se nombrarn ms adelante, pero que son menos frecuentes; tiene
que haber algn evento sensibilizante en el cual pasa sangre del feto a la madre, se produce la respuesta inmune
con produccin de Ac que pueden pasar por la placenta hacia el feto. Muchas veces estos eventos pueden ser
durante la gestacin, pero la mayora se dan durante el parto. Por eso a todas las mujeres que no estn
sensibilizadas se les pone la vacuna despus del parto, tambin. Como el montaje de la respuesta inmune demora
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un tiempo, probablemente los efectos se vern en un nuevo embarazo si es que el feto resulta ser Rh (+),
nuevamente.

Algunos posibles eventos sensibilizantes son: DPPNI, Vasa previa, Parto/Cesrea, Amniocentesis, Procedimiento
invasivo o metrorragias.
a. Embarazo:
Antgenos:
- 60% es por incompatibilidad ABO: escasa afectacin prenatal y postnatal leve a moderada, que, en
general, se resuelve con fototerapia.
- 30% por Rh (C, D, E)
- 10% por anticuerpos irregulares: Kell, Duffy, Kidd. Habitualmente nosotros no medimos estos antgenos
en las mujeres, pero s tenemos otras formas de descubrir a estas pacientes, pero se ver ms adelante.

Sistema Rh humano:
- Formado por 6 genes, donde 3 vienen de la carga paterna y 3 de la materna: C-c, D-d, E-e (alelo
dominante)
- D-d es el ms importante y es el que definir si es Rh (+) o (-). Para ser Rh positivo se necesita slo un
gen dominante:
a. 45% Rh (+): Homocigoto al factor D.
b. 55% Rh (+): Heterocigoto al factor D.

La madre tiene que ser recesivo para ser Rh (-). Si el padre

es homocigoto, el 100% de los hijos sern Rh (+), pero si el
padre es heterocigoto a una probabilidad de 50% que sea
Rh (+). Tal vez en esa paciente haitiana, suponiendo que el
padre de los bebs era el mismo, probablemente, ste era
heterocigoto.

b. Requisitos evento sensibilizante:

1. Incompatibilidad sistema Rh entre madre y feto

Antgenos Rh estn genticamente agrupados en tres pares: Dd; Cc, Ee. La presencia de D determina ser Rh (+).
2. Traspaso de sangre fetal a sangre materna:
- 0,1 mL bastan para producir aloimmunizacin.
- Aprox. 12% se producen durante el embarazo
- 7% en el primer trimestre
- 16% en el segundo trimestre
- 29% en el tercer trimestre. Pero la gran mayora ocurre durante el parto.
Riesgo de sensibilizarse segn el embarazo:
- 10% sensibilizacin primer embarazo
- 30% sensibilizacin segundo embarazo
- 50% sensibilizacin tercer embarazo
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Aumentan segn aumentan los embarazos ya que aumentan los eventos sensibilizantes que son los embarazos en
s.
3. Capacidad inmunognica del antgeno D: Muy importante pues no es igual en todas las personas.
4. Reactividad sistema inmune materno: Pensar que en el embarazo el sistema inmune materno est deprimido
lo que la protege de sensibilizarse.

Por lo tanto, no siempre se producir la sensibilizacin. Depender del evento sensibilizante, de la capacidad
inmunognica de ese antgeno D y de la reactividad que presente el sistema inmune materno que suele estar
deprimido.

Cosas que disminuyen el riesgo:

- Respuesta inmunolgica deprimida durante el embarazo.
- Presencia concomitante de incompatibilidad por grupo ABO.
- 1/3 de poblacin Rh (-) no responde al antgeno.

Cosas que aumentan el riesgo:

- Placenta previa. - Aborto. Enfermedades Molares.
- Desprendimiento placentario. - Embarazo ectpico.
- Versin externa. - Biopsia de Vellosidades Coriales.
- Cesrea. - Amniocentesis.
- Alumbramiento manual. - Cordocentesis.

Versin externa: Prctica que se realizaba antes cuando el feto tena una alteracin de su presentacin, donde se
intentaba girarlos externamente. Hoy en da no se hace en todos lados pues debe realizarse por alguien entrenado.
Es un procedimiento con riesgos, como desprendimiento de placenta.
En general las 3 ltimas se utilizan para estudio gentico, pero al Amniocentesis igual se utiliza cuando hay sospecha
de infeccin o cuando, por ejemplo, hay Polihidramnios y se requiere realizar un amniodrenaje.
Importante saber estos factores pues somos nosotros quienes tendremos que indicar la profilaxis a las pacientes
en caso de que la requiera. Por lo tanto, ojo con estas pacientes que tengas factores de riesgo como los anteriores
pues se les deber indicar la profilaxis.
c. Montaje de la respuesta inmune y futuros embarazos:
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Inicialmente se monta una respuesta inmune de tipo IgM, la que, por tamao (PM: 900.000), no pasa la placenta.
En cambio, la IgG, que se produce ms tardamente y que es de bajo peso
molecular, si pasa la placenta, generando hemlisis por destruccin de los
GRF por el SER fetal. Es por eso que les digo que, si la sensibilizacin ocurre
la semana 25, probablemente no se alcanzar a producir IgG para este
embarazo.
CONSECUENCIAS FETALES

Ac Anti IgG van a llegar y se van a unir a los glbulos rojos del feto, eso va a
generar hemolisis en el bazo fetal, eso va a generar anemia fetal, lo cual lo va
a llevar a tener hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia es importante
porque a travs de esta se puede detectar la anemia fetal. El hecho de tener
anemia fetal va a generar hipoxemia, lo cual puede llevar a insuficiencia
cardiaca y que el feto va a hacer ms eritropoyesis. Todo esto va a llevar a
hepatoesplenomegalia fetal, que se puede ver, y el feto puede caer en una
insuficiencia heptica que lo puede llevar a disminucin de la albumina, tambin hipertensin
portal y finalmente hidrops fetal y muerte fetal. Probablemente eso fue lo que le paso a esa
mujer haitiana.

Consecuencias fetales y neonatales:

- Aborto u bito: depende de la edad gestacional a la que ocurra
- Anemia e hidrops fetal
- Anemia congnita: nace anmico y requiere terapia en neonatologa
- Sndrome Ictrico neonatal
- Kernicterus

DIAGNSTICO

Vamos a dividirlo en las Rh (-) no-sensibilizadas y las sensibilizadas. La gran mayora son las no-sensibilizadas. El
mnimo se sensibiliza porque hoy tenemos todo este programa de profilaxis. Pero Cmo diagnosticamos estas
pacientes?

Gua perinatal 2015: En el primer control perinatal, entre otros exmenes, se pide a las pacientes grupo Rh y
Coombs indirecto. A todas se le debe pedir el Coombs indirecto, aunque sean Rh (+), para detectar estos
anticuerpos irregulares, porque si en una paciente sale X grupo, el Rh (+), pero el Coombs indirecto esta
sensibilizado (o sea positivo), nosotros tenemos que sospechar que ella esta sensibilizada por anticuerpos
irregulares, y ah se pide a laboratorio directamente que busque anticuerpos irregulares. Es poco frecuente, pero
hay, y pueden generar anemia fetal y todas las complicaciones mencionadas anteriormente.

En la misma gua perinatal dice: El examen de Coombs indirecto debe solicitarse siempre, aunque la mujer sea Rh
D positivo (Rh positivo) ya que permite identificar aquellas embarazadas portadoras de otros anticuerpos
irregulares. Entonces en general se le pide a todas las mujeres que inician su control de embarazo.

Coombs indirecto: Existen dos tipos de test de Coombs: el directo y el indirecto.

El directo lo que busca es glbulos rojos que ya estn con anticuerpos adheridos, entonces en estos casos
no sirve, porque la mam no va a tener anticuerpos adheridos; ella va a hacer anticuerpos y los va a tener
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libre en el plasma. En general el Coombs directo es el que se utiliza en personas que tienen anemia
hemoltica.
El indirecto lo que ve son anticuerpos libres en plasma. Se ocupa para mujeres embarazadas, que van a
tener esos anticuerpos libres, pero no van a estar en sus glbulos rojos porque ella es Rh negativo, y se
ocupa en las personas que se han hecho transfusiones de sangre equivocada, que tambin generan
anticuerpos. Esos seran los dos casos en que se piden.

Entonces el Coombs indirecto, que es el que se usa en embarazadas, lo que va a buscar es anticuerpo contra la
membrana de Rh del glbulo rojo, pero que estn libres en sangre materna. Para realizar el test se ocupan glbulos
rojos Rh (+), que vienen de laboratorio, de otra persona, y ven que estos anticuerpos se unen ac, y despus le
ponen el reactivo de Coombs que hace que se aglutinen, entonces esta positiva. Si esta persona no tuviese estos
anticuerpos, no generara la muestra.

Entonces, tenemos una mujer que es Rh (-). Le hicimos Coombs indirecto y vamos a ver si esta sensibilizada o no-
sensibilizada. En el Coombs indirecto, cuando se entrega el resultado y sale positivo, da una titulacin, porque el
tecnlogo que lo ve va haciendo diluciones y te dice en que nivel esta positivo: 1/8, 1/16, se supone que mientras
ms alto es el denominador, es ms sensible, porque la titulacin va llevando ms.

NO SENSIBILIZADA

Es lo ms frecuente. A grandes rasgos existen dos opciones:

Una es el seguimiento seriado con Coombs indirecto, para ir viendo si se sensibiliza o no en el embarazo y
administrar la profilaxis.
La otra opcin es determinar el Rh fetal con el DNA libre fetal en sangre materna, porque la mam es Rh (-
), entonces si encuentro un Rh (+) dando vuelta tiene que ser del feto.

El DNA libre fetal esta como de moda en otras partes del mundo, donde est perdiendo su valor la ecografa 11-14
semanas, porque se le toma este examen como estndar a todas las embarazadas y ven la presencia de trisomas
o cualquier otra alteracin gentica. En Chile este examen es super caro, entonces no hay acceso para pblico, es
para el que lo pueda pagar. Entonces en esos pases en que se realiza el DNA fetal, se determina directamente de
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esta forma, y si sale negativo se ahorran todo el seguimiento de los Coombs y todas las vacunas que se ponen
(porque las vacunas salen de suero de seres humanos, puede tener priones y otras cosas que pudiesen causar
alteracin).

Manejo de la Rh (-) no sensibilizada:

- Grupo, RH y Coombs indirecto primer control prenatal.
- Coombs indirectos en cada trimestre.
- A la semana 28 se le pide un Coombs indirecto nuevamente. Si este est negativo se da la profilaxis, solo si
est negativo, porque si esta positivo la mujer ya est sensibilizada y no sirve la profilaxis.
- En el post paro, segn el grupo y Rh del recin nacido, si el recin nacido es Rh (+) se da la profilaxis tambin,
idealmente las primeras 72 horas post parto o post evento sensibilizante (tambin cuenta para los abortos,
los embarazos ectpicos, para la amniocentesis).
- Profilaxis en todas las situaciones de riesgo de sensibilizacin.

Pregunta: Por qu la profilaxis se da a las 28 semanas? R: En general si ves que hay un evento sensibilizante antes,
le pones la profilaxis antes. Esta dura 3 menes, entonces si ves que tiene sntomas de aborto se le da ah y te dura
hasta la semana 28. Se estableci la profilaxis en la semana 28 porque se sabe que en general desde la semana 20-
24 pudiese aparecer sensibilizacin mayor inicialmente, por lo que ah se benefician las pacientes Rh (-). Adems,
como dura 3 menes alcanza justo hasta el parto. En algunos pases se da adems en la semana 12.

Profilaxis:

- Es una inmunoglobulina anti-D, masiva, que ha disminuido la mortalidad perinatal de 46 a 1,6/100.000

nacimientos.
- Son anticuerpos especficos IgG contra el antgeno D (Rh) de eritrocitos humanos.
- Lo que buscan es unirse a los glbulos rojos fetales en sangre materna impidiendo su reconocimiento por
el sistema inmune materno, y as no monta la respuesta.
- Administracin idealmente hasta 72 horas de evento sensibilizante, pero se ha visto que hasta 1 mes
posterior al evento pudiera tener algn nivel de utilidad, aunque no se sabe en que porcentaje. Por eso, si
la paciente llega a las 96 horas pnganselo igual, porque algo de efecto va a tener.
- Se administra intramuscular.
- Va a neutralizar 15cc de sangre materna, que es lo que habitualmente se ha visto que es el traspaso. Si uno
calcula que hubo ms, porque hubo una hemorragia masiva, tiene que administrar ms dosis.
- La dosis post parto que se administra habitual son 300 g (microgramos).
- La tpica es la Rhogam, est disponible en el hospital, y de hecho en el rea, en consultorios, no lo tienen,
por lo que derivan los pacientes al poli de ARO para que se ponga la vacuna.

Pregunta: Si a la semana 28 no se le puso la vacuna se le puede poner a la semana 32? Respuesta: pnesela cuando
puedas, no esperes ms porque la estas dejando descubierta de la profilaxis.

Pregunta: Si tengo un Coombs indirecto negativo hasta la semana 28, coloco la vacuna porque an no se el grupo
del feto? Respuesta: No sabemos porque no tenemos DNA libre fetal. Si lo tuviramos y el feto es Rh (-) no le
hacemos nada.

A quin se le da la profilaxis? Paciente Rh (-) no sensibilizada:

- A las 28 semanas de embarazo.

- Post parto con hijo Rh (+): ojal a las 72 horas post parto, pero es til hasta 28 das.
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- Pacientes que han tenido aborto, amenaza de aborto, embarazo molar o embarazo ectpico. Importante,
porque muchas mujeres que llegaron con aborto, se hicieron un legrado, uno tiene que esperar primero el
grupo Rh de esa mujer (que no siempre se sabe al ingreso) para darla de alta, porque si es negativo tiene
que irse con su vacuna puesta. Hay que tenerlo presente en el internado, porque muchas veces se olvidan
de ver esto, la mujer se va sin la vacuna y quedan sensibilizadas para el otro embarazo.

29:00 min