Tulburarea obsesiv-compulsiva 159 fantasme sexuale ale multor pacieriti obsesivi si cu faptul cei isi inibus’ propriile lor pulsiuni sexuale si agresive. Freud a afirmat, de asemenca, ci simptomele obsesive apar ca rezultat af regresiei la stadiul de dezvoltare anal, Desi aceasta idee nu a fost confirmata prin probe obiective, ea concorda cu preocupitrile frecvente ale pacientului obsesiy legate de murdarie gi functia excretorie. Ideile lui Freud au atras atentia asupra naturii agresive a multora din simptome. Totusi, ca explicatie cauzali a tulburirii obsesiv-compulsive, aceast3. teorie nu-este convingitoare. Teoria invayarii S-a sugerat cd ritualurile obsesive constitue echivalentul raspunsurilor prin evitare, ceea ce, insti, nu se poate sustirie ca explicatie general, deoarece, dup unele_ritualuri, anxietatea nu scade, ci dimpotriva creste (Walker si Beech 1969). O prezentare a acestui aspect al etiologiei, precum gi a altora, este dati de Rachman si Hodgson (1980). Prognostic. Aproximativ doua treimi din cazuri se amelioreaz’ dupa aproape un an. Cazurile cu durati mai mare au, de obicei, o evolutie fluctuanti, cu perioade de remisie partiali sau completa de citeva luni pina la citiva ani (vezi Pollitt 1957). Prognosticul este mai_nefavorabil 1a . personalitate obsesiva, iar simptomele sint: severe (Kringlen 1965) dact pacientul este supus unor eyenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extraordinar de persistente; de exemplu, intr-un studiu pe pacienti obsesivi interna\i, Kringlen (1965) a gisit ci, la trei_ pati _ tabloul a_rimas neschimbat dupa 13-20 de ani. Th Tratament _aieenntenette in ceea ce priveste tratamentul, este important si nu se uite ci tulburarea obsesiv-compulsiva. are adesea un curs fluctuant, cu lungi perioade de remisie. Suferinta evidenta a pacientului pare adesea sd justifice un tratament viguros, dar daca evolutia naturalé a tulburarii este cunoscutd, medicul va, evita exagerdrile terapeutice care constituie 0 croare. Este, de asemenea, esential s4 nu se uite ch tulburarea depresiva insojeste adesea.o tulburare obsesiv-compulsiva si ci o terapie eficienta a tulburdrii depresive. duce,adesea 1a.0.ameliorare.a simptomelor obsesive. Din acest motiy, la fiecare pacient care se prezinta cu o tulburare obsesiv-compulsiva, vor fi c{utate cu atentic simptomele unei tulburari depresive. Tratamentul va incepe cu 0 decodare psihoterapeuticd a simptomelor si, la nevoie cu asigurarea c& acestea nu reprezinti semnele unui inceput de nebunie (0 ingrijorare frecventa la pacientii obsesivi), Pacientii obsesivi implica adcsea alti membri ai familiei tn ritualurile lor, astfel cd, pentru stabilirea planutui terapeutic, sint esentiale interviurile cu rudele gi incurajarea acestora s4 adopte, fat de pacient, o atitudine ferma, dar solidara. Medicamente curdenttfebuie si depiseasck cileya sipuimini. Dac este nevoie de tratament anxiolitic pentru mai mult de o luni sau doud, poate fi uncori util un antidepresiv triciclic sau un tranchilizant majorin dozi.micd. Orice tulburare depresiva concomitenta va ff tratata cu un antidepresiv in doz completa, S-a raportat ci unul din antidepresivele triciclice, clomipramina, are actiune specifict asupra simptomelor obsesive (Capstick 1975), dar un studiu clinic cu lot martor (Marks si colab. 1980) a ariitat ch efectele medicamentului sint modeste si numai la pacienti cu simptome depresive clare, Anxioliticele realizeazi o ameliorare, pe termen scurt, a simptomatologiei, dar fiecare160 Nevroze (II) Terapia comportamentala Ritualurile obsesive sint ameliorate de obicei printr-o combinatie intre impiedicarea aparitici rispunsurilor si expunerea la situatii care le amp lifick (vezi capitolul 18, pentru descrierea acestor tratamente). La aproximativ dowd treimi din pacientii cu ritualuri de gravitate moderata se poate astepta o ameliorare substantiali, dar nu complet! (Boulagouris 1977; Rachman gi Hodgson 1980). Daca prin acest tratament se objine o reducere a ritualurilor, gindurile obsesive asociate acestora se amelioreazi, de obicei, gi cle. Terapia comportamentali este mult mai putin eficientd atunci obsesive nu sint insotite de ritualuri. Tehnic: ar ii_gindurilor (thought-stopping) a fost folosit’ timp de mai multi ani, nu exista dovezi clare ca ar avea un efect specific. {ntr-adevar, Stern gi colab. (1973)au gisit ci efectul era acelagi, indiferent daci procedeul se aplica gindurilor oarecare sau celor obsesive, ‘ind gindurile Psihoterapia Am mai spus ca tulburarea obsesiv-compulsiva are un curs fluctuant gi cl se poate ameliora, in final, indiferent de tratamentul administrat, In asteptarea vindecarii, interviurile de sustinere pot fi de folos pacientilor, fAcindu-i si spere in continuare. Interviurile comune impreund cu so{ulSotia sint indicate atunci cind problemele conjugale par si agraveze.simptomele. Cu toate acestea, psihoterapia exploratorie si interpretativa este rareori de ajutor. in fapt, starea unora din pacienti se inrautateste, deoarece aceste procedee incurajazA ruminatiile dureroase si neproductive asupra subicctelor discutate in cursul tratamentului. Psihochirurgi.r Rezultatele imediate ale psihochirurgici in tulburarea obsesiy-complusiva severd sint adesea impresionante, cu.o reducere-marcata a.tensiunii sia suferinjei. Nu s-a dovedit, tou i, 4 prognosticul pe termen jung ar fi mai bun, deoarece nu s-a realizat nici un studiu prospectiv cu lot martor. Intr-un studiu retrospectiv, Tan si colab, (1971) au cercetat 24 de pacienti cu leucotomie, din care la 23 se ficuse operatic bimediala. Prin comparatie cu la alesi retrospectiv, la pacientii operati ida el era mai mare, atit in ccea ce priveste simptomele obsesive, cit si handicapul social, timp de cinci ani dupa operatic; modificirile post-operatorii ale personalitatii erau usogre. Pentru celelalte tipuri de operatic sint disponibile numai evaluari fird lot martor. GOktepe gi colab. (1975) au urmirit 18 pacienti timp de doi ani dupa efectuarea unei tractotomii subcaudate si au raportat ci sapte s-au insdindtogit gi la opt s-a produs 0 ameliorare, Mitchell-Heggs si colab, (1976) au urmérit 27 de pacienti timp de 16 luni dupa leucotomie limbica si au raportat 7 insiinatosiri si 11 ameliorari substantiale. Cu toate acestea, perioadele de urmirire au fost mult prea scurte pentru a permite concluzii categorice, fn lipsa unor informatii obfinute prin studii cu lot martor, este indreptayitd luarea in consideratie a chirurgici cerebrale doar daca s-a demonstrat, in mod re». ‘at, la pacientul respectiv, c4 toate celelalte metode terapeutice au eguat. Chiar st atunci, hu se va propune interventia chirurgicali decit daca. tulburarea_obsesiv-compulsiva persist? némodificats de mai multi ani. Psihochirurgia nu va fi folosita decit dupa un an de tratament viguros (pacientul find internat intr-o sectie cu paturi sau in ambulator) cuprinzind atit medicamente antidepresive, cit gi tratament comportamental. Dac’ se urmeazi aceasta cale, interventia chiru Ii se va face, intr-adeviir, foarte rar, Dact, pind la urma, pacientul este operat, va fi indicat, dupa aceea, un program intens de terapie comportamentala,Tulburdrile de conversie si disociative 161 Tulburarile de conversie si disociative Pind nu demult aceste tulburdri erau_cunoscute.sub-denumirea generici-de isterie, O tmodificare a terminologiei a fost sugerat mai ales pentru ci termenul de isterie este folosit ‘tn limbajul cotidian pentru a desemna un comportament extravagant si pentru ci pot aptirea confuzii din folosirea aceluiasi cuvint pentru diferitele fenomene ale sindromului tratat aici. Cele doua sisteme principale de clasificare au adoptat conventii diferite. In DSMHIR sint folositi termenii de tulburare de conversie si tulburare.disociativa, primul pentru a desemna tulburiri in care simptomele somatice sint manifestarea principal a tulburirii, cel de-al doilea cu referire mai ales la manifestiri psihice, precum amnezia gi personalitatea multipli. [In ICD10 (proiect) ambele tipuri de manifestare poarti numele de tulburiiri disociative, cu-o subimpirire in tulburiri disociative motorii si senzoriale (ultimele corespunzind tulburirilor disociative din DSMIIR). In acest capitol, cuvintul isterie va aptirea ocazional ca termen generic gi ugor-de folosit pentru tulburdrile de conversie si tulburarile disociative, acestea din urma fiind, ins, in general, preferate. Simptome gi sindroame de conversie sau disociative Un simptom de conversie sau disociativ este-acelacare Sugereazi-afectiunea somatica, dar apare in absenta unei patologii somatice, fiind produs mai degraba inconstient decit deliberat. Existi doud dificultayi.evidente tn folosirea acestui concept. Indi, patologia somatic’ poate fi rareori exclusi cu. certitudine 1a prima examinare a pacientului. Apoi, poate fi imposibil de stabilit cu sigurant4 ci simptomele sint produse prin mécanisme inconstiente. Incertitudinea asupra diagnosticului poate fi depiisiti adesea numai prin asteptarea informatiilor pe care le aduce urmirirea pacientului; pin’ ce acestea sint disponibile, diagnosticul de tulburare de conversie sau disociativa trebuie sa fie provizoriu, fiind apoi revizuit pe masurd ce apar date noi. Nesiguranya in ceea ce priveste gradul in care simptomele sint produse de mecanisme inconstiente este inca gi mai greu de eliminat, deoarece, dupa cum se va explica la pag. 167, pare adesea si.existe © combinatie de mecanisme constiente si inconstiente. Simptomele de conversie si disociative pot aparea in mai multe tulburdri psihice. Ele sint, bineinteles, trasatura principali.a tulburarilor disociati ide conversie, dar pot aptirea, de asemenea, in tulburari anxioase, depresive gi in tulburari mintale organice. Este important ca acest lucru sa fie recunoscut gi si fie cAutate tntotdeauna cu atentie simptome ale acestor tulburari primare, inainte de a conchide ci cele de conversie indica © tulburare de conversie, sau ci simptomele disociative indici 0 tulburare disociativa. In acest capitol termenul de “psihogen” este folosit ca o modalitate convenabila de a determina anumite simptome fiird.a recurge la termenul.de isterie, deexemplu termenul de paralizie psihogend este folosit in locul celui de paralizie isterica. Accasta folosire este conforma celei din proiectul ICD10. Tabloul clinic Consideratii generale ene Desi simptomele de.conversie si disociative nu sint produse deliberat, ele reprezinta ideile pacientului despre boali. Uneori aceste simptome imitd pe cele ale unei rude sau prieten care a fost bolnay. Alteori ele isi au originea in experienta proprie a | pacientului, bs cial de 0 boala avut% cindva; de exemplu, pierderea de tip disociativ a memoriet] poate162 Nevroze (II) apiirea la cineva care a suferit odatd. un traymatism,cranian. Reproducerea bolii va avea 0 acurate(e cu alit mai Fédusd, cu cit persoana o cunoaste mai pujin, dé exemplu la copii sau_la_retardaji mintal, si o acuratete foarte, mare la cei cu cunostinje in domeniu, cum ar fi persoancle ce Jucreazi intr-un spital. Ca regula generala, exist discrepanje evidente Intre semncle si simptomele tulburarilor de conversie gi disociative gi cele ale bolilor organice; de exemplu, tipul de anestezie nu corespunde inerva{iei Anatomice a zonei respective, Examenul fizic complet este, de aceea, esential in fiecare caz. bicel Simptomele tulburirilor de conversie si disociative aduc, de obicei, uncle avantaje_ pacientului. Din acest motiv, urmindu-! pe Freud, s-a spus ci aceste tulburiri produc undar (beneficiul primar find faptul ci anxietatea provenité dintr-un ic este exclusi din constientul pacientului). Ast{él, o femeie poate fi scutita de ingrijirea unei rude tn virsti dacd dezvoltd o tulburare de conversie cu paralizia unui brat, Desi caracteristic pentru tulburarile de conversie si disociative, beneficiul secundar nu este limitat la acestea; persoancle cu afectiuni somatice cistig’ uncori uncle avantajé'de pe urma suferintei lor. O femeie cu o paralizie a bratului de cauz’ organica poate fi mul{umitt cd este scutitd de ingrijirca unei rude in virstd. De asemenea, beneficiul secundar se observa, uncori, in alte nevroze; de exemplu, o femeie cu agorafobie poate pfimi mai mult’ atentie din partea sotului atunci cind nu este in stare sa iasi din casi. Rezultd ca, desi beneficiul secundar este o trastiturd importanta a tulburiirilor de conversic gi disociative, el nu poate fi folosit pentru sustinerea diagnosticului.. Pacientii cu simptome de conversie si disociative arat& adesea o suferinja mai mica decit s-ar astepta, starea fiind numiti uneori "belle indifférence”, dup& autorii francezi din secolul trecut, Nu este acelasi lucru cu atitudinea pacientilor stoici care nu-si ingiduie, si, arate suferint’. Pacientul cu tulburarea. de, conversie poate. fi nepisitor fata de simptomele. sale, dar, altminteri, are adesea reactii emotionale exagerate. {n concordant cu, aceasta. observatic, Lader gi Sartorius, (1968), intr-un studiu pe un mic numir de pacienti cu tulburare de conversie, au gisit nivele exceptional de mari de excitatie a sistemului nervos vegetativ. Tulburdri_ motorii Aceste tulburdri_cuprind paralizii ale muschilor ce realizeazi misciri_yoluntare, tremor, ticuri gi tulburiri_ale mersului. La exqminarea unui membru cu paralizie psihogend Se observa adesea ci lipsa miscirilor este ., ‘ultatul actiunii simultane a flexorilor si a extensorilor. In timp ce cererea de a. misca membrul respectiy nu este urmat# de nici o activitate musculara, alte teste ‘aratd, de obicei, ci mugchii sint capabili s¥ reactioneze daci atentia pacientului este indreptata tn alti parte. Tipul de paralizie"nu corespunde inervatiei segmentului respectiv, Nu se constat’ modificiri corespunzitoare ale reflexelor; in particular, raispunsul plantar rimine intotdeauna de tip flexor’ 'Pierderea de mas’ musculari-nu se constati decit in cazurile cronice, cind lipsa activitatii poate duce uneori la atrofie. Cu aceasti exceptie, picrderea de mast muscular® pledeazt puternic tn favoarca tnei cauze organice. In mod similar, desi membrele pot fi mentinute intr-o pozitie flectati, contractura adevirati este rard. Tulburarile de mers psihogene au de obicei un caracter izbitor, care. atrage atentia asupra pacientului $i se agraveaz4 atunci cind pacientul este observat. Tipul de tulburare nu se aseamana cu nici unul din cele descrise in tulburarile neurologice cunoscute. Cu toate ca, atunci este testat, echilibrul in ortostatism poate piirea sever afectat, tulburarea dispare adesea atunci cind aten(ja’ pacientului este indreptata in alt’ parte. in mod tipic, tremorul, psihogen.are amplitudine mare gi cuprinde. intregul membru. Se agraveazi atunci cind devine obiect al atentici, dar asa se intimpli de multe ori gi cu tremorul de cauzi neurologicd. Miscirile coreo-atetozice de cauzi‘Tulburarile de conversie si disociative 163 organica pot fi cu ugurinta luate drept simptome psihologice. Bolile sistemului nervos central vor fi tntotdeauna luate tn considerare cu atentie tnainte de a diagnostica orice tip de misciri anormale ca psihogene. Afonia si mutismul psihogene nu sint insotite de nici o tulburare Ia nivelul buzelor, limbii, palatului sau corzilor vocale, iar pacientul poate tusi. normal. Aceste tulburari stnt de obicei mai severe decit tulburiirile corespunzatoare provocate de leziuni organice. Tulburdri senzoriale Simptomele senzoriale cuprind anestezia, pareste: surditatea gi orbirea. fn general, modificirile senzoriale se deosebesc de cele din bolile organice printr-o distributie ce nu corespunde inervatiei cunoscute a zonei respective, prin intensitatea variabild si prin sugestibilitate, Este nevoie de precautic in folosirea, pentru diagnostic, a acestei ultime caracteristici deoarece, la pacientii sugestibili, simptomele senzoriale de cauzi organic’ pot rispunde, de asemenea, la sugestii. Hiperesteziile se localizeazi de obicei la nivelul capului sau abdomenului si pot fi déScrise ca senzatii dureroase sau ca arsuri. Desi se spune adesea cd descrierile extravagante vin in sprijinul originii psihogene a unor astfel de simptome, acesta nu este un criteriu sigur de diagnostic, deoarece pacientii cu personalitati histrionice isi pot descrie simptomele unci boli organice in termeni la fel. de infloriti. Diagnosticul de durere psihogena va fi pus numai dup’ o inyestigare completa a cauzelor organice posibile (durerea psihogend este discutata in capitolul 12). Orbirea psihogen’ poate lua forma unei micsorari concentrice a cimpului vizual (“vedere in tunel”), dar pot apirea, de asemenea, si alte tipuri de afectare a cimpului vizual. Orbirea nu este insojiti de modificari ale reflexelor pupilare si pot exista dovezi indirecte ci persoana yede; evita, de exemplu, si se loveascd de mobilier. Rezultatele campimetriei sint variabile, in timp ce potentialele vizuale evocate sint normale, Aceleasi consideratii se. aplica. si surdititii, psihogene. Conyulsiile psihogene pot fi de obicei diferentiate de epilepsie in trei moduri, Pacientul fe inconstient, desi poate fi imposibil de comunicat cu el; tipul de migcdri nu are forma, caracterul regulat si stereotip al unui acces; nu exist incontinentg, cianozi, nu Se produc leziuni si limba nu este muscat’. De asemenea, tnregistrarea electroencefalograficd este normal. Uneori este greu de diferentiat o crizi partiala complex (epilepsie a lobului temporal) de convulsiile psihogene, dar introducerea monitorizirii EEG continue a ficut ca aceasta, diferentiere si fie mai putin Termenul vechi histero-epilepsie nu trebuie folosit, deoarece este ambiguu, Dact exist probe in sprijinul unei tulburari epileptice adevirate, cu anomalii EEG, diagnosticul este tees chiar daca sint prezente trisituri psihogene aditionale. mptomele gastrointestinale cuprind acuze de disconfort abdominal, flatulen4 gi ae rile Tepetate pot fi simptom al unei suferinje emotionale gi sint uncori clasificate ‘ca psihogene. Acest diagnostic trebuie pus doar dupa o inyestigare complet pentru éxcluderea cauzélor organice. {n orice caz, varsiturile psihogene reprezinti o stare insuficient inteleasi si sint destul de diferite de celelalte manifestiiri ale isteriei pentru a se potrivi o abordare separat’. S-a ardtat, prin ate ale globus hystericus este cauzat frecvent de anomalii ale mecanismului.fiziologic lutitiei, de refluxul esofagian sau de alte tulburdri ce afecteazi esofagul (Delahunty si Ardran 1970). Este un diagnostic ce ar trebui pus foarte rar si numai dupa investigatii somatice complete. ile, hiperestezia gi durerea, ca gi Sindromul mul Briquet Acest tinue a a fost Sugerat de un grup de psihiatri din St.Louis, pentru a desemna acei pacien{i care au simptome somatice multiple, cu debut inaintea virstei de 30 de164 Nevroze (II) ani gi cu durat4 de mai multi. ani, dar fri semne de boaki somatica, Intentia este de a delimita un grup de pacienti la care boala organic’ este in mod clar exclusa si etiologia psihogena este nefndoiclnica, Pentru a face diagnosticul mai sigur, exist list de 37 de simptome, din care trebuie si fie prezente 15 pentru a pune diagnosticul: Pentru ficcare din-aceste"Simpiome trebuie si nu existe o explicatie adecvat4 legati de boli-somatice,-traumatisme,-sau de “efécte ale medicamentelor, alcoolului-sau-drogurilor (Perley si Guze 1962). Acest criteriu, impreund cu cerinja unui istoric de mai multi ani, poate fi folosit pentru definirea unui grup restrins, la care prognosticul poate fi formulat cu mai mult precizie (Guze gi colab. 1986), dar din care sint exclusi multi pacienti cirora li s-ar putea potrivi diagnosticul de tulburare de conversie sau disociativ’a. Numele provine de la un medic francez din secolul trecut care a scris o importanti monografie a isterici (Briquet 1859), desi acesta nu a descris exact sindromul care-i poarté acum numele, Simptome psihice Amnezia psihogen’ debuteazi brusc. Pacientii nu-gi pot aminti perioade lungi din ‘viata $i uneori neaga orice cunostinte despre viata de pind atunci sau despre identitatea lor. O parte din pacientii care se prezinta cu aceasta simptomatologie au boli organice concomiténte, in special epilepsie, sclerozi multipla sau sechele de traumatism cranian ~ (Kennedy $i Neville 1957). Aceste cazuri organice au ‘simptomé’ stmilare’ cazurilor psihogene gi pot avea, de asemenea, debut brusc. Mai mult, pacientii cu boala organica pot fi la fel de sugestibili ca cei fara un astfel de substrat si isi pot recipita ulterior memoria in exact acceasi masura. In fuga psihogend, pacicntul nu numai ca igi pierde memoria, dar, de asemenea, riuiceste In afara mediului stu obisnuit. Cind este gisit, el neagt, de obicei, orice amintire despre domiciliul su, cit vreme dureazi perioada de raticife, si poate, de asemenea, si nege orice cunostin{ despre identitatea sa. fn anamneza multora dintre acesti pacienti apar relatii grav perturbate cu parin{ii, in copiliirie, si multi dintre ei sint mincinogi habituali (Stengel 1941). Pseudodemenfa este o tulburare mai ampla, cu anomalii ale memoriei si comportamentului, care par s& indice, la inceput, un deficit intelectual generalizat. Pacientul raspunde gresit la teste simple de memorie, dar intr-un mod ce sugereazi intens ca pacientul are in minte rspunsul corect, Este dificil si. se spuna cu siguran\a in ce masurd comportamentul este produs deliberat. Totusi acelasi tablou clinic este uneori asociat cu o boala cerebral organic, epilepsie sau schizofrenie. (Termenul de pseudodementa se aplici, de asemenea, intr-un sens diferit,dementei aparente a pacientilor virstnici cu depresic.) Sindromul Ganser este o stare rard, care avind patru caracteristici: “raspunsuri alituri” (“approximate answers”),simptome so: psihogené ae ° aparenta obnubilare, A fost pentru prima dat descris la detinuti (Ganser 1 ), dar nui se limiteazA la acestia. Termenul de “rispunsuri alaturi” se referd la rispunsuri (la Titrebari simple) care sint gresite titr-un mod inteligibil, sugerind intens ca rispunsul corect este cunoscut. Astfel, un pacient care este intrebat cite picioare are 0 gana poate rispunde: trei, si daca i se cere si adune doi gi cu doi, poate rispunde: cinci, Cind sint prezente halucinatii, aceste sint de obicei vizuale si pot avea un caracter elaborat. Avantajul evident pe care o boal i-l aduce detinutului, impreuni cu rspunsurile alaturi, sugereazi adesea o forma grosolana de simulare. Totusi, starea pacientului este mentinut’ cu atffa consecventa, tncit se crede, fh general, ci mecanismele mintale inconstiente sint mai probabile. Aljii-au sugerat c& sindromul este 0 forma neobisnuita de psihozi (vezi Whitlock 1961). O tulburare mintaliTulburarile de conversie si disociative 165 organica trebuie exclusi mai ales daci din tabloul clinic fac parte gindirea confuzi gi halucinatiile vizuale. In stuporul | psihogen, pacientul prezint& trasdturile caracteristice ale stuporului. Nu ema hu vorbeste, nu raspunde la stimuli, dar este constient de ceea ce se ee in jurul inte de a pune diagnosticul de stupor psihogen este esential. “s juda : Ze posibile, anume schizofrenia (pag.217), tulburarea depresiva »ag.177), mania (pag-179) si tulburarea cerebral organicd. yt personalitatea multipla exist alterniri subite intre doud tipuri de comportament, fiecare din acestea find uitat de pacient atunci cind este prezent celiilalt, Fiecare “personalitaté” este 6 schema complet’ si integrat de rispunsuri emojionale, atitudini, amintiri si comportament social, iar personalitatea nou contrasteazi de obicei in mod izbitor cu starea normal a pacientului, Tulburarea este rari, desi in trecut a fost, probabil, cultivat de medici prin interesul pe care i-l acordau. {nc& si mai-rare. sint cazurile tr care exist mai mult de-dous-personalitati. Exemple izbitoare de personalitate multipli au fost descrise de Morton Prince (1908) si in cartea “Cele trei fete ale Evei?(Thigpen si colab. 1957). Ca si:tulburirile psihogene de memorie, aceste cazuri pot avea la bazi o boala organica a sistemului nervos central (Lewis 1953a). Astfel de stiri apar. uneori.in.timpul ritualurilor magice sau religioase; ele par si-rezulte din mecanisme. inconstiente. mai degrabi decit dintr-o. stimulare..constient4, Cind in schizofrenie si in epilepsia lobului temporal apar stiri similare, ele sint clasificate conform acestui diagnostic primar, si nu ca tulburari psihogene. Sindroame inrudite Isteria era epidemica ‘Cireatl Lufburisile disociative.sau.de conversie-se-rdspindescin-un-grupde,persoane asemenea une ici “epidemii”. Acest fenomen apare din cind in cind la barbati, dar, mai, adesea, in uri inchise de femei tinere, de exemplu in gcoli de fete, scoli de menaj, sau fn. ma stiri de mi , de obicei, o amenintare Ja adresa comunita{ii, precum posibilitatea propagarii unei epidemii de boald somaticd reala deja prezenta in Imprejurimi, fn mod caracteristic, primele manifestari apar la 9 persoand foarte sugestibild, histrionica si care se afli in centrul atentiei grupului respectiv. Primul caz poate fi declansat de o boala somaticd real a unei cunostinte sau de aprehensiunea generald, Treptat apar i alte cazuri, intii la, persoanele cele maisugestibile, apoi, pe masurd ce anxietatea creste, la cele cu o mai mici predispozitie. Simptomele sint variabile, dar lesinul si vertijul sint frecvente. Benaim si colab.(1973) si Moss si Mc Evedy (1966) au raportat astfel de izbucniri la elevi. Uni autori sint de pirere ci este posibil ca “pasiunile dansante” sa fi fost epidemii de isteric la persoane excitate de fervoarea religioas’. Variagii in alte culturi {n unele culturi pot fi observate anumite tipuri de comportament neobignuit. Acestea erau privite in trecut ca variante ale isteriei, dar este posibil ca etiologia lor si includ’ si alte cauze. Latah, care apare la femei din Malaya (Yap 1951), incepe de obicei dupa o experient4 neasteptata gi infricosaitoare. Sint caracteristice ecolalia gi ecopraxia gi, in general, supunerea exageratd. La barba{ii din Malaya a fost descris aga-numitul amok (Van Loon 1927). La inceput pacientul cade pe ginduri, dupa care devine violent, putind face chiar uz de arme. Episodul este urmat, de obicei, de amnezie. Probabil c& astfel de cazuri nu reprezint’ un tip unic, unele fiind manii,166 Nevroze (II) altele schizofrenii, iar altele stari post-critice epileptice. Isteria arctica se intilneste la eschimosi (Gussow 1963), mai adesea la femei. Persoana afectata fgi sfigie hainele, {ipa si se vaitd, alearg’ incoace si incolo cu un aer salbatic gi isi poate pune in pericol viata prin expunere la frig. Uneori comportamentul este violent, Legitura dintre acest sindrom gi isterie nu este clar demonstrata, iar cauzele pot fi multiple. Acestea, precum si alte variatii culturale ale isterici, au fost descrise de Kiev (1972); Leff (1981); si Simons si Hughes (1985), Diagnostic diferential Exist trei situatii in care o boali somaticd poate fi diagnosticat& gresit drept o tulburare disociativa sau de conversie: {ntti, simptomele pot fi cele-ale unei:boli somatice care nua fost inci detectata; de exemplu, o tulburare’ esofagian’ nediagnosticata ce provoacd dificultAti in deglutitie. {nal doilea rind,oboala cerebrala care nu a fost decelata poate, prin mecanisme necunoscute, si “elibereze” simptome: isterice; deexemiplu, o mici tumora in lobul frontal sau parietal, sau o dementia cu debut mai precoce: In al treilea rind, 0 boali somatic’ poate constitui un stimul nespecific pentru elaborarea de simptome isterice de citre un pacient cu personalitate histrionicd. Unele din aceste probleme necesit’ o dezbatere mai detaliata. Tulburarile disociative sau de conversie trebuie diferentiate de multitudinea de afectiuni somatice care produc tulburari similare. Cea mai mare dificultate apare'cu bolile organice ale sistemului nervos central. Primul pas const in determinarea cu précizie a formei simptomelor si semnelor gi in compararea lor atenta cu cele ale bolilor neurologice cunoscute, precum tumorile cerebrale gi bolile cu patologie cerebral difuzd, inclusiv paralizia generali progresiva. Astfel de boli pot nu numai si produci simptome specifice (de exemplu, disfunctia lobului parietal) ce pot fi luate drept simptome ale tulburirilor de conversie sau disociative. Ele pot, de asemenea, “elibera” un sindrom psihic, in special amnezie sau fugi. Tulburarile disociative pot fi, de asemenea, greu de diferentiat de crizele partiale complexe (epilepsia lobului temporal), in care pot ap&rea tulburdri neobignuite ale comportamentului (vezi capitolul 11). Aceste posibilitati trebuie luate tn considerare din nou de fiecare dati cind un astfel de comportament apare la un pacient cu simptomatologie recurenta. “Multe greseli de diagnostic se fac prin confundarea tulburirilor disociative si de conversie_cu.comportamentul extravagant al personalitatii histrionice (sau isterice) (pag.105). In momente dificile, subiectii cu acest tip de personalitate isi ctaleazi cu usurinta emofiile si tind s& reactioneze intr-un mod demonstratiy ce atrage atentia. Atunci cind.au realmente boli somatice, ei reactioneazi la fel ca in fata altor evenimente din viata lor - exagereazi. O astfel de reactie exageratd Ia boli organice poate fi luatd in mod gresit drept o tulburare disociativa sau de conversie in intregime psihogenica. Exagerarea simptomelor somatice este numiti uncori “masca istericd” (“hysterical overlay”) sau “masca functionala” (vezi pag.327). Th mod similar, personalitatea histrionic4 tsi poate pune amprenta peo tulburare psihicd si comportamentul histrionic poate astfel apirea in tulburiri depresive, de anxietate gi in multe altele, Distinctia dintre tulbaririle disociative si de conversie si simulare trebuie avuti in vedere mai ales la detinuti, militari in termen, sau la alte persoane ce pot mima fn mod constient 0 afectiune, pentru a evita o situatie neplicutd sau pentru.a obtine un cistig. Diferen{ierea este greu de facut, deoarece unii pacienti tsi imbogi ese constient un nucleu de simptome isterice produse in mod_inconstient. Aceasta se intimpla mai ales atunci cind pacientul crede ci medicul este sceptic fai de acuzeleTulburitrile de conversie si disociative 167 sale, Spre deosebire de simptomele isterice, acuzele simulantilor pot fi rareori sustinute in mod ‘continuu; in/aceste’cazuri, 0 observare discreta $i prelungita a pacientului va aduce de obicei informatii utile pentru diagnostic. Erorile diagnostice vor fi mai rare dac& se yor lua in calcul alte patru-aspecte. fntii, virsta nu este lipsiti de important’. Tulburarile de conversie i disdciative se manifest rar pentru prima. dati dupa 40 ani, probabil pentru ci pacien|ii mai predispugi intilnese deja, la o virsti mai timpurie, probleme destul de severe ca si provoace o atare reactie. Apoi, tulburirile de conversie gi disociative sint provocate de stres. {n cazurile in care nu se deceleaz4 nici tin stres, diagnosticul rimine foarte indoieinie.Deoarece pacientul poate tine’ ascunse anumite circumstanye stresante de care-i este rusine, este important s& se stea de vorba cu alte persoane care pot da informatii despre el. Pe de alti parte, ésté important de reamintit ci descoperirea unor factori de stres nu confirma diagnosticul de tulburare de conversie sau disociativa, deoarece acesti factori pot preceda Ia fel de bine gi o boali somatica. Al treilea aspect este beneficiul secundar. Daca acesta nu poate fi detectat, diagnosticul va imine sub semnul intrebérii. Totusi, dupa cum s-a mai’ spus, benéficiul secundar nu face dovada diagnosticului, deoarece uneori pacientii pot cuta si obtina avantaje de pe urma unei afectiuni somatice, intocmai ca gi de pe urma unei tulburari emotionale. Al patrulea aspect este indiferenta.isterici, a carei prezent@ poate fi rareori afirmatt cu certitudine gi cireia trebuie s4 i se dea o pondere mica in diagnostic. Sindroame inrudite reer ENE Degi simptomele isterice sint initial rezultatul unor mecanisme inconstiente, este prezent adesea gi un oarecare grad de elaborare constienta. Existd_trei.sindroame in care elementul constient. pare, si fic relatiy mai important: nevroza.de.compensare, dependenta de s spital (sindromul Munchausen) si leziunile auto-provocate ale pielii. Acesie sindroame sint descrise in capitolul 12. Epidemiologic Prevalenta pe durata vietii a tulburdrilor de conversie si. disociative in populatia generate HE fica Oo .delenina dar se situeazi probabil.intre.3 si 6 1a 1000 la femei gi mult mai. putin la barbati (vezi Carey $i colab. 1980). Experienta clinicd sugeréaz cX cele mai multe cazuri de nevroz’ debuteaz inainte de 35 de ani si doar putine cazuri apar dup 40 de ani, desi unele simptome de tip isteric se manifest in mod obignuit tn cadrul unor alte tulburari dupa aceast’ virsta. Etiologie fnainte de a trece tn revista ideile moderne referitoare la etiologie, nu este lipsita de interes o privire rapid’ asupra unor explicatii propuse in trecut. (O prezentare mai ampli poate fi gisitt la Veith (1965) si Ellenberger (1970). Isteria a fost cunoscut’ ine’ din antichitate, Medici din Grecia Antici spunea co isteria remullf dinteo deplasare’# uterului din’ pozitia Sa normal (de aici si numele afectiunii).fn'secolul-al-doileaGalen # respins acest’ idee, Sugerind tn schimb, drept cauzi, 0 retentic exagerata a secréfiei uterine. Teoria patologiei uterine a dominat pind in Secolul al XVI-lea, cind Willis (1621 — 1675) a sugerat cf isteria, provenea dintt-o tulburare la nivelul creierului (vezi Dewhurst 1980). La fnceputul secolului trecut, desi168 Nevroze (Il) importanta cauzelor predispozante constitutionale si organice era cunoscuta, emotiile puternice au fost recunoscute drept cauze-declansatoare, Mai tirziu, Charcot, un distins neurolog francez, a accentuat importanja-emotiilor puternice in prOducerea isterici la subjectii predispusi. El si-a bazat, in parte, afirmatiile pe observatia aj la pacientii susceptibili, fenomene,asemanatoare simptomelor isterice puteau fi induse prin, hipnozi., El a.crezut, de asemenea, ci atacurile de isterie parcurgeau un gir caracteristic de modificiri, dar s-a recunoscut ulterior c& aceste modificiri rezultau din sugestia, produs’ de puternica personalitate a maestrului. Realizirile scolii franceze au fost duse mai departe de unul din elevii lui Charcot, Pierre Janet, care,a.descris ingustarea-cimpului constiintei la pacientii cu isterie si a afirmat ci acest’ Ingustarepoate fi rispunzitoare atit de Sugestibilitatea, cit i de simpto1 nele pacicntilor (vezi Janet-1894), ie Teoriile psihanalitice-despre isterie au inceput/o dati cu stagiul lui Freud ta Charcot in iarna 1895-6 (Vezi Sulloway, 1979, pentru o interesanta relatare a acestei perioade) din viata lui Freud). Freud si-a dezvoltat ideile, impreuna cu Breuer, tn articolul “Despre mecanismele psihice ale fenomenelor isterice” (1893). fn monografia ulterioara, Studi despre isterie. (1895), Freud. si Breuer Spuncau; “istericii suferd mai ales de reminiscente” (Edijia Standard, Vol.2, p.7), adicd de efectele ideilor cu inedrcaturayemotional’. patrunse si. rimase in inconstient dintr-o anumitd perioada trecuta. Aceasta era ideea central a teorici celor doi. Simptomele erau explicate ca reprezentind efectcle combinate ale refulirii si “conversici” energici psihice pe cai somatice, intr-un mod care nu a fost niciodatd in intregime explicat. Aceste idei au fost larg acceptate, in ciuda dificultatilor dea le testa in mod direct. Genetica. S-au ficut studii genetice putine si neconcludente. Ljungberg (1957) a Tuat in studiu tude de gra dul fntti ale 281 de pacienti din care aproape jumatate prezentau perturbari de tip isteric ale mersului $i 0 alt cincime prezentau atacuri isterice, fn rindul rudelor a gisit rate ale isteriei de 2,4 la suta la barbali i 6,4 la sut’ la femei, probabil mai mari decit in populatia generala, Un studiu pe gemeni realizat de Slater (1961), nu a venit fn sprijinul etiologici genetice, din moment ce la perechi de gemeni identici, din care unul avea isterie, nu s-a gisit nici o concordanta, Bolile organice Dupa cum s-a mentionat deja, isteria este uncori asociat’ ‘cu boli organice ale sistemului nervos. Totusi este neindoielni¢ 4 ea poate apiirea in absenta unei astfel de patologii. Isteria ca mecanism reflex ere eae Din experienta tratamentului reactiilor isterice acute pe timp de rizboi, Kretschmer _ (1961) a sugerat cA acestea sint reactii instinctive preformate ale sistemului nervos la _un stres excesiy. El asustinut ca, in normal, aceste reactii dispar repede, dar ca pot fi prelungite in doud moduri. {ntii, ele pot fi cultivate in mod deliberat de citre cineva care vrea si obtind un avantaj de pe urma simptomelor. Apoi, printr-un mecanism probabil neurologic, comportamentul freevent repetat devine habitual (sau “alunect pe un fagas”, dupa expresia lui Kretschmer). Desi aceste idei nu au fost niciodata confirmate, ele difera de alte teorii prin aceea ca atrag atentia asupra unei probabile combinatii de cauze voluntare si involuntare la multe din cazurile de isterie,Tulburdrile de conversie si disociative 169 Prognostic. Dintre tulburarile disociative si de conversie cu debut recent vazute de citre practicieni generalisti sau in spitale, in urgenta, cele mai multe se vindect repede. Totusi, acelea care dureazi peste un an vor persista, probabil, inci multi ani. Astfel Ljungberg (1957) a gasit ci, dintre pacientii care, dupa un an, inc mai aveau simptome, jumatate continuau sa le prezinte si la 10 ani dup’ aceea. S-a menjionat deja cA, a acesti pacienti, bolile organice sint adesea Sciipate din vedere. fntr-un studiu binecunoscut, Slater gi Glithero(1965) au urmirit o serie de pacienti care fusesera trimisi c&tre un spital de neurologie cu diagnosticul de isterie (cei cu “masca isterict” a unor boli somatice cunoscute fiind exclusi). Bi au gisit ci aproximativ 0 treime din. pacien{i au dezvoltat o afectiune organic’ bine. definita dupa 7 — 11 ani gi cd, la o alta treime, s-a dezvoltat depresie sau schizofrenie, Desi studiul d& 0 bund lectie, trebuie reamintit ci subiectii studiului, ca pacienti trimisi Citre un spital de neurologie, erau nereprezentativi. Tratament Pentru tulburarile disociative si de conversie acute vazute de med generalisti sau in sectii de urgent’, este potrivit de obicei un tratament prin linistire $i Sugestie, combinat cu eforturi imediate de rezolvare a oricirei circumstante stresante care a Provocat reactia.*Pentru-caztirile care dureaz4 de mai mult de citeva siptimini este necesar un tratament mai activ, in general abordarea terapeuticd se concentreaz’ asupra eliminarii factorilor care intretin simptomele, incercind si se incurajeze revenirea la comportamentul normal. I se va explica pacientului ci simptomele sale (in ceea ce priveste, de exemplu, memoria sau miscarea unui brat) nu sint cauzate de 0 boald somatic’, ci de factori psihologici. Adesea este de ajutor o explicare a tulburarii ca fiind datoratd blocirii unui proces psihologic intre, de exemplu, intentia de miscare a bratului si mecanismele nervoase care Produc aceasti miscare. I se va spune, dupa aceea, pacientului, ci daci se strdduieste s4-gi recapete controlul, va reusi, Dacd este necesar, i se va oferi ajutor pentru aceasta, de obicei sub forma fizioterapiei. Apoi se abate atentia pacientului de la simptome citre problemele care au provocat tulburarea. Personalul spitalului trebuie si se arate preocupat si-I ajute pe pacient, cea mai bund cale fiind tncurajarea auto-ajutoririi. Este important si nu se facd, in mod nejustificat, concesii Grae weet ‘pacientilor, de exemplu, unui pacient care nu poate sii mearga nu i se va pune la dispozitie un scaun cu rotile, iar un altul care a cizut pe podea va fi incurajat si se ridice, dar nu va fi ajutat, Pentru ca toate acestea si fie fcute, trebuie si existe un plan clar, in asa fel incit abordarea pacientului de citre toyi membrii personalului si se supund acelorasi reguli. Abreactia ere Aceasta poate fi resent hipnozi sau prin doze mici de amilobarbiton’ (amobarbital intravenos. In timpul stiri care rezulta, pacientul este incurajat sa retraiasca eer Stresant care a provocat tulburarea si sd-si exprime trairile afective legate. de,acesta. Astfel de metode au fost folosite cu succes in tratamentul tulburarilor disociative si de conversie la Soldati, pe timp de rizboi (vezi cap.18), Ele au o valoare mult mai mic& in viata civila, in care metodeé mai blinde fi vor permite pacientului sa-si asume rispunderea luptei impotriva propriilor sale simptome $i si giiseasca solutii la problemele care le-au provocat.170 Nevroze (II) Eaihaterapia Pacientii cu tulburiri disociative si de conversie par si rispundd de obicei-bine la psihoterapia exploratoric. ce se adreseazitrecutului lor gi adesea-evoc’-amintiri remarcabile despre comportamentul sexual din. copilirie precum gi alte elemente semnificative pentru psihoterapia dinamica. Totusi este rarcori util’ explorarea pe larg a acestor idei. De obicei o astfel de explorare serveste doar la abaterea atentici de la dificultajile actuale ale pacientului si poate duce a 0 dependenta exagerata si la reactii de transfer greu de rezolvat. Alte.tratamente Méedicatia nu are nici un rol in tratamentul acestor tulburdri, cu exceptia cazului tn caré ele sint secundare unci Tulburari depresive’sau‘anxiouise, necesitind tratament medicamentos adecvat. Metodele specifice de terapie comportamentala au, de asemenea, putind valoare. Folosirea metodelor operanté de” condi ‘a fost raportata, de exemplu, in tratamentul orbirii psihogene (Parry-Jones si colab. 1970), dar nu exist’ dovezi ci acestea, sau alte tehnici, sint mai eficiente decit sugestia. Ingrijirea ulterioara Cu misuri terapeutice simple, cei mai multi pacien{i cu tulburari disociative sau de conversie se _amelioreazi, daca nu exist o puternici motivatie pentru a rimine bolnay, precum in nevroza de compensare. Cei care nu se amelioreaza vi lati din nou, complet, in ipoteza unci afectiuni somatice nedescoperite. Toti pacientii, ameliorati sau nu, yor fi urmariti cu aten{ic timp suficient ult pentru a exclude, orice boala organica ce ar fi putut rimine nedetectat’, Este ié de obicei, pentru aceasta, de sase luni pin’ la un an, dar pentru a exclude o boali precum scleroza in plici este neccsara o urmarire mult mai indelungata a pacientului. Acest Iucru va fi ficut cu discretie si tact, pentru a identifica orice simptom sugestiv pentru boala organic& fara a intretine, astfel, reactiile psihologice. Adesea medicul de familie este persoana cea mai indicaté pentru aceastd actiune. Tulburarea de depersonalizare Tulburarea de depersonalizare este caracterizati printr-o stare, neplicutad de. perturbare a perceptiei in care obiectele exterioare sau parti ale corpului sint resim\ite ca avind proprictaji modificate, ca fiind nereale, indepirtate sau automate. Pacientul este constient de natura subiectiva a experientei sale, Simptomul de depersonalizare este des intilnit ca o caracteristic’ minora a altor sindroame, tulburarea de depetsonalizaré este rard. fn DSMIIR tulburarea de depersonalizare este clasificata in rindul tulburarilor disociative, impreuna cu diferitele stiri disociative ce au fost tratate in sectiunea precedenti. In [CD9 i se atribuie un loc separat, situatie care se va mentine, probabil, tn ICD10. Tabloul clinic Pe ling’ descricrea sentimentului de.a.nu fi real gi resim{irea_unei naturi nereale z propriilor perceptii, pacientii spun ci cinojiile lor stint sterse si cd actiunile lor li se par mecanice. Ei nu mai traiesc sentimente puternice, precum jubirea, ura, furia sau ‘a; in mod _parddoxal, ei se pling ci aceasta carenti dfectiva este’extrem de nepficuta. Pacientii sint permanent constienti de natura subicetiva a experientei tor. da