Infarto agudo de miocardio

El trmino infarto agudo de miocardio (agudo significa

sbito, mio msculo y cardio corazn), frecuentemente abreviado como IAM o IMA y
conocido en el lenguaje coloquial como ataque al corazn, ataque
cardaco o infarto, refleja la muerte de clulas cardacas provocada por
la isquemia resultante del desequilibrio entre la demanda y el aporte de riego
sanguneo por la circulacin coronaria.
La principal causa es la enfermedad de las arterias coronarias con riego sanguneo
insuficiente, que produce dao tisular en una parte del corazn producido por la
obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa
de ateroma vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de
tal obstruccin produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente, no
produce muerte del tejido cardaco, mientras que si se mantiene la anoxia (falta de
oxgeno en un tejido) o hipoxia (disminucin del suministro de oxgeno), se produce
la lesin del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto.
El infarto de miocardio es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo
el mundo.3La facilidad de producir arritmias, fundamentalmente la fibrilacin
ventricular, es la causa ms frecuente de muerte en el infarto agudo de miocardio en
los primeros minutos,4 razn por la que existe la tendencia a colocar desfibriladores
externos automticos en lugares pblicos concurridos.
Los principales riesgos que predisponen a un infarto son la aterosclerosis u
otra enfermedad de las coronarias, antecedentes de angina de pecho, de un infarto
anterior o de trastornos del ritmo cardaco, as como la edad, principalmente en
hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50 aos. Ciertos hbitos
modificables, como tabaquismo, consumo excesivo de bebidas alcohlicas, obesidad y
niveles altos de estrs tambin contribuyen significativamente a un mayor riesgo de
tener un infarto.56
Un infarto de miocardio es una urgencia mdica por definicin y se debe buscar
atencin mdica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas
cada ao. El pronstico vital de un paciente con infarto depende de la extensin del
mismo (es decir, la cantidad de msculo cardaco perdido como consecuencia de la
falta de irrigacin sangunea) y la rapidez de la atencin recibida.
Es la causa ms frecuente, pero no la nica, de muerte sbita cardaca, mediante las
referidas arritmias. El cuadro es de un paro cardaco. Sin embargo, en la mayor parte
de los casos hay actividad elctrica en el corazn, cuyo paro puede revertirse con
una desfibrilacin precoz.

Epidemiologa
El infarto de miocardio es la presentacin ms frecuente de la cardiopata isqumica.
La OMS estim que en el ao 2002 el 12,6 % de las muertes a nivel mundial se
debieron a una cardiopata isqumica,3 que es la principal causa de muerte en pases
desarrollados y la tercera causa de muerte en pases en vas de desarrollo, despus
del sida e infecciones respiratorias bajas.9
En pases desarrollados como Estados Unidos, las muertes por cardiopatas son ms
numerosas que la mortalidad por cncer.10 Las coronariopatas causan una de cada
cinco muertes en los Estados Unidos y donde ms de un milln de personas sufren un
ataque coronario cada ao, de las cuales un 40 % morir como consecuencia del
infarto.11 De modo que un estadounidense morir cada minuto de un evento coronario
patolgico. Tambin se presentan en el paciente que no se atiende una gastritis que
ha cargado por un tiempo determinado y en el paciente que est sometido a estrs
constante.
En la India, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte.12 En este
pas, un tercio de las muertes durante el ao 2007 se debieron a una enfermedad
cardiovascular, cifra que se espera aumentar de un milln en 1990 y 1,6 millones
en 2000; a dos millones para el ao 2010.

Etiologa
El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopata isqumica, ya
sea en aquellos que ya saban que padecan esta enfermedad y reciban tratamiento
por ella, o como episodio inicial de la patologa. Suele estar precedido por
antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los episodios de
dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen con
esfuerzos menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin
habitual.
El miocardio (el msculo del corazn), sufre un infarto cuando existe una enfermedad
coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se
encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una
obstruccin aguda de ese vaso.
La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo
cardaco (arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que
compromete en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio
corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho (cuando la interrupcin
del flujo de sangre al corazn es temporal), a un infarto de miocardio (cuando es
permanente e irreversible).

Trombo y mbolo
La presencia de arteriosclerosis en un vaso sanguneo hace que en dicho vaso existan
estrechamientos y que en ellos se desarrolle ms fcilmente un trombo:
un cogulo de plaquetas, protenas de la coagulacin y desechos celulares que acaba
taponando el vaso. Un mbolo es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar
a un vaso pequeo donde se enclava como un mbolo.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo en la aparicin de un infarto de miocardio estn muy
relacionados con los factores de riesgo de la arteriosclerosis e incluyen, entre otros:

la hipertensin arterial; (Presin arterial alta o mayor a los parmetros

establecidos).
Colesterol alto;
el tabaquismo;
es ms comn en hombres que en mujeres.
la hipercolesterolemia o, ms especficamente, la hiperlipoproteinemia, en
particular los niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y los
niveles bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL);
la homocisteinemia, es decir, una elevacin en la sangre de la concentracin
de homocistena, un aminocido txico que se eleva con bajos niveles o
insuficientes en la ingesta de vitamina B2, de B6, de B12 y de cido flico;
la diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina);
la obesidad,16 que se define a travs del ndice de masa corporal (un ndice mayor
de 30 kg/m), de la circunferencia abdominal o del ndice cintura/cadera;
 el estrs.

Patologa
La aparicin de un infarto agudo de miocardio se fundamenta en dos subtipos
del sndrome coronario agudo, a saber, el infarto de miocardio sin elevacin del
segmento ST y el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST, los cuales son,
con frecuencia, una manifestacin de una coronariopata, es decir, de una enfermedad
de las arterias coronarias. El evento inicial ms comn es el desprendimiento de
una placa aterosclertica de una de las arterias coronarias del epicardio, es decir, de
la cubierta del corazn, que conlleva a la iniciacin de la cascada de la coagulacin, lo
que en ocasiones genera la oclusin total de la arteria.
Si el deficiente flujo sanguneo al corazn dura lo suficiente, puede iniciarse un
proceso llamado cascada isqumica, en la que las clulasdel corazn mueren,
principalmente por necrosis, y ya no pueden regenerarse. En ese punto de muerte
celular se forma una cicatriz de colgeno permanente, que daa la arquitectura
cardaca. Algunos estudios recientes han indicado que el proceso de muerte celular
denominado apoptosis tambin desempea un papel importante en el proceso de
dao tisular despus de un infarto de miocardio.34 En consecuencia, el
tejido fibrtico pone al paciente en una situacin de riesgo de la aparicin de trastornos
del ritmo cardaco que tiende a ser potencialmente peligroso para su vida, incluida la
aparicin de una aneurisma ventricular que puede desgarrarse con consecuencias
catastrficas, generalmente mortales. El tejido cardaco as daado conduce
los impulsos elctricos ms lentamente, y esa diferencia en la velocidad de conduccin
puede causar lo que se conoce como un circuito de reentrada, uno de los posibles
causantes de arritmias letales. En el circuito de reentrada, el impulso elctrico que sale
de un nodo llega a un punto fibrtico en su camino que hace que el impulso regrese y
estimule al mismo nodo que le dio origen, lo cual puede originar un mayor nmero de
contracciones que en condiciones normales. La arritmia ms severa es la fibrilacin
ventricular (abreviado en ingls VF, iniciales de ventricular fibrilation), que consiste en
contracciones extremadamente rpidas y caticas que llevan a una muerte sbita
cardaca.
Igualmente grave es la taquicardia ventricular, aunque el pronstico tiende a ser
menos letal. Una taquicardia ventricular y en especial una VF impiden que el corazn
bombee la sangre eficazmente, lo que hace que el gasto cardaco y la presin
arterial caigan a niveles peligrosos, y puede provocar una mayor isquemia y un infarto
ms extenso.

Cuadro clnico
Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto presentan sntomas de
advertencia antes del incidente.35 La aparicin de los sntomas de un infarto de
miocardio ocurre, por lo general, de manera gradual, en el transcurso de varios
minutos, y rara vez ocurre de manera instantnea.36 Cualquier nmero de sntomas
compatibles con una repentina interrupcin del flujo sanguneo al corazn se agrupan
dentro del sndrome coronario agudo.37

Dolor torcico
El dolor torcico repentino es el sntoma ms frecuente de un infarto, por lo general es
prolongado y se percibe como una presin intensa, que puede extenderse o
propagarse hasta los brazos y los hombros, sobre todo del lado izquierdo, a
la espalda, al cuello e incluso a los dientes y la mandbula. El dolor de pecho debido
a isquemia o una falta de suministro sanguneo al corazn se conoce
como angor o angina de pecho, aunque no son poco frecuentes los infartos que
cursan sin dolor, o con dolores atpicos que no coinciden con lo aqu descrito.
Por eso se dice que el diagnstico es siempre clnico, electrocardiogrfico y de
laboratorio, ya que slo estos tres elementos juntos permitirn realizar
un diagnstico preciso. Cuando es tpico, el dolor se describe como un puo enorme
que retuerce el corazn. Corresponde a una angina de pecho pero prolongada en el
tiempo, y no responde a la administracin de los medicamentos con los que antes se
aliviaba (por ejemplo, la nitroglicerina sublingual) ni cede tampoco con el reposo. El
dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningn patrn fijo, sobre todo en
las personas ancianas y en las personas con diabetes.
En los infartos que afectan la cara inferior o diafragmtica del corazn puede tambin
percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que el individuo
podra, errneamente, atribuir a indigestin o acidez. El signo de Levine se ha
categorizado como un signo clsico y predictivo de un infarto, en el que el afectado
localiza el dolor de pecho agarrando fuertemente su trax a nivel del esternn.38

Dificultad respiratoria
La disnea o dificultad para respirar, ocurre cuando el dao del corazn reduce el gasto
cardaco del ventrculo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como
consecuencia, edema pulmonar. Otros signos incluyen la diaforesis o una
excesiva sudoracin, debilidad, mareos (en un 10 por ciento de los casos es el nico
sntoma), palpitaciones, nuseas de origen desconocido, vmitos y desfallecimiento.
Es probable que la aparicin de estos ltimos sntomas sea consecuencia de una
liberacin masiva de catecolaminas del sistema nervioso simptico,39 una respuesta
natural al dolor y las anormalidades hemodinmicas que resultan de la disfuncin
cardaca.

Signos graves
Los signos ms graves incluyen la prdida de conocimiento debido a una inadecuada
perfusin cerebral, shock cardiognico e incluso muerte sbita, por lo general debido a
una fibrilacin ventricular.

En las mujeres
Las mujeres tienden a experimentar sntomas marcadamente distintos a los de los
hombres. Los sntomas ms comunes en las mujeres son la disnea, la debilidad, la
fatiga e incluso la somnolencia, los cuales se manifiestan hasta un mes antes de la
aparicin clnica del infarto isqumico. En las mujeres, el dolor de pecho puede ser
menos predictivo de una isquemia coronaria que en los hombres.40

Infartos sin dolor o sin otros sntomas

Aproximadamente un cuarto de los infartos de miocardio son silentes, es decir,
aparecen sin dolor de pecho y sin otros sntomas.41 Estos infartos suelen descubrirse
tiempo despus durante electrocardiogramas subsiguientes o durante una autopsia sin
antecedentes de sntomas relacionados con un infarto. Este curso silente es ms
comn en los ancianos, en los pacientes con diabetes42 y despus de un trasplante de
corazn, probablemente debido a que un corazn donado no est conectado a
los nervios del paciente hospedador.43 En pacientes con diabetes, las diferencias en
el umbral del dolor, la neuropata autonmica y otros factores fisiolgicos son posibles
explicaciones de la ausencia de sintomatologa durante un infarto.42
Diagnstico
El diagnstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos clnicos
de la enfermedad actual del individuo y un examen fsico, incluido
un electrocardiograma y pruebas de laboratorio que indiquen la presencia o ausencia
de dao celular de las fibras musculares.44 Por esta razn, la semiologa que el clnico
debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus caractersticas y por su
duracin) debe obligarlo a proponer el diagnstico de infarto agudo del miocardio
(IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en el planteamiento se traduce en la
prdida de un tiempo valioso necesario para instituir el mtodo de reperfusin
disponible con la idea de recuperar la mayor extensin de miocardio ya que, como es
bien sabido, existe una relacin inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el
procedimiento y la cantidad de msculo salvado.

Criterios de diagnstico
Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)45 son los que clsicamente
se usan en el diagnstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnstico
probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios, y el diagnstico ser
definitivo si presenta los tres:

1. historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos;

2. cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos, e
3. incremento o cada de biomarcadores sricos, tales como la creatina
quinasa tipo MB y la troponina.
Histopatologa
El examen histopatolgico del corazn puede mostrar un infarto, por lo general durante
una autopsia. Bajo el microscopio, un infarto de miocardio se presenta como una
regin circunscrita por isquemia y necrosis coagulativa, identificables en las primeras
12 horas del incidente.55
Uno de los primeros cambios que se muestran en un corazn infartado es la aparicin
de fibras ondeantes.56 Posterior a ello el citoplasma del miocito se vuelve rosado
o eosinoflico y pierden las estras transversales que las caracteriza y finalmente
pierden la envoltura nuclear.57 El intersticio que rodea la regin infartada se infiltra
inicialmente de neutrfilos, luego linfocitos y macrfagos, los cuales ingieren la clula
muerta. Esa regin circunvecina se llena progresivamente de una capa
de colgeno que cicatriza al rea. Puede tambin verse infiltracin de glbulos rojos.55
Estas son caractersticas en casos donde no se restaur la perfusin sangunea, pues
los infartos reperfundidos pueden presentar otros elementos, como bandas
necrticas.58

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye otras causas repentinas de dolor de pecho,
como tromboembolismo pulmonar, diseccin artica, derrame pericrdico que
cause taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y desgarro esofgico.59

Tratamiento
Un ataque al corazn es una emergencia mdica, por lo que demanda atencin
inmediata. El objetivo principal en la fase aguda es salvar la mayor cantidad posible de
miocardio y prevenir complicaciones adicionales. A medida que pasa el tiempo, el
riesgo de dao al msculo cardaco aumenta, por lo que cualquier tiempo que se
pierda es tejido que igualmente se ha perdido.60 Al experimentar sntomas de un
infarto, es preferible pedir ayuda y buscar atencin mdica inmediata. No es
recomendable intentar conducirse uno mismo hasta un hospital.

Pronstico y complicaciones
Si el rea de infarto es pequea y no compromete al sistema bio-elctrico que controla
los latidos del corazn, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas. Sin
embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto muere antes de poder
recibir atencin mdica (muerte sbita). Hace muy pocos aos las estadsticas eran
an peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). La mejora de estas
expectativas est ligada a los avances en resucitacin cardiopulmonar (RCP), en
pruebas diagnsticas especiales y en atencin urgente, incluyendo ambulancias
'medicalizadas' y unidades coronarias.
Debido a la frecuencia de muerte sbita, las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar
deben aplicarse cuanto antes a cualquier persona que est sufriendo un ataque al
corazn. La mayora de los que estn vivos 2 horas despus de un ataque
sobrevivirn. Una vez que salen del hospital recomiendan reposo, dieta sin grasa y sin
sal. Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles:

Arritmia cardiaca: Existe un sistema bio-elctrico que controla los latidos del
corazn. Si se daa en el infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, como la
llamada fibrilacin ventricular, en la que los ventrculos se contraen de forma
rpida, descoordinada e ineficaz como una "bolsa de gusanos" y, a efectos de
bombeo de sangre, el corazn se para. En otras personas pueden aparecer
arritmias lentas, es decir, el latido es demasiado lento para que el corazn
funcione normalmente, debido a bloqueos en el sistema de conduccin de los
impulsos elctricos a nivel del corazn o a muerte de los nodos ("automticos")
que generan este impulso. Esto puede requerir la implantacin temporal o
definitiva de un marcapasos artificial.

Insuficiencia cardaca: Cuando el rea de infarto es extensa, el resto del corazn

puede ser insuficiente para realizar el trabajo de bombeo.

Muerte: En una de cada cuatro personas que sufren muerte sbita, no existan
sntomas previos de cardiopata. Con mucho, la causa ms frecuente de muerte
sbita por infarto es la fibrilacin ventricular.
La clasificacin propuesta por Killip y Kimball permite establecer un pronstico
razonable de acuerdo a los signos y sntomas presentes al momento del ingreso a un
centro hospitalario.