FA - FOI 2017+harga PDF

Edisi IX Tahun 2017
Dengan Harga
BECAUSE WE CARE
i
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI IX TAHUN 2017 ____________________________________ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xv
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 169
Singkatan nama pabrik ___________________________________ 177
Singkatan istilah _________________________________________ 180
Indeks nama generik _____________________________________ 181
Indeks nama dagang _____________________________________ 195

ii
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) iii
EDISI IX TAHUN 2017
Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang
tertera dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari
Desember Tahun 2017. Obat yang diresepkan oleh dokter dan tertera
dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari
Desember Tahun 2017 ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
I. DEFINISI
1. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
2. Apotek dan/atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang
selanjutnya disebut Provider adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta
Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri
Inhealth.
3. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
4. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
5. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disebut FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
6. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan
terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/
distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga
tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh
Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia dengan perusahaan farmasi.
7. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
iv melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOp).
8. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
9. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
10. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang
dihasilkannya.
11. Kode Pabrik adalah kode nama perusahaan farmasi atau pabrik
obat yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
12. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
13. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN).
14. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
15. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider
Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
16. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
17. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang v
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
18. Pedagang Besar Farmasi yang selanjutnya disebut PBF atau
Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obatobatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
19. Perusahaan Farmasi yang selanjutnya disebut Pabrik Obat
adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan dan merupakan
salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
periode Januari Desember 2017 dan bekerjasama dengan PT
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
20. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
21. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau
karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang
didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi
kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan.
22. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
23. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang
menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
24. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
vi dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
25. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) kepada
distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk
memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
26. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
II. FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)

Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari Desember
Tahun 2017 terdiri dari :
a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker;
b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
Obat dalam dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
periode Januari Desember Tahun 2017 telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI 2017.
A. Daftar Obat I : Obat untuk penyakit umum, khusus dan

kanker
1. Peresepan obat umum :
a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif :
1. Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
2. Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan
medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth .
3. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika beserta
ketentuannya yang terdapat dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI) Edisi IX periode JanuariDesember tahun 2017.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, obat dapat diberikan tanpa hasil resistensi
pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus
bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah vii
tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut
harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji
resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika
yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji
resistensi tersebut.
Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua
(misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi
pasien.
4. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien. Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter
Ahli Obstetri dan Ginekologi.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri
Inhealth.
5. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan
viii 1. Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth dengan
manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada dalam polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri
Inhealth.
3. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
III. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI

APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Pengadaan Obat
1. Untuk menjamin pengadaan obat untuk peserta Mandiri
Inhealth, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri
Inhealth.
2. Untuk obat FOI dengan kode pabrik APTK proses
pengadaannya diserahkan ke apotek/IFRS sehingga obat
dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor obat
manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
Periode JanuariDesember 2017.
B. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) melakukan
pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi
SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut:
1. Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar, kemudian membuat Surat
Pemesanan Obat (SPO) dengan mempertimbangkan :
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit).
2. Mandiri Inhealth melakukan verifikasi terhadap SPO
tersebut. Pada saat verifikasi hal-hal yang harus diperhatikan
diantaranya cabang distributor yang dipilih, kesesuaian
jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat yang ix
digunakan.
SPO yang telah sesuai akan di-approve, sedangkan yang
belum sesuai tidak dapat di-approve dan akan kembali ke
Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO ada aplikasi SIMO dengan SLA
(Service Level Aggrement):
- SPO yang dipublish Provider dibawah jam 14.00 harus di
approve pada hari yang sama.
- SPO yang dipublish Provider diatas jam 14.00 harus di
approve maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya.
3. SPO yang telah approve akan terkirim ke distributor
melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah diverifikasi oleh petugas
Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor.
4. Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. SPO yang telah diterima distributor akan ditindaklanjuti
dengan cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi
SIMO dan mengirim obat ke Provider.
6. Setelah obat diterima, provider wajib menginput data faktur
pada aplikasi SIMO.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
x
PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR
Buat SPO Verifikasi SPO
approved?
SPO
yang telah
approve
Cetak SPO SPO
Obat diterima Buat DO
Input data Kirim Obat Ke

(Faktur) Provider
Stock
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak
SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
C. Monitoring Ketersediaan Obat

Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring terhadap proses
pelayanan obat, meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO dengan
sejak SPO diverifikasi oleh Mandiri Inhealth, xi
4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada
aplikasi SIMO,
5. Pemakaian obat oleh peserta Mandiri Inhealth.
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang
mengalami kendala pemesanan obat FOI bagi kebutuhan
peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera
menghubungi Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau
harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOp)
atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan:
1. pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan
berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu
mengupayakan penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOp atau KLy Mandiri
Inhealth setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor
Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis
yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama
Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan
Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi dengan
distributor obat atau perusahaan farmasi setempat,
serta alasan kekosongan/perbedaan harga.
D. Perhitungan Biaya Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi

Rumah Sakit (IFRS)
1. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
a. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam
Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA+PPN 10%
(sepuluh persen).
b. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat
mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum
dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
mendapat faktor pelayanan (faktor pengali harga obat
xii yang diberikan terhadap harga obat yang diresepkan)
yang besarnya sebagai berikut:
Faktor Pelayanan
Harga satuan
Maksimal
Rp 50.000,- 0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,- 0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,- 0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,- 0.05
Rp 1.000.001,- 0.02
d. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

mendapatkan imbalan embalage (biaya proses pelayanan
obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun racikan)
sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep
obat jadi dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap
resep obat racikan.
e. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) mendapat biaya
tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah)
untuk setiap kapsul.
2. Contoh Perhitungan Biaya Obat
a. Resep Obat Jadi
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.600,-
Perhitungan biaya obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.600 x 1,20 = Rp. 57.600,-

Embalage = Rp. 400,-
Rp. 58.000,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 58.000,-
b. Resep Obat Racikan
R/ Parasetamol 500 mg xiii
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah
tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan
10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 605,-
Biaya Obat =
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +

(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp. 1.200,-

Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 605 x 1,20 = Rp. 7.260,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp. 9.810,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 9.810,-
E. Pelayanan Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah

Sakit (IFRS)
1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) menerima
resep dokter dengan obat yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Periode Januari
Desember Tahun 2017, maka Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS) harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek
xiv atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth, maka Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS) yang bersangkutan harus melakukan
konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut ke dokter yang
merawat, serta berkewajiban untuk mengganti dengan
obat pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan
kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia
di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) tersebut.
F. Penutup
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth
(FOI) Edisi IX Tahun 2017 ini berlaku terhitung 1 Januari 2017
sampai dengan 31 Desember 2017.
2. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) untuk
melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan pemanfaatan
obat dalam FOI di lapangan.
3. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xv
TERAPI
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) DAN
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 9
2- ANESTESI 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 11
3.1 ANTIALERGI 11
3.2 ANAFILAKSIS 13
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 14
4.1 ANTIDOTUM UMUM 14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 14
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 171
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF 15
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 15
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6,1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 19
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 19
6.1.2 ANTIFILARIA 19
6,2 ANTIBAKTERI 19
6.2.1 BETA LAKTAM 19
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 25
NO
xvi KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
6.2.5 MAKROLID 26
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
6.2.8 SEFALOSFORIN 30
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 33
6.3 ANTITUBERKULOSIS 33
6.4 ANTIFUNGI 35
6,5 ANTIPROTOZOA 37
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 37
6.5.2 ANTIMALARIA 38
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 39
6,6 ANTI VIRUS 40
6.6.1 ANTI HERPES 40
6.6.2 ANTI HEPATITIS 40
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS 43
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 44
7.1 ANTIMIGREN 44
7.2 ANTIVERTIGO 44
8- ANTIPARKINSON 45
9- ANTI MIASTENIA GRAVIS 46
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 46
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 46
10.2 ANTIKOAGULASI 47
10.3 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 51
10.4 HEMATOPOIETIK 53
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xvii
TERAPI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 56

11.1 ANTISEPTIK 56
11.2 DESINFEKTAN 56
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 56
12.1 DIURETIK 56
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 57
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 58
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES 59
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13,1 ANTIDIABETES ORAL 59
13.1.1 SULFONIL UREA 59
13.1.2 BIGUANID 61
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 61
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 62
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 62
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI 63
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 64
13,3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 66
13.3.1 ESTROGEN 66
13.3.2 PROGESTERON 66
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 67
13.3.4 KONTRASEPSI 67
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 68
13.5 KORTIKOSTEROID 68
14 - OBAT KARDIOVASKULER 70
14.1 ANTIANGINA 70
14.2 ANTIARITMIA 71
14,3 ANTIHIPERTENSI 72
NO
xviii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
14.3.1 ACE INHIBITOR 72

14.3.2 BETA BLOKER 73
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 74
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 75
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 77
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 78
14.4 GAGAL JANTUNG 78
14.5 ANTITROMBOTIK 79
14.6 TROMBOLITIK 82
15 - OBAT UNTUK SYOK 83
16 - DISLIPIDEMIA 85
16.1 GOLONGAN STATIN 85
16.2 GOLONGAN FIBRAT 87
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 87
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 87
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 88
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 88
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 90
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 90
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 90
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI 91
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 91
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 93
19 - PREPARAT MATA 99
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 99
19,2 PREPARAT MATA TOPIKAL 99
19.2.1 ANTIMIKROBA MATA 99
19.2.2 ANTI INFLAMASI MATA 101
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xix
TERAPI
19.2.3 MIDRIATIK 101

19.2.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 102
19.2.5 PREPARAT MATA LAIN 105
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 108
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 108
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 108
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 109
TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 109
21.1 OKSITOSIK 109
21.2 RELAKSAN UTERUS 110
22 - PSIKOFARMAKA 110
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 110
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 171
22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 111
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 172
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 175
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 112
23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 112
23.2 ANTIEMETIK 115
23.3 ANTIHEMOROID 117
23.4 ANTISPASMODIK 118
23.5 OBAT DIARE 118
23.6 KATARTIK 119
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN-LAIN 120
24 - OBAT SALURAN NAPAS 120
24.1 ANTI ASMA 120
NO
xx KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
24.2 PPOK 128

24.3 ANTITUSIF 129
24.4 EKSPEKTORAN 129
24.5 SURFAKTAN 130
24.6 MUKOLITIK 130
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 131
25 - VITAMIN DAN MINERAL 132
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 137
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 138
PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN 138
27.2 ANTIHORMON 141
27.3 SITOTOKSIK 144
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 159
28 - ANALGESIK NARKOTIK 160
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 163
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 163
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 175
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 165
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 165
31.1 IMUNOGLOBULIN 165
31.2 VAKSIN 166
32 - LAIN - LAIN 166
33 - ALAT KESEHATAN 167
Daftar Obat I : 1
Formularium Obat Inhealth

2
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT CATATAN 3
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1- ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

gastrointestinal bleeding.
Tidak untuk pemberian
jangka panjang, maksimal
pemberian 5 hari.
Asam Mefenamat tab. 500 mg

Asam Mefenamat HEXP 170
Asmef LAND 180
Mefentan KALB 230
2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar

Trometamin visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolak tab. 10 mg
Trometamin
Ketorolac NLAB 1.750
Thromethamine R. Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac BERN 1.771 5 hari.
Ketorolac NOVE 1.894
Ketorolak inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Trometamin
Ketorolac PHAP 2.000
Tromethamine
R. Maks : 9 amp/hari,
Ketorolac HEXP 3.100
maks 2 hari
Tromethamine
Ketorolak inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Trometamin
Ketorolac DAVA 1.975
Ketorolac HEXP 2.933
R. Maks : 3 amp/hari,
Lactor PHAP 4.620
maks 2 hari
Tromethamine
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
4 KELAS KELAS TERAPI - OBAT CATATAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Metampiron a. Tidak untuk
penggunaan jangka
panjang
b. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
Metampiron tab. 500 mg

Antalgin KIFA 137
R. Maks : 3 tab/hari, maks
Antalgin BERN 150
5 hari.
Lexagin MOLA 170
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Grafadon Drops GRAF 6.600
Parasetamol INFA 6.857 R. Maks : 1 btl/kasus
Fasidol IFAR 8.500
Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Procet PROM 2.700
Parasetamol INFA 3.080
R. Maks : 2 btl/kasus
Paracetamol KIFA 4.000
Paracetamol BERN 4.000
Parasetamol tab. 500 mg

Parasetamol KIFA 100
Paracetamol BERN 100
Erlamol ERLA 110
Procet Kap PROM 110
Fasgo FINU 143
Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 50 ml

Tamoliv 50 KALB 33.000
R. Maks : 4 btl/hari
Farmadol 50 PRAT 34.500
Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 100 ml

Paracetamol DAVA 19.800
Fioramol INFI 35.000 R. Maks : 4 btl/hari
Sanmol SANB 37.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

hepatotoksik.
Parasetamol supp. 125 mg

Pamol INTR 6.793 hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Parasetamol supp. 250 mg

Pamol INTR 9.653 hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed PROM 260 R. Maks : 3 kaps/hari,
Tramadol HEXP 305 maks 5 hari.
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Tramadol BERN 3.500
Tramadol NLAB 3.600 R. Maks : 4 amp/hari
Kamadol KIFA 3.850
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen INFA 198
Ibuprofen tab. 400 mg

Ibuprofen PHAP 205
Ibuprofen INFA 307
Ifen KALB 495
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen INFA 4.091
Farsifen IFAR 4.200
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

60 ml
Ibuprofen INFA 6.294 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Remapro 50 MERS 300
Ketoprofen NOVE 457
Ketoprofen HEXP 462
Ketoprofen tab. 100 mg

Flamed PROM 580
Protofen KIFA 599
Ketoprofen BERN 600
Ketoprofen HEXP 899
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen HEXP 3.100 R. Maks : 2 amp/hari
Ketoprofen BERN 5.085 selama 3 hari
Ketoprofen supp. 100 mg

Protofen KIFA 4.185 Untuk nyeri berat post
Profenid supp AVEN 4.725 operatif, UGD dan luka
Kaltrofen KALB 4.840 bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis

kardiovaskular.
Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak 25 DEXA 330 R. Maks : 150 mg/
hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
Kalium Diklofenak tab. 50 mg

Erphaflam ERLI 275 R. Maks : 150 mg/
Flamigra GRAF 275 hari pada hari pertama,
Kamaflam 50 KIFA 400 selanjutnya 100 mg/hari
Kalium Diklofenak HEXP 425 dalam dosis terbagi.
4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

7 hari.
Pemberian dalam dosis
kardiovaskular.
Natrium Diklofenak tab. 25 mg

Klotaren 25 KIFA 399 R. Maks : 150 mg/
hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
Natrium Diklofenak tab. 50 mg

Lafen ERLA 160 R. Maks : 150 mg/
Natrium Diklofenak BERN 170 hari pada hari pertama,
Tirmaclo 50 MERS 187 selanjutnya 100 mg/hari
Natrium gel 1%, tube 20 g

Diklofenak
Megatic IFAR 10.000
R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB 13.310
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg

Meloxicam KIFA 230
Meloxicam HEXP 260
R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam NOVE 346
Cameloc 7,5 DEXA 500
Meloksikam tab. 15 mg
Meloxicam KIFA 370
Meloxicam HEXP 420 R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam NOVE 540
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp

1,5 ml
Movi-Cox Inj BOEH 20.300
6 Piroksikam Untuk artritis berat

Penggunaan tidak lebih
dari 5 hari
Risiko gastrointestinal
bleeding besar
Piroksikam tab. 10 mg
Piroxicam 10 PROM 85
Grazeo 10 GRAF 102 R. Maks : 30 tab./bln
Piroxicam 10 mg KIFA 110
Piroksikam kaps./tab. 20mg

Piroxicam 20 mg KIFA 119 Untuk artritis berat yang
Grazeo 20 GRAF 134 tidak respon dengan dosis
Denicam ERLI 143 10 mg, pemberian maks 5
Maxicam HEXP 220 hari, bila masih diperlukan
dapat dilanjutkan dengan
dosis maintenance 10
mg atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 5 hari
7 Parecoxib Na hanya untuk nyeri post

operasi.
Parecoxib Na inj. 40 mg, vial 2 ml

Dynastat PFIZ 75.600 R. Maks : 2 vial/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mg

Allopurinol LAND 107
Allopurinol HEXP 140 R. Maks : 30 tab./bln
Alodan 100 DANK 200
Allopurinol tab. 300 mg

Allopurinol HEXP 265
Alodan 300 DANK 330 R. Maks : 30 tab./bln
Sinoric 300 MERS 440
2 Kolkisin Hanya untuk :

a. artritis GOUT akut
b. short term profilaksis
pada initial theraphy
bersamaan dengan
pemberian allopurinol
dan urikosurik
Kolkisin tab. 0,5 mg

Recolfar PRAT 4.257
3 Probenesid a. untuk chronic GOUT

dan hiperurisemia
b. tidak untuk nyeri akut
Probenesid tab. 500 mg

Probenid DEXA 1.800
2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
1 Dexmedetomidin Hanya untuk sedasi pada

HCl kasus di ICU.
2 - ANESTESI
Dexmedetomidin inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml

HCl
Precedex TMIN 484.528 R. Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg
BB selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6 mcg/
kg BB/jam. Titrasi dengan
dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Ketamin hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
2 - ANESTESI
Ketamin inj. 50 mg/vial

Ketamin Hameln COMB 108.900
3 Midazolam Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 1 mg/ml, amp 5 ml

Fortanest KALB 8.800
Midazolam inj. 5 mg/ml, amp 3 ml

Fortanest KALB 19.250
4 Propofol Hanya untuk kasus

anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU
Propofol inj. 10 mg/ml, amp 20 ml

Fresofol 1% MCT/ FRES 47.520
LCT
Proanes 1% (MCT/ SANB 53.000
LCT)
5 Rocuronium Br hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
Rocuronium Br inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Roculax KALB 75.000
6 Tiopental hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
Tiopental inj. 0,5 g/vial

Thiopental BERN 68.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Tiopental hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
2 - ANESTESI
Tiopental inj. 1 g/vial
Thiopental BERN 85.000
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Marcain 0.50 % ASCA 24.800
HVY. 4 ml
Bupivacaine Spinal DEXA 30.000
Heavy
2 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj. 2%, amp 2 ml

Lidocaine 2% PHAP 913
Lidocain BERN 1.250
3 Komb : Lidokain, Hanya untuk analgesik

Prilokain pada saat insersi IV
catheter.
Komb (per gr) : krim, tube 5 g

Lidokain 25 mg,
Prilokain 25 mg
Topsy GALE 37.400
Dolones SANB 38.720 R. Maks : 1 tube/kasus
Emla 5% cr ASCA 44.190
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1 ANTIALERGI
1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Klorfeniramin tab. 4 mg
Maleat (CTM)
Chlorpheniramin APTK 55
Maleat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 10 ml

Histrine FERR 23.958 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 12 ml

Cetirizine INFA 24.750 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Trisela ERLA 4.410
Lerzin IFAR 5.300 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine INFA 8.874
Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg

Cetirizine LAND 200
Cetirizine NOVE 204 R. Maks : 1 tab/hari
Cetirizine HCl HEXP 206
3 Loratadin Tidak untuk jangka

panjang
Loratadin tab. 10 mg
Loratadine HEXP 183
Ultilar PROM 210 R. Maks : 1 tab/hari
Loratadine LAND 220
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Allohex DANK 9.075
Lorihis ERLI 13.860
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast 30 SANO 2.225 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab. 120 mg

Fexoven OD DIPA 3.080 R. Maks : 1 tab/hari, maks
Telfast OD SANO 5.250 5 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Hanya untuk kasus rhinitis
Pseudoefedrin HCl, alergi

Triprolidin HCl Tidak untuk anak < 5
tahun.
Komb : tab.
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidin HCl
2,5 mg
Librofed DANK 530
Komb : tab.
Pseudoefedrin
HCl 60 mg,
Triprolidin HCl
2,5 mg
Neo Protifed GRAF 680
Tremenza SANB 786
Komb (tiap 5 ml) : sir., btl 60 ml

Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
1,25 mg
Protifed GRAF 7.000
Tremenza SANB 11.495
Komb (tiap 5 ml): sir., btl 60 ml

Pseudoefedrin
HCl 60 mg,
Triprolidin 2,5 mg
Librofed DANK 15.999
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml, amp 1 ml

Dexamethasone PHAP 1.541
Deksamethason BERN 1.800 R. Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone INFA 2.000
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Diphenhydramine PHAP 1.234
HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1%, amp 1 ml

(Adrenalin)
Epinefrin PHAP 6.000
Epinephrine ETHI 8.100
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g

Magnesium Sulfat APTK 1.680
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml

Atropine ETHI 2.000 R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin hanya untuk vasopresor

pada spinal anestesi.
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Ephedrin ETHI 22.000 R. Maks : 3 amp/hari
3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas inj. 100 mg/ml, amp 10 ml

Kalsium Glukonas ETHI 13.834
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml

Natrium Tiosulfat APTK 4.900
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Mesna Untuk kasus dengan
pemberian :

a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml

Uromitexan TMIN 86.680 R. Maks : Sesuai dengan
dosis siklofosfamid dan
Ifosfamid
6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi

depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Nokoba PRAT 77.000
7 Neostigmin
Neostigmin inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Prostigmin TMIN 10.505
Neostigmin Hameln COMB 13.552
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF

8 Sevelamer Hanya untuk kasus
Karbonat hiperphosphatemia yang
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat
Binder yang lain
Sevelamer tab 800 mg

Karbonat
Renvela AVEN 14.080 R. Maks : 14,4 g/hari
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Valproat Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
Valproat tab. 250 mg

Depakote ABBT 3.450 R. Maks : 90 tab./bln
Valproat tab. ER 250 mg

Depakote ER 250 ABBT 3.994 R. Maks : 60 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1 Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Valproat tab. 300 mg

Ikalep IKAP 2.860 R. Maks : 1.000 mg/hari
Valproat tab. ER 500 mg

Depakote ER 500 ABBT 7.057 R. Maks : 60 tab./bln
Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl

120 ml
Valproic Acid Syrup NOVE 41.580
Ikalep IKAP 42.500 R. Maks : 5 btl/bln
Depakene ABBT 79.997
2 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp 2 ml

Diazepam INFA 4.598 R. Maks : 10 amp/kasus,
Valdimex inj MERS 6.875 kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube

2,5 ml
Trazep PRAT 17.820 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube

2,5 ml
Trazep 4 PRAT 32.076 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
3 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg

Phenytoin IKAP 291
R. Maks : 90 kaps./bln
Kutoin 100 kapsul MERS 685
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Fenitoin Na inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Natrium Phenytoin PHAP 15,231 Untuk status konvulsivus

Phenytoin NOVE 16.088 R. Maks : Dosis awal
Phenytoin IKAP 20.559 maks 10 amp, dilanjutkan
Fenitoin Injeksi 50 MERS 22.275 dengan dosis maintenance
mg/ml 200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
4 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mg
Fenobarbital INFA 215
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Phenobarbital PHAP 2.067 R. Maks : 6 amp/hari.
Fenobarbital inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

Phental 100 COMB 8.621 R. Maks : 6 amp/hari.
5 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mg

Bamgetol 200 MERS 495
6 Lamotrigin a. Tidak boleh diberikan

sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. Dapat diberikan
sebagai adjunctive
atau monoterapi pada
epilepsi.
Lamotrigin tab. 50 mg
Lamictal 50 mg GLAX 4.593 R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigin tab. 100 mg

Lamictal 100 mg GLAX 8.471 R. Maks : 60 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Topiramat a. Hanya untuk epilepsi
b. Tidak untuk profilaksis
migrain
Topiramat kaps. springkle 15 mg

Topamax 15 mg SOHO 5.000 R. Maks : 60 kaps/bln
sprinkle
Topiramat kaps. springkle 25 mg

Topamax 25 mg SOHO 6.000 R. Maks : 60 kaps/bln
sprinkle
Topiramat tab. 50 mg
Topamax 50 SOHO 7.796 R. Maks : 60 tab/bln
Topiramat tab. 100 mg

Topamax 100 SOHO 12.079 R. Maks : 120 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis.
Gabapentin kaps. 300 mg

Gabapentin NOVE 2.667
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri

neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica PFIZ 6.000 R. Maks : 60 kaps/bln
Leptica 75 mg DEXA 7.800
R. Maks : 60 kaps/bln
Lyrica PFIZ 8.600

Leptica 150 mg DEXA 11.475 R. Maks : 60 kaps/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6- ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6 - ANTIINFEKSI
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400 mg

Albendazole KIFA 366
Albendazol susp. 200 mg/5 ml, btl

10 ml
Vermic PRMS 7.013
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg

Vermox JOHN 11.500 R. Maks : 2 tab/hari, maks
3 hari
3 Pirantel Pamoat
Pirantel Pamoat tab. 125 mg

Pirantel Pamoat KIFA 380
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin Tidak diberikan pada

wanita hamil dan
menyusui
Dietikarbamazin tab. 100 mg

Dietikarbamazin APTK 152
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin tab./kaps. 250 mg

Amoksisillin BERN 260
Amoxicillin INFA 361
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Amoksisilin tab. 500 mg
Amoxicillin 500 mg MERS 232
6 - ANTIINFEKSI
Amoksisillin BERN 330

Amoxicillin HEXP 360
Moxigra 500 GRAF 380
Wiamox LAND 410
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
Amoxicillin INFA 3.511
Amoksisillin BERN 3.960
R. Maks : 7 hari
Amoxicillin NLAB 4.100
Bintamox HEXP 6.000
Amoksisilin sir. kering 250 mg/5 ml,

btl 60 ml
Amoxicillin 250 PHAP 6.682
mg/5 ml
R. Maks : 7 hari
Amoxicillin NLAB 8.900
Topcillin DANK 10.000
Amoksisilin serb inj. 1 g, amp

Amoksisilin inj 1 g PHAP 6.525
Pehamoxil inj 1 g PHAP 11.000
2 Komb :
Amoksisilin, Asam
Klavulanat
Komb. : tab. 625 mg

Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
Co Amoxiclav INFA 5.518
Capsinat 500 mg CAPR 6.653
Komb. (tiap 5 ml) : sir kering, btl 60 ml

Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25 mg
Capsinat DS CAPR 29.090
Claneksi DS SANB 30.734
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Ampisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb. inj. 1 g, vial
Ampicillin PHAP 5.792
Ampicillin BERN 7.000
4 Komb. : Ampisillin, Hanya jika terjadi resisten

Sulbaktam terhadap pemberian
ampicillin tunggal.
Komb. : serb. inj. 500 mg/250

Ampisillin 500 mg, vial
mg, Sulbaktam
250 mg
Bactesyn KALB 52.000 R. Maks : 12 g (Ampisillin
Picyn 750 mg Inj. BERN 65.000 8 g dan Sulbaktam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
Komb. : serb. inj. 1000 mg/500

Ampisillin 1000 mg, vial
mg, Sulbaktam
500 mg
Cinam SANB 66.550 R. Maks : 12 g (Ampisillin
Bactesyn KALB 89.375 8 g dan Sulbaktam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
5 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1,2 Juta IU,

vial 20 ml
Benzatin Benzil PHAP 8.200 R. Maks : 1 kali / bln
Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 2,4 Juta IU,

vial 20 ml
Benzatin Benzil PHAP 11.400 R. Maks : 1 kali / bln
Penisilin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Prokain Benzil
Penisilin
6 - ANTIINFEKSI
Prokain Benzil serb. inj. 3.000.000 IU/

Penisilin ml, vial 1ml
Prokain Benzil PHAP 9.317
Penisillin 3 jt IU
R. Maks : 1 kali / minggu
Procain Benzil BERN 11.440
Penisilin
7 Fenoksimetil Hanya untuk faringitis

Penisilin (Penicilin yang disebabkan oleh
V) Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil tab. 250 mg

Penisilin
(Penicilin V)
Fenoksimetil APTK 371
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil tab. 500 mg

Penisilin
(Penicilin V)
Fenoksimetil APTK 653
Penisilin (Penicilin V)
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Meropenem a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara lain:
6 - ANTIINFEKSI
Infeksi berat appendicitis
dengan peritonitis,
Infeksi meningitis berat
kecuali yang disebabkan
oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mg, vial

Meropenem BERN 67.500
Meropenem NLAB 70.000
Meropenem serb inj. 1 g, vial

Meropenem BERN 70.200
Meropenem HEXP 70.785
Meropenem NLAB 72.000
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100 mg

Doxycycline INFA 291
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

Terramycin PFIZ 5.700
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Tetrasiklin HCl
6 - ANTIINFEKSI
Tetrasiklin HCl kaps. 250 mg

Tetracyclin BERN 250
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg

Kloramfenikol BERN 400
Grafacetin GRAF 550
Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml, btl.

60 ml
Chlorexol IFAR 4.290
Kloramfenikol 125 KIFA 6.000
mg/5ml
Kloramfenikol serb. inj 1 g, vial 10 ml

Chlorbiotic injeksi BERN 9.600 Hanya untuk infeksi
Colsancetine SANB 10.175 Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada

anak.
Tiamfenikol kaps. 500 mg

Phenomed PROM 500
Sithiam 500 MERS 550
Thianicol DANK 699
Tiamfenikol sir. Kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Thiamflex DS MOLA 5.363
Thiamphenicol BERN 12.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
6 - ANTIINFEKSI
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol sir. btl 60 ml

(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40 mg
Sisoprim Sirup PROM 3.200
Cotrimoksazole KIFA 4.300
Graprima Suspensi GRAF 5.076
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol tab.
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol BERN 206
Cotrimoksazole KIFA 220
Graprima Adult GRAF 250
3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol kapl.
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Sisoprim Forte PROM 310
Fasiprim Forte IFAR 341
Sultrimmix DS BERN 510
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kapl. 500 mg

Narlecin 500 MERS 996
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Eritromisin sir. 200 mg/5 ml, btl. 60 ml

Erythromycin INFA 9.468
2 Azitromisin Pemberian jangka panjang

dan dosis besar dapat
menyebabkan ototoksik
dan hepatotoksik.
Azitromisin tab. 500 mg

Azithromycin KIFA 4.500 R. Maks : 1 tab/hari
Azithromycin NOVE 7.425 selama 3 hari
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml,

btl 15 ml
Iztron DS DEXA 48.000
Trozin DS TEMP 48.708 R. Maks : 1 btl/kasus,
Azithromycin NLAB 50.500 selama 3 hari
Infimycin INFI 53.500
3 Klaritromisin
Klaritromisin kapl. 500 mg

Orixal IFAR 3.700
Clarithromycin NOVE 6.930
4 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150 mg

Dacin 150 MERS 509
Clindamycin PHAP 510
Clindamycin INFA 702
Klindamisin kaps. 300 mg

Dacin 300 MERS 660
Clindamycin INFA 1.297
Clindamycin NOVE 1.376
5 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps. 500 mg

Lincomycin INFA 990
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Roksitromisin
6 - ANTIINFEKSI
Roksitromisin tab. 150 mg
Uplores SANB 2.722 R. Maks : 10 hari /kasus
Roksitromisin tab. 300 mg

Sitro INTR 5.280 R. Maks : 10 hari /kasus
7 Spiramisin
Spiramisin tab 500 mg

Spiramycin NOVE 1.964
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin sulfat Untuk kasus yang

sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg/2 ml, vial 2 ml

Amikasin Sulfate DEXA 45.000
Glybotic SANB 54.450
Amikasin sulfat inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Amikasin Sulfate DEXA 70.000
Glybotic SANB 89.000
2 Gentamisin
Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml

Gentamicin INFA 3.415
Salticyn INTR 8.184
3 Streptomisin
Streptomisin serb. inj 1,5 g, vial

Streptomycin S.1,5 PHAP 5.805
g inj
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Kanamisin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
6 - ANTIINFEKSI
(relaps, putus obat atau

gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
Kanamisin serb. inj 1 g

Kanamisin APTK 14.330
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin tab. 500 mg

Siprofloksasin BERN 450
Ciprofloxacin 500 HEXP 460
Floxigra 500 GRAF 476
Siflox 500 MERS 550
Siprofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl

100 ml
Ciprofloxacin HEXP 19.904
Siprofloksasin BERN 24.000 R. Maks : 4 btl/hari
Ciprofloxacin NLAB 24.200
2 Ofloksasin Untuk infeksi saluran

nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mg

Ofloxacin NOVE 473 R. Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloksasin INFA 501 pemberian 10 hari
Ofloksasin tab. 400 mg

Ofloxacin NOVE 698
R. Maks : 2 tab/hari, maks
Grafloxin 400 GRAF 700
pemberian 10 hari
Ofloxacin INFA 741
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl

100 ml
Ofloxacin Infus DEXA 57.475 R. Maks : 2 btl/hari, maks
pemberian 10 hari.
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak
< 18 tahun
6 - ANTIINFEKSI
Levofloksasin tab. 500 mg
Levofloxacin KIFA 750
Levofloxacin NOVE 773 R. Maks : 10 hari
Levofloxacin INFA 912
Levofloksasin inf. 500 mg/ 100 ml, btl

100 mL
Levofloxacin NOVE 44.000
Levofloxacin DEXA 50.000 R. Maks : 1 btl./ hari, maks
Levofloxacin INFA 52.800 10 hari
Levofloxacin INFI 52.800
4 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan

pada :
a. pasien berusia > 18
tahun
b. Pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau
mempunyai riwayat
pemakaian antibiotika 3
bulan sebelumnya
c. terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg

Avelox BAYR 42.022 R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
Moksifloksasin inf. 400 mg/250 ml, btl

250 ml
Molcin FERR 280.000 R. Maks : 1 btl/hari, maks
Avelox BAYR 356.194 5 hari.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.8 SEFALOSFORIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Cefixime
Cefixime kaps. 100 mg

Cefixime HEXP 966
Cefixime 100 mg DEXA 1.000
Helixim IFAR 1.100
Cefixime kaps. 200 mg

Cefixime NOVE 2.622
Cefixime BERN 2.823
Cefixime NLAB 3.000
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml,

btl 30 ml
Cefixime HEXP 12.100
Helixim IFAR 13.000
2 Cefadroxil
Cefadroxil kaps. 500 mg

Sefadroksil BERN 600
Dexadrox 500 DEXA 690
Cefadroxil NLAB 810
Librocef HEXP 1.210
Cefadroxil sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
Sefadroksil BERN 7.000
Cefadroxil HEXP 7.102
Cefadroxil IFAR 7.260
Cefadroxil sir. kering 250 mg/5 ml,

btl 60 ml
Sefadroksil BERN 12.375
Lostacef IFAR 12.750
Cefadroxil DS NOVE 18.810
3 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg

Lexipron IFAR 1.100
Cephalexin INFA 1.199
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Cefuroxime
6 - ANTIINFEKSI
Cefuroxime tab. 250 mg
Zinnat 250 mg GLAX 6.350 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime tab. 500 mg

Zinnat 500 mg GLAX 9.250
R. Maks : 10 tab/kasus
Anbacim SANB 9.922
5 Cefazolin Untuk profilaksis pada

bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial

Cefazolin DEXA 20.700 Selama 24 jam
6 Cefepime Diberikan kepada pasien

yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi
test)
Cefepime inj. 1 g, vial

Cefepime DAVA 37.400
R. Maks : 2 vial/hari, maks
Cefepime 1 g Injeksi BERN 60.000
10 hari.
Cefepime NOVE 61.875
7 Cefotaxime
Cefotaxime inj. 1 g, vial

Cefotaxime HEXP 4.675
Cefotaxim 1 g PHAP 10.010
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon inj. 1 g, vial

Ceftriaxone HEXP 4.675
R. Maks : 3 vial/hari
Ceftriaxone DEXA 6.250
selama 5 hari
Ceftriaxon inj 1 g PHAP 9.652
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Cefoperazone Dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada
6 - ANTIINFEKSI
pasien yang mengalami

penurunan fungsi ginjal.
Cefoperazone inj. 1 g, vial

Inzon INFI 102.000
10 Ceftazidime Terapi lini ke-3.

Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi
test)
Ceftazidime inj. 1 g/vial

Ceftazidime HEXP 17.875
Ceftazidim 1 g PHAP 24.750 R. Maks :10 hari
Ceftazidime DEXA 25.000
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/ml, vial 3 ml

Targocid AVEN 385.250
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Vankomisin HCl inj. 500 mg, vial

Vancep PRAT 187.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative
yang sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mg

Salofalk DAVA 4.950 R. Maks : 60 tab/bln
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500 mg

Sulfasalazin BERN 1.760
Sulfitis PRAT 2.530
3 Linezolid a. Hanya untuk MRSA

(Methicillin-resistant
Staphylococcus
Aureus).
b. Pemberian harus
disertai dengan hasil uji
resistensi
Linezolid inj. 600 mg, bag 300 ml

Zyvox PFIZ 565.000 R. Maks : 3 softbag/hari
maksimal pemberian
14 hari
6.3 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin kaps. 300 mg

Rifampicin INFA 840
Rifampisin tab. 450 mg

Merimac 450 MERS 1.100
Rifampicin INFA 1.146
Rifampicin BERN 1.500
Rifabiotic 450 mg BERN 1.750
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Rifampisin tab. 600 mg
Rifampicin INFA 1.596
6 - ANTIINFEKSI
Rifampicin BERN 2.228

Rifabiotic 600 mg BERN 2.904
2 Etambutol HCl
Etambutol HCl tab. 250 mg

Tibitol 250 MERS 440
Etambutol HCl tab. 500 mg

Tibigon HEXP 506
Ethambutol BERN 550
Ethambutol KIFA 630
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg

Isoniazid (INH) APTK 91
Isoniazid tab. 300 mg

Isoniazid (INH) APTK 221
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mg

Siramid 500 MERS 550
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid,
Etambutol
Komb : tab.
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB4 PHAP 4.341 R. Maks : 1 tab/ 15kg
Rifastar PRMS 4.604 BB, maks selama 3 bulan
pertama
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
Komb : tab.
Rifampisin 150
mg, Isoniazid
150 mg
RifaNH PRMS 2.136 pasien dengan hasil BTA
Pro TB2 PHAP 5.797 (+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien
kambuh, gagal, atau
pasien dengan pengobatan
setelah putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kg BB,
selama 2 bulan pertama
7 Komb : Isoniazid,
Vitamin B6
Komb : Isoniazid tab.

400 mg, Vitamin
B6 10 mg
Inoxin DEXA 290
6.4 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mg

Ketokonazole HEXP 374
Pronazol PROM 410
2 Itrakonazol
Itrakonazol kaps. 100 mg

Itraconazole BERN 3.652 R. Maks : 2 kaps/ hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
6 - ANTIINFEKSI
Flukonazol kaps. 150 mg

Flucoral KALB 20.790 R. Maks : 1 kaps/hari
Kifluzol KIFA 22.500 maks 7 hari
Flukonazol inj. 200 mg/100 ml, vial

100 ml
Fluconazole NOVE 57.750
Fluconazole NLAB 66.000
selama 7 hari
Diflucan PFIZ 90.000
4 Vorikonazol Hanya untuk :

a. Penggunaan di ICU
b. Kasus Aspergilosis
yang invasif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
c. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis
d. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu
7 hari pemberian
Vorikonazol serb inj. 200 mg, vial

Vfend IV PFIZ 1.175.000 R. Maks : 4 vial/hari
5 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU

Nystatin PHAP 549 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU

Nystatin PHAP 782 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl

12 ml
Fungatin FERR 18.876 Untuk infeksi jamur oral
Enystin DANK 18.900 R. Maks : 2 btl/kasus
Nymiko SANB 20.691 selama 1 minggu
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Griseofulvin :
Micronized
6 - ANTIINFEKSI
Griseofulvin : tab. 125 mg
Micronized
Griseofulvin KIFA 240
Griseofulvin INFA 313
Griseofulvin : kapl. 500 mg

Micronized
Rexavin 500 IFAR 1.100
7 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten dengan
Fluconazol (dibuktikan
dengan hasil kultur)
Micafungin Sodium serb. inj 50 mg/vial

Mycamine ASTE 378.000
8 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl tab. 250 mg

Interbi tablet INTR 15.125 R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab. 500 mg

Erbifin ERLA 198
Metronidazole BERN 220
Molazol MOLA 230
Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl

60 ml
Progyl PROM 5.150
Farizol IFAR 5.250
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metronidazol lar. infus 500 mg/100
ml, btl 100 ml
6 - ANTIINFEKSI
Diazole BBMI 8.525

Metronidazole IKAP 11.999
Metronidazole inf DAVA 13.690
Metronidazol Infus FINU 15.999
Metronidazol ovula 500 mg

Vagizol KIFA 5.800
2 Komb :
Metronidazol,
Nistatin
Komb : ovula
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU
Neo Gynoxa KALB 11.000
Trichodazol plus SANB 12.100
ovula
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml

Artemether APTK 25,490
2 Komb : Artemether, Terapi lini pertama untuk

Lumefantrin malaria falsifarum
Komb : tab.
Artemether 20
mg, Lumefantrin
120 mg
Komb : Artemether APTK 4.232 R. Maks : 24 tab/kasus
20 mg, Lumefantrin
120 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Komb :
Sulfadoksin,
6 - ANTIINFEKSI
Pirimetamin
Komb : tab
Sulfadoksin 500
mg, Pirimetamin
25 mg
Sulfadoksin- KIFA 568
Pirimetamin
Sulfadoxine INFA 627
Pyrimethamine
4 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab. 200 mg

Quinine 222 mg KIFA 641
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml

Quinine KIFA 4.250
5 Primakuin
Primakuin tab 15 mg
Primaquine PHAP 224
6 Komb : a. Untuk malaria yang

Dihidroartemisin disebabkan oleh
dan Piperakuin P.Falciparum dan/atau
Fosfat P.Vivax.
b. Hasil pemeriksaan
darah Malaria (+)
Komb : tab
Dihidroartemisin
40 mg, Piperakuin
Fosfat 320 mg
DHP-Frimal MERS 4.400
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet KIFA 1.320
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
6 - ANTIINFEKSI
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg

Asiklovir 200 mg KIFA 350
Asiklovir INFA 359
Acyclovir NOVE 426
Asiklovir tab. 400 mg

Asiklovir 400 mg KIFA 420
Asiklovir 400 HEXP 470
Poviral KALB 850
2 Valasiklovir Hanya untuk :

a. Herpes Simplex
b. Herpes Zoster
Valasiklovir kapl. 500 mg

Valvir ETHI 7.150
Inlacyl INFI 7.200 R. Maks : 6 tab/hari, maks
Valasiklovir BERN 8.800 pemberian 7 hari.
Inclovir 500 INTR 9.240
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mg

Heplav KIFA 4.400 R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin tab. 150 mg

Hiviral KIFA 1.650 R. Maks : 2 tab/hari.
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B

Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg

Sebivo NOVA 47.650
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
6 - ANTIINFEKSI
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10 mg

Hepsera GSKI 37.000 R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
4 Pegylated a. Hanya untuk Hepatitis B

Interferon -2a dan C
b. Diresepkan oleh KGEH
Pegylated inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs

Interferon -2a 0,5 ml
Pegasys ROCH 1.810.728

Interferon -2a 0,5 ml
Pegasys ROCH 1.834.883
5 Ribavirin
Ribavirin tab. 200 mg

Copegus ROCH 5.952 harga berlaku untuk
Hepatitis B. Copegus free
untuk Hepatitis C
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Pegylated Pasien Hepatitis C
Interferon - 2b Kronik harus dilakukan
6 - ANTIINFEKSI
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu

Interferon - 2b 0,7 ml
Peg Intron 50 mcg MSDI 1.287.990
vial

Peg Intron 80 mcg MSDI 1.831.623
vial

Peg Intron 100 MSDI 2.008.318
mcg vial
Ribavirin tab. 200 mg

Rebetol MSDI free with
PegIntron
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Sofosbuvir Hanya untuk :
a. Kasus Hepatitis C
6 - ANTIINFEKSI
b. Diberikan dengan
kombinasi Interferon
alfa dan ribavirin pada
Genotype 1,3 dan pada
Genotype 4,5,6 dengan
Cirrhosis
c. Diberikan sebagai
kombinasi dengan
ribavirin pada Genotype
2 dan 3
Sofosbuvir tab. 400 mg

Myhep KIFA 120.234 R. Maks : 30 tab/bln
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir hanya untuk pasien

immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Gansiklovir inj. 500 mg, vial 10 ml

Cymevene ROCH 654.000 R. Maks :
a. Terapi induksi : 10 mg/
kg BB/hari selama 14-
21 hari.
b. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB,
pemberian 5 hari/
minggu, atau
- 5 mg/kgBB,
pemberian 7 hari/
minggu.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Valgansiklovir hanya untuk pasien
immunocompromised
6 - ANTIINFEKSI

CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Valgansiklovir tab. 450 mg

Valcyte ROCH 245.000 R. Maks :
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
a. Dosis induksi : 4 tab/

hari selama 21 hari.
b. Dosis maintenance : 2
tab/hari.
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin, Untuk serangan migren

Kafein akut
Komb : Ergotamin tab.

1 mg, Kafein 100
mg
Ericaf TEMP 4.554 R. Maks : 8 tab/minggu
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin di-HCl Hanya untuk penyakit

Meniere's
Betahistine di-HCl tab. 8 mg

Vertikaf KIFA 1.618
Betaserc ABBT 2.891
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit

Meniere's
Betahistin Mesilat tab. 6 mg

Lexigo MOLA 350
Vastigo 6 DEXA 400
Betahistine NOVE 554
Kurtigo IKAP 650
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit
Meniere's
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

Betahistin Mesilat tab. 12 mg
Merislon EISA 3.100 R. Maks : 15 tab/kasus
8- ANTIPARKINSON
1 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun.
Pramipexole HCl tab. 0.125 mg

Sifrol 0,125 BOEH 5.600 R. Maks : 30 tab/bln
8 - ANTIPARKINSON
Pramipexole HCl tab. 0.375 mg
Sifrol ER 0,375 BOEH 12.300 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab 0.75 mg

Sifrol ER 0,75 BOEH 21.500 R. Maks : 30 tab/bln
2 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release

2 mg
Requip GLAX 6.781 R. Maks : 30 tab/bln

4 mg

8 mg
3 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab. 2 mg

Trihexyphenidyl INFA 116
Hexymer MERS 350
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Levodopa,
Benzerasid
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
Komb : Levodopa kaps.

100 mg.
Benzerasid 25 mg
Leparson DEXA 2.400
Levoben MERS 2.750 R. Maks : 180 kaps/bln
Madopar ROCH 5.550
5 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai

Carbidopa dan terapi awal pada parkinson
Entecapone
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Komb : Levodopa tab.

100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo NOVA 14.375 R. Maks : 90 tab/bln
9- ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf.
Piridostigmin tab. 60 mg
Mestinon TMIN 8.129 R. Maks : 120 tab/bln

10.1 ANTIANEMIA
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 0.4 mg

Starfolat DEXA 150
Asam Folat tab. 1 mg

Anemolat PHAP 143
2 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) tab. 100 mg

Maltofer chew COMB 2.695 R.Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Zat besi (Fe) tab. 300 mg
Hemafort PHAP 750 R.Maks : 30 tab/bln

Zat besi (Fe) sir. 50 mg/50 ml, btl
150 ml
Maltofer COMB 59.895 R. Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe) drop 50 mg/ml, btl 30 ml

Maltofer Drop COMB 57.475 R.Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Zat Besi Hanya untuk wanita hamil.

(Fe), Asam Folat
Komb : Zat besi tab.

(Fe) 100 mg, Asam
Folat 0,35 mg
Maltofer Fol Chew COMB 2.875 R.Maks : 30 tab/bln
Box 5 Str
4 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12 tab. 50 mcg

(Sianokobalamin)
Vitamin B12 APTK 89
(Sianokobalamin)
5 Low Molecule Iron Hanya untuk kasus HD

(III) Sucrose dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecule Iron inj. 100 mg/5 ml, amp

(III) Sucrose 5 ml
Nefrofer KALB 72.000
Dialifer NOVE 75.845
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk

hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat tab. 250 mg

Lexatrans 250 MOLA 650
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1 Asam Traneksamat Hanya untuk
hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat tab. 500 mg

Nexitra IFAR 935
Lexatrans 500 MOLA 1.000
Nexa DANK 1.200
Asam Traneksamat inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat MBFA 3.300
Asam Traneksamat BERN 4.950
Kalnex KALB 4.950
Asam inj. 500 mg/5 ml, amp

Traneksamat 5 ml
Asam Traneksamat HEXP 4.200
Tramix 10% FERR 4.200
Kalnex KALB 6.435
2 Vitamin K
(Fitomenadion)
Vitamin K tab. 10 mg
(Fitomenadion)
Phytomenadione PHAP 730 R. Maks : 3 tab/hari.
Vitamin K inj. 2 mg, amp 1 ml

(Fitomenadion)
Fitomenadion (vit K) PHAP 3.366 Untuk bayi baru lahir.
Vitka Infant PHAP 5.775 R. Maks : 1 vial/kasus.
Vitamin K inj. 10 mg, amp 1 ml

(Fitomenadion)
Fitomenadion APTK 4.374
(Vit K)
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot PRAT 62.700 R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut

Fondaparinux inj. 2,5 mg, vial 0,5 ml
Arixtra GLAX 340.000 R. Maks : 1 vial/hari
Fondaparinux inj. 7,5 mg, vial 0,6 ml

Arixtra GLAX 372.000 Pasien dengan BB 50-100 kg
5 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan

Sodium sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari
babi
Enoxaparine inj. 20 mg/0,2 ml,

Sodium syringe 0,2 ml
Lovenox AVEN 64.050 R. Maks : 2 vial/hari


6 Nadroparine Untuk tromboemboli dan

Calcium sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari
babi
Nadroparine inj. syringe 0,4 ml

Calcium
Fraxiparine GLAX 82.319 R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine inj. syringe 0,6 ml

Calcium
Fraxiparine GLAX 117.306 R. Maks : 2 vial/hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep

Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement.
Tidak untuk kasus SPAF
Dabigatran kaps. 75 mg
Etexilate
Pradaxa 75 BOEH 14.750 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran kaps. 110 mg

Etexilate
Pradaxa 110 BOEH 14.750 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto BAYR 25.700 Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan
DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada
hip dan knee replacement
R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
Xarelto BAYR 25.700 a. untuk terapi DVT dan
VTE.
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks :
a. DVT dan VTE: 2 tab/
hari, selama 21 hari
b. SPAF non valvular : 30
tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Xarelto BAYR 25.700 a. untuk terapi DVT dan

VTE.
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
9 Warfarin Untuk terapi trombosis.

Pemberian harus
dihentikan 5-7 hari
sebelum operasi
Warfarin tab. 1 mg
Warfarin EISA 979 R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4 mg/
hari)
Warfarin tab. 2 mg
Simarc 2 PRAT 1.050 R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4 mg/
hari)
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Octreotide Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Octreotide inj. 0,1 mg/ml, amp 1 ml

Octide PRAT 154.000 R. Maks : 25 mcg/jam
Sandostatin NOVA 250.000 selama 5 hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Prothrombin hanya untuk perioperatif
Complex pada pasien yang
Concentrate : mendapat terapi warfarin.

Koagulasi faktor II ,
faktor VII , faktor IX,
faktor X
Prothrombin serb inj. 500 IU/20 ml,

Complex vial 20 ml
Concentrate :
Koagulasi faktor
II (14-35 IU),
faktor VII (7-20
IU), faktor IX (25
IU) dan faktor X
(14-35 IU)
Octaplex 500 IU GRAF 5.450.000
3 Somatostatin Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Somatostatin serb inj. 3000 mcg/vial

Somanovell NOVE 646.800 R. Maks : 3,5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian
5 hari.
4 Antitrombin III a. Hanya digunakan

pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular
Coagulation) dengan
kadar Antitrombin III <
70%
b. Hanya boleh diresepkan
oleh hematologist
(KHOM)
Antitrombin III inj. 50 IU/ml, vial 10 ml

Kybernin DEXA 3.400.000 R. Maks : 250 IU
antithrombin III/kg BB/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10.4 HEMATOPOIETIK

1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj. 2000 IU, pfs 0,5 ml

Epotrex 2000 IU NOVE 161.562 Hanya untuk :
Eprex 2000 IU JOHN 197.505 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TIBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 IU/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml
Hemapo 3000 KALB 189.000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah

3 bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
(SI/TIBC x 100%) >
20%
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 10.000 IU, pfs 1 ml

Hemapo KALB 528.000 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 1 ml

Eprex 40000 IU JOHN 2.069.999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Eritropoetin- Beta

Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs 0,3 ml
Recormon ROCH 176.500 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
3 bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
(SI/TIBC x 100%) >
20%
seminggu
3 Eltrombopag Hanya untuk ITP (Immune

Olamin Thrombocytopenic
Purpura) kronik dengan
risiko pendarahan
setelah tidak respon
pada pemberian steroid
atau imunoglobulin atau
splenektomi
Eltrombopag tab. 25 mg
Olamin
Rebozet NOVA 240.000 R. Maks : 30 tab/bln
Eltrombopag tab. 50 mg
Olamin
Rebozet NOVA 490.000 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
1 Hidrogen Peroksida
(H2O2)
Hidrogen cairan 3%, btl 10 ml

Peroksida (H2O2)
Hidrogen Peroksida APTK 4.308
2 Kalium Permanganat
Kalium serb. kantong 5 g

Permanganat
Kalium APTK 5.885 Diencerkan dengan
Permanganat perbandingan 1 : 10.000
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml

Povidone Iodine KIFA 5.000
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml

Povidone Iodine KIFA 7.300
Povidone Iodine gargle 1%, btl 190 ml

Betadine Obat MUND 14.960 R. Maks : 1 btl/kasus
Kumur Antiseptik
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70% lar., btl. 100 ml

Alkohol MOLA 3.270

12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mg
Furosemid KIFA 110
Gralixa GRAF 133
Furosemide INFA 182
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp 2 ml
Furosemide INFA 2.058

Edemin IKAP 2.310
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid tab. 25 mg
(HCT)
Hidroklorotiazid KIFA 149 R.Maks : 30 tab/bln
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl. 250 ml

Manitol OTSU 30.000 R. Maks : 2 btl/hari
Manitol lar. infus 20%, btl. 500ml

Mannitol FINU 46.000
Infusan M20 SANB 50.000 R. Maks. : 2 btl/hari
Manitol OTSU 52.000
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25 mg
Spironolactone 25 DEXA 325
Spironolakton OTTO 374
Aldactone 25 SOHO 1.571
Spironolakton tab. 100 mg

Spironolactone 100 DEXA 1.000
Spironolactone OTTO 1.139
Aldactone 100 SOHO 4.912
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin Mesilat
Doksazosin Mesilat tab. 1 mg

Cardura PFIZ 3.700 R. Maks : 30 tab/bln
Doksazosin Mesilat tab. 2 mg

Cardura PFIZ 5.800 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1 mg

Hytroz 1 DEXA 2.500
Hytrin 1 mg ABBT 3.642
Terazosin HCl tab. 2 mg

Hytroz 2 DEXA 4.500
Hytrin 2 mg ABBT 6.518
3 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg

Avodart GSKI 9.100 R. Maks : 30 tab/bln
4 Finasteride Hanya untuk Benign

Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
Finasteride tab. 5 mg
Finpro Tab INTR 5.500
R. Maks : 30 tab/bulan
Reprostom PRAT 7.600
5 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl tab. disp 0,2 mg

Harnal D ASTE 9.800 R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl tab. lepas lambat 0,4 mg

Harnal Ocas ASTE 9.800 R. Maks : 30 tab/bln
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg

Urinter INTR 2.200
Urotractin SANB 2.800 R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin ABBT 3.975
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada
saluran kemih
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Tidak boleh diberikan
berulang.
Phenazopyridine kapl 100 mg

Urogetix TMIN 4.565 R. Maks : 6 kapl/hari
3 Solifenacin a. Hanya untuk Over

Suksinat Active Bladder (OAB)
pada pasien dengan
OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (12).
oleh dokter urologi atau
geriatri
c. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah
3 bulan pengobatan.
Apabila tidak ada
perbaikan, maka
pengobatan harus
dihentikan
Solifenacin tab. 5 mg
Suksinat
Vesicare ASTE 12.900 R. Maks : 30 tab/bln
Solifenacin tab. 10 mg
Suksinat
Vesicare ASTE 14.000 R. Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN

KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Glibenclamide INFA 92
Glidanil 5 MERS 165
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glidabet KALB 499
Meltika IKAP 830
Gliclazid tab. Lepas lambat 60 mg

Diamicron MR 60 SERV 5.665 R Maks : 60 tab/bln
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Lodem DEXA 1.100
Glurenorm BOEH 1.330
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepirid 1 mg KIFA 240
Glimepiride HEXP 260
5 Glipizid
Glipizid tab. Lepas lambat 5 mg

Glucotrol XL PFIZ 3.300 R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab. Lepas lambat 10 mg

Glucotrol XL PFIZ 3.300 R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13.1.2 BIGUANID

1 Metformin
Metformin tab. 500 mg

Metformin HEXP 145
Metformin BERN 150
Diabemin 500 DEXA 185
Glukotika 500 IKAP 224
Metformin tab. 850 mg

Metformin BERN 300
Glukotika 850 IKAP 330
Metformin tab lepas lambat 500 mg

Diabemin XR 500 DEXA 1.190
Nevox XR KALB 1.250 R. Maks : 30 tab/bln
GLucophage XR 500 MERC 1.783
Metformin tab lepas lambat 750 mg

Glumin XR FERR 1.100
Glucophage XR 750 MERC 1.783
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea
Acarbose tab. 50 mg
Glubose FERR 850
Acarbose 50 mg DEXA 1.050 R. Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR 1.390
Acarbose tab. 100 mg

Glubose FERR 1.400
Acarbose 100 mg DEXA 1.700 R. Maks : 60 tab/bln
Glucobay BAYR 2.240
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada

pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Pionix 15 DANK 4.400
Prabetic 15 PRAT 4.600
Deculin 15 DEXA 5.100
Actos TAKE 5.913
Pioglitazone tab. 30 mg
Prabetic 30 PRAT 6.500
Pionix 30 DANK 6.500
Deculin 30 DEXA 7.700
Actos TAKE 8.877
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Linagliptin a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Linagliptin tab. 5 mg
Trajenta BOEH 8.085 R. Maks : 30 tab/bln
2 Saxagliptin
Saxagliptin tab. 5 mg
Onglyza 5 mg ASCA 7.700 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Sitagliptin dapat diberikan pada pasien
gangguan fungsi ginjal

Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia MSDI 8.094 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg

Januvia MSDI 8.094 R. Maks : 30 tab/bln
4 Vildagliptin a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea
Vildagliptin tab. 50 mg
Galvus NOVA 6.380 R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin, a. tidak diberikan sebagai

Glibenklamid initial theraphy
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-
tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
Komb : Metformin tab.

500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance 500 MERC 2.940 R. Maks : 60 tab/bln
mg/2,5 mg
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Komb : Metformin, a. Tidak diberikan sebagai
Vildagliptin initial theraphy

pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-
tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.

500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet NOVA 6.380 R. Maks : 60 tab/bln
50/500mg

850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet NOVA 6.380 R. Maks : 60 tab/bln
50/850mg
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes

Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge

3 ml
Sansulin R, 3 ml SANB 93.000
Sansulin N, 3 ml SANB 93.000
Sansulin M30 SANB 93.000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml

Actrapid HM Penfill NOVO 105.000
Insulatard HM NOVO 105.000
Penfill
Mixtard 30 HM NOVO 105.000
Penfill
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes

langsung diberikan
insulin.
Human Insulin inj. 100 IU/ml, kwikpen

3 ml
Humulin N Kwikpen ELLY 109.000
Humulin 30 / 70 ELLY 109.000
Kwikpen
Humulin R Kwikpen ELLY 109.000
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes

langsung diberikan
insulin.
Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Pen AVEN 133.500 inj. 100 IU/ml, solostar

pen 3 ml
Levemir Flexpen NOVO 138.500 inj. 100 IU/ml, flexpen

3 ml
Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar Pen AVEN 113.300 inj. 100 IU/ml, solostar

pen 3 ml
NovoRapid Flexpen NOVO 130.000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY 133.000 inj. 100 IU/ml, kwikpen

3 ml
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes

langsung diberikan
insulin.
Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25 ELLY 133.000 inj. 100 IU/ml, kwikpen

Kwikpen 3 ml
Novo Mix 30 NOVO 130.000 susp. inj. 100 IU/ml,

flexpen 3 ml
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI

13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg

Etinilestradiol APTK 1.741 R. Maks : 30 tab/bln
13.3.2 PROGESTERON
1 Dydrogesterone Hanya untuk pasien

defisiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston ABBT 9.740 R. Maks : 42 tab/bln
2 Medroksi Hanya untuk amenore

Progesteron Asetat sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Medroksi tab. 10 mg
Progesteron
Asetat
Provera 10 mg PFIZ 8.500 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Noretisteron Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan

uterus abnormal dan
endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Regumen CAPR 2.400
Norelut 5 DEXA 3.050 R. Maks : 180 tab/bln
Primolut N BAYR 3.370
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Dienogest Hanya untuk kasus

endometriosis.
Dienogest tab. 2 mg
Visanne BAYR 14.400 R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb : Estradiol a. Untuk Climateric

valerat, Norgestrel Syndrome
b. Lakukan evaluasi
setelah 3-6 bulan
pengobatan
Komb : Estradiol strip, 21 tab.

valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg
Cyclo Progynova BAYR 113.400 R. Maks : 1 strip (21 tab)/
siklus
13.3.4 KONTRASEPSI
1 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb. : strip 28 tab.

Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel
150 mcg.
Mikrodiol KIFA 6.000 R. Maks :1 strip/siklus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu
menyusui
Levonorgestrel tab. 0.03 mg

Microlut BAYR 21.000 R. Maks : 1 strip/bulan
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Karbimazol APTK 1.120
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,05 mg

Euthyrox 50 MERC 900 R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg

Euthyrox 100 MERC 1.600 R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg

Propylthiouracil INFA 342 R. Maks : 90 tab/bln
4 Thiamazol
Thiamazol tab. 5 mg
Thyrozol 5 MERC 935 R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab. 10 mg
Thyrozol 10 MERC 1.430 R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg

Kaldexon PROM 85
Danasone HEXP 90
Deksamethason BERN 92
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Metil Prednisolon

Metil Prednisolon tab. 4 mg
Methylprednisolone HEXP 266
Metilprednisolon MBFA 269
4 mg
Methylprednisolone BERN 300
Flason 4 IKAP 870
Metil Prednisolon tab. 8 mg

Metilprednisolon MBFA 415
8 mg
Methylprednisolone DEXA 450
8 mg
Methylprednisolon BERN 475
Flason 8 IKAP 1.420
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

Metilprednisolone OTTO 26.500
Metilprednisolon inj MBFA 26.605
Phadilon 125 mg PHAP 33.000
Metil Prednisolon inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon PHAP 65.000
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Lexacort MOLA 129
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon tab. 4 mg
Asetonida
Triamcinolone NOVE 618
Trinolon KIFA 620
Ziloven IFAR 640
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30 mg

Diltiazem KIFA 174
Diltiazem INFA 182
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat kaps. 2,5 mg

Nitrokaf Retard KIFA 2.200
Gliseril Trinitrat kaps. 5 mg

Nitrokaf Retard KIFA 3.300
Forte
Gliseril Trinitrat tab. Sublingual 500 mcg

Nitral DIPA 1.870
Gliseril Trinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp

10 ml
NTG Inj FERR 57.000
Gliseril Trinitrat inj. 50 mg/10 ml, amp

10 ml
Glyceril Trinitrate TEMP 133.006
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mg

Isosorbid Dinitrate LAND 97
Farsorbid 5 PRAT 129
Cedocard 5 mg DAVA 1.023
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10 mg

Farsorbid 10 PRAT 265
Isonat KIFA 350
Cedocard 10 DAVA 1.500
Isosorbid Dinitrat tab. 20 mg

Cedocard retard DAVA 2.400
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Isosorbid Dinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp
10 ml
Farsorbid inj PRAT 55.000 Sediaan injeksi untuk
Cedocard DAVA 65.000 kasus rawat inap dan UGD
4 Isosorbid a. Tidak untuk angina

5-Mononitrat pektoris akut
b. Hanya untuk pasien
angina yang tidak
responsif terhadap
pemberian ISDN
Isosorbid tab 20 mg
5-Mononitrat
Cardismo PHAP 1.980
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200 mg

Cordarone SANO 4.250
Kendaron DAVA 5.082
Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp

3 ml
Amiodarone IV DAVA 12.355
Cordarone inj SANO 22.000 Untuk kasus rawat inap
Tiaryt PRAT 23.000
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin inj. 0,1%, amp 1 ml

(Adrenalin)
Epinefrin PHAP 6.000
Epinephrine ETHI 8.100
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Propafenon HCl tab. 150 mg

Rytmonorm ABBT 2.908 R. Maks : 90 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab. 10 mg

Propranolol 10 mg DEXA 69 R. Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. 12,5 mg

Captopril PHAP 64
Captopril HEXP 82 R. Maks : 90 tab/bln
Dexacap 12,5 DEXA 125
Kaptopril tab. 25 mg
Captopril LAND 90
Dexacap 25 DEXA 200
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril INFA 191
Dexacap 50 DEXA 225
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Lisinopril NOVE 316 R. Maks : 30 tab/bln
Lisinopril tab. 10 mg
Lisinopril NOVE 544
Nopril KIFA 600 R. Maks : 30 tab/bln
Odace DAVA 600
3 Perindopril Arginin
Perindopril tab. 5 mg
Arginin
Bioprexum 5 mg SERV 2.640 R. Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab. 2,5 mg

Tenapril 2,5 DEXA 1.400 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Ramipril tab. 5 mg
Ramipril NOVE 572
Tenapril 5 DEXA 1.250
Ramipril tab. 10 mg
Ramipril NOVE 1.007
Tenapril 10 DEXA 2.800
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
Atenolol tab. 50 mg
Betablok 50 KALB 550 R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol tab. 100 mg

Betablok 100 KALB 982 R. Maks : 30 tab/bln
2 Bisoprolol Hanya untuk kasus

hipertensi
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE 674
Bisoprolol HEXP 725 R. Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA 1.050
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml

Metoprolol Tartrat APTK 70.928
4 Propranolol HCl


HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besilat
Amlodipin Besilat tab. 5 mg

Amlodipin Besylat LAND 180
Amlodipin Besylat KIFA 185
5 mg R. Maks : 30 tab/bln
Gravask 5 GRAF 300
Norvask PFIZ 2.100
Amlodipin Besilat tab. 10 mg

Amlodipin Besylat LAND 275
Amlodipin Besylat KIFA 330
10 mg R. Maks : 30 tab/bln
Theravask 10 DAVA 433
Gravask 10 GRAF 600
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg

Cordila SR 90 DEXA 3.850 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat

180 mg
Cordilla SR 180 mg DEXA 5.450 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml

Farmabes-5 PRAT 102.000 Untuk hipertensi berat
atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
R. Maks : 4 amp/hari
3 Nifedipin
Nifedipin tab. 10 mg
Nifedipin DEXA 122 Hanya untuk kasus
Nifedipin KIFA 148 preeklamsia dan tokolitik.
Nifedipin tab. oros 20 mg

Adalat Oros BAYR 3.286 R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg

Adalat Oros BAYR 3.869 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Nikardipin HCl Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Nikardipin HCl inj. 10 mg/10 ml, amp

10 ml
Nicardipine LAND 90.000
hydrochloride
Nicafer FERR 95.000 R. Maks : 4 amp/hari
Nicardipine PRAT 99.900
Perdipine ASTE 139.000
5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipin tab. 30 mg
Nimotop BAYR 5.660
Nimodipin inf. 10 mg/50 ml, btl.

50 ml
Nimotop BAYR 214.500
6 Verapamil
Verapamil tab. 80 mg
Verapamil KIFA 350 R. Maks : 90 tab/bln
Verapamil tab. 240 mg

Isoptin SR ABBT 9.590 R. Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Untuk hipertensi yang

Cilexetil intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan tab. 8 mg
Cilexetil
Candesartan NOVE 3.315
Canderin 8 mg DEXA 4.500
Candesartan tab. 16 mg
Cilexetil
Candesartan NOVE 5.300
Canderin 16 mg DEXA 7.000
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE

inhibitor
Irbesartan tab. 150 mg

Irbesartan INFA 1.276
Irbesartan 150 LAND 1.550
Irbesartan OTTO 1.600
Irtan 150 IKAP 1.800
Irbesartan tab. 300 mg

Irbesartan NOVE 2.470
Irbesartan HEXP 2.700
Irbesartan 300 LAND 2.950 R. Maks : 30 tab/bln
Irtan 300 IKAP 3.000
Irbesartan OTTO 3.100
3 Losartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Lifezar 50 DAVA 1.100
Kaftensar KIFA 1.900
Losartan HEXP 2.000
Losartan K NOVE 2.079
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec PFIZ 9.200 R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec PFIZ 11.200 R. Maks : 30 tab/bln
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Telmisartan tab. 40 mg
Micardis 40 BOEH 4.350 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Telmisartan tab. 80 mg
Micardis 80 BOEH 7.400 R. Maks : 30 tab/bln
6 Valsartan Untuk hipertensi yang

inhibitor
Valsartan tab. 80 mg
Valdix 80 mg DEXA 2.500 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160 mg

Valdix 160 mg DEXA 3.500 R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi

pulmonary primer
Beraprost Sodium tab. 20 mcg

Dorner ASTE 5.300 R. Maks : 180 mcg /hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0.15 mg

Clonidin KIFA 184
Clonidine INFA 205
Klonidin HCl inj. 150 mcg/ml, amp 1 ml

Catapres BOEH 40.350 Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa APTK 1.394 tab. 250 mg

HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan, a. Tidak untuk terapi awal

Amlodipin pada hipertensi.
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb : tab.
Telmisartan 40 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta 40/5 BOEH 4.700 R. Maks : 30 tab/bln
Komb : tab.
Telmisartan 80 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta 80/5 BOEH 14.500 R. Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5 mg

Beta-One DANK 1.650 R. Maks : 30 tab/bln
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal

jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol tab. 6,25 mg

Vbloc KALB 2.117 R. Maks : 30 kap / bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol tab. 25 mg
Vbloc KALB 4.748
Blorec PRAT 5.940
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg

Fargoxin PRAT 172
Digoxin INFA 186
4 Ivabradin hanya dapat diberikan

pada pasien yang
intoleransi Beta Bloker dan
penderita asma
Ivabradin tab. 5 mg
Coralan 5 mg SERV 8.150 R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil tab. 80 mg

Salisilat (Asetosal)
Mini-aspi 80 MERS 165
Cartylo KIFA 250
Aspilets DAVA 450
Thrombo Aspilet EC DAVA 600
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Asam Asetil tab. 100 mg
Salisilat
(Asetosal)
Astika IKAP 185
Gramasal GRAF 215
2 Cilostazol Hanya untuk kasus

Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 50 mg
Citaz DANK 4.400
Pletaal tablet OTSU 5.100
Cilostazol tab. 100 mg

Citaz DANK 6.999
Cilostazol BERN 7.524
Pletaal tablet 100 OTSU 8.500
mg
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
e. Pemberian harus
dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
Clopidogrel tab. 75 mg
Clopidogrel IKAP 3.795 R. Maks : saat akan
Clopidogrel HEXP 3.900 dilakukan tindakan
Clopidogrel PROM 4.000 PTCA diberikan 4-8
Trombikaf KIFA 4.200 tab. Selanjutnya 2 tab/
Platogrix SANO 4.250 hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Ticagrelor Untuk pencegahan
kejadian trombosis pada :

a. pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina,
STEMI, dan NSTEMI)
b. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI,
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI)
c. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI,
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Coronary Artery
Bypass Grafting
(CABG)
Ticagrelor tab. 90 mg
Brilinta 90 mg ASCA 11.509 R. Maks : 60 tab/bln, maks
pemberian 12 bulan
14.6 TROMBOLITIK
1 Alteplase - a. Hanya untuk kasus

recombinant Infark Miokard Akut di
human tissue-type ICCU dan stroke infark
plasminogen b. Dapat diberikan hingga
activator 4,5 jam
Alteplase - serbuk inj. 50 mg, vial

recombinant 50 ml
human tissue-
type plasminogen
activator
Actilyse BOEH 5.250.000 R. Maks : 2 vial/kasus
2 Streptokinase Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU,

vial 6 ml
Fibrion DEXA 3.971.000 R. Maks : 1 vial/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Tenecteplase Hanya untuk Infark
Miokard Akut (IMA) :
a. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke,
baik haemorragic
maupun iskemia
- Tidak ada tumor
otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat
sectio
- Tidak ada riwayat
operasi besar
15 - OBAT UNTUK SYOK

- Tidak ada
pendarahan aktif
b. Hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac
Life Support)
Tenecteplase serbuk inj. 10000 unit

(50 mg), vial
Metalyse BOEH 13.826.538 R. Maks : 1 vial/kasus
1 Dobutamin HCl Hanya untuk:

a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml

Dobutamine HCl LAND 25.000
Dobutamine NOVE 26.526 R. Maks : 5 vial/hari
Doburan DIPA 35.000
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Dopamin HCl Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin HCl inj. 40 mg/ml, amp. 5 ml

Udopa DIPA 14.127 R. Maks : 5 vial/hari
3 Norepinefrin
Norepinefrin inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml

Raivas DEXA 65.000
Vascon PRAT 79.900
Norepinefrin inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml

Levosol KIFA 70.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
16 - DISLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Simvastatin tab. 10 mg
Simvastatin tab. KIFA 190
10 mg
R. Maks : 30 tab./bln
Simvastatin HEXP 220
Norpid 10 GRAF 267
Simvastatin tab. 20 mg
Simvastatin tab. KIFA 390
20 mg
Norpid 20 GRAF 467
Simvastatin HEXP 473
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk

hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali.
Pravastatin Sodium tab. 20 mg

Pravastatin NOVE 1.964 R. Maks : 30 tab./bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien
16 - DISLIPIDEMIA
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20 mg
Atorvastatin NOVE 2.948
Atorvastatin HEXP 3.600
Calcium R. Maks : 30 tab/bln
Tavora 20 FINU 4.400
Lipitor PFIZ 5.200
Atorvastatin Ca tab. 40 mg
Atorvastatin NOVE 4.180
Lipitor PFIZ 5.300
4 Rosuvastatin Hanya untuk pasien

komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
6 bulan.
Rosuvastatin tab. 10 mg
Suvesco 10 DIPA 2.530
Recansa AVEN 5.900 R. Maks : 30 tab/bln
Crestor 10 mg ASCA 6.000
Rosuvastatin tab. 20 mg
Suvesco 20 DIPA 4.620
Crestor 20 mg ASCA 6.000 R. Maks : 30 tab/bln
Recansa AVEN 6.195
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
16.2 GOLONGAN FIBRAT
16 - DISLIPIDEMIA
1 Fenofibrat hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserid >
250 mg/dL
Fenofibrat kaps. 100 mg

Hyperchol IKAP 1.499
Fenofibrate HEXP 1.500
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Fenofibrat kaps. 300 mg
Fenofibrate HEXP 2.000
Hyperchol IKAP 2.050
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil tab. 300 mg

Mersikol 300 MERS 478 R. Maks : 30 tab/bln

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g

Fucilex krim MOLA 7.425
Fusigra cream GRAF 12.000
2 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 2%, tube 5 g

Fucilex ointment MOLA 9.240 R. Maks : 1 tube/kasus
2%
3 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar

10 cm x 10 cm
Daryant Tulle 10x10 DAVA 12.650
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle AVEN 17.630
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 g

Bactoderm IKAP 26.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Mupirocin salep 2 %, tube 10 g

Pibaksin SANB 40.755 R. Maks : 1 tube/kasus
5 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g

Burnazin 35 g DAVA 45.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g

Burnazin 500 g DAVA 350.000 Hanya untuk luka bakar
yang luas
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g

Fungoral KIFA 3.500
Ketoconazole HEXP 4.000 R. Maks : 2 tube/kasus
Zoloral IKAP 4.200
2 Mikonazol
Mikonazol krim 2%, tube 10 g

Miconazol KIFA 2.850
Moladerm MOLA 3.600
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl krim 1%, tube 5 g

Interbi krim INTR 15.180 R. Maks : 1 tube/kasus
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 Betametason
Betametason krim 0,1% , tube 5 g

Betametason KIFA 1.699
Betason KIFA 2.415 R. Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm IFAR 2.640
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Hidrokortison
Asetat

Hidrokortison krim 2,5%, tube 5 g
Asetat
Hidrokortison KIFA 3.300
Asetat
Hydrocortisone INFA 4.911
Cortigra krim 5 g GRAF 7.000
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g

Dexocort 10 KIFA 10.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g

Desoximetasone DEXA 11.900 R. Maks : 1 tube/kasus
0,25%
Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g

Inerson INTR 27.280 R. Maks : 1 tube/kasus
4 Mometason Furoat Untuk meringankan

manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometason krim 0,1%, tube 5 g

Furoat
Metagra Krim GRAF 17.820 R. Maks : 1 tube/kasus
Mometason krim 0,1%, tube 10 g

Furoat
Dermovel FERR 34.400 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Desonide
Desonide krim 0,05%, tube 10 g

Dermanide INTR 15.400 R. Maks : 1 tube/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin krim 5%, tube 10 g

Scabimite GALE 20.000 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb : Asam
Salisilat, Sulfur
Komb : Asam salep, pot 30 g

Salisilat 2%,
Sulfur 4%
Komb : Asam APTK 2.480 R. Maks : 1 pot/kasus
Salisilat 2%, Sulfur
4%
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen Tidak untuk anak.

(Kondensasi Hati-hati efek nekrosis
metakresol sulfonat jaringan
& metanal)
Polikresulen larutan 36%, btl 10 ml

(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil PRAT 24.900 R. Maks : 1 btl/kasus
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil APTK 6.240 Serb. 2%, ktk 60 g
2 Urea
Urea krim 10%, tube 20 g

Moisderm INTR 17.160 R. Maks : 1 tube/kasus

Moisderm INTR 21.120 R. Maks : 1 tube/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)

Soft U Derm Hydro GALE 25.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Forte 20 %
3 Calcipotriol untuk kasus psoriasis
Calcipotriol salep 0.005%, tube 30 g

Daivonex LEOP 224.400 R. Maks : 2 tube/minggu
4 Komb : hanya untuk psoriasis

Calcipotriol, Pemberian tidak boleh
Betametason lebih dari 2 minggu
Dipropionat
Komb (tiap g) : salep, tube 30 g

Calcipotriol 50
mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg
Daivobet LEOP 343.145 R. Maks : 2 tube/minggu
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Calcium Polystirene Hanya untuk kondisi

Sulfonat gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium Polystirene serb. 5 g., sachet

Sulfonat
Kalquest NOVE 9.108 R. Maks : 15-30 g/hari
Kalitake DIPA 10.829 dibagi dalam 2-3 kali
pemberian. Maks selama 5
hari sampai dengan dialisa
dilakukan.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Garam Oralit
Garam Oralit : serb. sach.

Natrium Klorida
0,52 g, Kalium
Klorida 0,3 g,
Trinatrium Sitrat
Dihidrat 0,58 g,
Glukosa 2,7 g
Oralit PHAP 342

Oralit KIFA 600
Indoralyte PRMS 1.096
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab. SR 600 mg

KSR 600 mg MERC 2.420 R. Maks : 90 tab/bln
4 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab. 300 mg

Kalipar TEMP 770
Aspar K TANA 1.680 R. Maks : 3 tab/hari
Renapar PRAT 1.980
5 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Zink INFA 356
Diazink KIFA 360 R. Maks : 20 tab/kasus
Diapros PHAP 360
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl.

100 ml
Zinkid syrup PRMS 26.620 R. Maks : 2 btl/kasus
Zink sir. 20 mg/5 ml, btl. 60ml

Zidiar Syrup TEMP 13.300
Interzinc syr INTR 19.800
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa

Glukosa inf. 5%, btl. 500 ml
Otsu - D5 OTSU 7.700
Wida D5 WIDA 8.500 R. Maks : 3 btl/hari
Ecosol Glukosa 5% BBMI 9.000

Wida D10 WIDA 9.456
Ecosol Glukosa BBMI 10.000 R. Maks : 3 btl/hari
10%

Otsu-D40 OTSU 3.500 R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, amp.

25 ml
Otsu NS OTSU 3.300
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 500 ml

Otsu NS OTSU 7.700 R. Maks : 3 btl/hari,
Wida NS WIDA 7.900 kecuali untuk Pasca
Ecosol NaCl 0,9% BBMI 8.250 Operasi TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 1000 ml

Natrium Klorida WIDA 12.500 R. Maks : 3 btl/hari,
Ecosol NaCl 0,9% BBMI 12.500 kecuali untuk Pasca
Operasi TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl. 500 ml

Otsu RL OTSU 7.700 R. Maks : 3 btl, kecuali

Wida RL WIDA 8.650 pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
Ringer Laktat lar. infus, btl 1000 ml

Wida RL WIDA 13.419 R. Maks : 3 btl/hari,
kecuali pada pasien DHF,
dehidrasi dan pasien
operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml

Otsu - KCl 7,46% OTSU 3.850 R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium inj. 8,4%, vial 25 ml

Bikarbonat
Meylon OTSU 9.350 R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa lar. infus, btl. 500 ml

5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS OTSU 9.000
Wida D5-NS WIDA 10.250

5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu D5, 1/2 NS OTSU 9.500
Infusan D5 + 1/2 SANB 11.000
NS SP
Wida D5-1/2 NS WIDA 11.624
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Kombinasi
Karbohidrat

5%, Natrium
Klorida 0,225%
Otsu D5, 1/4 NS OTSU 9.500
Infusan D5 + 1/4 SANB 11.000
NS SP
Wida D5-1/4 NS WIDA 11.624

2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS OTSU 9.000
WIDA 2A WIDA 11.624
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A SANB 13.000
KA EN 3A OTSU 15.900
Komb (tiap L) : lar. infus, btl. 500 ml

NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27B SANB 13.000
Wida HSD WIDA 15.400 R. Maks : 3 btl/hari
KA EN 3B OTSU 15.900
Komb : Fruktosa lar. infus, btl. 500 ml

60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500 KALB 51.700
Enerton 500 SANB 55.000
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L) : lar. Infus, btl. 250 ml

Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfimmer FINU 57.500 R. Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam lar. Infus, btl. 500 ml

Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar FINU 104.600 Hanya untuk pasien
Aminoleban OTSU 112.000 dengan sirosis hati dan
hepatic failure

Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Kalbamin FINU 89.000
Amiparen OTSU 109.000

Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L 600 KALB 61.820 R. Maks : 2 btl/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Kombinasi Asam
Amino

Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar KALB 97.350 R. Maks : 1 btl/hari
Komb : Asam Hanya untuk kasus gagal

Amino Esensial, ginjal akut dan kronik.
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril FRES 65.219 lar. infus, btl 250 ml

Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G OTSU 52.200 R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang

tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/ lar. infus 20%, btl 100 ml

LCT
Lipomed 20% MCT/ SANB 95.000
LCT R. Maks : 2 btl/hari maks
Lipofundin MCT/ BBMI 125.000 selama seminggu
LCT
Nutrisi Lipid MCT/ lar. infus 20%, btl 250 ml

LCT
Clinoleic 20% KALB 220.000 R. Maks : 2 btl/hari maks
selama seminggu
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Elektrolit
Komb : Na 140 lar. infus, btl 500 ml

mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Infusan Ring-AS SP SANB 12.000
Asering OTSU 14.000
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang

Kombinasi tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb (tiap L) : lar. infus, btl 500 ml

Na 100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol 50 g
Futrolit SANB 42.000
Tutofusin Ops KALB 43.257
Komb : Asam Lar. Infus, Dual

amino 40 g, Chamber Bag 1000 ml
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinimix N9G15E KALB 247.500
R. Maks : 2 bag/hari
Combiflex Peri BBMI 300.000
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual

7,5%, Elektrolit, Zn Chamber Bag 500 ml
Aminofluid OTSU 109.000 R. Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual

7,5%, Elektrolit, Zn Chamber Bag 1000 ml
Aminofluid OTSU 170.000 R. Maks : 2 bag/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 L-Ornitin-L- 1. hiperamonemia pada
Aspartat penyakit hati akut
dan kronis, seperti

sirosis hati,
perlemakan hati dan
hepatitis;
2. precoma pada hepatic
encephalopathy
L-Ornitin-L-Aspartat inj. 500 mg, amp 10 ml

Lolindex DEXA 65.000 R. Maks : 4 amp/hari
19 - PREPARAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab. 250 mg
19 - PREPARAT MATA
Glaucon CEND 4.096 R. Maks : 90 tab/bln
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL

19.2.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g

Fungicid 1% CEND 21.300 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus

keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/g,

tube 3,5 g
Temiral SANB 33.500
Hervis CEND 38.500
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube

3,5 g
Genoint ERLA 6.435 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5 ml

Gentamicin INFA 4.166
Genoint Tetes Mata ERLA 7.360
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Natamisin Hanya untuk kasus
kandidiasis pada ulkus
19 - PREPARAT MATA
kornea
Natamisin tts. mata 5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Natacen MD CEND 43.600 R. Maks : 1 strip/kasus
5 Tobramisin
Tobramisin tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tobro MD CEND 20.400 R. Maks : 1 strip/kasus
Tobramisin tts. mata 3 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Bralifex SANB 20.000 R. Maks : 1 btl/kasus
6 Ofloksasin
Ofloksasin tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Floxa MD CEND 28.000 R. Maks : 1 strip/kasus
Ofloksasin tts. mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Tarivid Ophtalmic FERR 31.900 R. Maks : 1 btl/kasus
Sol.
7 Levofloksasin Hanya untuk post

operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.
Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl.

plastik 5 ml
Optiflox ERLA 20.900
Levocin SANB 50.000
8 Moksifloksasin Hanya untuk kasus

keratitis bakterialis
Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

Vigamox NOVA 110.000 R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Oksitetrasiklin
19 - PREPARAT MATA
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5 g
Oxytetracyclin KIFA 2.970 R. Maks : 1 tube/kasus
19.2.2 ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason tts. mata 1 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Vosama MD CEND 18.903 R. Maks : 1 strip/kasus
2 Fluorometolon
Fluorometolon tts. mata 2,5 mg/ml,

strip 5 tube @ 0,6 ml
Posop MD CEND 54.500 R. Maks : 1 strip/kasus
Fluorometolon tts. mata 0,1%, btl 5 ml

Flumetholon FERR 54.900 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Natrium Diklofenak
Natrium tts. mata 1 mg/ml, strip

Diklofenak 5 tube @ 0,6 ml
Noncort MD CEND 44.200 R. Maks : 1 strip/kasus
4 Prednisolon Asetat
Prednisolon tts. mata 10 mg/ml, strip

Asetat 5 tube @ 0,6 ml
P Pred MD CEND 40.600 R. Maks : 1 strip/kasus
19.2.3 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Cendo Tropin 0,5% CEND 16.574 R. Maks : 1 strip/kasus
MD
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Homatropin
19 - PREPARAT MATA
Homatropin tts. mata 20 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Homatro MD CEND 29.500 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, btl 5 ml

Cendo Mydriatil 1% CEND 40.800 R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid tts. mata 0,5%, btl 5 ml

Midric 0,5% SANB 18.590 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Betaxolol hanya untuk pasien

glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD CEND 25.750
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, btl 5 ml

Optibet SANB 26.000
2 Brinzolamid Diberikan sebagai

tambahan pada kasus
yang tidak merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
Brinzolamid tts. mata 1%, btl. 5 ml

Azopt NOVA 204.000 R. Maks : 1 btl/bln
3 Carteolol Untuk glaukoma sudut

terbuka dan hipertensi
okular.
Carteolol tts. mata 2%, btl 2,5 ml

Arteoptic LA Oph. OTSU 122.100 R. Maks :1 btl/bln.
Sol
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Latanoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
19 - PREPARAT MATA
dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,005%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Glaopen MD CEND 94.200 R. Maks : 2 strip/bln
Latanoprost tts. mata 0,005%, btl

2,5 ml
Xalatan PFIZ 135.000 R. Maks : 1 btl./bln
5 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2%, btl 5 ml

Triacarpin 2% CEND 20.000 R. Maks : 2 btl/kasus
6 Timolol
Timolol tts. mata 0,25%, btl 5 ml

Isotic Adretor PRAT 14.500 R. Maks : 2 btl/kasus
0,25%
Timolol tts. mata 0,5%, btl 5 ml

Isotic Adretor 0,5% PRAT 16.400 R. Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts. mata 0,5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
Timol 0,5 % MD CEND 24.500 R. Maks : 2 strip/kasus
7 Travoprost Untuk pasien yang tidak

memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travatan NOVA 288.000 R. Maks : 1 btl./bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Komb : Travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma
Timolol sudut terbuka dan
19 - PREPARAT MATA
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol
lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
Komb : tts. mata btl 2,5 ml

Travoprost
0,004%, Timolol
0,5%
Duotrav NOVA 365.000 R. Maks : 1 btl/kasus
9 Komb : 1. Untuk kasus glaukoma

Brinzolamid, sudut terbuka dan
Timolol hipertensi okular
bersamaan dengan
lainnya.
initial treatment.
Komb : tts. mata btl 5 ml

Brinzolamid 1%,
Timolol 0,5%
Azarga NOVA 280.000 R. Maks : 1 btl/kasus
10 Komb : 1. Untuk kasus glaukoma

Latanoprost, sudut terbuka dan
Timolol hipertensi okular
bersamaan dengan
lainnya.
initial treatment.
Komb : tts. mata, strip 5 tube

Latanoprost @ 0,6 ml
0,005%, Timolol
0,5%
Glaoplus MD CEND 95.425 R. Maks : 1 strip/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
19.2.5 PREPARAT MATA LAIN
19 - PREPARAT MATA
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 5 mg/ml, btl

15 ml
EDTA CEND 43.500 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi
Metilselulosa,
Dekstran
70, Gliserin,
Benzalkonium
Klorida
Komb (tiap ml) : tts. mata, btl. 5 ml

Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dekstran 70 1
mg, Gliserin 2 mg,
Benzalkonium Cl
0,01%
Isotic Tearin PRAT 11.000 R. Maks :1 btl/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin tts. mata 0,5 mg/ml, btl.

HCl 10 ml
Santo SANB 10.475 R. Maks : 1 btl/kasus
Tetrahidrozolin tts. mata 0,5 mg/ml,

HCl strip 5 tube @ 0,6 ml
Vision MD CEND 12.500 R. Maks : 1 strip/kasus
4 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium tts. mata, btl 15 ml

Klorida 4,4 mg/ml,
Kalium Klorida
0,8 mg/ml
Cendo Lyteers CEND 24.000 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Hidroksi
Propil Metil
19 - PREPARAT MATA
Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi tts mata, strip 5 tube @

Propil Metil 0,6 ml
Selulosa
(HPMC) 5 mg,
Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD CEND 21.750 R. Maks : 1 strip/kasus
6 Komb (tiap ml) : Untuk lubrikan mata

Hidroksi Propil
Metil Selulosa
(HPMC), Na
Hialuronat, NaCl,
Natrium H Fosfat,
Na dihidrogen
fosfat
Komb (tiap ml) : tts mata strip 5 tube, @

Hidroksi Propil 0,6 ml
Metil Selulosa
(HPMC) 2,0 mg,
Na Hialuronat,
NaCl, Natrium
H Fosfat, Na
dihidrogen fosfat
Lubricen MD CEND 41.750 R. Maks : 1 strip/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Komb : Poli Vinil Untuk lubrikan mata
Pirolidon, Vitamin
19 - PREPARAT MATA
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Komb (tiap ml) : tts mata strip 5 tube

Poli Vinil @0,6 ml
Pirolidon 20,0
mg/ml, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Protagenta MD CEND 37.000
8 Olopatadine Untuk alergi konjungtivitis.

Hanya dapat diresepkan
oleh dokter spesialis mata.
Olopatadine tts. mata 0,1%, btl. 5 ml

Patanol NOVA 102.300 R. Maks : 1 btl/kasus
9 Aflibercept 1. Hanya untuk kasus Wet

AMD
2. Harus melalui
pemeriksaan OCT
3. Hanya boleh diberikan
oleh dokter seminat
vitreoretina
Aflibercept inj. 40 mg/ml, syringe

100 mcl
Eylea BAYR 8.951.456
10 Komb : Polietilen Untuk iritasi atau mata

Glikol (PEG) 400, kering
Propilen Glikol
Komb : Polietilen tts. mata, btl. 15 ml

Glikol (PEG) 400
0,4%, Propilen
Glikol 0,3%
Systane NOVA 90.000 R. Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Sodium Hialuronat Untuk iritasi atau mata
kering
19 - PREPARAT MATA
Sodium tts. mata 1 mg/ml, strip

Hialuronat 5 tube @ 0,6 ml
Hyalub MD CEND 58.000 R. Maks : 1 strip/kasus
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl 5 ml

Chloramphenicol ERLA 5.720 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin tts. telinga 3 mg/ml,

btl 5 ml
Akilen SANB 41.500
Tarivid Otic Solution KALB 52.500
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
1 Flutikason Furoat Pemberian 1 kali sehari
Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/

spray, btl @ 120 dosis
Avamys GLAX 123.000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon nasal spray 55 mcg/

Asetonida puff, btl @ 120 dosis
Nasacort AQ AVEN 142.150 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Mometason Furoat
Mometason intranasal spray 50

Furoat mcg/puff, btl @ 60 dosis
Nasonex Intra Nasal MSDI 147.193 R. Maks : 1 btl/kasus
semprot 60 MD
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Mometason intranasal spray 50 mcg/

Furoat puff, btl @ 140 dosis
Nasonex Intra Nasal MSDI 205.245 R. Maks : 1 btl/kasus
semprot 140 MD
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml

Karbogliserin APTK 2.600 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl tts. hidung 0,025%, btl

10 ml
Iliadin Kinder MERC 41.100 R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl tts. hidung 0,050%, btl

10 ml
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

Iliadin Spray MERC 42.100 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml : tts telinga, btl 8 ml

Polimiksin
BSO4 10.000 IU,
Neomisin SO4 5
mg, Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl 40 mg
Otilon SANB 26.500 penggunaan tidak lebih
Otopain INTR 31.680 dari 10 hari

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab. 125 mg

Bledstop CAPR 335
Metherinal LAND 400
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
Pospargin KALB 3.100
Utergin IKAP 3.800 R. Maks : 5 amp/hari

Viatrin 0,2 mg/ml inj BERN 6.545
2 Oksitosin
Oksitosin inj. 10 IU/ml, amp 1 ml

Oxytocin ETHI 2.500
Induxin KALB 3.400
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab. 20 mg

Hystolan 20 DEXA 3.850
Duvadilan tab KIFA 4.100
22 - PSIKOFARMAKA
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 20 OTSU 4.700
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp 25 ml

Otsu-MgSO4 40 OTSU 5.600
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10 mg
Asabium OTTO 1.000
Anxibloc 10 DEXA 1.350
2 Lorazepam
Lorazepam tab. 2 mg
Merlopam 2 MERS 2.160 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
22 - PSIKOFARMAKA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab. 25 mg
Amitriptyline INFA 167 R. Maks : 60 tab/bln
2 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Diazepam INFA 144
Valisanbe SANB 275
3 Fluoxetine HCl Untuk:

a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg

Zac IKAP 525 R. Maks : 30 tab/bln
Fluoxetine HCl kaps. 20 mg

Nopres 20 DEXA 500
Zac IKAP 649
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab. 25 mg

Tilsan 25 OTTO 1.700 R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl tab. 50 mg

Sandepril 50 MERS 4.752 R. Maks : 30 tab/bln
5 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
Sertralin HCl tab. 50 mg

Sertralin HCl APTK 4.224
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida
Antasida Komb: tab. kunyah

Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten PROM 105
Antasida Komb: tab. kunyah

Aluminium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN ERLA 88
Antasida KIFA 190
Antasida Komb : tab. kunyah

Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta DEXA 180
2 Ranitidin
Ranitidine tab. 150 mg

Ranitidin HEXP 163
Ranitidine LAND 185
Gasela ERLA 190
Graseric 150 GRAF 250
Ranitidine inj. 50 mg/2 ml, amp

2 ml
Ranitidin PHAP 1.427
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidin HEXP 1.900
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Famotidin

Famotidin tab. 20 mg
Famotidine INFA 162
Famotidin tab. 40 mg
Famotidine INFA 216
4 Omeprazol
Omeprazol kaps. 20 mg
Omeprazole HEXP 300 Untuk terapi jangka
Omeprazole LAND 310 pendek pada kasus tukak
Lanacer GRAF 350 lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazol serb.inj. 40 mg, vial

pelarut 10 ml
Omeprazol Inj MBFA 32.000
40 mg Untuk pasien IGD atau
Omeprazole LAND 45.000 rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna.
Omeprazole OTTO 46.000
R Maks : 3 amp/hari, maks
OMZ FERR 46.000 3 hari
Omeprazole HEXP 50.000
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mg
Lansoprazole HEXP 575 Untuk terapi jangka
Lanzogra GRAF 580 pendek pada kasus tukak
Lansoprazole NOVE 649 lambung, tukak duodenum
Loprezol KIFA 780 dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Lansoprazol inj. 30 mg/vial

Prosogan TAKE 117.128 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 amp/hari, maks
3 hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Pantoprazol
Pantoprazol tab. 40 mg
Pantoprazole tab MBFA 8.800
40 mg R. Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE 9.207
Pantoprazol Inj 40 mg, vial

Pantoprazole NOVE 32.450
Pantoprazol Inj. MBFA 35.000
40 mg hanya untuk rawat inap
Panto-Gas PHAP 40.000
Pumpisel Inj SANB 55.000
7 Esomeprazol a. Pengobatan
Gastric Ulcer yang
berhubungan dengan
penggunaan NSAID
b. Pemeliharaan
jangka pendek untuk
hemostasis dan
pencegahan re-bleeding
pada pasien dengan
terapi endoskopi untuk
pendarahan gastrik akut
atau ulcer duodenal.
Esomeprazol serb. Inj 40 mg

Esoferr FERR 81.500
E-Some PHAP 82.225
R. Maks : 40 mg/hari
Nexium Inj 40 mg/ ASCA 89.500
vial
8 Sukralfat Tidak dianjurkan

penggunaan untuk anak-
anak
Sukralfat tab. 500 mg

Ulsidex DEXA 450
Ulsicral IKAP 550
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Sukralfat Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anak-

anak
Sukralfat susp. 500 mg/5 ml, btl

100 ml
Ulsicral IKAP 20.000
Gitafat TEMP 20.075
Episan SANB 25.168
Mucogard ETHI 26.400
Ulsafate COMB 34.485
9 Rebamipid
Rebamipid tab 100 mg

Repimide NOVE 1.584
Rebamipide PRAT 2.182 R.Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU 3.300
23.2 ANTIEMETIK
1 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Grameta GRAF 181
Domperidone HEXP 195
Domperidon INFA 302
Lexadon MOLA 350
Domperidon sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Domperidone NLAB 7.500
Lexadon Suspensi MOLA 7.800
60 ml
Vomina Sirup FINU 8.800
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml

Vidon FERR 13.860
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml

Vesperum IFAR 14.000
2 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10 mg
Vosea GRAF 130
Primperan 10 SOHO 700
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
Lexapram MOLA 4.000
R Maks : 1 btl/kasus
Damaben Sol CAPR 5.800
Metoklopramid drop 2 mg/ml , btl 10 ml

Primperan drops SOHO 18.700 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid drop 4 mg/ml , btl 10 ml

Damaben Drop CAPR 9.662 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid inj. 5 mg/ml, amp 2 ml

Damaben Inj CAPR 5.900
R Maks : 10 amp/kasus
Primperan injeksi SOHO 6.732
3 Ondansetron
Ondansetron tab. 4 mg
Vometraz 4 DEXA 890 Sediaan Tablet : Hanya
Ondansetron NOVE 924 untuk muntah pada
Ondansetron INFA 1.078 pemberian kemoterapi.
Ondansetron tab. 8 mg
Ondansetron NOVE 1.518 Sediaan Tablet : Hanya
Vometraz 8 DEXA 1.525 untuk muntah pada
Ondansetron INFA 1.771 pemberian kemoterapi.
Ondansetron inj. 2 mg/ml, amp 2 ml

Ondansetron Inj MBFA 3.300 Sediaan Injeksi : Hanya
4 mg untuk mencegah
Ondansentron BERN 3.300 muntah pada pemberian
Ondansetron ETHI 3.388 kemoterapi yang highly
Ondansetron HEXP 3.500 emetogenic.
Ondansetron inj. 2 mg/ml, amp 4 ml

Ondansetron HEXP 5.170 Sediaan Injeksi : Hanya
Ondansentron BERN 5.500 untuk mencegah
Ondansentron NLAB 5.600 muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic.
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Ramosetron HCl a. Hanya untuk kasus
kemoterapi;

b. Tidak untuk
penggunaan rutin
Ramosetron HCl inj. 0,3 mg, amp

Nasea inj ASTE 164.000 R. Maks : 2 amp/hari
5 Komb : Pyrathi-
azine Chlorotheo-
phyllinate, Vit B6
Komb : Pyrathi- tab.

azine Chlorotheo-
phyllinate 40 mg,
Vit B6 30 mg
Anvomer B6 DEXA 2.000
6 Komb : Vitamin B6
(Piridoksin HCl),
Dimenhidrinat
Komb : Vitamin tab.

B6 (Piridoksin
HCl) 50 mg,
Dimenhidrinat
50 mg
Dramasine SOHO 1.300 R. Maks : 3 tab/hari
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb: Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut supp.

Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid KIFA 3.300 R. Maks : 5 supp/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin -N Butil Br
Hiosin -N Butil Br tab. 10 mg

Buscopan BOEH 2.300
Hiosin -N Butil Br inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Hiosine - Butil OTTO 8.000
Bromid Inj R Maks : 5 amp/hari
Gitas injeksi INTR 8.750
2 Komb : Klinidium
Br, Klordiazepoksid
Komb : Klinidium tab

Br 2,5 mg,
Klordiazepoksid
5 mg
Braxidin SANB 798
Cliad tablet INTR 990
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated Attapulgit tab. 600 mg

Neo Enterodine ERLA 430
New Diatabs DAVA 475
2 Komb : Attapulgit,
Pektin
Komb : Attapulgit tab.

600 mg, Pektin
50 mg
Tagyt PROM 150
Komb : Attapulgit tab.

700 mg, Pektin
50 mg
Molagit MOLA 253
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Bismut Subsalisilat

Bismut tab. 187,5 mg
Subsalisilat
Neoadiar ERLA 510
4 Loperamid Tidak untuk anak -anak
Loperamid tab. 2 mg
Gradilex GRAF 125
Renamid PRAT 155
5 Komb : Kaolin, Tidak untuk anak-anak

Pektin
Komb (per 15 mL) susp. , btl. 60 ml

: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neokaominal MOLA 4.300 R Maks : 1 btl/kasus
suspensi
Komb (per 15 mL) susp. , btl. 120 ml

: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neo Kaolana SANB 12.650 R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg
Bisacodyl NOVE 310
Laxana IFAR 450
R Maks : 15 tab/kasus
Laxacod GALE 588
Dulcolax Tab BOEH 900
Bisakodil supp. 5 mg
Stolax SANB 6.545
Dulcolax Supp BOEH 11.950 R Maks : 3 supp/kasus
Infant
Bisakodil supp. 10 mg
Dulcolax Supp 10 mg BOEH 11.950 R Maks : 3 supp/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Laktulosa Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum

dan post operasi jantung
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Extralac KIFA 34.999 R Maks : 1 btl/kasus
Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml

Duphalac ABBT 45.045 R Maks : 1 btl/kasus
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Komb tiap 5 ml : sir. btl. 60 ml

Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
Kompolax IFAR 9.000
Laxadine GALE 18.100
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA
1 Asam Hanya untuk Hepatitis

Ursodeoksikolat kolestasis
Asam kaps. 250 mg

Ursodeoksikolat
Ursoedoxycholic NOVE 4.158
Acid R.Maks : 90 kaps/bln
Urdahex DANK 4.950

24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab. 200 mg

Aminofilin APTK 115
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminofilin inj 24 PHAP 3.512
mg/ml
Aminofilin ETHI 5.631
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Salbutamol

Salbutamol tab. 2 mg
Salbutamol 2 mg KIFA 87
Grafalin 2 GRAF 90
Salbron DANK 190
Salbutamol tab. 4 mg
Pritasma MOLA 85
Salbutamol 4 mg KIFA 97
Salbutamol 4 mg GRAF 120
Salbron DANK 210
Salbutamol sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol INFA 4.675
Salbron DANK 10.000
Salbutamol inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Dipsamol Inhaler DIPA 60.000 hanya untuk :
Ventolin Inhaler GLAX 89.500 a. serangan asma akut
CFC Free b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
- asma persisten
ringan-sedang,
SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten
berat dan PPOK
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Salbutamol
Salbutamol nebules, vial @ 2,5 mg

Ventolin Nebules GLAX 8.500 hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
Salbutamol kaps. 200 mcg

Ventolin Rotacaps GLAX 500
Salbutamol Rota Haeler

Ventolin Rotahaler GLAX 8.500 R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin tab. 150 mg

Bronsolvan KALB 259
Teofilin kapl. SR 300 mg

Retaphyl SR KIFA 1.983 R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Molasma MOLA 185
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Bricasma Inj ASCA 16.000 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turb. 0,5 mg/dosis, tbg

@ 100 dosis
Bricasma ASCA 73.500 Hanya untuk serangan
Turbuhaler asma akut dan/ atau PPOK
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Terbutalin Sulfat

Terbutalin Sulfat resp 2,5 mg/ml, amp 2 ml
Bricasma Respules ASCA 7.800 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
5 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan

asma akut
Fenoterol HBr inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Berotec MDI BOEH 93.000 R Maks : 1 tbg / bln
6 Budesonid
Budesonid inh. 200 mcg/puff, tbg @

200 dosis
Obucort Swinghaler OTSU 138.000 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringan-
sedang
- asma persisten berat
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonid inh. 200 mcg/puff, tbg

@100 dosis
Pulmicort ASCA 112.500 Tidak untuk serangan
Turbuhaler asma akut
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Budesonid
Budesonid respules 0,25mg/ml,

amp 2 ml
Pulmicort Resp ASCA 10.800 hanya untuk serangan
0,25 mg/ml asma akut
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonid respules 0,5 mg/ml,

amp 2 ml
Pulmicort Resp 0,5 ASCA 15.000 hanya untuk serangan
mg/ml asma akut
maks 5 vial/hari.
7 Komb : Budesonid,
Formoterol
Komb : inh. 80/4.5 mcg, tbg @

Budesonid 80 60 dosis
mcg, Formoterol
4,5 mcg
Symbicort Turb 80 ASCA 143.550 untuk maintenance pasien
Dos 60 asma > 6 tahun
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Komb :
Budesonide,

Formoterol
Komb : inh. 160/4.5 mcg, tbg @

Budesonid 160 60 dosis
mcg, Formoterol
4,5 mcg
Symbicort Turb 160 ASCA 200.841 a. Untuk maintenance
Dos 60 pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatik
pada pasien dengan
PPOK berat.
- asma persisten
ringan-sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
8 Flutikason Tidak untuk maintenance

Propionat terapi asma
Flutikason nebules 0,5 mg, amp 2 ml

Propionat
Flixotide nebules GLAX 18.000 R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
9 Komb : Flutikason Tidak diberikan pada kasus

Propionat, asma akut
Salmeterol Xinafoat
Komb : Flutikason inh. 50 mcg/puff, tbg @

Propionat 50 120 dosis
mcg, Salmeterol
Xinafoat 25 mcg
Flutias 50 DANK 96.000
Seretide Inhaler 50 GLAX 111.000
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Komb : Flutikason Tidak diberikan pada kasus
Propionat, asma akut
Salmeterol Xinafoat
Komb : Flutikason diskus 100 mcg/puff,

Propionat 100 tbg @ 60 dosis
mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 100 GLAX 132.500 R Maks : 1 tbg / bln

mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 250 GLAX 150.000 R Maks : 1 tbg / bln

mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 500 GLAX 162.000 hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK

dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka
panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @

200 dosis (10 ml)
Atrovent BOEH 101.500 R Maks : 1 tbg / bln
Ipratropium Br cairan inhalasi 0,03%,

btl. 20 ml
Atrovent Solution BOEH 192.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Komb : Ipratropium hanya untuk :
Br, Salbutamol a. serangan asma akut

Sulfat b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol Sulfat
3.01 mg
Combivent UDV BOEH 9.800 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Komb : nebules, vial 2,5 ml

Ipratropium Br 0,5
mg, Salbutamol
Sulfat 2,5 mg
Farbivent PRAT 7.900 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
12 Procaterol
Procaterol inh. 0,3 ml, amp. 0,3 ml

Meptin Inhalation OTSU 7.900 Hanya untuk asma akut
Solution 0.3 mL derajat sedang
Unit Dose
Procaterol inh. 0,5 ml, amp. 0,5 ml

Meptin Inhalation OTSU 7.900 Hanya untuk asma akut
Solution 0.5 mL derajat sedang
Unit Dose
Procaterol sir. 5 mcg/mL, btl. 60 ml

Meptin Syrup OTSU 42.000 Hanya untuk :
a. asma bronkhial
b. bronkhitis akut dan
kronik
c. emfisema paru
R.Maks : 1 btl/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13 Montelukast 1. Tidak untuk initial
Sodium treatment
2. Hanya diberikan
jika obat anti asma
lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)
Montelukast tab. 10 mg
Sodium
Singulair MSDI 6.798 R. Maks : 30 tab/bln
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 16.000 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis +

breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 16.000 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
2 Komb : Hanya untuk kasus PPOK

Indacaterol maleat, yang tidak terkontrol
Glikopironium Br dengan pemberian
Indacaterol tunggal.
Komb : kaps.
Indacaterol
maleat 0,11 mg,
Glikopironium Br
0,05 mg
Ultibro Breezhaler NOVA 709.500 R. Maks : 1 paket/bln (1
paket berisi 30 kaps dan 1
breezhaler)
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Tiotropium Br

Tiotropium Br kaps. 18 mcg/dosis +
handihaler
Spiriva Handihaler BOEH 179.800 R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1
handihaler dan 10 kaps)
Tiotropium Br inh. 5 mcg, cartridge

30 dosis
Spiriva Respimat BOEH 590.000
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein
Kodein tab. 10 mg
Codein KIFA 605
Codikaf KIFA 866
Kodein tab. 15 mg
Codein KIFA 1.027
Codikaf KIFA 1.444
Kodein tab. 20 mg
Codein KIFA 1.331
Codikaf KIFA 1.716
24.4 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl tab 30 mg

Ambroxol PROM 105
Ambroxol INFA 136
Brommer 30 MERS 165
Molapect MOLA 293
Transmuco DANK 330
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Obat Batuk Hitam
(O.B.H)
Obat Batuk Hitam sir., btl 100 ml

(O.B.H)
O.B.H 100 ERLA 3.300
OBH 100 IKAP 3.960
Obat Batuk Hitam sir., btl 200 ml

(O.B.H)
O.B.H 200 ERLA 5.390
OBH 200 IKAP 5.929
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk Idiopathic

Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Survanta ABBT 4.222.380
2 Phospholipid untuk kasus neonatal

fraction from Respiratory Distress
bovine lung Syndrome (RDS)
(surfactant)
Phospholipid inj. 54 g, vial 1,2 ml

fraction from
bovine lung
(surfactant)
Alveofact DEXA 3.753.750 R. Maks : 1 vial/kasus
24.6 MUKOLITIK
1 N-Asetilsistein
N-Asetilsistein kaps. 200 mg

Acetylcysteine NOVE 880
Simucil 200 MERS 900
N-ACE Kapsul PRAT 1.980
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml,
amp 3 ml

N-Ace PRAT 33.000 Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) sir., btl 100 ml

: Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 125
mg, Na sitrat 50
mg, Mentol 1 mg
Sidiadryl BERN 8.250
Expectoran R Maks : 1 btl/kasus
Ikadryl IKAP 15.147
2 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, K
Guaiacolsulfonat,
Na Sitrat, Mentol

Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium
Cl 100 mg, K
Guaiacolsulfonat
30 mg, Na sitrat
50 mg, Mentol
1 mg
Sanadryl Exp SANB 11.968 R Maks : 1 btl/kasus
120 ml
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Komb :
Dekstrometorfan
HBr, Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl,
Na Sitrat, Mentol

Dekstrometorfan
HBr 10 mg,
Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100
mg, Na Sitrat 50
mg, Mentol 1 mg
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Sanadryl DMP SANB 14.586 R. Maks : 1 btl/kasus

120 ml
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 0,4 mg

Starfolat DEXA 150
Asam Folat tab. 1 mg

Anemolat PHAP 143
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit

ginjal kronik pada
level CKD4 ke atas
(pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25 mcg

Calesco DIPA 3.300 R. Maks :
Oscal DANK 3.800 - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
Calcitriol kaps. lunak 0,5 mcg

Kolkatriol F PHAP 5.450 R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln.
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Kalsium Laktat

Kalsium Laktat tab. 500 mg
Calcium Lactate KIFA 113
Lanakalk LAND 180
Prokalk GRAF 210
4 Vitamin B1 (Tiamin
HCl)
Vitamin B1 tab. 50 mg
(Tiamin HCl)
Tiamin HCl (Vitamin KIFA 136
B1) tab 50 mg
Vitamin B1 inj. 100 mg/ml, amp

(Tiamin HCl) 1 ml
Thiamin HCl BERN 1.122
5 Vitamin B6
(Piridoksin HCl)
Vitamin B6 tab 10 mg
(Piridoksin HCl)
Piridoksin HCl KIFA 121
(Vitamin B6) 10 mg
Vitamin B6 inj. 100 mg/ml amp 1 ml

(Piridoksin HCl)
Vitamin B6 IKAP 1.199
6 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12 tab. 50 mcg

(Sianokobalamin)
Vitamin B12 APTK 89
(Sianokobalamin)
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Vitamin B
Kompleks
Vitamin B tab.
Kompleks
Vitamin B Complex KIFA 109
Probion PROM 250
Pehavral PHAP 636
8 Komb : Vitamin B1,

B6, B12
Komb : Vit B1 100 tab.

mg, Vit B6 200
mg, Vit B12 250
mcg
Neurodex DEXA 400 R. Maks : 30 tab/bln
Komb : Vit B1 100 tab.

mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg
Grahabion GRAF 350
Molaneuron MOLA 405
Komb (per amp) : inj., amp 3 ml

Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Zyfort Injeksi NOVE 4.428
Sohobion ETHI 5.000
Neurobion 5000 MERC 7.100
9 Vitamin C (Asam
Askorbat)
Vitamin C (Asam tab. 50 mg

Askorbat)
Asam Askorbat KIFA 116
(Vitamin C) tab.
50 mg
Vitamin C (Asam tab. 250 mg

Askorbat)
Vitamin C 250 mg KIFA 163
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Komb : Ca

Hidrogen
Fosfat Dihidrat,
Colecalciferol
Komb : Ca tab
hidrogen Fosfat
Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol
133 IU
Cavit D3 MERC 1.255 R Maks : 30 tab/bln
11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500 tab

mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T ABBT 1.296 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
12 Komb : Vit A, Vit
B, Vit B2, Vit B6,

Vit B12, Vit C, Vit
D, Nikotinamid,
Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na
Hipofosfit dan
L-Lisin HCl
Komb : Vit A 2400 sir, btl 60 ml

IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit B12
4 mcg, Vit C 60
mg, Vit D 400 IU,
Nikotinamid 16
mg, Ca Pantotenat
6 mg, Kolin 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Glukonat
300 mg, Ca
Hipofosfit 20 mg,
Na Hipofosfit 20
mg, L-Lisin HCl
200 mg
Elkana SANB 20.746 R Maks : 1 botol/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13 Komb : Vit A , Vit

B1 , Vit B2 , Vit
B6, Vit B12 , Vit D
, Niacinamid, Ca
Pantotenat , Asam
Folat, Fe Fumarat,
Ca Laktat , Copper ,
Iodine dan NaF .
Komb : Vit A 6000 tab

IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF DAVA 1.064
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab. 5 mg

Dozil tablet INTR 7.480 R. Maks : 1 tab/hari, dapat
Aricept EISA 11.000 ditingkatkan hingga 2
tab /hari setelah 1 bulan
pemberian
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Basiliximab Hanya untuk pasien

yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak
masuk dalam paket
transplantasi.
Basiliximab serb inj 20 mg, vial

Simulect NOVA 18.000.000 R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial diberikan 2 jam
sebelum tindakan
transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari
ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
2 Everolimus Hanya untuk pasien

yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
Everolimus tab. 0,25 mg

Certican NOVA 19.100
Everolimus tab. 0,50 mg

Certican NOVA 34.800
3 Mycophenolate Hanya untuk mencegah

Morfetil reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ.
Mycophenolate tab. 500 mg

Morfetil
Cellcept ROCH 21.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Mycophenolate - Untuk profilaksis

Sodium penolakan transplantasi
akut pada pasien yang
menerima transplantasi
ginjal allogenik
- Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid

Sodium
Myfortic NOVA 11.706 R. Maks : 8 tab/hari, sejak
2 hari setelah transplantasi

Sodium
Myfortic NOVA 22.959 R. Maks : 4 tab/hari, sejak
2 hari setelah transplantasi
5 Siklosporin Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit
autoimun.
Siklosporin kaps. lunak 25 mg

Sandimmun Neoral NOVA 16.800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. lunak 100 mg

Sandimmun Neoral NOVA 57.500 R. Maks : 90 kap/bln
6 Tacrolimus a. Hanya untuk pasien

mengalami penurunan
menyebabkan Chronic
(CAN).
b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan
organ hati setelah
transplantasi
Tacrolimus kaps. 0,5 mg

Prograf 0,5 mg ASTE 15.000 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/
hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Tacrolimus a. Hanya untuk pasien

mengalami penurunan
menyebabkan Chronic
(CAN).
b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan
organ hati setelah
transplantasi
Tacrolimus kaps. XL 0,5 mg

Prograf XL 0,5 ASTE 15.000 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. 1 mg
Prograf 1 mg ASTE 30.499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/
hari
Tacrolimus kaps. XL 1 mg
Prograf XL 1 mg ASTE 30.499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
7 Tocilizumab 1. Diberikan untuk Artritis

Rhematoid (AR) aktif
sedang hingga berat
pada pasien dewasa
dikombinasikan dengan
metotreksat (MTX)
2. Sebagai second
line/adjuvant untuk
pengobatan Artritis
Rhematoid setelah
pengobatan dengan
DMARD tidak
memenuhi target terapi
3. Diresepkan oleh
rheumatolog
Tocilizumab inf. 80 mg/4 ml, vial 4 ml

Actemra ROCH 1.177.043
Tocilizumab inf. 400 mg/20 ml, vial

20 ml
Actemra ROCH 5.885.215
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Ustekinumab a. Hanya untuk psoriasis

berat yang tidak respon
terhadap obat psoriasis
lini 1 dan 2.
oleh dokter Spesialis
Kulit (konsultan)
Imunologi
Ustekinumab inj. 45 mg, pfs 0,5 ml

Stelara JOHN 19.250.000
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
Anastrozole tab. 1 mg
Arimidex ASCA 43.000 R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif.
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin PFIZ 45.000 R. Maks : 30 tab/ bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat inj. 3,6 mg/vial

Zoladex 3,6 mg ASCA 1.115.000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif.
R. Maks : 1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Asetat inj. 10,8 mg/vial

Zoladex LA 10.8 mg ASCA 3.000.000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial /3 bln
4 Letrozol Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif.
Letrozol tab. 2,5 mg

Letraz KALB 14.666
Femaplex DIPA 17.500 R. Maks : 30 tab/ bln
Femara NOVA 41.580
5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat serb. inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 TAKE 884.095 Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Leuprorelin Asetat inj. 3,75 mg/vial

Endrolin KALB 1.080.000 a. Untuk kanker payudara
Tapros 3,75 TAKE 1.331.464 pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
Leuprorelin Asetat serb. inj 11,25 mg/vial

Tapros 3M Depot TAKE 3.700.000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
b. Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
6 Medroksi untuk kanker endometrium

Progesteron Asetat
Medroksi tab 100 mg

Progesteron Asetat
Provera PFIZ 13.100
Medroksi tab 500 mg

Progesteron Asetat
Medroksi APTK 42.880 R. Maks : 60 tab/bln
Progesteron Asetat
7 Tamoksifen Untuk kanker payudara

pada pre dan post
menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/
(PR) positif.
Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB 2.933 R. Maks : 60 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Abirateron Untuk terapi metastatic
castration resistant
prostate cancer
(mCRPC) dikombinasi
dengan prednison atau
prednisolon
Abirateron tab 250 mg

Zytiga JOHN 257.125 R. Maks : 4 tab/
hari, dikombinasi
dengan prednison atau
prednisolon
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml

Bondronat ROCH 2.700.000 R. Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :

a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml

Zolenic NOVE 1.155.000 R. Maks : 1 vial/bln
Asam Zoledronat inj. 4 mg/100 ml, btl 100 ml

Zometa NOVA 2.000.000 R. Maks : 1 vial/bln
3 Asparaginase Untuk leukemia

limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial

Leunase WIDA 1.790.000
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal

metastatik.
Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Avastin*) ROCH 5.392.178 R. Maks : 12 x pemberian
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Bicalutamide Untuk kanker prostat

Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab. 50 mg
Diproca DIPA 39.286
Casodex 50 mg ASCA 62.000
6 Bleomisin Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Bleomisin serb. inj. 15 mg/amp

Bleocin KALB 385.000
7 Bortezomib untuk multiple myeloma

yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5 mg

Velcade*) JOHN 10.971.000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran

cerna dan payudara
Capecitabine FCT. 500 mg

Xeloda ROCH 33.000 R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial

15 ml
Carboplatin DANK 185.000 R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial
45 ml
Carboplatin DANK 449.000 R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
10 Cetuximab Hanya untuk :

a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial

20 ml
Erbitux*) MERC 3.850.000 R. Maks : 12x pemberian
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml, vial

Cisplatin DANK 29.000 R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml, vial

Cisplatin DANK 124.000 R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin serb. inj. 1000 mg, vial

10 ml
DBL Cytarabin TEMP 856.000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-
turut
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 ml

Dacarbazin Medac DIPA 385.025
DBL Dacarbazine TEMP 481.949
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20 mg/4 ml, vial 4 ml

Daunocin NOVE 376.200
15 Disodium Untuk :
Clodronate a. hiperkalsemia akibat
Tetrahidrat keganasan
b. metastase tulang
Disodium inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml

Clodronate
Tetrahydrate
Bonefos BAYR 132.000 Dosis kumulatif maks
1500 mg selama 5 hari
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial

0,5 ml
Brexel KALB 550.000 R. Maks : Untuk kombinasi
Docetaxel SANB 1.050.000 : 75 mg/m2 setiap 3
Taceedo 20 KIFA 1.090.000 minggu. Untuk monoterapi
Taxotere AVEN 1.144.500 : 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml

Brexel KALB 1.650.000 R. Maks : Untuk kombinasi
Docetaxel SANB 3.500.200 : 75 mg/m2 setiap 3
Taceedo 80 KIFA 3.999.999 minggu. Untuk monoterapi
Taxotere AVEN 4.242.000 : 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
Doxorubicin HCl DANK 57.500 R. Maks : Dosis kumulatif
Naprodox KIFA 60.000 maksimum (seumur
Doxorubicin HCl SANB 62.040 hidup): 500 mg/m2
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
Doxorubicin HCL SANB 265.000 R. Maks : Dosis kumulatif
Doxorubicin HCl DANK 272.500 maksimum (seumur
Naprodox KIFA 275.000 hidup): 500 mg/m2
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
4-Epeedo-10 KIFA 130.000
Dosis kumulatif
Epirubicin KALB 132.000
maksimum 750 mg/m2
Epirubicin HCl SANB 148.060
Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml,

vial 25 ml
Epirubicin KALB 495.000 Dosis kumulatif
4-Epeedo-50 KIFA 500.000 maksimum 750 mg/m2
19 Erlotinib Untuk Non-Small Cell

Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib tab. 100 mg

Tarceva*) ROCH 660.680 R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib tab. 150 mg

Tarceva*) ROCH 814.110 R. Maks : 30 tab/bulan.
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
20 Etoposid Untuk kanker testis,

kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid inj. 100 mg/5 ml, amp

5 ml
Etopul NOVE 103.675 R. Maks : 100 mg/m/hr,
selama 3 -5 hari
21 Fludarabin Hanya untuk kasus Beta-

Cell Chronic Lymphocytic
Leukimia (BCLL)/Acute
Myelocytic Leukimia
(AML)
Fludarabin tab. 10 mg
Fludara Oral AVEN 359.500 R. Maks : 40 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

Fludara IV LYO AVEN 1.792.000 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
22 Everolimus a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang

gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
c. Neuroendokrin Tumor
pada pankreas (p-NET)
yang sudah progresif,
tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase.
Everolimus tab. 5 mg
Afinitor NOVA 797.313 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
Everolimus tab. 10 mg
Afinitor NOVA 1.063.082 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
23 Fluorourasil Untuk kanker kepala

dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial

10 ml
Curacil KALB 38.500 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24 Gefitinib Hanya untuk pengobatan

naif pada pasien NSCLC
yang telah mendapat atau
yang tidak cocok dengan
kemoterapi
Gefitinib tab. 250 mg

Iressa 250 mg ASCA 382.200 R. Maks : 30 tab/bln
25 Gemcitabin Untuk kanker pankreas,

paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabin serb. inj. 200 mg/5 ml,

vial 5 ml
Gemcikal KALB 220.000
Gemedac DIPA 250.000 R. Maks : 1000 mg/m2/
Fonkogem 200 FERR 320.000 minggu
Gemcitabine SANB 400.070
Gemcitabin serb. inj. 1000 mg/25 ml,

vial 25 ml
Gemedac DIPA 990.000
R. Maks : 1000 mg/m2/
Gemcikal KALB 990.000
minggu
Fonkogem 1000 FERR 1.000.000
26 Hidroksi Urea Untuk leukemia

granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500 mg

Hydroxyurea Medac DIPA 6.499 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid inj. 500 mg/vial

Holoxan 500 mg TMIN 818.499 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna

Holoxan 1000 mg TMIN 1.528.857 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.

Holoxan 2000 mg TMIN 3.029.807 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
28 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Imatinib Mesilat tab. 100 mg

Glivec*) NOVA 211.000 R. Maks : 120 tab/bln
29 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara

metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
HER2 (+++) atau FISH (+)
dan dikombinasi dengan
obat
Lapatinib Ditosilat tab. 250 mg

Tykerb NOVA 81.500
30 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran

cerna
Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml

Irinotecan HCl SANB 729.080
Campto PFIZ 740.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
30 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna

Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp
5 ml
Irinotecan HCl SANB 1.690.040
Campto PFIZ 1.700.000
31 Kalsium Folinat Untuk pencegahan

efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Novorin NOVE 82.005
Leucovorin Calcium KALB 88.000
32 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2 mg
Alkeran GLAX 12.936
33 Metotreksat Sediaan injeksi :

a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat serb. Inj 5 mg/ml, vial 1 ml

Metotreksat APTK 27.034 R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
Metotreksat serb.inj. 50 mg/2ml,

vial 2 ml
Methotrexate SANB 33.500 R. Maks : 12 ribu mg/
Methotrexate KALB 38.500 m/hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic
Myelogenosous
Leukemia (CML) dengan
hasil Philadelphia
Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang
resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mg

Tasigna*) NOVA 285.656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200 mg

Tasigna*) NOVA 380.875 R. Maks : 120 tab/bln
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran

cerna
Oxaliplatin serb. inj. 50 mg, vial 10 ml

Oxaliplatin Medac DIPA 659.148
Rexta KALB 660.000
Oxaliplatin SANB 1.425.000 R. Maks : 12x pemberian
Oxaliplatin 50 mg TEMP 1.519.999
Eloxatin SANO 1.520.000
Oxaliplatin serb. inj. 100 mg, vial

20 ml
Oxaliplatin 100 mg TEMP 2.787.999
Oxaliplatin Medac DIPA 2.830.740 R. Maks : 12 x pemberian
Eloxatin SANO 2.830.750
36 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml

Paclitaxel DANK 253.000
Napro-Tax KIFA 325.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
Paclimedac DIPA 325.000 setiap 3 minggu
Fonkopac 30 FERR 370.000
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml,

vial 16,67 ml
Paclitaxel DANK 627.000
Paclitaxel SANB 900.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
Paclimedac DIPA 900.000 setiap 3 minggu
Fonkopac 100 FERR 1.000.000
Paclitaxel inj. 300 mg/50 ml, vial

50 ml
Paclimedac DIPA 1.500.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 300 FERR 2.950.000 setiap 3 minggu
37 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non

Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg

Alimta ELLY 3.200.000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
Pemetrexed serb inj 500 mg

Alimta ELLY 12.450.000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
38 Rituximab Untuk semua jenis

Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial

10 ml
Mabthera*) ROCH 3.455.966 R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial

50 ml
Mabthera*) ROCH 17.279.836 R. Maks : 8 x pemberian
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
39 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,
limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab. 50 mg
Siklofosfamid APTK 5.393
Siklofosfamid serb. inj. 200 mg/ml,

vial 1 ml
Cyclovid NOVE 82.500
R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan 200 mg TMIN 102.355
Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
40 Sorafenib Tosilat Hanya untuk unresectable

Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg

Nexavar*) BAYR 406.633 R. Maks : 60 tab/bulan
41 Temozolomide Hanya untuk indikasi

glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal caps 20 mg MSDI 268.156
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
41 Temozolomide Hanya untuk indikasi

glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 100 mg

Temodal Caps MSDI 1.290.945
100 mg
42 Trastuzumab a. Untuk EBC (Early

Breast Cancer)dan
MBC (Metastase
Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2
positif tiga (+++)
b. Hati-hati efek
kardiovaskular
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial

20 ml
Herceptin*) ROCH 21.011.972 R. Maks : 14x pemberian
43 Vinkristin Untuk leukemia,

Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial

1 ml
Vincristine Sulfate SANB 54.000 R. Maks : 1,2 mg/m2
Vincristine Kalbe KALB 55.000 setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
43 Vinkristin Untuk leukemia,
Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml,

vial 2 ml
Vincristine Sulfate SANB 100.000 R. Maks : 1,2 mg/m2
Vincristine Kalbe KALB 110.000 setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
44 Vinblastin Hanya untuk indikasi

Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan
melanoma
Vinblastin serb. Inj 10 mg/10 ml,

vial 10 ml
DBL Vinblastine TEMP 347.215 R. Maks : 2 minggu sekali
10 mg atau 12x pemberian per
6 bulan
45 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10 mg, vial

Navelbine 10 mg TMIN 1.325.885
Vinorelbine inj. 50 mg, vial

Navelbine 50 mg TMIN 6.617.149
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
46 Bendamustin HCl a. Diberikan pada pasien

NHL yang sudah tidak
respon dengan terapi
standar.
b. Hanya diresepkan oleh
KHOM.
Bendamustin HCl inf. 100 mg, vial 250 ml

Ribomustin*) JOHN 4.606.660
47 Ruxolitinib a. Untuk kasus

Myelofibrosis
b. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
c. Hanya boleh diresepkan
oleh hemato-onkologist.
Ruxolitinib tab. 5 mg
Jakavi NOVA 590.000
Jakavi NOVA 1.190.000
Jakavi NOVA 1.190.000
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 0,5 ml

Neupogen ROCH 570.000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, vial 1 ml

Neukine SANB 420.000 R. Maks : 1 vial/hari
Leucogen KALB 440.000 selama 5 hari
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml

Lenograstim APTK 972,800 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Fentanil inj. 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 2 ml
Fentanyl JOHN 41.500 Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
Fentanil inj. 0,05 mg/ml, (sbg.

Sitrat), amp 10 ml
Fentanyl JOHN 168.750 Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
Fentanil patch 12.5 mcg/jam

Durogesic JOHN 98.500 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Fentanil patch 25 mcg/jam
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
oral
Fentanil patch 50 mcg/jam

berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
oral
2 Hidromorfon HCl a. tidak untuk bayi dan

anak-anak.
b. tidak untuk nyeri post-
operasi akut.
c. untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Hidromorfon HCl tab extended release 8 mg

Jurnista 8 mg JOHN 50.500 R. Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl tab extended release

16 mg
Jurnista 16 mg JOHN 69.000 R. Maks : 30 tab/bln
3 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab. 10 mg

Morfin sulfat 10 mg KIFA 1.206 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
MST Continus MBFA 15.620 R. Maks : 60 tab./bln
10 mg

MST Continus MBFA 22.990 Tablet: untuk nyeri kronik
15 mg berat pada kanker
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
MST Continus MBFA 41.470 Tablet: untuk nyeri kronik
30 mg berat pada kanker

Morfin sulfat inj. 10 mg/ml (Sulfat),

amp 1 ml
Morfin Injeksi KIFA 10.499 Injeksi: untuk nyeri akut
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute

pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker.
Petidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl),

amp 2 ml
Pethidin KIFA 13.191
R Maks : 2 amp/hari
Clopedin KIFA 25.850
5 Sufentanil Untuk analgesik pada

induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5 mcg/ml, vial 10 ml

Sufenta JOHN 223.500
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum a. Kadar albumin < 2,5 g/
normal dL dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/
atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
c. untuk kasus ascites
karena sirosis
Albumin serum inj. 5%, 50 ml

normal
Plasbumin 5 DIPA 313.500 Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam

normal
Plasbumin 5 DIPA 1.086.800 Hanya untuk luka
Octalbin 5% KALB 1.100.000 bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam

normal
Human 20% KIFA 450.000
R Maks : 100 cc / hari,
Albumin Biotest
300 cc / minggu
Plasbumin 20 DIPA 550.000
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1 Albumin serum a. Kadar albumin < 2,5 g/
normal dL dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/
atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
c. untuk kasus ascites
karena sirosis

normal
Human 20% KIFA 960.000
Albumin Biotest
R Maks : 100 cc / hari,
Plasbumin 20 DIPA 1.100.000
300 cc / minggu
Albunorm 20% GRAF 1.466.080
100 ml

normal
Plasbumin 25 DIPA 381.425 R Maks : 100 cc /hari, 300
cc /minggu

normal
Octalbin 25% KALB 900.000 R Maks : 100 cc /hari, 300
Plasbumin 25 DIPA 916.300 cc /minggu

normal
Albuminar 25% DEXA 1.628.000 R Maks : 100 cc /hari, 300
Octalbin 25% KALB 1.650.000 cc /minggu
2 Plasma Protein Hanya untuk

Fraction (Human) plasmapheresis
therapeutic
Plasma Protein lar. infus 5%, btl 250 ml

Fraction (Human)
Plasmanate DIPA 1.055.378 R Maks : 2 L/kali tindakan
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Modified Fluid Untuk kekurangan cairan
Gelatine BM 30.000 pada kasus hipovolemik
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Modified Fluid lar. inf. 4%, btl 500 ml
Gelatine BM
30.000
Gelofusine BBMI 105.000 R Maks : 4 btl / hr maks
Gelafusal DEXA 132.000 2 hari
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada

anestesi
Atrakurium inj. 25 mg/2,5 ml, amp

Besilat 2,5 ml
Atracurium Hameln COMB 41.624 R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
Atrakurium inj.50 mg/5 ml, amp 5 ml

Besilat
Atracurium Hameln COMB 66.792 R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus
di ICU
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

31.1 IMMUNOGLOBULIN 31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
1 Imunoglobulin Untuk:
Anti Tetanus a. luka baru
(Human Tetanus terkontaminasi pada
Imunoglobulin) pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
Human Tetanus Ig inj. 250 IU/ml

Tetagam P DEXA 185.000 R Maks : 2 amp/kasus
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Hepatitis B Untuk bayi baru lahir
Immunoglobulin dengan ibu HBsAg positif
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
(Human)
Hepatitis B inj. 0,5 ml/syringe,

Immunoglobulin syringe 0,5 ml
(Human)
HyperHep B DIPA 1.657.260 R Maks : 1 syringe/kasus
3 Human Hanya untuk kasus GBS

Immunoglobulin (Guillain Barre Syndrome)
dan diagnosis ditegakkan
oleh neurologist
Human inj. 2,5 g/50 ml, vial

Immunoglobulin 50 ml
Gamaraas COMB 2.873.750 R. Maks : 0,4 g/kgBB
untuk 5 hari.
31.2 VAKSIN
32 - LAIN - LAIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
Verorab SANO 174.500 R. Maks : 4 dosis/kasus
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj., amp 25 ml

Otsu Water Inj OTSU 2.900
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi lar. infus, btl 1000 ml

Wida WI (Twist off) WIDA 12.200
Wida WI (Unicap) WIDA 13.695
3 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500 mg

Calos PRAT 650
R. Maks : 90 tab. / bln
Calporosis D500 MERS 660
Daftar Obat I
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
32 - LAIN - LAIN
gagal ginjal
Kalsium Asetat tab. 667 mg

Lenal-Ace NHIL 864 R. Maks : 120 tab/bln
5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon

Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
33 - ALAT KESEHATAN
diagnostik atau tindakan
operasi
Natrium Phospat lar., btl 133 ml

Fosen PRAT 66.000
R. Maks : 1 botol/tindakan
Fleet Enema COMB 83.344
6 Komb. : Sorbitol Hanya untuk Colon

dan Docusat Cleaner pada persiapan
Sodium pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Komb. : Sorbitol lar., btl 67,5 ml

13,41g, Docusat
Sodium 0,01g
YAL TPAM 66.000 R. Maks : 1 botol/tindakan
33 - ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2 .
Distabilkan dengan inti
perak.
Nova T BAYR 196.000
Cu 380 Ag IUS berbentuk T dengan

luas permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Copper-T Limas KIFA 38.500
Copper-T LIBI SL KIFA 60.000
Copper-T Limas SL KIFA 93.500
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK SATUAN
(HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Asam Hialuronat a. Hanya untuk kasus
Osteo Arthritis grade 3
33 - ALAT KESEHATAN
dan 4
b. Diresepkan oleh
Rheumathologist
Asam Hialuronat inj. 16 mg/2 ml, pfs 2 ml

Synovial DEXA 400.000 R. Maks : 5 syringe/minggu
3 Komb : Asam untuk pasca operasi

Hialuronat, CMC
Komb : Asam inj. 5 g, pfs 5 ml

Hialuronat, CMC
Guardix DEXA 806.850 R. Maks : 2 syringe
Daftar Obat II : 169
Obat Manfaat Tambahan

170
Daftar Obat II
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN 171
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250 mg

Exjade NOVA 130.000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi.

Metansulfonat
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Deferoksamin serb. inj. 500 mg, vial

Metansulfonat 10 ml
Desferal NOVA 120.000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
22 - PSIKOFARMAKA
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mg

Alprazolam 0,5 KIFA 280
Apazol 0,5 DEXA 790
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
172 KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Jiwa.
22 - PSIKOFARMAKA
Hanya untuk kasus :

a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 1 mg
Alprazolam 1 mg KIFA 425
Apazol 1 DEXA 1.050
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol INFA 93 R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol tab. 1,5 mg

Haloperidol tab. 5 mg
Haloperidol inj. 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer injeksi MERS 11.442 Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas JOHN 100.500 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu
Daftar Obat II
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Klorpromazin
22 - PSIKOFARMAKA
Klorpromazin tab. 100 mg
Chlorpromazine 100 MERS 220 R. Maks : 90 tab/bln
Klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Cepezet Injeksi MERS 4.400 a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab. 5 mg
Stelosi 5 MERS 500
Trifluoperazine DAVA 500
4 Risperidon a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian litium
atau valproat
Risperidon tab. 1 mg
Risperidone 1 DEXA 1.300
Persidal 1 MERS 1.568
Risperidon tab. 2 mg
Zophrena DEXA 1.400
Risperidone 2mg MERS 1.617
5 Klozapin Hanya untuk schizophrenia

yang resisten/intoleran.
Klozapin tab. 25 mg
Clozapin IKAP 1.600
Clozer 25 DEXA 1.600
Klozapin tab. 100 mg

Clozer 100 DEXA 5.000
Clozapin IKAP 5.800
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
174 KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6 Olanzapine
22 - PSIKOFARMAKA
Olanzapine inj. 10 mg, vial

Zyprexa IM ELLY 147.000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial 1 ml

Sikzonoat Injeksi MERS 66.000
8 Quetiapine a. Hanya untuk

schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
Quetiapine tab. 200 mg

Seroquel 200 mg ASCA 20.200
Quetiapine tab. ER 200 mg

Seroquel XR 200 mg ASCA 20.200 R. Maks : 30 tab/bln
9 Aripiprazol Hanya untuk gangguan

bipolar atau schizophrenia.
Aripiprazol tab siap larut 10 mg

Abilify discmelt OTSU 33.427 R. Maks : 90 tab/hbulan
Aripiprazol tab siap larut 15 mg

Abilify discmelt OTSU 39.710 R. Maks : 60 tab/bulan
Daftar Obat II
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU
ADHD (DO II)
22 - PSIKOFARMAKA
1 Metilpenidat HCl
Metilpenidat HCl tab. 10 mg

Prohiper 10 MERS 4.950 R. Maks : 30 tab/bln

29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII Untuk terapi kasus

(Konsentrat) hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Faktor VIII Inj. 250 IU, vial 5 ml

(Konsentrat)
Haemoctin KIFA 1.300.000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)

(Konsentrat)
Octanate 500 IU GRAF 1.850.000 R. Maks :

(Konsentrat)
Haemoctin KIFA 2.600.000 R. Maks :
Faktor VIII Inj. 1.000 IU, vial 10 ml

(konsentrat)
Octanate 1000 IU GRAF 3.600.000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma -
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Tahun 2017
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D (Farmakolog)

2. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI (PERKI)
3. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed (Spesialis anak)
4. Prof. DR. Dr. Suhardjono, Sp.PD-KGH, Kger., FINASIM (PERNEFRI)
5. Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K) PDPI)
6. Dr. Dede Gunawan, SpS(K) (Spesialis syaraf)
7. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP (PAPDI)
8. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, FINASIM (PAPDI)
9. Prof. Dr. Darto Satoto, SpAn(K) (PERDATIN)
10. Prof. DR. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB.KBD (KIBI)
11. Prof. DR. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE (PERKENI)
12. Dr. Tjahyadi Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM (PGI)
13. DR. Andon Hestiantoro, SPOG(K) (POGI)
14. DR. dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B., Sp.BTKV(K), MPH (Spesialis Bedah
Toraks dan Kardiovaskular)
15. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K) (Spesialis THT-KL)
16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K) PERDOSKI)
17. Dra. Nurma Hidayati, Apt., M.Epid (BPOM)
SINGKATAN NAMA PABRIK
177
1 ABBT = PT Abbott Indonesia

2 APTK = Apotek
A 3 ASCA = PT AstraZeneca Indonesia
4 ASTE = PT Astellas Pharma Indonesia
5 AVEN = PT Aventis Pharma
6 BAYR = PT Bayer Indonesia

7 BBMI = PT B Braun Medical Indonesia
B 8 BERN = PT Bernofarm
9 BOEH = PT Boehringer Ingelheim Indonesia
10 CAPR = PT Caprifarmindo Laboratories

C 11 CEND = PT Cendo Pharmaceutical Industries
12 COMB = PT Combiphar
13 DANK = PT Dankos Farma

14 DAVA = PT Darya-Varia Laboratoria Tbk
D 15 DEXA = PT Dexa Medica
16 DIPA = PT Dipa Pharmalab Intersains
17 EISA = PT Eisai Indonesia

18 ELLY = PT Metro Drug Indonesia Divisi Eli Lilly
E 19 ERLA = PT Erela
20 ERLI = PT Erlimpex
21 ETHI = PT Ethica Industri Farmasi
22 FERR = PT Ferron Par Pharmaceuticals

F 23 FINU = PT Finusolprima Farma Internasional
24 FRES = PT Fresenius Kabi Indonesia
25 GALE = PT Galenium Pharmasia Laboratories
178 26 GLAX = PT Glaxo Wellcome Indonesia
G 27 GSKI = PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
28 GRAF = PT Graha Farma
H 29 HEXP = PT Hexpharm Jaya Laboratories
30 IFAR = PT Ifars Pharmaceutical Laboratories

31 IKAP = PT Ikapharmindo Putramas
I 32 INFA = PT Indofarma (Persero) Tbk
33 INFI = PT Infion
34 INTR = PT Interbat
J 35 JOHN = PT Johnson & Johnson Indonesia
36 KALB = PT Kalbe Farma, Tbk

K 37 KIFA = PT Kimia Farma, Tbk
38 LAND = PT Pertiwi Agung (Landson)

L 39 LEOP = PT Leo Pharma
40 MBFA = PT Mahakam Beta Farma

41 MERC = PT Merck, Tbk
42 MERS = PT Mersifarma Tirmaku Mercusana
M 43 MOLA = PT Molex Ayus
44 MSDI = PT Merck Sharp and Dohme Pharma, Tbk
45 MUND = PT Mundipharma Healthcare Indonesia
46 NHIL = PT Natural Hilife

47 NLAB = PT Natura Laboratoria Prima
N 48 NOVA = PT Novartis Indonesia
49 NOVE = PT Novell Pharmaceutical Laboratories
50 NOVO = PT Novo Nordisk Indonesia
51 OTSU = PT Otsuka Indonesia
O 52 OTTO = PT Otto Pharmaceutical Industries 179
53 PFIZ = PT Pfizer Indonesia

54 PHAP = PT Phapros, Tbk
P 55 PRAT = PT Pratapa Nirmala
56 PROM = PT Promedrahardjo Farmasi Industri
57 PRMS = PT Promosindo Medika
R 58 ROCH = PT Roche Indonesia
59 SANB = PT Sanbe Farma

60 SANO = PT Sanofi-Aventis Indonesia
S 61 SERV = PT Servier Indonesia
62 SOHO = PT Soho Industri Pharmasi
63 TAKE = PT Takeda Indonesia

64 TANA = PT Tanabe Indonesia
T 65 TEMP = PT Tempo Rx Farma
66 TMIN = PT Transfarma Medica Indah
67 TPAM = PT Tripatria Andalan Medika
W 68 WIDA = PT Widatra Bhakti

SINGKATAN ISTILAH
180
amp = ampul
btl = botol
ih = inhalasi
inj = injeksi
kapl = kaplet
kaps = kapsul
ktk = kotak
ktg = kantong
lar = larutan
lar rektal = larutan rektal
lar infus = larutan infus
Pfs = Prefilled Syringe
serb = serbuk
serb inj = serbuk injeksi
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
tab kunyah = tablet kunyah
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina = tablet vagina
tts = tetes
tts hidung = tetes hidung
tts mata = tetes mata
tts telinga = tetes telinga
HNA = Harga Netto Apotik
PPN = Pajak Pertambahan Nilai
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
181
A
1 Abirateron 27.2 144
2 Acarbose 13.1.3 61
3 Activated Attapulgit 23.5 118
4 Adefovir dipivoxil 6.6.2 41
5 Aflibercept 19.2.6 107
6 Air untuk injeksi 32 166
7 Air untuk irigasi 32 166
8 Albendazol 6.1.1 19
9 Albumin Serum Normal 29.1 163
10 Allopurinol 1.3 9
11 Alprazolam 22.1 171
12 Alteplase - Recombinant Tissue Plasminogen Activator 14.6 82
(Actilyse 50 mg : Alteplase 50 mg)
13 Ambroksol HCl 24.4 129
14 Amfoterisin 19.2.1 99
15 Amikasin sulfat 6.2.6 27
16 Aminofilin 24.1 120
17 Amiodaron HCl 14.2 71
18 Amitriptilin 22.2 111
19 Amlodipin Besilat 14.3.3 74
20 Amoksisilin 6.2.1 19
21 Ampisilin 6.2.1 21
22 Anastrozole 27.2 141
23 Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, 23.1 112
Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg
24 Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, 23.1 112
Magnesium Hidroksida 200 mg
25 Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, 23.1 112
Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg
26 Antitrombin III 10.3 52
27 Aripiprazol 22.3 174
28 Artemether 6.5.2 38
29 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 79
30 Asam Folat 10.1; 25 46; 132
31 Asam Fusidat 17.1 87
32 Asam Hialuronat 33 168
33 Asam Ibandronat 27.3 144
34 Asam Mefenamat 1.1 3
35 Asam Pipemidat 12.3 58
36 Asam Traneksamat 10.2 47
37 Asam Ursodeoksikolat 23.7 120
38 Asam Zoledronat 27.3 144
39 Asetazolamid 19.1 99
40 Asiklovir 6.6.1; 19.2.1 40; 99
41 Asparaginase 27.3 144
42 Atenolol 14.3.2 73
43 Atorvastatin Ca 16.1 86
44 Atrakurium Besilat 30 165
45 Atropin Sulfat 4.2; 19.2.3 14; 101
46 Azitromisin 6.2.5 26
182
B
47 Basal Insulin Analog 13.2 65
48 Basiliximab 27.1 138
49 Bedak Salisil 17.6 90
50 Bendamustin HCl 27.3 159
51 Benzatin Penisilin 6.2.1 21
52 Beractant 24.5 130
53 Beraprost Sodium 14.3.5 77
54 Betahistin di-HCl 7.2 44
55 Betahistin Mesilat 7.2 44
56 Betametason 17.3; 19.2.2 88; 101
57 Betaxolol 19.2.4 102
58 Bevacizumab 27.3 144
59 Bicalutamide 27.3 145
60 Bisakodil 23.6 119
61 Bismuth Subsalisilat 23.5 119
62 Bisoprolol 14.3.2; 14.4 73; 78
63 Bleomisin 27.3 145
64 Bortezomib 27.3 145
65 Brinzolamide 19.2.5 102
66 Budesonide 24.1 123
67 Bupivakain HCl 2.2 11
C
68 Calcipotriol 17.6 91
69 Calcitriol 25 132
70 Calcium Polistiren Sulfonat 18.1 91
71 Candesartan Cilexetil 14.3.4 75
72 Capecitabine 27.3 145
73 Carboplatin 27.3 145
74 Carteolol 19.2.5 102
75 Carvedilol 14.4 78
76 Cefadroxil 6.2.8 30
77 Cefazolin 6.2.8 31
78 Cefepime 6.2.8 31
79 Cefixime 6.2.8 30
80 Cefoperazone 6.2.8 32
81 Cefotaxime 6.2.8 31
82 Ceftazidime 6.2.8 32
83 Ceftriaxone 6.2.8 31
84 Cefuroxime 6.2.8 31
85 Cephalexin 6.2.8 30
86 Cetirizine HCl 3.1 12
87 Cetuximab 27.3 146
88 Cilostazol 14.5 80
89 Cisplatin 27.3 146
90 Citarabin 27.3 146
91 Clopidogrel 14.5 81
92 Cu 380 Ag 33 167
D
93 Dabigatran Etexilate 10.2 50
94 Dakarbazin 27.3 147
183
95 Daunorubicin 27.3 147
96 Deferasiroks 4.2 171
97 Deferoksamin Metansulfonat 4.2 171
98 Deksametason 3.2; 13.5 13; 68
99 Desoksimetason 17.3 89
100 Desonide 17.3 89
101 Dexmedetomidin HCl 2.1 9
102 Diazepam 5.1; 22.2 16; 111
103 Dienogest 13.3.3 67
104 Dietilkarbamazin 6.1.2 19
105 Difenhidramin 3.2 13
106 Digoksin 14.4 79
107 Diltiazem HCl 14.1; 14.3.3 70; 74
108 Dinatrium Edetat 19.2.6 105
109 Disodium Klodronat Tetrahidrat 27.3 147
110 Dobutamin HCl 15 83
111 Docetaxel 27.3 147
112 Doksazosin Mesilat 12.2 57
113 Doksisiklin 6.2.2 23
114 Doksorubisin 27.3 148
115 Domperidon 23.2 115
116 Donepezil HCl 26 137
117 Dopamin HCl 15 84
118 Dutasterid 12.2 58
119 Dydrogesterone 13.3.2 66
E
120 Efedrin 4.2 14
121 Eltrombopag Olamin 10.4 55
122 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" 10.2 49
123 Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 14; 71
124 Epirubisin 27.3 148
125 Eritromisin 6.2.5 25
126 Eritropoetin-Alfa 10.4 53
127 Eritropoetin-Beta 10.4 55
128 Erlotinib 27.3 148
129 Esomeprazole 23.1 114
130 Etambutol HCl 6.3 34
131 Etanol 70% 11.2 56
132 Etinilestradiol 13.3.1 66
133 Etoposid 27.3 149
134 Everolimus 27.1; 27.3 138; 150
135 Exemestan 27.2 141
F
136 Faktor VIII (Konsentrat) 29.2 175
137 Famotidin 23.1 113
138 Fenitoin Na 5.1 16
139 Fenobarbital 5.1 17
140 Fenofibrat 16.2 87
141 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 22
142 Fenoterol HBr 24.1 123
143 Fentanil 28 160
184
144 Fexofenadin 3.1 12
145 Filgrastim 27.4 159
146 Finasteride 12.2 58
147 Fludarabine 27.3 149
148 Flufenazin 22.3 174
149 Flukonazol 6.4 36
150 Fluorometolon 19.2.2 101
151 Fluorourasil 27.3 150
152 Fluoxetine HCl 22.2 111
153 Flutikason Furoat 20.2 108
154 Flutikason Propionat 24.1 125
155 Fondaparinux 10.2 49
156 Framisetin Sulfat 17.1 87
157 Furosemid 12.1 56
G
158 Gabapentin 5.2 18
159 Gansiklovir 6.6.3 43
160 Garam Oralit 18.1 92
161 Gefitinib 27.3 151
162 Gemcitabine 27.3 151
163 Gemfibrozil 16.2 87
164 Gentamisin 6.2.6; 19.2.1 27; 99
165 Glibenklamid 13.1.1 59
166 Gliclazid 13.1.1 60
167 Glikuidon 13.1.1 60
168 Glimepirid 13.1.1 60
169 Glipizid 13.1.1 60
170 Gliseril Trinitrat 14.1 70
171 Glukosa 18.2 93
172 Goserelin Acetate 27.2 142
173 Griseofulvin : Micronized 6.4 37
H
174 Haloperidol 22.3 172
175 Heparin Natrium 10.2 48
176 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 166
177 Hidrogen Peroksida (H2O2) 11.1 56
178 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 57
179 Hidrokortison Asetat 17.3 89
180 Hidroksi Urea 27.3 151
181 Hidromorfon HCl 28 161
182 Hiosin -N Butil Br 23.4 118
183 Homatropin 19.2.3 102
184 Human Immunoglobulin 31.1 166
185 Human Insulin 13.2 64
I
186 Ibuprofen 1.2 5
187 Ifosfamid 27.3 151
188 Imatinib Mesilat 27.3 152
189 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Ig) 31.1 165
190 Indacaterol 24.2 128
191 Ipratropium Br 24.1 126
185
192 Irbesartan 14.3.4 76
193 Irinotecan HCl 27.3 152
194 Isoksuprin HCl 21.2 110
195 Isoniazid 6.3 34
196 Isosorbid Dinitrat 14.1 70
197 Isosorbid-5-Mononitrat 14.1 71
198 Itrakonazol 6.4 35
199 Ivabradine 14.4 79
K
200 K.L. Aspartat 18.1 92
201 Kalium Diklofenak 1.2 7
202 Kalium Klorida 18.1; 18.2 92; 94
203 Kalium Permanganat 11.1 56
204 Kalsium Asetat 32 167
205 Kalsium Folinat 27.3 153
206 Kalsium Glukonas 4.2 14
207 Kalsium Karbonat 32 166
208 Kalsium Laktat 25 133
209 Kanamisin 6.2.6 28
210 Kaptopril 14.3.1 72
211 Karbamazepin 5.1 17
212 Karbimazol 13.4 68
213 Karbogliserin 20.3 109
214 Ketamin 2.1 10
215 Ketokonazol 6.4; 17.2 35; 88
216 Ketoprofen 1.2 6
217 Ketorolak Trometamin 1.1 3
218 Klaritromisin 6.2.5 26
219 Klindamisin 6.2.5 26
220 Klobazam 22.1 110
221 Klonidin HCl 14.3.5 77
222 Kloramfenikol 6.2.3; 20.1 24; 108
223 Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 11
224 Klorpromazin 22.3 173
225 Klozapin 22.3 173
226 Kodein 24.3 129
227 Kolkisin 1.3 9
228 Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit 25 134
B12 5.000 mcg
229 Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg 2.2 11
230 Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg 23.5 119
231 Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, 3.1 13
Triprolidin 2,5 mg
232 Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam 6.2.1 20
Klavulanat 31,25 mg
233 Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, 24.7 132
Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
234 Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 131
Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
186
235 Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 131
Ammonium Cl 125 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
236 Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 23.6 120
1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
237 Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, 3.1 13
Triprolidin 1,25 mg
238 Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason 17.6 91
Dipropionat 0,5 mg
239 Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 18.2 96
69 g
240 Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 18.2 96
mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
241 Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 18.2 96
g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5
g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin
HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat
2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral
242 Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 18.2 98
6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g
243 Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 18.2 98
3 mEq, Asetat 28 mEq
244 Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 18.2 95
g, Dekstrosa Anhidrat 27 g
245 Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g,KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 18.2 95
g,Dekstrosa Anhidrat 27 g
246 Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin 20.3 109
SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl
40 mg
247 Komb (tiap ml) : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dekstran 19.2.6 105
701 mg, Gliserin 2 mg, Benzalkonium Klorida 0,01%
248 Komb (tiap ml) : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 19.2.6 106
2,0 mg, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na
dihidrogen fosfat
249 Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg 6.2.1 20
250 Komb : Ampisillin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.1 21
251 Komb : Ampisillin 500 mg, Sulbaktam 250 mg 6.2.1 21
252 Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 38
253 Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral 18.2 96
(Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)
254 Komb : Asam Amino 2.72%, Sorbitol 15% 18.2 97
255 Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g 18.2 98
256 Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non 18.2 97
Esensial
257 Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, 18.2 97
Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida
258 Komb : Asam Hialuronat, CMC 33 168
259 Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 90
260 Komb : Attapulgit 600 mg, Pektin 50 mg 23.5 118
261 Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg 23.5 118
187
262 Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 23.3 117
mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg
263 Komb : Brinzolamid 1%, Timolol 0,5% 19.2.5 104
264 Komb : Budesonid 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 124
265 Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 125
266 Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% 18.2 95
267 Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% 18.2 95
270 Komb : Dihidroartemisin 40 mg, Piperakuin Fosfat 6.5.2 39
320 mg
271 Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg 7.1 44
272 Komb : Estradiol valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg 13.3.3 67
273 Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg 13.3.4 67
274 Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol 24.1 126
Xinafoat 50 mcg
Xinafoat 50 mcg
Xinafoat 25 mcg
Xinafoat 50 mcg
278 Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g 18.2 95
279 Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn 18.2 98
280 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, 19.2.6 106
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU
281 Komb : Indacaterol maleat 0,11 mg, Glikopironium 24.2 128
Br 0,05 mg
282 Komb : Ipratropium Bromida 0,5 mg, Salbutamol 24.1 127
2,5 mg
283 Komb : Ipratropium Bromida 0,52 mg, Salbutamol 24.1 127
Sulfat 3,01 mg
284 Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg 6.3 35
285 Komb : Klidinium Br 2,5 mg, Klordiazepozid 5 mg 23.4 118
286 Komb : Latanoprost 0,005%, Timolol 0,5% 19.2.5 104
287 Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid HCl 25 mg 8 46
288 Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, 8 46
Entecapone 200 mg
289 Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg 13.1.6 63
290 Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 64
291 Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 64
292 Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU 6.5.1 38
293 Komb : Na 140mEq, K 4mEq, Cl 109mEq, Ca 3mEq, 18.2 98
Asetat 28mEq
294 Komb : Natrium Klorida 4,4 mg/ml, Kalium Klorida 19.2.6 105
0,8 mg/ml
295 Komb : Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 50 mg, 23.2 117
Dimenhidrinat 50 mg
188
296 Komb : Poli Vinil Pirolidon 20,0 mg/ml, Vitamin A, Na 19.2.6 107
Hialuronat, NaCl, Natrium hidrogen fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
297 Komb : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, Propilen 19.2.6 107
Glikol 0,3%
298 Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 3.1 13
2,5 mg
299 Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin HCl 3.1 13
2,5 mg
300 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 117
B6 30 mg
301 Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg 6.3 35
302 Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, 6.3 34
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
303 Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g 32 167
304 Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg 6.5.2 39
305 Komb : Telmisartan 40 mg, Amlodipin 5 mg 14.3.6 78
306 Komb : Telmisartan 80 mg, Amlodipin 5 mg 14.3.6 78
307 Komb : Travoprost 0,004%, Timolol 0,5% 19.2.5 104
308 Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit 25 136
B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU,
Nikotinamid 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-Lisin
309 Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, 25 137
Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niasinamid
20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg, Ca Laktat 250 mg, Copper 0,1 mg,
iodine 0,1 mg, NaF 1 mg.
310 Komb : vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 25 134
mcg
311 Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 250 25 134
mcg
312 Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg 25 134
313 Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium 25 135
Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
314 Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg 10.1 47
315 Kombinasi : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, 25 135
Colecalciferol 133 IU
316 Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 6.2.4 25
mg, Trimetoprim 80 mg
317 Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, 6.2.4 25
Trimetoprim 160 mg
318 Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : 6.2.4 25
Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg
319 Kuinin 6.5.2 39
L
320 Laktulosa 23.6 120
321 Lamivudin 6.6.2 40
189
322 Lamotrigin 5.1 17
323 Lansoprazol 23.1 113
324 Lapatinib Ditosilat 27.3 152
325 Latanoprost 19.2.5 103
326 Lenograstim 27.4 160
327 Letrozol 27.2 142
328 Leuprorelin Asetat 27.2 142
329 Levofloksasin 6.2.7; 19.2.1 29; 100
330 Levonorgestrel 13.3.4 68
331 Lidokain HCl 2.2 11
332 Linagliptin 13.1.5 62
333 Linezolid 6.2.10 33
334 Linkomisin HCl 6.2.5 26
335 Lisinopril 14.3.1 72
336 Loperamide 23.5 119
337 Loratadin 3.1 12
338 Lorazepam 22.1 110
339 L-Ornitin-L-Aspartat 18.2 99
340 Losartan 14.3.4 76
341 Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 47
M
342 Magnesium Sulfat 4.1; 21.2 14; 110
343 Manitol 12.1 57
344 Maprotilin HCl 22.2 111
345 Mebendazol 6.1.1 19
346 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 66; 143
347 Meloksikam 1.2 8
348 Melphalan 27.3 153
349 Meropenem 6.2.1 23
350 Mesalazine 6.2.10 33
351 Mesna 4.2 15
352 Metampiron 1.1 4
353 Metformin 13.1.2 61
354 Metil Prednisolon 13.5 69
355 Metildopa 14.3.5 77
356 Metilergometrin 21.1 109
357 Metilpenidat HCl 22.4 175
358 Metoklopramid 23.2 115
359 Metoprolol Tartrat 14.3.2 73
360 Metotreksat 27.3 153
361 Metronidazol 6.5.1 37
362 Micafungin Sodium 6.4 37
363 Midazolam 2.1 10
364 Mikonazol 17.2 88
365 Mix Insulin Analog 13.2 66
366 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 165
367 Moksifloksasin 6.2.7; 19.2.1 29; 100
368 Mometason Furoat 17.3; 20.2 89; 108
369 Montelukast Sodium 24.1 128
370 Morfin sulfat 28 161
371 Mupirocin 17.1 88
190
372 Mycophenolate Morfetil 27.1 138
373 Mycophenolate Sodium 27.1 139
N
374 Nadroparine Calcium 10.2 49
375 Nalokson HCl 4.2 15
376 N-asetilsistein 24.6 130
377 Natamisin 19.2.1 100
378 Natrium Bikarbonat 18.2 94
379 Natrium Diklofenak 1.2 ; 19.2.2 7; 101
380 Natrium Fusidat 17.1 87
381 Natrium Klorida 18.2 93
382 Natrium Phospat 32 167
383 Natrium Tiosulfat 4.2 14
384 Natrium Tiroksin 13.4 68
385 Neostigmin 4.2 15
386 Nifedipin 14.3.3 74
387 Nikardipin HCl 14.3.3 75
388 Nilotinib 27.3 154
389 Nimodipin 14.3.3 75
390 Nistatin 6.4 36
391 Norepinefrin 15 84
392 Noretisteron 13.3.2 67
393 Nutrisi Lipid MCT/LCT 18.2 97
O
394 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 24.4 130
395 Octreotide 10.3 51
396 Ofloksasin 6.2.7; 19.2.1; 28; 100; 108
20.1
397 Oksimetazolin HCl 20.3 109
398 Oksitetrasiklin HCl 6.2.2; 19.2.1 23; 101
399 Oksitosin 21.1 110
400 Olanzapine 22.3 174
401 Olmesartan 14.3.4 76
402 Olopatadine 19.2.6 107
403 Omeprazol 23.1 113
404 Ondansetron 23.2 116
405 Oxaliplatin 27.3 154
P
406 Paclitaxel 27.3 154
407 Pantoprazol 23.1 114
408 Parasetamol 1.1 4
409 Parecoxib Na 1.2 8
410 Pegylated Interferon a-2a 6.6.2 41
411 Pegylated Interferon a-2b 6.6.2 42
412 Pemetrexed 27.3 155
413 Perak Sulfadiazin 17.1 88
414 Perindopril Arginin 14.3.1 72
415 Permetrin 17.4 90
416 Petidin HCl 28 162
417 Phenazopyridine HCl 12.3 59
418 Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) 24.5 130
191
419 Pilokarpin 19.2.5 103
420 Pioglitazone 13.1.4 62
421 Pirantel Pamoat 6.1.1 19
422 Pirazinamid 6.3 34
423 Piridostigmin 9 46
424 Pirimetamin 6.5.3 39
425 Piroksikam 1.2 8
426 Plasma Proten Fraction (Human) 29.1 164
427 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & 17.5 90
metanal)
428 Povidone Iodine 11.1 56
429 Pramipexole HCl 8 45
430 Pravastatin Sodium 16.1 85
431 Prednisolon Asetat 19.2.2 101
432 Prednison 13.5 69
433 Pregabalin 5.2 18
434 Primakuin 6.5.2 39
435 Probenesid 1.3 9
436 Procaterol 24.1 127
437 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 22
438 Propafenon HCl 14.2 71
439 Propiltiourasil 13.4 68
440 Propofol 2.1 10
441 Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 72; 73
442 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II 10.3 52
(14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU), faktor
X (14-35 IU)
Q
443 Quetiapine 22.3 174
R
444 Ramipril 14.3.1 72
445 Ramosetron HCl 23.2 117
446 Ranitidin 23.1 112
447 Rapid Insulin Analog 13.2 65
448 Rebamipide 23.1 115
449 Ribavirin 6.6.2 41
450 Rifampisin 6.3 33
451 Ringer Laktat 18.2 94
452 Risperidon 22.3 173
453 Rituximab 27.3 155
454 Rivaroxaban 10.2 50
455 Rocuronium Br 2.1 10
456 Roksitromisin 6.2.5 27
457 Ropinirole 8 45
458 Rosuvastatin 16.1 86
459 Ruxolitinib 27.3 159
S
460 Salbutamol 24.1 121
461 Saxagliptin 13.1.5 62
462 Sertralin HCl 22.2 111
463 Sevelamer Karbonat 4.2 15
192
464 Siklofosfamid 27.3 156
465 Siklosporin 27.1 139
466 Simvastatin 16.1 85
467 Siprofloksasin 6.2.7 28
468 Sitagliptin 13.1.5 63
469 Sodium Hialuronat 19.2.6 108
470 Sofosbuvir 6.6.2 43
471 Solifenacin Suksinat 12.3 59
472 Somatostatin 10.3 52
473 Sorafenib Tosilat 27.3 156
474 Spiramisin 6.2.5 27
475 Spironolakton 12.1 57
476 Streptokinase 14.6 82
477 Streptomisin 6.2.6 27
478 Sufentanil 28 162
479 Sukralfat 23.1 114
480 Sulfasalazin 6.2.10 33
T
481 Tacrolimus 27.1 139
482 Tamoksifen 27.2 143
483 Tamsulosin HCl 12.2 58
484 Teicoplanin 6.2.9 32
485 Telbivudin 6.6.2 40
486 Telmisartan 14.3.4 76
487 Temozolomide 27.3 156
488 Tenecteplase 14.6 83
489 Teofilin 24.1 122
490 Terazosin HCl 12.2 58
491 Terbinafin HCl 6.4; 17.2 37; 88
492 Terbutalin Sulfat 24.1 122
493 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 105
494 Tetrasiklin HCl 6.2.2 24
495 Thiamazol 13.4 68
496 Tiamfenikol 6.2.3 24
497 Ticagrelor 14.5 82
498 Timolol 19.2.5 103
499 Tiopental 2.1 10
500 Tiotropium Br 24.2 129
501 Tobramisin 19.2.1 100
502 Tocilizumab 27.1 140
503 Topiramat 5.1 18
504 Tramadol HCl 1.1 5
505 Trastuzumab 27.3 157
506 Travoprost 19.2.5 103
507 Triamsinolon Asetonida 13.5; 20.2 69; 108
508 Trifluoperazin 22.3 173
509 Triheksifenidil HCl 8 45
510 Tropikamid 19.2.3 102
U
511 Urea 17.6 90
512 Ustekinumab 27.1 141
193
V
513 Vaksin Rabies 31.2 166
514 Valasiklovir 6.6.1 40
515 Valgansiklovir 6.6.3 44
516 Valproat 5.1 15
517 Valsartan 14.3.4 77
518 Vankomisin HCl 6.2.9 32
519 Verapamil 14.3.3 75
520 Vildagliptin 13.1.5 63
521 Vinblastin 27.3 158
522 Vinkristin 27.3 157
523 Vinorelbin 27.3 158
524 Vitamin B Kompleks 25 134
525 Vitamin B1 (Tiamin HCl) 25 133
526 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 10.1; 25 47; 133
527 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 133
528 Vitamin C (Asam Askorbat) 25 134
529 Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 48
530 Vorikonazol 6.4 36
W
531 Warfarin 10.2 51
Z
532 Zat besi (Fe) 10.1 46
533 Zink 18.1 92
194
INDEKS NAMA DAGANG
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
195
A
1 4-Epeedo-10 27.3 148
2 4-Epeedo-50 27.3 148
3 Abilify discmelt 22.3 174
4 Acarbose 100 mg 13.1.3 61
5 Acarbose 50 mg 13.1.3 61
6 Acetylcysteine 24.6 130
7 Actemra 27.1 140
8 Actilyse 14.6 82
9 Actos 13.1.4 62
10 Actrapid HM Penfill 13.2 64
11 Acyclovir 6.6.1 40
12 Adalat Oros 14.3.3 74
13 Afinitor 27.3 150
14 Akilen 20.1 108
15 Albendazole 6.1.1 19
16 Albuminar 25% 29.1 164
17 Albunorm 20% 100 ml 29.1 164
18 Aldactone 100 12.1 57
19 Aldactone 25 12.1 57
20 Alimta 27.3 155
21 Alkeran 27.3 153
22 Alkohol 11.2 56
23 Allohex 3.1 12
24 Allopurinol 1.3 9
25 Alodan 100 1.3 9
26 Alodan 300 1.3 9
27 Alprazolam 0,5 22.1 171
28 Alprazolam 1 mg 22.1 172
29 Alveofact 24.5 130
30 Ambroxol 24.4 129
31 Amikasin Sulfate 6.2.6 27
32 Aminofilin 24.1 120
33 Aminofilin inj 24 mg/ml 24.1 120
34 Aminofluid 18.2 98
35 Aminofusin Hepar 18.2 97
36 Aminofusin L 600 18.2 96
37 Aminoleban 18.2 96
38 Amiodarone IV 14.2 71
39 Amiparen 18.2 96
40 Amitriptyline 22.2 111
41 Amlodipin Besylat 14.3.3 74
42 Amlodipin Besylat 10 mg 14.3.3 74
43 Amlodipin Besylat 5 mg 14.3.3 74
44 Amoksisillin 6.2.1 19
45 Amoksisillin inj 1000 mg 6.2.1 20
46 Amoxicillin 6.2.1 19
47 Amoxicillin 250 mg/5 ml 6.2.1 20
48 Amoxicillin 500 mg 6.2.1 20
49 Ampicillin 6.2.1 21
50 Anbacim 6.2.8 31
196
51 Anemolat 10.1; 25 46; 132
52 Antalgin 1.1 4
53 Antasida 23.1 112
54 Antasida DOEN 23.1 112
55 Antihemoroid 23.3 117
56 Anvomer B6 23.2 117
57 Anxibloc 10 22.1 110
58 Apazol 0,5 22.1 171
59 Apazol 1 22.1 172
60 Apidra Solostar Pen 13.2 65
61 Aptil 17.5 90
62 Aricept 26 137
63 Arimidex 27.2 141
64 Arixtra 10.2 49
65 Arixtra 10.2 49
66 Aromasin 27.2 141
67 Artemether 6.5.2 38
68 Arteoptic LA Oph. Sol 19.2.5 102
69 Asabium 22.1 110
70 Asam Askorbat (Vitamin C) tab. 50 mg 25 134
71 Asam Mefenamat 1.1 3
72 Asam Traneksamat 10.2 48
73 Asering 18.2 98
74 Asiklovir 6.6.1 40
75 Asiklovir 200 mg 6.6.1 40
76 Asiklovir 400 6.6.1 40
77 Asiklovir 400 mg 6.6.1 40
78 Asmef 1.1 3
79 Aspar K 18.1 92
80 Aspilets 14.5 79
81 Asthenof MD 19.2.6 106
82 Astika 14.5 80
83 Atorvastatin 16.1 86
84 Atorvastatin Calcium 16.1 86
85 Atracurium Hameln 30 165
86 Atropine 4.2 14
87 Atrovent 24.1 126
88 Atrovent Solution 24.1 126
89 Avamys 20.2 108
90 Avastin 27.3 144
91 Avelox 6.2.7 29
92 Avodart 12.2 58
93 Azarga 19.2.5 104
94 Azithromycin 6.2.5 26
95 Azopt 19.2.5 102
B
96 Bactesyn 6.2.1 21
97 Bactoderm 17.1 88
98 Bamgetol 200 5.1 17
99 Bedak Salisil 17.6 90
100 Benzatin Benzil Penisilin 6.2.1 21
197
101 Berotec MDI 24.1 123
102 Betablok 100 14.3.2 73
103 Betablok 50 14.3.2 73
104 Betadine Obat Kumur Antiseptik 11.1 56
105 Betahistine 7.2 44
106 Betametason 17.3 88
107 Beta-One 14.4 78
108 Betaserc 7.2 44
109 Betason 17.3 88
110 Bintamox 6.2.1 20
111 Bioprexum 5 mg 14.3.1 72
112 Bisacodyl 23.6 119
113 Biscor 5 14.3.2 73
114 Bisoprolol 14.3.2 73
115 Bledstop 21.1 109
116 Bleocin 27.3 145
117 Blorec 14.4 79
118 Bondronat 27.3 144
119 Bonefos 27.3 147
120 Bralifex 19.2.1 100
121 Braxidin 23.4 118
122 Brexel 27.3 147
123 Bricasma Inj 24.1 122
124 Bricasma Respules 24.1 123
125 Bricasma Turbuhaler 24.1 122
126 Brilinta 90 mg 14.5 82
127 Brommer 30 24.4 129
128 Bronsolvan 24.1 122
129 Bupivacaine Spinal Heavy 2.2 11
130 Burnazin 35 g 17.1 88
131 Burnazin 500 g 17.1 88
132 Buscopan 23.4 118
C
133 Calcium Lactate 25 133
134 Calesco 25 132
135 Calos 32 166
136 Calporosis D500 32 166
137 Cameloc 7,5 1.2 8
138 Campto 27.3 152
139 Canderin 16 mg 14.3.4 75
140 Canderin 8 mg 14.3.4 75
141 Candesartan 14.3.4 75
142 Capsinat 500 mg 6.2.1 20
143 Capsinat DS 6.2.1 20
144 Captopril 14.3.1 72
145 Carboplatin 27.3 145
146 Cardismo 14.1 71
147 Cardura 12.2 57
148 Cartylo 14.5 79
149 Casodex 50 mg 27.3 145
150 Catapres 14.3.5 77
198
151 Cavit D3 25 135
152 Cedocard 14.1 71
153 Cedocard 10 14.1 70
154 Cedocard 5 mg 14.1 70
155 Cedocard retard 14.1 70
156 Cefadroxil 6.2.8 30
157 Cefadroxil DS 6.2.8 30
158 Cefazolin 6.2.8 31
159 Cefepime 6.2.8 31
160 Cefepime 1 g Injeksi 6.2.8 31
161 Cefixime 6.2.8 30
162 Cefixime 100 mg 6.2.8 30
163 Cefotaxim 1 g 6.2.8 31
164 Cefotaxime 6.2.8 31
165 Ceftazidim 1 g 6.2.8 32
166 Ceftazidime 6.2.8 32
167 Ceftriaxon inj 1 g 6.2.8 31
168 Ceftriaxone 6.2.8 31
169 Cellcept 27.1 138
170 Cendo Lyteers 19.2.6 105
171 Cendo Mydriatil 1% 19.2.3 102
172 Cendo Tropin 0,5% MD 19.2.3 101
173 Cepezet Injeksi 22.3 173
174 Cephalexin 6.2.8 30
175 Certican 27.1 138
176 Cetirizine 3.1 12
177 Cetirizine HCl 3.1 12
178 Chloramphenicol 20.1 108
179 Chlorbiotic injeksi 6.2.3 24
180 Chlorexol 6.2.3 24
181 Chlorpromazine 100 22.3 173
182 Cilostazol 14.5 80
183 Cinam 6.2.1 21
184 Ciprofloxacin 6.2.7 28
185 Ciprofloxacin 500 6.2.7 28
186 Cisplatin 27.3 146
187 Citaz 14.5 80
188 Claneksi DS 6.2.1 20
189 Clarithromycin 6.2.5 26
190 Cliad tablet 23.4 118
191 Clindamycin 6.2.5 26
192 Clinimix N9G15E 18.2 98
193 Clinoleic 20% 18.2 97
194 Clonidin 14.3.5 77
195 Clonidine 14.3.5 77
196 Clopedin 28 162
197 Clopidogrel 14.5 81
198 Clozapin 22.3 173
199 Clozer 100 22.3 173
200 Clozer 25 22.3 173
201 Co Amoxiclav 6.2.1 20
199
202 Codein 24.3 129
203 Codikaf 24.3 129
204 Colsancetine 6.2.3 24
205 Comafusin Hepar 18.2 96
206 Combiflex Peri 18.2 98
207 Combivent UDV 24.1 127
208 Copegus 6.6.2 41
209 Copper-T LIBI SL 33 167
210 Copper-T Limas 33 167
211 Copper-T Limas SL 33 167
212 Coralan 5 mg 14.4 79
213 Cordarone 14.2 71
214 Cordarone inj 14.2 71
215 Cordila SR 90 14.3.3 74
216 Cordilla SR 180 mg 14.3.3 74
217 Cortigra krim 5 g 17.3 89
218 Cotrimoksazole 6.2.4 25
219 Crestor 10 mg 16.1 86
220 Crestor 20 mg 16.1 86
221 Curacil 27.3 150
222 Cyclo Progynova 13.3.3 67
223 Cyclovid 27.3 156
224 Cymevene 6.6.3 43
D
225 Dacarbazin Medac 27.3 147
226 Dacin 150 6.2.5 26
227 Dacin 300 6.2.5 26
228 Daivobet 17.6 91
229 Daivonex 17.6 91
230 Damaben Drop 23.2 116
231 Damaben Inj 23.2 116
232 Damaben Sol 23.2 116
233 Danasone 13.5 68
234 Daryant Tulle 10x10 17.1 87
235 Daunocin 27.3 147
236 DBL Cytarabin 27.3 146
237 DBL Dacarbazine 27.3 147
238 DBL Vinblastine 10 mg 27.3 158
239 Deculin 15 13.1.4 62
240 Deculin 30 13.1.4 62
241 Deksamethason 3.2; 13.5 13; 68
242 Denicam 1.2 8
243 Depakene 5.1 16
244 Depakote 5.1 15
245 Depakote ER 250 5.1 15
246 Depakote ER 500 5.1 16
247 Dermanide 17.3 89
248 Dermovel 17.3 89
249 Desferal 4.2 171
250 Desoximetasone 0,25% 17.3 89
251 Dexacap 12,5 14.3.1 72
200
252 Dexacap 25 14.3.1 72
253 Dexacap 50 14.3.1 72
254 Dexadrox 500 6.2.8 30
255 Dexamethasone 3.2 13
256 Dexanta 23.1 112
257 Dexocort 10 17.3 89
258 DHP-Frimal 6.5.2 39
259 Diabemin 500 13.1.2 61
260 Diabemin XR 500 13.1.2 61
261 Dialifer 10.1 47
262 Diamicron MR 60 13.1.1 60
263 Diapros 18.1 92
264 Diazepam 5.1; 22.2 16; 111
265 Diazink 18.1 92
266 Diazole 6.5.1 38
267 Dietilkarbamazin 6.1.2 19
268 Diflucan 6.4 36
269 Digoxin 14.4 79
270 Diltiazem 14.1 70
271 Diphenhydramine HCl 3.2 13
272 Diproca 27.3 145
273 Dipsamol Inhaler 24.1 121
274 Doburan 15 83
275 Dobutamine 15 83
276 Dobutamine HCl 15 83
277 Docetaxel 27.3 147
278 Dolones 2.2 11
279 Domperidon 23.2 115
280 Domperidone 23.2 115
281 Dorner 14.3.5 77
282 Doxorubicin HCl 27.3 148
283 Doxycycline 6.2.2 23
284 Dozil tablet 26 137
285 Dramasine 23.2 117
286 Dulcolax Supp 10 mg 23.6 119
287 Dulcolax Supp Infant 23.6 119
288 Dulcolax Tab 23.6 119
289 Duotrav 19.2.5 104
290 Duphalac 23.6 120
291 Duphaston 13.3.2 66
292 Durogesic 28 160
293 Duvadilan tab 21.2 110
294 Dynastat 1.2 8
E
295 Eas Pfimmer 18.2 96
296 Ecosol Glukosa 10% 18.2 93
297 Ecosol Glukosa 5% 18.2 93
298 Ecosol NaCl 0,9% 18.2 93
299 Edemin 12.1 57
300 EDTA 19.2.6 105
301 Elkana 25 136
201
302 Eloxatin 27.3 154
303 Emla 5% cr 2.2 11
304 Endoxan 1000 mg 27.3 156
305 Endoxan 200 mg 27.3 156
306 Endoxan 500 mg 27.3 156
307 Endrolin 27.2 143
308 Enerton 500 18.2 95
309 Enystin 6.4 36
310 Ephedrin 4.2 14
311 Epinefrin 3.2; 14.2 14; 71
312 Epinephrine 3.2; 14.2 14; 71
313 Epirubicin 27.3 148
314 Epirubicin HCl 27.3 148
315 Episan 23.1 115
316 Epotrex 2000 IU 10.4 53
317 Eprex 2000 IU 10.4 53
318 Eprex 40000 IU 10.4 54
319 Erbifin 6.5.1 37
320 Erbitux 27.3 146
321 Ericaf 7.1 44
322 Erlamol 1.1 4
323 Erphaflam 1.2 7
324 Erythromycin 6.2.5 26
325 Esoferr 23.1 114
326 E-Some 23.1 114
327 Ethambutol 6.3 34
328 Etinilestradiol 13.3.1 66
329 Etopul 27.3 149
330 Euthyrox 100 13.4 68
331 Euthyrox 50 13.4 68
332 Exjade 4.2 171
333 Extralac 23.6 120
334 Eylea 19.2.6 107
F
335 Famotidine 23.1 113
336 Farbivent 24.1 127
337 Fargoxin 14.4 79
338 Farizol 6.5.1 37
339 Farmabes-5 14.3.3 74
340 Farmadol 50 1.1 4
341 Farsifen 1.2 6
342 Farsorbid 10 14.1 70
343 Farsorbid 5 14.1 70
344 Farsorbid inj 14.1 71
345 Fasgo 1.1 4
346 Fasidol 1.1 4
347 Fasiprim Forte 6.2.4 25
348 Femaplex 27.2 142
349 Femara 27.2 142
350 Fenitoin Injeksi 50 mg/ml 5.1 17
351 Fenobarbital 5.1 17
202
352 Fenofibrate 16.2 87
353 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 22
354 Fentanyl 28 160
355 Fexoven OD 3.1 12
356 Fibrion 14.6 82
357 Finpro Tab 12.2 58
358 Fioramol 1.1 4
359 Fitomenadion (vit K) 10.2 48
360 Flamar 1.2 7
361 Flamed 1.2 6
362 Flamigra 1.2 7
363 Flason 4 13.5 69
364 Flason 8 13.5 69
365 Fleet Enema 32 167
366 Flixotide nebules 24.1 125
367 Floxa MD 19.2.1 100
368 Floxigra 500 6.2.7 28
369 Fluconazole 6.4 36
370 Flucoral 6.4 36
371 Fludara IV LYO 27.3 149
372 Fludara Oral 27.3 149
373 Flumetholon 19.2.2 101
374 Flutias 50 24.1 125
375 Fonkogem 1000 27.3 151
376 Fonkogem 200 27.3 151
377 Fonkopac 100 27.3 155
378 Fonkopac 30 27.3 154
379 Fonkopac 300 27.3 155
380 Fortanest 2.1 10
381 Fosen 32 167
382 Fraxiparine 10.2 49
383 Fresofol 1% MCT/LCT 2.1 10
384 Fucilex krim 17.1 87
385 Fucilex ointment 2% 17.1 87
386 Fungatin 6.4 36
387 Fungicid 1 %, 19.2.1 99
388 Fungoral 17.2 88
389 Furosemid 12.1 56
390 Furosemide 12.1 56
391 Fusigra cream 17.1 87
392 Futrolit 18.2 98
G
393 Gabapentin 5.2 18
394 Galvus 13.1.5 63
395 Galvusmet 50/500mg 13.1.6 64
396 Galvusmet 50/850mg 13.1.6 64
397 Gamaraas 31.1 166
398 Gasela 23.1 112
399 Gelafusal 29.1 165
400 Gelofusine 29.1 165
401 Gemcikal 27.3 151
203
402 Gemcitabine 27.3 151
403 Gemedac 27.3 151
404 Genoint 19.2.1 99
405 Genoint Tetes Mata 19.2.1 99
406 Gentamicin 6.2.6; 19.2.1 27; 99
407 Gitafat 23.1 115
408 Gitas injeksi 23.4 118
409 Glaopen MD 19.2.5 103
410 Glaoplus MD 19.2.5 104
411 Glaucon 19.1 99
412 Glibenclamide 13.1.1 59
413 Glidabet 13.1.1 60
414 Glidanil 5 13.1.1 59
415 Glimepirid 1 mg 13.1.1 60
419 Glimepiride 13.1.1 60
420 Glivec 27.3 152
421 Glubose 13.1.3 61
422 Glucobay 13.1.3 61
423 Glucophage XR 500 13.1.2 61
424 Glucophage XR 750 13.1.2 61
425 Glucotrol XL 13.1.1 60
426 Glucovance 500 mg / 2.5 mg 13.1.6 63
427 Glukotika 500 13.1.2 61
428 Glukotika 850 13.1.2 61
429 Glumin XR 13.1.2 61
430 Glurenorm 13.1.1 60
431 Glybotic 6.2.6 27
432 Glyceril Trinitrate 14.1 70
433 Gradilex 23.5 119
434 Grafacetin 6.2.3 24
435 Grafadon Drops 1.1 4
436 Grafalin 2 24.1 121
437 Grafloxin 400 6.2.7 28
438 Grahabion 25 134
439 Gralixa 12.1 56
440 Gramasal 14.5 80
441 Grameta 23.2 115
442 Graprima Adult 6.2.4 25
443 Graprima Susp 6.2.4 25
444 Graseric 150 23.1 112
445 Gravask 10 14.3.3 74
446 Gravask 5 14.3.3 74
447 Grazeo 10 1.2 8
448 Grazeo 20 1.2 8
449 Griseofulvin 6.4 37
450 Guardix 33 168
H
451 Haemoctin 29.2 175
204
452 Haldol Decanoas 22.3 172
453 Haloperidol 22.3 172
454 Harnal D 12.2 58
455 Harnal Ocas 12.2 58
456 Helixim 6.2.8 30
457 Hemafort 10.1 47
458 Hemapo 10.4 54
459 Hemapo 3000 10.4 54
460 Heplav 6.6.2 40
461 Hepsera 6.6.2 41
462 Herceptin 27.3 157
463 Hervis 19.2.1 99
464 Hexymer 2 mg 8 45
465 Hidrogen Peroksida (H2O2) 11.1 56
466 Hidroklorotiazid 12.1 57
467 Hidrokortison Asetat 17.3 89
468 Hiosine - Butil Bromid Inj 23.4 118
469 Histrine 3.1 12
470 Hiviral 6.6.2 40
471 Holoxan 1000 mg 27.3 152
472 Holoxan 2000 mg 27.3 152
473 Holoxan 500 mg 27.3 151
474 Homatro MD 19.2.3 102
475 Humalog Kwikpen 13.2 65
476 Humalog Mix 25 Kwikpen 13.2 66
477 Human 20% Albumin Biotest 29.1 163
478 Humulin 30 / 70 Kwikpen 13.2 65
479 Humulin N Kwikpen 13.2 65
480 Humulin R Kwikpen 13.2 65
481 Hyalub MD 19.2.6 108
482 Hydrocortisone 17.3 89
483 Hydroxyurea Medac 27.3 151
484 Hyperchol 16.2 87
485 HyperHep B 31.1 166
486 Hystolan 20 21.2 110
487 Hytrin 1 mg 12.2 58
488 Hytrin 2 mg 12.2 58
489 Hytroz 1 12.2 58
490 Hytroz 2 12.2 58
I
491 Ibuprofen 1.2 5
492 Ifen 1.2 5
493 Ikadryl 24.7 131
494 Ikalep 5.1 16
495 Iliadin Kinder 20.3 109
496 Iliadin Spray 20.3 109
497 Inclovir 500 6.6.1 40
498 Indoralyte 18.1 92
499 Induxin 21.1 110
500 Inerson 17.3 89
501 Infimycin 6.2.5 26
205
502 Infusan D5 + 1/2 NS SP 18.2 94
503 Infusan D5 + 1/4 NS SP 18.2 95
504 Infusan M20 12.1 57
505 Infusan Ring-AS SP 18.2 98
506 Inlacyl 6.6.1 40
507 Inoxin 6.3 35
508 Insulatard HM Penfill 13.2 64
509 Interbi krim 17.2 88
510 Interbi tablet 6.4 37
511 Interzinc syr 18.1 92
512 Inviclot 10.2 48
513 Inzon 6.2.8 32
514 Irbesartan 14.3.4 76
515 Irbesartan 150 14.3.4 76
516 Irbesartan 300 14.3.4 76
517 Iressa 250 mg 27.3 151
518 Irinotecan HCl 27.3 152
519 Irtan 150 14.3.4 76
520 Irtan 300 14.3.4 76
521 Isonat 14.1 70
522 Isoniazid (INH) 6.3 34
523 Isoptin SR 14.3.3 75
524 Isosorbid Dinitrate 14.1 70
525 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 103
526 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 103
527 Isotic Tearin 19.2.6 105
528 Itraconazole 6.4 35
529 Iztron DS 6.2.5 26
J
530 Jakavi 27.3 159
531 Januvia 13.1.5 63
532 Jurnista 8 mg 28 161
533 Jurnista 16 mg 28 161
K
534 KA EN 3A 18.2 95
535 KA EN 3B 18.2 95
536 Kaftensar 14.3.4 76
537 Kalbamin 18.2 96
538 Kaldexon 13.5 68
539 Kalipar 18.1 92
540 Kalitake 18.1 91
541 Kalium Diklofenak 1.2 7
542 Kalium Diklofenak 25 1.2 7
543 Kalium Permanganat 11.1 56
544 Kalnex 10.2 48
545 Kalquest 18.1 91
546 Kalsium Glukonas 4.2 14
547 Kaltrofen 1.2 6
548 Kamadol 1.1 5
549 Kamaflam 50 1.2 7
550 Kanamisin 6.2.6 28
206
551 Karbimazol 13.4 68
552 Karbogliserin 20.3 109
553 Kendaron 14.2 71
554 Ketamin Hameln 2.1 10
555 Ketoconazole 17.2 88
556 Ketokonazole 6.4 35
557 Ketoprofen 1.2 6
558 Ketorolac 1.1 3
559 Ketorolac Thromethamin 1.1 3
560 Ketorolac Tromethamine 1.1 3
561 Kifluzol 6.4 36
562 Kloramfenikol 6.2.3 24
563 Kloramfenikol 125 mg/5ml 6.2.3 24
564 Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 11
565 Klotaren 25 1.2 7
566 Kolkatriol F 25 132
567 Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 38
568 Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 90
569 Kompolax 23.6 120
570 Kotrimoksazol 6.2.4 25
571 KSR 600 mg 18.1 92
572 Kurtigo 7.2 44
573 Kutoin 100 kapsul 5.1 16
574 Kybernin 10.3 52
L
575 Lactor 1.1 3
576 Lafen 1.2 7
577 Lamictal 100 mg 5.1 17
578 Lamictal 50 mg 5.1 17
579 Lanacer 23.1 113
580 Lanakalk 25 133
581 Lansoprazole 23.1 113
582 Lantus Solostar Pen 13.2 65
583 Lanzogra 23.1 113
584 Laxacod 23.6 119
585 Laxadine 23.6 120
586 Laxana 23.6 119
587 Lenal-Ace 32 167
588 Lenograstim 27.4 160
589 Leparson 8 46
590 Leptica 150 mg 5.2 18
591 Leptica 75 mg 5.2 18
592 Lerzin 3.1 12
593 Letraz 27.2 142
594 Leucogen 27.4 159
595 Leucovorin Calcium 27.3 153
596 Leunase 27.3 144
597 Levemir Flexpen 13.2 65
598 Levoben 8 46
599 Levocin 19.2.1 100
600 Levofloxacin 6.2.7 29
207
601 Levosol 15 84
602 Lexacort 13.5 69
603 Lexadon 23.2 115
604 Lexadon Suspensi 60 ml 23.2 115
605 Lexagin 1.1 4
606 Lexapram 23.2 116
607 Lexatrans 250 10.2 47
608 Lexatrans 500 10.2 48
609 Lexigo 7.2 44
610 Lexipron 6.2.8 30
611 Librocef 6.2.8 30
612 Librofed 3.1 13
613 Lidocain 2.2 11
614 Lidocaine 2% 2.2 11
615 Lifezar 50 14.3.4 76
616 Lincomycin 6.2.5 26
617 Lipitor 16.1 86
618 Lipofundin MCT/LCT 18.2 97
619 Lipomed 20% MCT/LCT 18.2 97
620 Lisinopril 14.3.1 72
621 Lodem 13.1.1 60
622 Lodomer injeksi 22.3 172
623 Lolindex 18.2 99
624 Loprezol 23.1 113
625 Loratadine 3.1 12
626 Lorihis 3.1 12
627 Losartan 14.3.4 76
628 Losartan K 14.3.4 76
629 Lostacef 6.2.8 30
630 Lovenox 10.2 49
631 Lubricen MD 19.2.6 106
632 Lyrica 5.2 18
M
633 Mabthera 27.3 155
634 Madopar 8 46
635 Magnesium Sulfat 4.1 14
636 Magten 23.1 112
637 Maltofer 10.1 47
638 Maltofer chew 10.1 46
639 Maltofer Drop 10.1 47
640 Maltofer Fol Chew Box 5 Str 10.1 47
641 Manitol 12.1 57
642 Mannitol 12.1 57
643 Marcain 0.50 % HVY. 4 ml 2.2 11
644 Maxicam 1.2 8
645 Medroksi Progesteron Asetat 27.2 143
646 Mefentan 1.1 3
647 Megatic 1.2 7
648 Meloxicam 1.2 8
649 Meltika 13.1.1 60
650 Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose 24.1 127
208
651 Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose 24.1 127
652 Meptin Syrup 24.1 127
653 Merimac 450 6.3 33
654 Merislon 7.2 45
655 Merlopam 2 22.1 110
656 Meropenem 6.2.1 23
657 Mersikol 300 16.2 87
658 Mestinon 9 46
659 Metagra Krim 17.3 89
660 Metalyse 14.6 83
661 Metformin 13.1.2 61
662 Metherinal 21.1 109
663 Methotrexate 27.3 153
664 Methylprednisolon 13.5 69
665 Methylprednisolone 13.5 69
666 Metil Prednisolon 13.5 69
667 Metildopa 14.3.5 77
668 Metilprednisolon 4 mg 13.5 69
669 Metilprednisolon 8 mg 13.5 69
670 Metilprednisolon inj 13.5 69
671 Metilprednisolone 13.5 69
672 Metoprolol Tartrat 14.3.2 73
673 Metotreksat 27.3 153
674 Metronidazol Infus 6.5.1 38
675 Metronidazole 6.5.1 37
676 Metronidazole Inf 6.5.1 38
677 Meylon 18.2 94
678 Micardis 40 14.3.4 76
679 Micardis 80 14.3.4 77
680 Miconazol 17.2 88
681 Microlut 13.3.4 68
682 Midric 0,5% 19.2.3 102
683 Mikrodiol 13.3.4 67
684 Mini-aspi 80 14.5 79
685 Mixtard 30 HM Penfill 13.2 64
686 Moisderm 17.6 90
687 Moladerm 17.2 88
688 Molagit 23.5 118
689 Molaneuron 25 134
690 Molapect 24.4 129
691 Molasma 24.1 122
692 Molazol 6.5.1 37
693 Molcin 6.2.7 29
694 Morfin Injeksi 28 162
695 Morfin sulfat 10 mg 28 161
696 Movi-Cox Inj 1.2 8
697 Moxigra 500 6.2.1 20
698 MST Continus 10 mg 28 161
701 Methylprednisolone 8 mg 13.5 69
209
702 Mucogard 23.1 115
703 Mucosta 23.1 115
704 Mycamine 6.4 37
705 Myfortic 27.1 139
706 Myhep 6.6.2 43
N
707 N-Ace 24.6 131
708 N-ACE Kapsul 24.6 130
709 Naprodox 27.3 148
710 Napro-Tax 27.3 154
711 Narlecin 500 6.2.5 25
712 Nasacort AQ 20.2 108
713 Nasea inj 23.2 117
714 Nasonex Intra Nasal semprot 140 MD 20.2 109
715 Nasonex Intra Nasal semprot 60 MD 20.2 108
716 Natacen MD 19.2.1 100
717 Natrium Diklofenak 1.2 7
718 Natrium Klorida 18.2 93
719 Natrium Phenytoin 5.1 17
720 Natrium Tiosulfat 4.2 14
721 Navelbine 10 mg 27.3 158
722 Navelbine 50 mg 27.3 158
723 Nefrofer 10.1 47
724 Neo Enterodine 23.5 118
725 Neo Gynoxa 6.5.1 38
726 Neo Kaolana 23.5 119
727 Neo Protifed 3.1 13
728 Neoadiar 23.5 119
729 Neokaominal suspensi 23.5 119
730 Neostigmin Hameln 4.2 15
731 Nephrosteril 18.2 97
732 Neukine 27.4 159
733 Neupogen 27.4 159
734 Neurobion 5000 25 134
735 Neurodex 25 134
736 Nevox XR 13.1.2 61
737 New Diatabs 23.5 118
738 Nexa 10.2 48
739 Nexavar 27.3 156
740 Nexitra 10.2 48
741 Nexium Inj 40 mg/vial 23.1 114
742 Nicafer 14.3.3 75
743 Nicardipine 14.3.3 75
744 Nicardipine hydrochloride 14.3.3 75
745 Nifedipin 14.3.3 74
746 Nimotop 14.3.3 75
747 Nitral 14.1 70
748 Nitrokaf Retard 14.1 70
749 Nitrokaf Retard Forte 14.1 70
750 Nokoba 4.2 15
751 Noncort MD 19.2.2 101
210
752 Nopres 20 22.2 111
753 Nopril 14.3.1 72
754 Norelut 5 13.3.2 67
755 Norpid 10 16.1 85
756 Norpid 20 16.1 85
757 Norvask 14.3.3 74
758 Nova T 33 167
759 Novo Mix 30 13.2 66
760 NovoRapid Flexpen 13.2 65
761 Novorin 27.3 153
762 NTG Inj 14.1 70
763 Nymiko 6.4 36
764 Nystatin 6.4 36
O
765 O.B.H 100 24.4 130
766 O.B.H 200 24.4 130
767 OBH 100 24.4 130
768 OBH 200 24.4 130
769 Obimin AF 25 137
770 Obucort Swinghaler 24.1 123
771 Octalbin 25% 29.1 164
772 Octalbin 25% 29.1 164
773 Octalbin 5% 29.1 163
774 Octanate 1000 IU 29.2 175
775 Octanate 500 IU 29.2 175
776 Octaplex 500 IU 10.3 52
777 Octide 10.3 51
778 Odace 14.3.1 72
779 Ofloksasin 6.2.7 28
780 Ofloxacin 6.2.7 28
781 Ofloxacin Infus 6.2.7 28
782 Olmetec 14.3.4 76
783 Omeprazol Inj 40 mg 23.1 113
784 Omeprazole 23.1 113
785 OMZ 23.1 113
786 Onbrez Breezhaler 24.2 128
787 Ondansentron 23.2 116
788 Ondansetron 23.2 116
789 Ondansetron Inj 4 mg 23.2 116
790 Onglyza 5 mg 13.1.5 62
791 Optibet 19.2.4 102
792 Optiflox 19.2.1 100
793 Oralit 18.1 92
794 Orixal 6.2.5 26
795 Orsaderm 17.3 88
796 Oscal 25 132
797 Otilon 20.3 109
798 Otopain 20.3 109
799 Otsu - D5 18.2 93
800 Otsu - KCl 7,46% 18.2 94
801 Otsu D5, 1/2 NS 18.2 94
211
802 Otsu D5, 1/4 NS 18.2 95
803 Otsu NS 18.2 93
804 Otsu RL 18.2 94
805 Otsu Water Inj 32 166
806 Otsu-D 2,5, 1/2 NS 18.2 95
807 Otsu-D40 18.2 93
808 Otsu-D5 NS 18.2 94
809 Otsu-MgSO4 20 21.2 110
810 Otsu-MgSO4 40 21.2 110
811 Oxaliplatin 27.3 154
812 Oxaliplatin 100 mg 27.3 154
813 Oxaliplatin 50 mg 27.3 154
814 Oxaliplatin Medac 27.3 154
815 Oxytetracyclin 19.2.1 101
816 Oxytocin 21.1 110
P
817 P Pred MD 19.2.2 101
818 Paclimedac 27.3 154
819 Paclitaxel 27.3 154
820 Pamol 1.1 5
821 Pan Amin G 18.2 97
822 Panto-Gas 23.1 114
823 Pantoprazol Inj. 40 mg 23.1 114
824 Pantoprazole 23.1 114
825 Pantoprazole tab 40 mg 23.1 114
826 Panvell 23.1 114
827 Paracetamol 1.1 4
828 Parasetamol 1.1 4
829 Patanol 19.2.6 107
830 Peg Intron 100 mcg vial 6.6.2 42
833 Pegasys 6.6.2 41
834 Pehamoxil inj 1 g 6.2.1 20
835 Pehavral 25 134
836 Perdipine 14.3.3 75
837 Persidal 1 22.3 173
838 Pethidin 28 162
839 phadilon 125 mg 13.5 69
840 Phenobarbital 5.1 17
841 Phenomed 6.2.3 24
842 Phental 100 5.1 17
843 Phenytoin 5.1 16
844 Phytomenadione 10.2 48
845 Pibaksin 17.1 88
846 Picyn 750 mg Inj. 6.2.1 21
847 Pionix 15 13.1.4 62
848 Pionix 30 13.1.4 62
849 Pirantel Pamoat 6.1.1 19
850 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 10 mg 25 133
851 Piroxicam 10 1.2 8
212
852 Piroxicam 10 mg 1.2 8
853 Piroxicam 20 mg 1.2 8
854 Plasbumin 20 29.1 163
855 Plasbumin 25 29.1 164
856 Plasbumin 5 29.1 163
857 Plasmanate 29.1 164
858 Platogrix 14.5 81
859 Pletaal tablet 14.5 80
860 Pletaal tablet 100 mg 14.5 80
861 Posop MD 19.2.2 101
862 Pospargin 21.1 110
863 Povidone Iodine 11.1 56
864 Poviral 6.6.1 40
865 Prabetic 15 13.1.4 62
866 Prabetic 30 13.1.4 62
867 Pradaxa 110 10.2 50
868 Pradaxa 75 10.2 50
869 Pravastatin 16.1 85
870 Precedex 2.1 9
871 Primaquine 6.5.2 39
872 Primet 6.5.3 39
873 Primolut N 13.3.2 67
874 Primperan 10 23.2 115
875 Primperan drops 23.2 116
876 Primperan injeksi 23.2 116
877 Pritasma 24.1 121
878 Pro TB2 6.3 35
879 Pro TB4 6.3 34
880 Proanes 1% (MCT/LCT) 2.1 10
881 Probenid 1.3 9
882 Probion 25 134
883 Procain Benzil Penisilin 6.2.1 22
884 Procet 1.1 4
885 Procet Kap 1.1 4
886 Profenid supp 1.2 6
887 Prograf 0,5 mg 27.1 139
888 Prograf 1 mg 27.1 140
889 Prograf XL 0,5 27.1 140
890 Prograf XL 1 mg 27.1 140
891 Progyl 6.5.1 37
892 Prohiper 10 22.4 175
893 Prokain Benzil Penisillin 3 jt IU 6.2.1 22
894 Prokalk 25 133
895 Pronazol 6.4 35
896 Propranolol 10 mg 14.2; 14.3.2 72; 73
897 Propranolol 40 mg 14.3.2 73
898 Propylthiouracil 13.4 68
899 Prosogan 23.1 113
900 Prostigmin 4.2 15
901 Protagenta MD 19.2.6 107
902 Protifed 3.1 13
213
903 Protofen 1.2 6
904 Provera 27.2 143
905 Provera 10 mg 13.3.2 66
906 Pulmicort Resp 0,25 mg/ml 24.1 124
907 Pulmicort Resp 0,5 mg/ml 24.1 124
908 Pulmicort Turbuhaler 24.1 123
909 Pumpisel Inj 23.1 114
Q
910 Quinine 6.5.2 39
911 Quinine 222 mg 6.5.2 39
R
912 Raivas 15 84
913 Ramipril 14.3.1 73
914 Ranitidin 23.1 112
915 Ranitidine 23.1 112
916 Rebamipide 23.1 115
917 Rebetol 6.6.2 42
918 Rebozet 10.4 55
919 Recansa 16.1 86
920 Recolfar 1.3 9
921 Recormon 10.4 55
922 Regumen 13.3.2 67
923 Remapro 50 1.2 6
924 Renamid 23.5 119
925 Renapar 18.1 92
926 Renvela 4.2 15
927 Repimide 23.1 115
928 Reprostom 12.2 58
929 Requip 8 45
930 Retaphyl SR 24.1 122
931 Rexavin 500 6.4 37
932 Rexta 27.3 154
933 Ribomustin 27.3 159
934 Rifabiotic 450 mg 6.3 33
935 Rifabiotic 600 mg 6.3 34
936 Rifampicin 6.3 33
937 RifaNH 6.3 35
938 Rifastar 6.3 34
939 Risperidone 1 22.3 173
940 Risperidone 2mg 22.3 173
941 Roculax 2.1 10
942 Rytmonorm 14.2 71
S
943 Salbron 24.1 121
944 Salbutamol 24.1 121
945 Salbutamol 2 mg 24.1 121
946 Salbutamol 4 mg 24.1 121
947 Salofalk 6.2.10 33
948 Salticyn 6.2.6 27
949 Sanadryl DMP 120 ml 24.7 132
950 Sanadryl Exp 120 ml 24.7 131
214
951 Sandepril 50 22.2 111
952 Sandimmun Neoral 27.1 139
953 Sandostatin 10.3 51
954 Sanmol 1.1 4
955 Sansulin M30 13.2 64
956 Sansulin N, 3 ml 13.2 64
957 Sansulin R, 3 ml 13.2 64
958 Santo 19.2.6 105
959 Scabimite 17.4 90
960 Sebivo 6.6.2 40
961 Sefadroksil 6.2.8 30
962 Seretide Diskus 100 24.1 126
965 Seretide Inhaler 50 24.1 125
966 Seroquel 200 mg 22.3 174
967 Seroquel XR 200 mg 22.3 174
968 Sertralin HCl 22.2 111
969 Sidiadryl Expectoran 24.7 131
970 Siflox 500 6.2.7 28
971 Sifrol 0,125 8 45
972 Sifrol ER 0,375 8 45
973 Sifrol ER 0,75 8 45
974 Siklofosfamid 27.3 156
975 Sikzonoat Injeksi 22.3 174
976 Simarc 2 10.2 51
977 Simucil 200 24.6 130
978 Simulect 27.1 138
979 Simvastatin 16.1 85
980 Simvastatin tab. 10 mg 16.1 85
981 Simvastatin tab. 20 mg 16.1 85
982 Singulair 24.1 128
983 Sinoric 300 1.3 9
984 Siprofloksasin 6.2.7 28
985 Siramid 500 6.3 34
986 Sisoprim Forte 6.2.4 25
987 Sisoprim Sirup 6.2.4 25
988 Sithiam 500 6.2.3 24
989 Sitro 6.2.5 27
990 Sofra-Tulle 17.1 87
991 Soft U Derm Hydro Forte 20 % 17.6 91
992 Sohobion 25 134
993 Somanovell 10.3 52
994 Spiramycin 6.2.5 27
995 Spiriva Handihaler 24.2 129
996 Spiriva Respimat 24.2 129
997 Spironolactone 12.1 57
998 Spironolactone 100 12.1 57
999 Spironolactone 25 12.1 57
1000 Spironolakton 12.1 57
1001 Stalevo 8 46
215
1002 Starfolat 10.1; 25 46; 132
1003 Stelara 27.1 141
1004 Stelosi 5 22.3 173
1005 Stolax 23.6 119
1006 Streptomycin S.1,5 g inj 6.2.6 27
1007 Sufenta 28 162
1008 Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 39
1009 Sulfadoxine Pyrimethamine 6.5.2 39
1010 Sulfasalazin 6.2.10 33
1011 Sulfitis 6.2.10 33
1012 Sultrimmix DS 6.2.4 25
1013 Surbex T 25 135
1014 Survanta 24.5 130
1015 Suvesco 10 16.1 86
1016 Suvesco 20 16.1 86
1017 Symbicort Turb 160 Dos' 60 24.1 125
1018 Symbicort Turb 80 Dos' 60 24.1 124
1019 Synovial 33 168
1020 Systane 19.2.6 107
T
1021 Taceedo 20 27.3 147
1022 Taceedo 80 27.3 147
1023 Tagyt 23.5 118
1024 Tamofen 27.2 143
1025 Tamoliv 50 1.1 4
1026 Tapros 1,88 27.2 142
1027 Tapros 3,75 27.2 143
1028 Tapros 3M Depot 27.2 143
1029 Tarceva 27.3 148
1030 Targocid 6.2.9 32
1031 Tarivid Ophtalmic Sol. 19.2.1 100
1032 Tarivid Otic Solution 20.1 108
1033 Tasigna 27.3 154
1034 Tavora 20 16.1 86
1035 Taxotere 27.3 147
1036 Telfast 30 3.1 12
1037 Telfast OD 3.1 12
1038 Temiral 19.2.1 99
1039 Temodal Caps 100 mg 27.3 157
1040 Temodal caps 20 mg 27.3 156
1041 Tenapril 10 14.3.1 73
1042 Tenapril 2,5 14.3.1 72
1043 Tenapril 5 14.3.1 73
1044 Terramycin 6.2.2 23
1045 Tetagam P 31.1 165
1046 Tetracyclin 6.2.2 24
1047 Theravask 10 14.3.3 74
1048 Thiamflex DS 6.2.3 24
1049 Thiamin HCl 25 133
1050 Thiamphenicol 6.2.3 24
1051 Thianicol 6.2.3 24
216
1052 Thiopental 2.1 10
1053 Thramed 1.1 5
1054 Thrombo Aspilet EC 14.5 79
1055 Thyrozol 10 13.4 68
1056 Thyrozol 5 13.4 68
1057 Tiamin HCl (Vitamin B1) tab 50 mg 25 133
1058 Tiaryt 14.2 71
1059 Tibigon 6.3 34
1060 Tibitol 250 6.3 34
1061 Tilsan 25 22.2 111
1062 Timol 0,5 % MD 19.2.5 103
1063 Tirmaclo 50 1.2 7
1064 Tobro MD 19.2.1 100
1065 Tonor 0,5% MD 19.2.4 102
1066 Topamax 100 5.1 18
1067 Topamax 15 mg sprinkle 5.1 18
1068 Topamax 25 mg sprinkle 5.1 18
1069 Topamax 50 5.1 18
1070 Topcillin 6.2.1 20
1071 Topsy 2.2 11
1072 Trajenta 13.1.5 62
1073 Tramadol 1.1 5
1074 Tramix 10 % 10.2 48
1075 Transmuco 24.4 129
1076 Travatan 19.2.5 103
1077 Trazep 5.1 16
1078 Trazep 4 5.1 16
1079 Tremenza 3.1 13
1080 Triacarpin 2% 19.2.5 103
1081 Triamcinolone 13.5 69
1082 Trichodazol plus ovula 6.5.1 38
1083 Tridex 27A 18.2 95
1084 Tridex 27B 18.2 95
1085 Trifluoperazine 22.3 173
1086 Trihexyphenidyl 8 45
1087 Trinolon 13.5 69
1088 Triofusin 500 18.2 95
1089 Trisela 3.1 12
1090 Trombikaf 14.5 81
1091 Trozin DS 6.2.5 26
1092 Tutofusin Ops 18.2 98
1093 Twynsta 40/5 14.3.6 78
1094 Twynsta 80/5 14.3.6 78
1095 Tykerb 27.3 152
U
1096 Udopa 15 84
1097 Ulsafate 23.1 115
1098 Ulsicral 23.1 114
1099 Ulsidex 23.1 114
1100 Ultibro Breezhaler 24.2 128
1101 Ultilar 3.1 12
217
1102 Uplores 6.2.5 27
1103 Urdahex 23.7 120
1104 Urinter 12.3 58
1105 Urixin 12.3 58
1106 Urogetix 12.3 59
1107 Uromitexan 4.2 15
1108 Urotractin 12.3 58
1109 Ursoedoxycholic Acid 23.7 120
1110 Utergin 21.1 110
V
1111 Vagizol 6.5.1 38
1112 Valasiklovir 6.6.1 40
1113 Valcyte 6.6.3 44
1114 Valdimex inj 5.1 16
1115 Valdix 160 mg 14.3.4 77
1116 Valdix 80 mg 14.3.4 77
1117 Valisanbe 22.2 111
1118 Valproic Acid Syrup 5.1 16
1119 Valvir 6.6.1 40
1120 Vancep 6.2.9 32
1121 Vascon 15 84
1122 Vastigo 6 7.2 44
1123 Vbloc 14.4 78
1124 Velcade 27.3 145
1125 Ventolin Inhaler CFC Free 24.1 121
1126 Ventolin Nebules 24.1 122
1127 Ventolin Rotacaps 24.1 122
1128 Ventolin Rotahaler 24.1 122
1129 Verapamil 14.3.3 75
1130 Vermic 6.1.1 19
1131 Vermox 6.1.1 19
1132 Verorab 31.2 166
1133 Vertikaf 7.2 44
1134 Vesicare 12.3 59
1135 Vesicare 12.3 59
1136 Vesperum 23.2 115
1137 Vfend IV 6.4 36
1138 Viatrin 0,2 mg/ml inj 21.1 110
1139 Vidon 23.2 115
1140 Vigamox 19.2.1 100
1141 Vincristine Kalbe 27.3 157
1142 Vincristine Sulfate 27.3 157
1143 Visanne 13.3.3 67
1144 Vision MD 19.2.6 105
1145 Vitamin B Complex 25 134
1146 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 10.1; 25 47; 133
1147 Vitamin B6 25 133
1148 Vitamin C 250 mg 25 134
1149 Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 48
1150 Vitka Infant 10.2 48
1151 Vometraz 4 23.2 116
218
1152 Vometraz 8 23.2 116
1153 Vomina Sirup 23.2 115
1154 Vosama MD 19.2.2 101
1155 Vosea 23.2 115
W
1156 Warfarin 10.2 51
1157 Wiamox 6.2.1 20
1158 WIDA 2A 18.2 95
1159 Wida D10 18.2 93
1160 Wida D5 18.2 93
1161 Wida D5-1/2 NS 18.2 94
1162 Wida D5-1/4 NS 18.2 95
1163 Wida D5-NS 18.2 94
1164 Wida HSD 18.2 95
1165 WIDA NS 18.2 93
1166 Wida RL 18.2 94
1167 Wida WI (Twist off) 32 166
1168 Wida WI (Unicap) 32 166
X
1169 Xalatan 19.2.5 103
1170 Xarelto 10.2 50
1171 Xeloda 27.3 145
Y
1172 YAL 32 167
1173 Zac 22.2 111
Z
1174 Zidiar Syrup 18.1 92
1175 Ziloven 13.5 69
1176 Zink 18.1 92
1177 Zinkid syrup 18.1 92
1178 Zinnat 250 mg 6.2.8 31
1179 Zinnat 500 mg 6.2.8 31
1180 Zoladex 3,6 mg 27.2 142
1181 Zoladex LA 10.8 mg 27.2 142
1182 Zolenic 27.3 144
1183 Zoloral 17.2 88
1184 Zometa 27.3 144
1185 Zophrena 22.3 173
1186 Zyfort Injeksi 25 134
1187 Zyprexa IM 22.3 174
1188 Zytiga 27.2 144
1189 Zyvox 6.2.10 33

FA - FOI 2017+harga PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

FA - FOI 2017+harga PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Edisi IX Tahun 2017

Indeks kelas terapi _______________________________________ xv

Singkatan nama pabrik ___________________________________ 177

Singkatan istilah _________________________________________ 180

Indeks nama generik _____________________________________ 181

Indeks nama dagang _____________________________________ 195

II. FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)

A. Daftar Obat I : Obat untuk penyakit umum, khusus dan

III. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI

Buat SPO Verifikasi SPO

Cetak SPO SPO

Obat diterima Buat DO

Input data Kirim Obat Ke

C. Monitoring Ketersediaan Obat

D. Perhitungan Biaya Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi

d. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage

Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.600 x 1,20 = Rp. 57.600,-

((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +

Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp. 1.200,-

E. Pelayanan Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 56

14.3.1 ACE INHIBITOR 72

19.2.3 MIDRIATIK 101

24.2 PPOK 128

Formularium Obat Inhealth

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko

Asam Mefenamat tab. 500 mg

2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar

Ketorolak inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolak inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Metampiron tab. 500 mg

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Parasetamol tab. 500 mg

Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 50 ml

Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 100 ml

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Parasetamol supp. 125 mg

Parasetamol supp. 250 mg

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar

Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk

Ibuprofen tab. 200 mg

Ibuprofen tab. 400 mg

Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl

Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl

Ketoprofen tab. 100 mg

Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

Ketoprofen supp. 100 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Kalium Diklofenak tab. 25 mg

Kalium Diklofenak tab. 50 mg

4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari

Natrium Diklofenak tab. 25 mg

Natrium Diklofenak tab. 50 mg

Natrium gel 1%, tube 20 g

Meloksikam tab. 7,5 mg

Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp