Tanggal Cetak: 21/06/2017 20:25:17 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua BRS RSEREEE RAB AE AA 1000419012 KASAN BIN DASUKI TT 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua Tanggal Pemerksaan 03 May 2017 Penyakit Status —_Penyakit ‘status Nama Dokter Dr Asep Awaludin MMKes Darah Tinggi TIDAK Eko TIDAK ‘Tempat Pemericsaan PUSKES, JAGAPURA, stoke TOK Ae Tak Istituaah [MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH SakitJantung —TIDAK Kuta TAK KESEHATAN HAL ee TAK I Anamnesa BalukLama —TIDAK = Gangguan Jiwa_TIDAK 1. Keluhan Medis Saat ini Bordaran ‘a0 ‘Wak ada kolunan ‘Asma TIDAK ——Keganasan——TIDAK. Hiperiroit TIDAK ——Kencing Manis TIDAK CRFIGagal Ginal TIDAK a:RioyaFeyat Penyskit Status Penyakit Status Nadi 84 alimenit Darah Tinggi —-TIDAK == Appencicits. —TIDAK Pomnafasan s alimenit BaukLama ——TIDAK Pious TIDAK ‘Tekanan Darah (Sstol) 100 Hiperthiroia TIDAK Hematochezia —TIDAK TTokanan Darah (Distol) 70 Malaria TIDAK. Tumor TIDAK Suinu 36 © Gangguan Jia TIDAK SakitJantung —TIDAK ‘Tinggi Badan 165 om Stroke TIAK Asma TIDAK Borat Badan 6 ka Hemopioe TIDAK Gast TIDAK LLingkar Pinggang 86 om Kencing Manis TIOAK Uroltiasis TIDAK Kokuatan Otot 5 Hematurta TIDAK Allergic TIDAK wr 29 (kama) Exsom TIDAK. usta TIDAK Retlok Posiit Hoemorroid —TIDAK Keganasan TIDAK araenaan) Co a Epiepsi TIDAK ——_CKDIGagal Girjal_TIDAK Kopala ‘Normal 3. Riwayat Kebiasaan Mata, Normal Kebiasaan ‘Status Telinga Normal Morokok Tidak Hung Normal ‘Minum Atkohal Tidak “Tenggorokan Normal Menyalahgunakan Narkoba Tidak isi Normal Leber Normal Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal Demensia Tidak Ada Risiko Pou Normal Gojols-Gejala Psikotk Tidak Ada Riso Jantung Normal Episode Depresi Tidak Ada Risiko ‘Abdomen Neral Episode Manik Tidak Ada Risiko ‘Anus Rektun Normal Genitalia Excemal Normal Gangguan Ansitas “Tidak Ada Risiko PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1of4Tanggal Cetak: 21/06/2017 20:25:18 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua BRS RSEREEE RAB AE AA 1000419012 KASAN BIN DASUKI Hitung Leukosit 7 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan vacate ne Pam Hitung Ertrosit 476 THA Tidak Dilakukan —_ toes Ta = BTA ‘hasil pemerixsaan NEGATIF Wama Keuning Foses: tidak di lakukan o : ene cone vo = re : venta : See SGPT 2 Vi. Pemeriksaan EKG PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 20f4Tanggal Cetak: 21/06/2017 20:25:18 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua BRS RSEREEE RAR AL 1000419012 KASAN BIN DASUKI Tryglserida 12 Vil. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan WES DIAGNOSA : TB PARU. REKOMENDAS! : KONTROL TERATUR DI POLI PARU, OAT DI RS A160 Tuberculosis of lung, bacterologcaly and histologically Knol Ke dokter,ninum obatteatur, makan makanan yang berg negative Dokter Pemerksa Dr Asop Awaludin MMKes NP s07908202016121007 PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3of4Tanggal Cetak: 21/06/2017 20:25:18 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua BRS RSEREEE RAB AE AA 1000419012 KASAN BIN DASUKI BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJ! (Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua) Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr. Hj, DWI SUDARNI , MARS Jabatan :Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji KabiKota Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah Haji di bawah ini Nama KASAN BIN DASUKI Umur : 52Tahun No. Porsi 1000419012 Pekerjaan Tani Alamat DUSUN IV RT/RW 024/007 Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas di A160 gnosis sebagai: 1 2. 3 4 5, Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji. Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN_HAJI untuk pelaksanaan ibadah haji, 24 Jun 2017 Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota PUSAT KESEHATAN HAJI 4of4