loan Bradu - AMANDESCU PSIHOLOGIE MEDICALA 1. PSIHOLOGIA SANATATH 2. PSIHOSOMATICA 3. MEDICINA COMPORTAMENTALA ign a oo ditura Medica BucurestiPrefata Autorului Dezvoltarea actualé a Psihologiei Sanatitii formeazi obiectul primului volum al “trilogiei” Psihologiei Medicale (nume pistrat de noi cu termen gener- ic pentru toate disciplinele componente). Autorul c&rtii de fat (in dubla sa calitate de medic si psiholog) apreciazi implicarii profesionale entuziaste — cu aflux novator gi rezultate practice remar- cabile — a psihologilor, fascinati de bogatia problemelor puse de patologia somatica, un teritoriu mai putin explorat de ei decat patologia psihiatrica. De fapt, ultimele 3 decenii au fost marcate de aparitia Psihologiei Sanatatii — definit& de c&tre Matarazzo(1980) ca ,,o disciplina creat, in primul rand, pen- tru psihologi, chemati s&-si puna in valoare cunostintele teoretice gi abilitatile practice specifice in cercetarea gi rezolvarea problemelor psihologice implicate in actul medical“, cu preciidere din domeniile patologiei interne (specialititile “medicale”) si externe (specialitatile chirurgicale). Aceasta “aparitie” nu reprez- inti , in fond, decat o desprindere (si amplificare considerabila!) din trunchiul psihosomaticii, a unei ramuri consacrat&é cu prioritate pastrarii si cultivarii sinatitii dar care igi revendic& un teritoriu (cel al problematicii psihologice a bolii) pe care — pana atunci — il abordau psihosomaticienii proveniti in special din randul psihiatrilor dar si al medicilor generalisti (exemple “de calibru” pre- cum Balint si Luban —-Plozza). Cartea de fafa trateazi cu argumentele psihologiei, originea si natura com- portamentelor fata de sandtate (bune — salutogenetice sau rele — patogenetice) ce stau la baza principalelor boli implicate in 80% din mortalitatea general de pe glob. in acelagi timp ea incearc s& propuni solutii pentu o viati potrivita cu dic- tonul stramogesc “mens sana in corpore sano”, care si permita atingerea unor varste inaintate. Sperm c& nu numai medicii, psihologii si studentii facultatilor respective vor aprecia utilitatea acestei c&rti, ci si marele public, cAruia fi este, in primul rand dedicata. Prof. Dr. Joan Bradu Iamandescu 14.12.2005SUMAR VOLUMUL 1 PSHIOLOGIA MEDICALA L Perspectivele abordarii psihologice ale bolnavului de citre medic IL. De la psihosomaticé la psihologia sin&tatii. Scurt istoric. CAmpul de preocupari actuale PSIHOLOGIA SANATATII Partea I Sindtatea umani intre comportamente protectoare (salutogenetice) side rise pentru imbolnavire Cap. 1. Domeniul de preocupari al psihologiei sin: Cap. 2 . Sinitatea si determinangii sii bio-psiho-sociali Cap. 3. Stilul de viata si sindtatea. Factorii psiho-sociali si resursele biopsihologice individuale Cap. 4. Conduite salutogenetice si de rise pentru imbolnivire Cap. 5. Modelul bio-psiho-social (Engel) al siiatitii $i bol Partea aD Abordarea specificii a unor comportamente cu rise pentru imbolnivire Cap. 1. Fumatul Cap. 2. Consumul de alcool Cap. 3. Obezitatea Cap. 4. Drogurile Cap. 5. Tulburarile de somn Cap. 6. Tulburari functionale sexuale psihogene Partea A TILA Stresul psihic - factor modulator complex al sindtatii. Cap. 1. Cadru conceptual Cap. 2. Cauze psihosociale Cap. 3. Vulnerabilitatea psihicd la stres Cap. 4. Factorii moderatori (cu rol de tampon) ai impactului agentilor stresori. Cap. 6. Modificirile patologice induse de ctre stresul psi Cap. 7. Principii de conduit antistres 22 22 25 37 43 37 67 67 7 88 101 109 5, 123 123 141 147 155 161 171PSIHOLOGIA MEDICALA - DOMENIU GENERIC DE INTERFERENTA INTRE MEDICINA $I PSIHOLOGIEPERSPECTIVELE ABORDARII PSIHOLOGICE ALE BOLNAVULUI DE CATRE MEDIC Statuiind relatia in plan psihologic dintre medic si pacient ca obiect de studiu major, Psihologia Medical si subramurile sale considerate de noi (Psihologia Siniititii, Psihosomatica si Medicina Comportamentali) au in vedere. in mod inevitabil, analiza unui vast ansamblu de atingeri ale persoanei bolnavului reprezentate de impactul bio- psiho-social al bolii si care ii determina conduita acestuia fatdi de medic si echipa tera- peutic dar si fapd de rigorile tratamentului bolii care, adeseori, fi modifica viata yi relatiile cu cei din jur. In plus, aceleasi subramuri - cu prectdere Psihologia Stindtayii - studiaca atitudinile individului si societtii fata de siinitate ca yi comportamentele pentru pastrarea si cultivarea acestuia dar si pe cele cu rise pentru imbolnavire. Considerdnd relatia, specifica profesiunii medicale, dintre medic (sau studentul sta- giar medicinist) si pacient. este obligatoriu si mentioniim faptul c& ea se desfagoara intr-un domeniu explicit, tehnic-profesional (culegerea de date despre boak, examen obiectiv si investigatii paraclinice, prescriptii $i manevre terapeutice. recomandari cu caracter socio-profesional etc.) si intr-un domeniu, implicit - psihologic de care se ocupi, aga cum s-a artitat, psihologia medicalii dar si alte discipline precum sociologia, bioetica, antropolgia a) Daca, insi, vom privi aceasta relatie interpersonala dintre medie gi pacient (RIP Dr.-Pt) prin prisma celor trei planuri* de desfiigurare a sa - intelectual, alectiv yi moral (cu inevitabile intrepitrunderi si superpozabilititi) - va trebui, de asemenea, sa izokim latura tehnici a actului medical de cea psihologic’, prin fixarea ei in planul intelee: tual al RIP Dr.-Pt (absolutizati, de altfel, de multi medici, care igno emotionale), in timp ce latura psihologica a actului medical este implicatii in toate cele tei planuri mentionate (lamandescu, 1995) Unitatea dintre cele dout laturi (tchnicisti si psihologica) ale actului medical este © realitate ce poate permite - doar din ratiuni didactice - analiza, ca gi insugirea lor sepa- rat in anii de formare a viitorului medic si .dupii aceea*. b) Indiferent de deosebirile de nuanje, consideriim i aspectele i exist un consens de opinii Autorul s-a inspirat gi a aplicat la relagia dintre medic si pacient din subimpartirea Faeuta de J.P (cit, de Popesct: Neveanu) a orictrei rela interpersonale in tret planuri de desfigurare: intelectual, afectiv si moralHl. DE LA PSIHOSOMATICA LA PSIHOLOGIA SANATATII. SCURT ISTORIC. CAMPUL DE PREOCUPARI ACTUALE 1. INTRODUCERE Medicina actualti se indreapti spre o orientare psihologic’, atat in privinga aprecierii factorului psihologic ca agent etiologic (factor de rise sau declangant) in majoriatea bolilor somatice (“fizice”) plurifactoriale, cat gi in cea a considerdii lui ca agent ,.furni- zor de scinditate” (fie exclusiy - in cazul psihoterapiei - fie, cel mai adesea, - adjuvant la terapia medicamentoasa ori de alt’ factur’). in plus, rafiuni etice ~ legate de pistrarea demnititii omului suferind, adeseori tor- turat (fizic gi psihic) de ciitre boa — au impus considerarea atenta a dimensiunii psiho- logice a actului medical centrat pe relagia dintre medic (inclusiv personalul de ingrijire) si pacient (adeseori si cu familia acestuia), in acest context de infuzie in practica me- dicald a unor concepte psihologice si sociologice au apiirut in planul pregiitirii didactice a studentilor medicinisti, dar si al celor de la facultiile de psihologie, dout discipline de interferenti intre medicina si psihologie: psihosomatica, corespunziind interrelatiei dintre psihic si corp, aprofundati Ia nivel de mecanisme psihofiziologice ~ si psiholo- gia medical (PM), axatii pe studierea problemelor psihologice pe care 0 boald soma ticd le pune bolnavului, inclusiv (si in special) relatia sa in plan psibologie cu medicul si echipa terapeutic’, Referitor la conceptia psihosomatica, admis’ cvasiunanim ca bazi teoretic abordirii bolnavilor in cadrul diverselor specialitati medico-chirurgicale, se cuvine si menfionim faptul cii medicina contemporand a asimilat, de cdteva decenii, aceastii con- ceptie, fapt ce permite medicului practician somati evalueze implicagiile etiopato- genice ale factorilor psihologici in apariia gi evolutia unor boli somatice (in primul rand cele psihosomatice) dar si sii trateze - in limitele competentei sale - manifestarile psihi- atrice dintr-o serie de boli somatice (tumori cerebrale, endocrinopatii etc.), abordand cauzele somatice ale acestora. intrucat tulburdrile patologice psihice sunt abordate din punct de vedere diagnos- tic si terapeutic de ciitre psihiatri - familiarizayi cu notiuni de psihologie general si, mai ales, cu acelea de psihopatologie si psihofarmacologie - este firesc ca medicii somati- cieni - de la medicii de familie si internisti, pani la cei din specialitatile chirurgicale ~ si trateze conform pregitirii lor de specialitate multitudinea de boli somatice, avand ins datoria moral’ si profesional de a considera intr-un mod avizat implicatia cauzald (eU- logic) a factorului psihologic in bolile pe care le trateazii, ca yi implicatiile psiholo ice (somato-psihice) ale acestor boli asupra psihismului bolnavilor afectati. Adjugand la aceste ,datorii psihologice™ fai de bolnavii somatici problemele pur psihologice a fanLs cel mai bine desemnat prin sintagma “aspecte psihologice ale medicine’ (exprimatéi lapidar ca Psihologie Medical) Toute aceste aspecte psihologice fac referire la cele douti entitiiti majore antagonice care formeazii obiectul de studiu (si de practic’) al profesiunii medicale © siindtatea propusi de noi spre abordare psihologic’ de ciitre Psihologia Sanititii si © boala (asupra cireia am propus si-si centreze preocupirile Medicina Comportamentald. Scindarea Psihologiei Medicale in cele dou ramuri mentionate nu poate eluda fap- ll ca o serie de problematici, ca de exemplu stresul psihic sau comportamentele de ris: pentru boali sunt comune, superpozabile - dar cu alte accente - atat Psihologiei Siinatd cat gi Medicinii Comportamentale. Trebuie si subliniem si faptul ci disputele cu privire la numele care trebuie sa-I poarte acest domeniu interdisciplinar nu trebuie si priveze corpul medical sau al psihologilor clinicieni (ca si al studentilor medicinigti sau psiho- logi) de posibilitatea insugirii unor notiuni ce se inscriu, cu foarte putine exceptii, in aceeasi problematic& (mai sus mentionat), indiferent de numele disciplinei care le revendic apartenenta. Din acest motiv, vom prezenta aceasti problematic sub forma unor capitole a ciror grupare se constituie domeniul de definitie al Psihologiei ii, Medicinii Compor- tamentale dar gi al Psihosomaticii pe care 0 considerim ca cea de-a treia componentii a Psihologiei Medicale (desi, aga cum se va vedea din scurtul istoric asupra aborditii psihologice a bolnavilor somatici, termenul de psihosomatici a precedat pe cel de psihologie medical’) Prin urmarea, ca 0 reflectare a unei conceptii personale a autorului lucrarii de fay, Psihologia medical constituie un ansamblu de domenii care studiazit aspectele p hologice ale bolilor somatice (fizice). Aceste domenii, ce reprezinti continutul de pre- ocupiri al psihologiei thedicale, sunt urmatoarele: indi I. Psihologia sinatig Cum putem rémane stindtosi? 1. formarea unor deprinderi (conduite) salutogenetice 2. stresul psihic - privit ca 0 provocare din partea mediului natural si social — necesitind eforturi de adaptare, uneori soldate cu ,,costuri” reprezentate de boli si nefericire” (Selye) 3. conduitele de rise pentru imbolniv patogenice) ~ ex. fumat, alcool, droguri, etc. Il. Psihosomatica: Cum ne finbolnéivim datoritéi stresului si cum putem séi-l eviteim sau hildém efectele? 4. actiunea inductoare de tulburiri patologice (aciunea patogeneticdi) a facto- rilor psihici exercitatk asupra corpului (somei) = tulburiri si boli psihosomatice, analizate la nivel de mecanisme psihoneuroendocrine si imune e (conduite nocive pentru siinitate = i ani-ee Viziunea psihanalitich a impregnat psihosomatica printr-o tendinta de a se explica bolile psihosomatice prin cauze exclusiv psihologice fir a se considera in mod competent baza biologic (adesea molecular) a unor boli extrem de rispandite ‘Jastmul brongic, boala coronarian’, boala ulceroast, reumatismul inflamator: poliartrita reumatoid, spondilita anchilozanta etc.). O astfel de exagerare a constituit-o .,Jimbajul simbolic al organelor care - dupii ce defineste in mod convingator tulburirile psihoso- matice de conversie (existente prioritar la isterici) - egueazi in ridicol atunci cand incearcii sA explice astmul bronsic, boalz cu substrat genetic, markeri imunologici st cauze perfect delimitate: alergenii. Explicatia .simbolica” a astmului este dati prin frus- trarea copilului de dragostea materni, resimtitd in timpul coitului cuplului parental gi transpusi simbolic la nivel brongic propriu printr-un spasm generator al crizei de astm (far comentarii, in sec. XXI!). De asemenea, o exagerare a constituit-o tentativa (de alt- fel plauzibild!) a autoarei, celebra in lumea psihosomaticii, Flanders Dunbar, de a afilia ficcireia dintre bolile psihosomatice un anume tip de personalitate, fapt ce neglija. inca din start, experienta medicilor nepsihiatri (.somaticieni) care ingrijeau bolnavi afectati de cel putin 2-3 boli psihosomatice asociate (de ex. astm, ulcer, hipertensiune arterial), ceea ce ar fi condus la un aberant ..triplu tip” de personalitate, Aici s-ar inscrie’ si teoria conflictelor specifice capabile sii grupeze aceste boli psihosomatice, precum hipertensiunea arterial, teorie elaborati de Alexander, care nu putea explica de ce oamenii aflati in situatii conflictuale aseménatoare fae alte boli sau riman neafectati din punct de vedere patologic Totusi, aceste din urmé dou teorii au meritul - relevat de cercetiirile din ultimele decenii - de a sesiza cele doua componente aflate in disputii pe terenul influentei fac- torului psihologic asupra organismului uman: configuratia (pattern-ul) agengilor sire~ sori ~ studiat in prezent de citre epidemiologi. psihologi si sociologi - si vulnerabil tateu psihical (yi de organ) fad de stres, inscrisi in variabilele de personalitate ale indi- vidului afectat. Prin urmare, aga cum nici Columb nu si-a atins tints edlatoriei sale - descoperind. ina. America - atat Fl. Dunbar eft gi J. Alexander igi regisese 0 parte din teoriile lor intr-o serie de concepte psihosomatice contemporane precum tipul comporta- mental A descris de Rosenman si Friedman (in prezent avand o specificitate mai redu hu numai pentru boala coronariand, ci si pentru multe ale tulburari gi boli psihosoma- tice) satt factorii de stres profesional postulati de Karasek si Theorell - ca favorizind infarctul miocardic - sub forma variabilelor de control decizional seitzut si suprainc’r- ilor de serviciu carea muncii, in conditii de monotonie a efectuarii sari O alti confirmare a teoriei conflictelor specifice a lui Alexander 0 constituie si pat- tern-ul hormonal specific diferitelor tipuri de emotii - cu impact somatic specific hormonilor respectivi - cel mai cunoscut fiind efectul deprimant asupra imunitajit exercitat de cortizolul crescut in cursul stirilor depresive. intrucat aceste exemple se refer la domeniul Psihosomaticii - axat pe mecanismele patogenezei psihogene — se poate intelege de ce, dati fiind enorma diversitate a situa~ tiilor stresante capabile si imbolnaveascé a un moment dat” organismul uman, acestTV EANESCU LAST paca we NSE I peak [Eo pline a condus - in mod paradoxal - la .,disparitia ei semantic" prin inlocuirea denumirii ei - cel putin in Elvetia si Germania - cu aceea de Medicina Psihosociali iar in USA, Anglia, Olanda, Spania, {irile scandinave gi alte ,Zri cu aceea de Psihologia Sinatatii, ‘au mai spre zilele noastre de Medicina Comportamentili. Si ne explicim. Odat& cu rispandirea conceptiei psihosomatice in randul corpului medical, legati de eforturile unor reputati autori precum J. Alexander, Fl. Dunbar, French, Kourilsky, Lipowski, von Uexkull, Klotz, B.P. Schneider, A. Haynal, E. Heim etc., o imediat consecinta a acestei reconsideriri a interventiei factorului psihic in etiopatogenia bolilor somatice a fost aceea a studierii influentei pe care o are cli- matul psihic al relafiei dintre medic si pacient asupra evolutiei bolii: frenator sau accelerator in procesul vindecirii. O importangi capitala in aceasti directie au avut-o lucririle lui Michael Balint (lucrarea sa de cpatai ,,The Doctor, his Patient and the Hines"); acesta a initiat o adevrati doctrin’ a introspectiei si eticii asupra relatiei medic-pacient cu rol de catharsis pentru medicii care se implic emotional intr-un mod plin de o reali abnegatie in tratarea pacientilor pe care fi au in grija. Parcurgind - din punct de vedere emotional, alituri de bolnavi - drumul spre vin- decarea acestora sau trecerea lor in neant (in cazul incurabilititii), medicii au inceput si wiseasc rispuns la multe intrebiiri despre ce este bine gi ce este ru in modul cum ei se comport cu pacientii lor, dincolo de sfaturile medicale propriu-zise acordate. Luand in consideratie toate aceste probleme - ce vizeaz in ultima instant autoana- liza vietii emotionale a medicilor izvorati din implicarea lor afectiva in tatarea pacientilor - Balint a fhtemeiat grupurile care ii poarti numele, reugind si atragii multime de aderenti intr-o activitate cu caracter de intruniri periodice cu mari beneficii in plan psihologic (veritabil catharsis colectiv) gi etic pentru medicii participanti Ulterior, prin activitatea unuia dintre elevii lui Balint, Boris Luban-Plozza, aceste grupuri - initial formate din medici generaligti gi conduse de citre un psihiatru sau un coleg cu experienta grupurilor Balint - gi-au lirgit componenta, prin cooptarea la dis- cugii $i a studengilor medicinisti sau a asistentelor medicale (modelul Ascona). iar ulte- rior gi a membrilor familie’ bolnavilor (modelul Monte Verita). in spiritul acestei tendinfe de atragere a unor forte umane gi foruri organizationale (din afara relatiei strict duale dintre medic si pacient) in serviciul promovatrii stinatatii bolnavilor, inclusiv in studierea interventiei factorului social in patogenezit - se inscriu preocupirile altor autori elvetieni de prestigiu precum Edgar Heim, J.P. Schneider, Jurg Willi si Claus Buddeberg care se numiri printre principalii fondatori ai noii ramuri medicale de interferenti cu psihologia si sociologia, Medicina Psihosociala, (0 alternativa taxonomic’ a actualei medicini comportamentale), desprins& din trunchiul Psihosomaticii, ca un domeniu interdisciplinar menit - in liniile sale cele mai generale - optimizeze relatia dintre medic gi echipa de ingrijire, ca gi cu familia sau factorii sociali care au tangenti cu tratarea bolnavilor considerati ca membri ai unei societiti care trebuie si se simti solidara cu omul aflat in nevoie (Mensch in Not")Lu sfera sa de preocupiri actuala disciplina a Medicinii Comportamentale, iar studiul mo- dalitdilor de educare salutogeneticét, in spiritul cultivirii simatigii indivizilor sinatogi si redobandirii acesteia de citre bolnavi, a solicitat notiuni si modalitati de actiune din omental pedagogiei. S-a impus, astfel, ca necesari desprinderea din trunchiul Psihosomaticii a unei ramuri noi, distinete, aparuti in jurul anului 1980 si denumitd ,Psihologia Sindtatii“ care trateazi cu preciidere bazele psihologice si pedagogice ale comportamentelor sanogenetice, dar si factorii de rise pentru imbolndvire. Psihosomatica moderna | Psihosomatica| clasica t Paihotogia | Medicina | “6 sanatauii Psihosociala Te icing | emiseramentata Figura I Acest veritabil ,,balet” realizat de metamorfozele semantice ale unor ramuri ale psi- hosomaticii care trateazi - sub denumiri succesiv modificate pe parcursul a 2-3 decenii ~ acelasi confinut de probleme poate fi reprezentat in figura / ce rezumi opinia noas- tr in aceasti privints. Dupi o astfel de operatie de extragere a celor doud noi discipline din sfera noyiona- 1a gi de preocupiri a psihosomaticii - Psihologia Medicali si Psihologia Sinataqii - am propus ca vechiul termen de Psihologie Medical si devin 0 notiune de maxima ge- neralitate in ceea ce priveste domeniul de interferenti intre medicina si psihologie (cu extensie gi in sociologie), care si cuprindd cele 3 domenii interrelationate (psihosoma- tica, psihologia sandtitii gi medicina psihosociali). Dintre care Psihosomatica ar urma si se ocupe cu precidere de studierea mecanismelor prin care excitantii psihici, cu valoare simbolick (semnificatie nocivai sau beneficZ) - sunt convertiti, prin mecanisme siho-neuro-endocrino-vegetative si imune, in stimuli capabili si modeleze in sens negativ (patogenez) sau pozitiv (salutogenezii, recuperare) activitatea psihicd gi soma- to-visceralii a organismului uman. Firi a mai relua principalele obiective ale celorlalte dou discipline prezentate in cadrul paragrafului I A , p3, si respectiv III p4 vom apela la enumerarea acestor obiec- tive in figura 2.L3 prin care se realizeaza o veritabili anexare a unor teritorii ale Medicinii Psihosociale (asa cum procedeazi autorii noilor monografii de Clinical Health Psychology si Behav- ioral Medicine). Dintre opiniile exprimate am putea mentiona pe cele exprimate de citre yrmatorii participanti: ‘Arthur Trenkel si-a prezentat, drept rispuns, consideratiile sale asupra acestei probleme expuse in Rev. Psychol. Med., 1989: Psihologia Medicald are ca obiect de studiu in primul rand relagia dintre medic si pacient, dar si modul in care pacientul isi irdieste propria boala. Psihologia Medicala il invati pe studentul medicinist si- perceapi propriile reactii psihologice in faa boInavului spre a se putea servi de aceste percepfii - constientiziri ale gindurilor, sentimentelor si atitudinilor sale - in munca sa de medic. Autorul insist foarte mult asupra dependentei subtile dar foarte importante care trebuie fcuti intre ,,instruire* (invatimant) - adresati in principal stu- dentilor - gi ,,formare® (posibil numai in cursul practicii medicale) care se efectuewzit _.din mers (experienta clinica si a grupurilor Balint) dar gi printr-co instruire ulterioa medicilor practicieni (in primul rand a medicilor de familie) in domeniul Psihologiei Medicale. © pozitie asemanitoare 0 prezinti Dr. Thomas von Salis care consider .Psihologia Medicali* trebuie considerati ca ,,o stint ce se adreseaza cu precidere stu- dentilor medicinisti*, iar punerea in practic’ a obiectivelor acestei stiinte ar trebui sit aib’i la baz cooperarea, printr-o munca asidu’i, dintre psihologi, sociologi si specialistii medicali*. Dr. Tazio Carlevaro a punctat raspunsurile la chestionar cu definitii precise, dupa cum urmeaza: Psihosomatica: Ansamblul relatiilor corp-suflet din punct de vedere psihologic. fi- ziologic si patofiziologic (definitie sinteticd demni de retinut pentru tratatele actuale de psihosomatic’) Psihologie Medicaldé: Ansamblul cunostintelor psihologice necesare in exercitarca medicinii (in particular, referitor la relatia dintre pacient si medic), Psihologia Sanétatii: Ansamblul instrumentelor ontologice necesare pentru sal- varea sinatijii sau pentru a o redobandi. Acest termen include notiunea de psihoedu- catie. Dupi cum se va vedea gi in rabelul 1, preocuparile Psihologiei Sinitaii la inceput de secol XXI s-au extins de la cele initiale - prezentate in cartea consacrati acestui domeniu din 1994 — pana la cele pe care le putem constata analizaind cuprinsul cétorva clr{i apirute ulterior, inclusiv pe cele de Psihologie Medical — lamandescu (1995) si Medicina Psihosociali — Buddeberg si Willi (1998). Cao concluzie generali, cel putin psihosomaticienii elvetieni pistreaz’ o fidelitate doctrinara Psihologiei Medicale (in versiunea lor, Medicini Psihosociali), aga cum rezulti si din acelasi tabel de mai jos care prezinti, comparativ, continutul unor mono- grafii din domeniile Psihologiei Medicale, Medicinii Psihosociale, Psihologiei Sanatatii si Medicinii ComportamentaleLis E. SCOALA DE LA ASCONA intrucat autorul ciirtii de fafa datoreazi mult contactului stiintific cu prof. Boris Luban Plozza, seful de necontestat al Scolii de Psihosomatica si Medicini psihosocial’ ‘de la Ascona, considerim util o prezentare a atmosferei de efervescenta spirituald si ale insemnatelor contributii ale acestei scoli ilustre la dezvoltarea psihologiei medicale (si psihosomaticii) 1. Istoric. Aparitia Modelului Ascona si a Grupurilor Monte Verita in ultimele patru decenii, in Centrul elvetian Ticino s-a dezvoltat o veritabila gcoaki de me- dicind psihosomatic& si psihosocial’, legati de numele unor mari personalitiji din aceste domenii: Michael Balint si Enid Balint, Erich Fromm, Julius Heuscher, André Haynal si Boris Luban-Plozza. Aceasti scoala s-a structurat pe baza desfigurairii anuale a unor ,colocvii inter~ nationale dedicate analizei relatiilor in plan psihologic si social dintre medic yi pacient dar si problemelor de bazit ale psihoterapiei, cu un accent special pe art-terapie. in plus, adeseori au existat, in cursul acestor colocvii, tematici interesante abordate in stil brainstorming de catre par- ticipanti veniti din Europa, America si celelalte continente. Primul colocviu international s-a desfagurat in localitatea Grono (locul nasterii Prof. Dr med. Dr.he Boris Luban-Plozza) in anul 1960, desfagurdindu-se apoi inca 7 ani in aceeasi locali- tate, dupi care ele s-au mutat in Ascona avand loc la Centrul Monte Verita (Muntele Adevarului*, denumire predestinat’) gi bucurdndu-se de patronajul Secretarului General al Consiliului Europei incepand din anul 1968, Este util si subliniem importanta operei psihanalistului Michael Balint care a elaborat 0 metoda de intdlnire a medicilor in timpul caireia se discutt nu atat cazurile pacienilor, cat mai ales sentimentele gi reactiile medicului in fafa unui anumit pacient pentru a facilita nu atat diag- nosticarea pacientului cat a relatiei medic-pacient. Este vorba despre grupurile Balint, 0 metoda pentru cunoasterea psihologicd de sine si deci despre un instrument important de luprdi anti-stres i anti-burn-out, Metoda lui Balint a fost ulterior reluati de lucratorii din domeniul social, nu neapirat medici (psihologi, infirmieri, profesori universitari ete.) aparind astfel grupurile Ascona definite ,Modelul Ascona" de caitre OMS si an cadrul cdirora participdi, aldituri de medict yi infirmiere, studenti practicangi la patul bolnavului. Grupurile Monte Verita - aparute ulteri- or - au adoptat si grupuri cu profesiuni mixte (totusi, de obicei, de naturd socialdi), la care parti- cipa, pe langa medici, studengi sau cadre sanitare si pacienti si familiile pacientilor. Este vorba despre o metodologie care urmiireste scopuri ,suplimentare™ fata de grupurile Balint: aceasti metoda se refer la indreptarea .diagnosticului* nu doar asupra relatiei medic-pacient, ci si, in general, asupra relatiei bolnavului cu persoane care il insojesc in drumul sau (medic. rude). Centrul de Documentare Balint®, care are sediul la Ascona (Elvetia), coordoneazit intal- niri gi seminarii dedicate problemei stresului, prevenirii si tratamentului bolilor. in cadrul unei orientari psihosociale a medicinii, ca find cultura sAnititii. La acest centru se pot obtine infor- matii privind seminariile de tehnici anti-stres. Aceste grupuri Monte Verita, instituite din 1985, oferd participantilor 0 experienta inedita in cursul careia se incearci si se intdlneased pacientul cu medicul (medicii, nu numai medicul curant) in cadrul unui ,colocviu' la care asisti si membrii familiei pacientului. Are loc, deci, 0 largire a grupului Balint (a se vedea capitolul respectiv), conservaindu-se spiritul gi finalitatea acestuia. Aceasta ,.irgire* reprezinta - potrivit aprecierii facute de catre Enid Balint. care a con- tinuat opera ilustrului si sof, conluerind cu B. Luban-Plozza si colaboratorii acestuia dup 1970ite Lucritile de concurs ale studentilor trebuie Expozifie: Lucrul se bazeazit pe experienta tr pacient si pe posibila sa evolutie. "= Reflectare: Q astfel de activitate trebuie si reflecte nu doar gindurile aparute fn aceasti relatie, ci si sentimentele si fanteziile reprimate de obicei in acest context ‘Actiune gi Progresie: At fi oportun si se indice calea apti a crea premisele necesare pentru transformarea adecvati a experientei in actiune. Scoala de la Ascona a marcat de-a lungul timpului cdteva realiziri care s-au prop; repeziciune si profunzime in randul psihosomaticienilor europeni si americani. Ca unul participat la ultimele nou ,Ascona Meetings si am parcurs marea majoritate a carilor elabo- tate de Luban-Plozza si colaboratorii sti, consider ca relevante pentru contributiile Scolii de ‘Ascona la dezvoltarea Psihosomaticii, Medicinii Psihosociale si actualei psihologii @ sanataqit urmitoarele: 1. Tentativa de a gasi un limbaj comun pentru psihosomaticienii din intreaga lune, par ticipanti ta Colocviile Internationale de la Monte Verita (Ascona), inclusiv pentru studentit par- ticipanti la concursurile dotare cu Premiile Balint care, in mod sigur, au propagat conceptele gi metodele balintiene si, in general, psihosomatice insusite in acest veritabil fief al psihosomaticti contin’ 4 sectiuni 'i personal in cadrul relatiei dintre student gi internationale. 2. Amplificarea psikosociald a grupurilor Balint prin ldrgirea cadrului profesional de par ticipare (a se vedea Modelul Ascona si Grupurile Monte Verita deja precentate la Istorieul Seal de la Ascona) 3. Concentrarea preocuparilor citre problematica de larga raspandire si acfiune la inter- fata dintre sandtate si boall - stresul psihic: = anxietatea yi depresia; - tulburdirile de somn; = combaterea comportamentelor nocive pentru stinditate: - rolul migcdrii si al efortului fizic. 4. Studiul aprofundat al relatiei dintre medic si pacient, largita prin participarea celorlalti membri ai echipei terapeutice, inclusiv prin asigurarea unei dimensiuni sociale a cadrului de ingrijire a bolnavului si prin considerarea si antrenarea familie’ bolnavidlui in procesul tratdrti bolii acestuia 5. Punerea in valoare a resurselor artei (in special a picturii si mu: hoterapeutic (Art-terapie), adjuvant in tratamentul botilor dar gi in promovarea sana. Referitor la utilizarea muzicii ca element terapeutic. trebuie mentionat .,Antrenamentul pst hosomatic* - elaborat de Luban-Plozza si Pozzi - metodti psihoterapeuticd de relaxare ce uti- lizeazii exercitit centrate pe respiratie, asociate cu muzica. in ultimii ani, din 1999, sub indrumarea Prof. Luban-Plozza, a luat nastere 1 Bucuresti Centrul Luban-Plozza pentru Studii in Medicinii gi Muziex", condus de doi codirectori: Prof Toan Bradu Iamandescu si Prof. Grigore Constantinescu, in cadrul ciruia are loc o activitate de cercetare stiintificd interdisciplinara bazata pe influentele psihosomatice ale muzicii abordate pe directia unor studii intreprinse de cAtre medici, psihologi (Catedra de Psibologie Medicala $i Psihosomaticd a UME Carol Davila Bucuresti) si muzicologi (Universitatea de Muzica din Bucuresti), Obiectivele cercetirilor, ca gi rezultatcle unor studi deja finalizate (prezentate la con- grese internationale sau publicate in reviste de specialitate) vor fi prezentate in subcapitolul con- sacrat muzicoterapiei icii) ca element psi-Bibliografie selectiva I. Ader R. (red). Psychoneuroimmunology. Academic Press. London, New York, 1981 2. Alexander F. La médecine psychosomatique. ses principes et ses applications, Payot, Paris, 1952. 3. Balint M. Le médicin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966. Bell Verle L. In: How to conquer the addiction of rock music, institute in basic life principles. Mlinois 1993. 81-85. 5, Bellar C. Clinical Health - Psychology. A specialty for 21S century. Health Psychol. 1997: 16(5): 4UL-AN6. 6. Bennet P, Clinical Health Psychology. 2000, 7. Bruchon-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologie de la siante, Press Univ. Prance. Paris, 1994: 13-42, 8. Buddeberg C., Radvila A., Kaufmann P, Was ist Psychosomatische und Psychosoziale Medizin. In: Medicine psychosoamtique et psychosociale en Suisse. Verlag Babler-Bern, 1993. 9, Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heildelberg, 1998. 10. Dobrescu I Psihiatria copilului si adolescentului. Ghid practic. Ed, Medical, Bucuresti 2003, 11. Crossley M. Rethinking Health Psychology. 2001 12. Dumitragcu D.L. Neurogastroenterology. Ed. Univ. luliuy Hayieganu, Cluj Napoca 2005 13. Dunbar F. Synopsis of psychosomatic medicine. Mosby, St, Louis. 1948 14, Feldman M.D., Christensen J.F, Behavioural Medicine in Primary Care ~ A Practical Guide, Lange Medical Books / McGraw-Hill, 1997. 15. lamandescu LLB. Psihologie medicabi, ed. Il, Ed. infomedica, Bucuresti, 1997. 16. lamandescw 1B. Stresul psihic ~ din perspectivai psihologicti si psihosomaties, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2001 17. lamandescu LB. Elemente de psihosomaticd generala si aplicata, Ed. Infomedica, Bucuresti,1999. 18, Jamandescu 1.B. Psychoneuroallergology. Ed. Romecartexim, Bucuresti, 1998, 19 lamandescu 1.B., Dragomirescu C., Popa-Velea 0. Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical. Ed. Infomedica, Bucuresti, 2000. 20, lamandescu 1B. Muta{ii contemporane in cAmpul de preocupare al psihologiei medicale, Rev. de Psihiatrie. 2001: MI, 3-4, 123-139. 21. Luban-Plozza B., Laederach-Hoffmann K., Knaak L.. Dickhaut He He Der Arty als Arznei. Deutsche Artze Verlag. Koln, 1996. 22. Luban-Ploz7a B., lamandeseu |, B, Dimensiunite psihologice ale muvicii, Introdueere in muzivoter apie. Romeartexim, Bucuresti, 1997. 23. Luban-Plozva B., Pozzi U., Carlevaro T. Convieiuirea cu stresul. Ed, Medical, Bucuresti,2000. 24 Luban-Plozza B. Legituri de viagi, Ed. Medical, Bucuresti, 2001 25. Luban-Plozza B. Wege zur Gesundheit am Monte Verita XVI Ascona Mi 24, April. 1994 26. Luban-Plozza B.. Poldinger W., Kroger F. Boli psihosomatice in practica medical, Ed, Medical, Bucuresti, 1996. 27. Luban-Plozza B. si LB. lamandescu. Dimensiuinea psihosoc Infomedica, Bucuresti, 2005 28. Restian A - Medicina Cibernetica, Ed, Dacia, Cluj-Napoca, 1983 29. Romila A. Psihiatrie ed. II - Asoc. Psihiat, Liberi, Bucuresti, 2004, 30. Sindulache S. Filosofia religiei, Ed CARD, Bucuresti, 2001 31, Studt H.M und Pelzold E.R. - Pszchotherapeutische Medizin de Gru 32, Trenkel A. Conclusions. Psychol. Médicale, 1985; 17 (2): 257-258. 33. Tudose F. O abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2000, 34. Vaileanu V., Daniel C, Psihosomatica feminini. Ed. Medical, Bucuresti, 1976, 35. Verres A.. cap. Migearea Balint, Grupurile Balint, Ascona si Monte Verita o ting, Monte Verita 23- a Practicii Medicale, Ed. ter, Stuttgart, 2000,PARTEAI .SANATATEA UMANA INTRE COMPORTAMENTE PROTECTOARE (SALUTOGENETICE) $I DE RISC PENTRU iMBOLNAVIRE CAPITOLUL 1 DOMENIUL DE PREOCUPARI AL PSIHOLOGIEI SANATATH 1. DEFINITI Este circumscris de citeva definitii dintre care vom reda urmiitoarele Definitia extensive (Matarazzo, 1980): Ansamblul atributiilor specifice - de ordin educational, stiinific si preofesional ~ aduse de cate psihologi, promovarii si menfiner- (ii, prevenirii si tratamentului bolii, precum si identificarii coordonatelor etio- si diagnostice ale boli si disfunctiilor legate de aceasta, gi analizei si imbunatitirii sistemului de ingrijire gi formarii unei politici a stinicagii Definitii succinte Sarafino (1990): 0 disciplin’ avand 3 obiective intercorelate: promovarea unor inditoase, prevenirea si tratarea bolii, ameliorarea comportamente gi stiluri de vi ingrijirii bolnavilor Murray, Ewans i Willig (2000): domeniu (cdmp) interdisciplinar care trateazt apli- carea notiunilor si tehnicilor psihologice la si rea bolii gi siinitigii Marks (2005) — o detinitie aproape identic’: .aplicd cunostintele i tehnicile psi- hologiei la sindtate, boali si la sistemul de ocrotire a sanataii™ Definitie restrictiva (M. Brouchon ~ Schweitzer ~ 1994): ,,studiul factorilor gi pro- ceselor psihologice care joaci un rol in aparitia bolilor si care pot si accelereze sau sit incetineasca evolutia acestora”. Dupa cum se observa, dup’ anul 1994 si pani in prezent, definitia Psihologiei Stindtatii (Health Psychology) s-a extins, cuprinzand treptat toate domeniile indicate din 1980 de ciitre Matarazzo si care cuprind si pe cele considerate de noi ca apartinand - cu suprapunerile inevitabile - Medicinii Comportamentale.L3 3. RELATJI TAXONOMICE INTERDISCIPLINARE Faria mai relua o serie de probleme doctrinare discutate in capitolele din introdu- ‘cerea la Psihologia Medical’, va trebui totusi si prezentiim cateva relatii cu domenit ‘jseminitoare, menite sii produc’ confuzii, ca de exemplu: Medicina bio-psiho-sociali si Psihologia medical - cle insele fiind in genere, evasisuperpozabile intre ele) utilizeaz’, in practic’ aceleasi concepte si domenii de lucru ca si Psihologia Sunatatii. S&natatea comportamentala (Behavioral Health) Este un domeniu interdisciplinar dedicat promovairii filozofiei sinatiqii care pune accentul pe responsabilitatea individual in aplicarea cunostintelor furnizate de stiinta comportamentului gi medicina pentru mentinerea sinatatii gi prevenirea bolii printr-o. varietate de activititi insugite si aplicate de insugi individul (Matarazzo, 1980 p 813). Dupti cum se vede exist o superpozabilitate cu definitia restransi a psihologiei stin’itagi cu care noi operim in cartea de fat’. Medicina comportamentala Domeniu interdisciplinar referitor la dezvoltarea si integrarea cunostin{elor furnizate de stiinfele comportamentale si medicale, in legituri cu sinitatea si boala, aplicarea lor la prevenire, diagnostic, tratament gi reabilitare (Schwartz si Weiss, 1978). Sociologia medicala Ramura de interferenti intre sociologie si medicina axata pe studierea factorilor de mediu social, care actioneazi in mod protector (suportul social), sau nociv, (actiune direct) pe latura biologic’ a fiinfei umane. Autoarea (Jane Ogden ~2002) exemplific’ prin freeven{a mai mare a unor boli intr-un anume mediu social (ex. tuberculoza in mediile paupere, IMA la muncitorii necalificati ) Stiinfele umaniste care au legdturi stranse cu psihologia stinititii sunt antropologia medicali gi psihologica, bioetica, psihopedagogia gi altele. 4, SCURT ISTORIC Marilou Brouchon — Schweitzer mentioneaza oficializarea acestei discipline in 1985, in Statele Unite, ca sectie componenti a Asociatiei Psihologice Americane, pre- cedatii de o reunite (grup de lucru), reunit in 1976 in Statele Unite (Stan Maes) Primul presedinte al societitii americane a fost Joseph D. Matarazzo. Ulterior (1985) in Annual Review of Psychology, apare un prim numir, dedicat psihologiei LAI. Imediat, in 1986, la initiativa profesorului universitar olandez Stan Maes a fost fon- dati Societatea Europeanii de Psihologie a Sanatiqii. Din 1986, dupa prima confering europeand consacrat acestui domeniu, organ ta la Tilburg, dit in Europa asociatii nationale de Health Psychology in Olanda, Anglia, Belgia, Germania, qirile scandinave si in SpaniaCAPITOLUL 2 SANATATEA $I DETERMINANTI SAI BIO-PSIHO-SOCIALI 1, DEFINIRE GENERALA A SANATATII inceputurile umanititii - initial legate de aparitia autoreflectirii, ca proprietate major a psihismului - au fost supuse, mai mult decat astizi, functionarii unei reguli de actiune si reflexie postactional, regulti bazatt pe “incercare gi eroare” (cu corectia nti de tip feedback a actiunii respective), Conform acestui mecanism de gindire, eme sciiderea brutal sau insidios instalati a capacitatii omului primitiv de a-si dest obignuitele sale activititi (preponderent fizice) ale vietii zilnice a Fost interpretat’ ex wn “accident”, a ciirui repetare - la acelasi individ sau la alti indivizi - a permis conturarea, de-a lungul timpului, a notiunii de boal (cu diferite acceptiuni semantice), semnificdnd o stare nou, nefavorabil’, de rupere a echilibrului relagiilor individului cu natura incon- juritoare dar gi cu ceilalti indivizi Se pare ci ideea de boal a precedat pe aceea de simitate. Aceasta din urma s-a constituit dupa ce individul, vindecat de boaki, gi-a regiisit senzatiile gi capacitatile pier- dute temporar in cursul bolii, Nowa stare, de bine “redobiindit”, a fost reeumoscuta gi constientizati ca un atribut personal de mare pret pe care, din acel moment, individul At sii gi-l apere cu toate mijloacele (ampliticate gi multiplicate odata eu progre- sele societit figura s-a hota umane). Evolutia cunostintelor despre sinatate gi cultivarea acesteia ~ | cesele medicinii — a fost influentati de diferite credinge religioase, ca si de evoluyia ascendenti a stiin{elor sociale (psihologia si sociologia). tai str’ins de sue- Definitie personalat Siniitatea reprezinti o stare global (general) a organismului uman conforma cu mentinerea nivelului de functionare (=via{a) al sistemelor sale morfo-functionale com- ponente in cadrul reprezentat de ansamblul unor parametri de definitie: somatic: (anato- mo-fiziologici) si psihologici. in esent, siindtatea reprezintd un echilibru dinamic al relatiilor individului cu me- diul inconjuritor, natural/artificial gi social, relatii ce pot fi sintetizate ca reprezentind insesi premizele vietii, asigurate de schimbul de substante (si energie = metabolism) si informatie cu acesta.Biologic j j Stare de bine complet Psihologic Social Capacitatea individuala de a indeplini cu succes activitatile zilnice, familiale, sociale si profesionale Definitia din perspectiva vietii sociale* | | Definitia | Ooms = 1 Figura 2, Definitii ale seneiteitit 2. SANATATEA SOMATICA Se refer la ceea ce mai putem denumi sinitatea fizicd .siiniitatea trupului” Parametrii somatici ai stirii de stiniitate se refer la o serie de indicatori externi — de ex. fizionomia, tegumentele - sau interni - de ex. constantele singelui - care cireum- scriu statistic normalitatea, ca de exemplu © morfologici (de ex. talia ~ cu extremele ei: gigantism yi nanism) © functionali (de ex. nivelul glicemiei, depiigit in diabetul zaharat), ¢ de rol social (capacitatea de a indeplini exigentele profesionale ori ale vietii cas- au alte solicitiri sociale uzuale — de ex. curitenia trotuarului din faya nice locuintei) in cadrul investigatiilor medicale ce studiaza aspectele mentionate mai sus ale nor- malititii, exist 0 multime de indicatori in functie de metoda utilizata si de organul abordat, din care exemplificim: constantele umorale (singe, urind, LCR, etc.), aspectele imagistice ale structurii unor organe: radiografia pulmonar’, echogratia renaki, ecografia hepatic’, tomodensigrafia osoasa, etc. Toate aceste aspecte morfo-functionale ale siniiti{ii somatice se supun unui anume grad de probabilitate si contin o doz de arbitrar, referitoare la zona de granita, din cdmpul unui continuum dintre siniitate si boali in care-in cazul unor boli incipiente- exist multe dubii diagnostice in plus, parametrii somatici “interni” ai sindtitii pot fi afectagi de boaldi in conditi- ile in care individul se simte perfect sinitos (ex. bolile infecyioase in perioada incubaici, cancerul in primele stadii, etc) Din acest motiv, aprecierea subiectiva a stirii de sinitate are numai 0 valoare psihologic’ pentru individ si, in cazul unor boli latente, poate constitu 0 sursit de Zemp Stutz si Heim (1998)Ls fi considerata ca un mod de a gandi, simfi, si mai ales, a se comporta, al unei per- soane, in conformitate cu normele (regulile) impuse de colectivitate. Prin aceastii definitie de lucru, vom accentua caracterul de afiliere la normele sociale, incluzand si particularitaile socio-cultural istorice ale acestor reguli, care, uneori, pot si cre fuzii neesentiale. De exemplu, un individ care fluierd intr-o bisericii ortodoxa sau intr-o © moschee comite un lucru considerat anormal (daca o face firi discernamant), iar o femeie avand cu capul acoperit cu turban este consideratii excentrici intr-o {ara crestin’d si perfect normal intr-o {ari musulmana. Totusi normalitatea psihicd (pastrim gi aici sinonimia cu sinatatea mental) nu este total superpozabild normelor socio-culturale, inclusiv juridice, existénd multe cazuri in care micile abateri, ca de exemplu de la “codul manierelor elegante” sau de la regulile de circulafie, pot si provind din ignorangi sau dintr-o rea intentie a individului si si nu aibi un caracter constant. Aceste exemple impun includerea discernamantului intre atributele normalitiqii. Definitia 2 Avand in vedere ci perspectiva psiho-medicalii de apreciere a siinatitii mentale este mai larg’, mai explicit dar si mai adecvati decat cea socio-cultural, vom considera ca valabila definitia dati de Mihaela Minulescu: “O persoand sdindtoasdé mental prezinté © structura unitard a personalititii, in care toate componentele complementare functioneaza integrat, nu disruptiv, este constienta de propriile limite si poate face fait acestora; de asemenea, include yi capacitatea de a invdta din experienya de viata”. Potrivit aceleiasi autoare, siniitatea mentalii poate fi definita prin urmitoarele caracte- ristici © capacitatea de constientizare, acceptare $i corectitudine in modul cum se concepe on- pe sine: © stipfnirea mediului gi adecvarea in modul de a face fata cerin{elor vietii: @ integrarea gi unitatea personalitatii: © autonomia gi increderea in sine; © perceperea realista gi sensibilitatea social: © continuitatea dezvoltirii personale spre auto-actualizare mentale 3.2. Parametrii bio-psiho-sociali ai sinata nitatea mental este, in primul rand conditionata de o baz biologica reprezen- tatii de structurile sistemului nervos central, mai ales ale scoartei cerebrale. Aceasti afir matie este sustinutd de existenta unor tulburari psihice in cazul tumorilor cerebrale dar iin cazul uno intoxicatii precum cea alcoolica sau din cursul unor insuficiente de organ (uremic), encefalopatie portal, ete. Un celebru adagiu latin exprima plastic aceasta relafic: .mens sana in corpore sano’ Referitor la interactiunea individului cu mediul psiho-social, .Onion model” ela- borat de Dahlgren gi Witehead in 1991, ofer’ posibilitatea unei vederi de ansmblu asupra modului in care nucleul biologic al individului respectiv (varsti, sex. ereditate)Lt Tulburari de personalitate Daca sindroamele nevrotice si psihozele intrunesc elementele de definitie ale bolii (cu un debut, o perioad de “platou” si, in final, o ameliorare - cel mai adesea - sau chiar indecare, mult mai rar), tulburarile de personalitate (termenul mai vechi de “psi- hopatii") nu sunt considerate boli. Ele reprezinti o structurare timpurie, ineremenita, a unor trisaturi de personalitate intr-un pattern comportamental specific fiecireia dintre ele, dar avand ca numitor comun inadaptarea sau 0 defectuoase adaptare la viajar sociald, Acesti indivizi se comport de o asa manier’ incdt, fie ed fyi complicet singuri existenta (de exemplu, tipurile de personalitate anancasté sau emotiva), fie ca “Fi fac sa sufere pe ceilalti® (K. Schneider) de exemplu, tipul borderline, tipul de personalitate disociati, paranoida, etc. (DSM IV). Aceasti din urma grup de tuiburiiri de personali- tate recruteazi indivizi cu un comportament antisocial, adeseori delicventi care - desi au discernimant - nu reugese sti invete din propria lor experient’i, de oameni certati cu legea si pedepsiti de ciitre aceasta. Clasificirile psihiatrice mai noi fi scot pe acesti indivizi cu “personalititi dizarmo- nice” din categoria bolnavilor deoarece tulburirile lor comportamentale sunt constante. au o evolutie cvasi-permanenti, nefiind, in general, receptivi la psihoterapie sau la me dicatie psihotropa si nici la corectiile aplicate de lege prin detentie (ibidem) Personalitati accentuate (Leonhard) Se considera de ciitre psihologi si se adevereste de citre marele public faptul ci indivizii care se incadreazi in normalitatea postulatd de citre testele psihologice. desi sunt foarte pre(uiti de etre cei din jurul lor pentru corectitudinea si eficienta lor in plan mental si comportamental - dau, in genere, impresia unor ,mediocrititi” putin cam plic~ ticoase. uniforme, mai ales .,pe termen lung”. ceea ce poate si creeze un fenomen de saturatie afectiva, mai putin pentru colegii de serviciu, edt pentru membrii de familie gi in special pentru partenerul conjugal. Cao opinie personali, nesustinutit de probe stiintifice, avem impresia ci acegti oameni. ca udrul conjugal. mai ales ~ 0 senzatie de ), sau de monotone exasperaita, motiv la carte”, (in special bitrbatii) ajung si producd ~ in iritare ascunsai (in cazul in care ei reprezintd .modelu pentru care apar multe infidelity) sau divoruri declangate de sojiile respectivilor .normali in cazul partenerelor normale la teste”, soul nu prezing o astfel de tendinga la separative tie din cauza atractiei fizice — care compenseazi ,monotonia” ~ fie din cauza existentei unei .supape™ {iu baleanic (end autorii reprezentati de mici infidellittiti conjugate, acceptate mai uyor in spa lor sunt barbatii). Revenind la .normalitatea plicticoasi” postulatti de testele psihologice de persona- Titate, este demni de apreciat tentativa tui Karl Leonhard de a intreprinde un efort ~ spri- jinit de clasificarile anterioare ale tipurilor de psihopatii. in special a lui Kurt Schneider, ~ de a considera, pe baze clinice. existenta unei zone de tranzitie intre normalul perso- nalitatii si patologicul reprezentat de tulburirile de personalitate Criteriul care permite diferentierea fat de anormalitate este, in opinia noasted respective in cadrul unei adaptiiri sociale, cel putin /gomotoase cu sine si cu lumea din jur. in siituri accentuate de personali- mentinerea evolutiei persoan acceptabile, fra situatii conflictuale cadrul acestei zone de tranzitie se situeazaio serie de trL3 Problematica sinivitii a fost abordatii, cu. mai multi hotiirdre si amploare. de lt jumatatea secolului trecut, de citre forurile decizionale ale fiecdrui stat. .Comanda social” a unei veritabile politici a sinatatii a venit odati cu progresele medicinii care ‘iu permis cresterea duratei de viat la varste care “permit” dezvoltarea unor boli ct nice de uzura pani la un stadiu in care si ating’ nivelul unor suferinte pan’ atunci igno- rate (cdteva exemple: ateroscleroza coronarian’ si cerebral, diabetul zaharat insulinoin- dependent, reumatismul cronic degenerativ). Prin urmare, prevenirea unor astfel de boli ar trebui asigurati print-un comportament siniitos, adoptat de timpuriu sub influ- tenta unei educatii bazate pe considerarea gi combaterea factorilor psihosociali implica in geneza unor conduite nocive, de risc pentru imbolniivire. © astlel de orientare ast suri conditiile desfiguririi vie(ii prelungite (,,extended life”) cu cat mai putin’ durere, infirmitate si dependenta. (Fries si Crapo ~ 1981). Printr-un model general al scindte{ii conceput mai ales ca resultat al unor obiceiuri re, odihnd, etc. echilibrate) decdt al uilizdirii unor de viatéi siindtoase (diets, mig medicamente (“pentru slabit”, “pentru calmare” ete) se poate frana procesul de “me- dicalizare a problemelor vietii, realizatd pin’ acum printr-un marketing public agre siv al unor medicamente scumpe, prescrise pentru aceste probleme”. In plan psihologic individual. apare ca necesari formarea unei mentalitdii asupra proprie’ sanarati welt management model” (Bandura, 2005), conform cireia orice om trebuie si isi autoad- ministreze sindtatea intr-un mod constient si responsabil, ca parte integranté a stilu- lui siu de via, care si-i respecte particularitztile sale motivationale adaptate fa cele biografice. O astfel de individualizare a comportamentului salutogenetic implic plasarea interesului individului, mai ales a celui varstnic, in sfera unor oferte, din parte societitii, cu privire la posibilititi de promovare a sinatagii adeevate problemelor sale personale sau specitice grupului social de apartenenta (de ex. excursii organizate In grup pentra septagenari gi octogenari, ce dezvoltd autonomia plurivalenta a varsinicilor), Asistim astfel la o “redirectionare a eforturilor societiitii de la practicile de oferti - supply-side”, ciitre “remediile cerute ~ demand-side” (ibidem) Acelasi autor propune din aceasti perspectivi implementarea unor “programe de sdndtate psihosociala” pe internet capabile si ofere unei largi populagii - la nivel mon- dial- repere comportamentale generale pentru pastrarea sdinaait in acelasi timp. internetul poate oferi posibilitatea unor “modele efective de furnizare a unei instruiri personalizate”, menitd si schimbe sau si atenueze obiceiurile nesinatoase ale individu- lui interesat de o astfel de schimbare si care poate gisi informatiile respective fntr-un mod facil, cu costuri reduse si avaind — pe aceastd cale a internetului ~ senzatia de ano- nimat care il protejeuzii de jena freevent intalnita la cei cu viet, obtinii acelasi gen de informatii de la 0 alt persoanii (Muniz si col. cit de Bandura) ‘ind inceares[Ee - in plan hormonal, se coreleazii cu eliberarea de endorfine, cu rol in cresterea imuntitii (implicata in longevitate); Comunicarea si avantajele ei pentru sinitate vor fi abordate si in multe alte ole ale lucrarii (de exemplu rolul religici in salutogenezii)..CAPITOLUL 3 STILUL DE VIATA $I SANATATEA. FACTORII PSIHO-SOCIALI $I RESURSELE BIOPSIHOLOGICE INDIVIDUALE 1. STILUL DE VIAJA iNTRE OPTIUNI $1 CONSTRANGERI. EFECTE GENERALE ASUPRA SANATATII Knowles afirma in 1997 cit 99% dintre indivizi se nase sinditogi dar cd ei devin ulte- rior bolnavi ca urmare a unor comportamente gresite fall de sintitate dar si actiunii nocive a unor factori de mediu (natural/artificial gi social — n.n.). Aceasti tendinti evolutiva citre boalit poate fi diminuati (imposibil de oprit in totalitate) print-un comportament siniitos, cea ce Matarazzo denumeste “sinitate comportamentala” (Behavioural Health) subliniind accentul care se pune asupra laturii morale a acestei adevirate filozofii a simatitii pe care o poseda orice fing umand Acest comportament fati de siinitate este, in mare mxisuri, spontan - ca rezultat al unor tendinte naturale ale fieciruia dintre oameni, Rezultatul unor astfel de conduite spontane — neglijind anumite reguli insuficient cunoscute sau respectate ~ poate fi aparitia unor boli “comportamentale”, precum obezitatea. Pe de alta parte, o serie de pliceri “dobandite” precum fumatul sau consumul de alcool, conducand si ele la aparitia bolii, reprezinti rezultatul unor decizii luate de individ, in ciuda interdictiilor in acest sens, recomandairi ce vin din partea societa{ii Prin urmare aceasta impletire de “actiuni aparent spontane gi decizii” (Matarazzo) influenfeaz starea de siinitate gi se inscriu in stilul de viati al unui individ. Saratino — 1990 - defineste ~chiar daci incomplet ~ stilul de viati ca fiind “totalitatea deciziilor si actiunilor voluntare care afecteazii starea de sinitate”, dar meritul acestei detinitii ~ care ignord totusi faptul ca stilul de viat’ include gi alte conduite indiferente fay de sindtate este (ex. preferintele, .gusturile fine”, pentru anumite tipuri de muzica, mobilier. ete) acela cf subliniazi dependenta sinatitii de comportamentul individual si social. Acest comportament include 0 serie de conduite care afecteazii negativ starea de sinatate (fizicd sau psihic’) (factori nocivi, de risc, patogenetici) sau, dimpotriva, au un rol pozitiv, de mentinere sau chiar cultivare a sinititii (factori salutogenetici) Referitor la acesti doi termeni, Jonasch subliniaz’ faptul c& cel mai indicat apare cel de salutogenezi (salus, salutis = stare de bine, echivalent cu sinitatea) avand un sens primar, in timp ce sanare (a insindtosi) reprezinti sensul secundar de redobandire a sinatitii, dupa ce deja a apirut boala. Revenind la stilul de viata, apare ca evident e, din punctul de vedere al relatiei\s il face pe acesta si actioneze mult mai relaxat gi mai personal fay de abecedarul . Aceasti libertate fi este totusi ingriditt de recomandiirile medicale care ii ajung, nesistematizate, la cunostinta dar si de o serie de cunostine sau chiar interdictii de ordin religios sau social. Exist, deci, premize pentru ca orice individ si adopte, din startul maturizarii (dar gi din copilirie), un comportament responsabil fat de propria sdnatate Sistemul de cunostinte si de convingeri pe care un individ le posed cu privire la pistrarea gi promovarea sinaititii se formeazi din interactiunea elementelor de educatie asupra conduitelor salutogenetice si a celor de risc (patogenetice) cu elementele de experiente individuale, inclusiv observatiile sale asupra bolilor proprii sau ale celor din jur, Referitor la ceea ce se intimpli in mintea unui om (evaluarea riscului si a propri- ior posibilitiqi) cénd este confruntat cu o serie de interdictii asupra unor comportamente ale sale avind potentialul declangirii sau agraviirii unei boli, exit numeroase teorii din- tre care vom reda pe cele mai importante: 2.1 Modele atitudinale asupra comportamentelor salutogenetice. a) Modelul mentalitéitii personale asupra séinatdtii (“Health Beliefs Model”) Din aceastii perspectivi, Becker (1974) elaboreazi acest model care explica factorii cognitivi ce oblig’ un individ si adopte o serie de practici comportamentale preventive, de reducere a riscului de imbolnavire. Autorul considera ca un individ igi formeazi ast- fel de practici prin: 1. Perceperea vulnerabilititii (susceptibilit sinitatea sa (ex, riscul unei boli venerice). 2. Perceperea gradului de severitate al acestei imbolniviri potentiale. 3. Aprecierea (evaluarea) beneficiilor pe care le poate avea prin adoptarea compor- tamentelor preventive (de ex. utilizarea condomului). 4, Anticiparea (evaluarea) obstacolelor in calea acceptirii unui astfel de comporta- ment (in cazul mentionat, efortul de vointi pentru a nu ceda tentatiei) dar si a con- secinjelor negative acestui comportament preventiv (de exemplu, un alt caz: dietele extreme pentru skibire. ,silueta”) 5. Cunogtinte mai mult sau mai putin vagi asupra unor modalitii specitice de acti- une (provenite din comunicarea de ciitre anturaj sau mass-media a unor date despre starea de sinatate sau_simptomele unor boli posibile b) Teoria motivatiei pentru protectie Elaborata de Rogers in 1983, aceasti teorie sustine faptul ci un element hotarator in decizia de a adopta un comportament salutogenetic este reprezentat de teama indi- vidului de a nu se imbolnavi. Aceasti teama de imbolnavire este putenic motivata in cazul in care: - Frecventa bolii respective este crescuti - Severitatea bolii este mai mare - Un exemplu il constituie comportamentul evitant al unui bolnay alergic la medica- i) sale in fata unei probleme legate deL4 emplul celorlati poate inclina balanta in favoarea sau in neadoptarea comportamen- tului respecti 2.2 Conduite salutogenetice versus patogenetice intre motivatii individuale si iforme sociale De la cel mai neglijent pani la cel mai pedant individ, responsabilitatea individual in aplicarca regulilor de conduit privind siniitatea proprie dar si a celorlalti indivizi, devine un subiect de discutie dar gi de reflexie a cirui important majori atrage soci- etatea intr-o serie de acfiuni concertate in scopul stimuldirii acestei responsabilitai — prin educatie. motivatie, sanctiuni (egi, regulamente) ~ spre atingerea scopului fiecdruia dintre noi: 6 via cu o durati ct mai mare cruati de disconfort fizic si psihic Responsabilitatea individual in pistrarea sinitaii proprii se exvinde yi asupra sdinditdifii celor din jur, existand o mulfime de reguli de la sanctiunea drastic’ a agresiu- nilor fizice cauzatoare de vitimari corporale si pana la actiunile cu caracter poluant (fumat, zgomot, murdiirie, etc). Fiinta umana — structuratii social intre liberate si constrangere — va adopta in stil de Via{i conform cu libertatea “de joc” intre ceea ce este permis, util sau nu, si ceea ce este imterzis, util sau nu. Omul are o infinitate de comportamente inscrise in cadranele formate, cele 4 c: drane rezultate din incrucigarea celor doua axe: permis/nepermis si util/nociv PERMIS UTIL <————| Alkool ee» NOCIV | Activitatea sexuala Alimentatia FUMATUL NEPERMIS Figura 4. Comportamente permise/nepermise in raport cu utilitatea lor Din figura de mai sus se pot distinge cateva variante alese spre exemplificare in cazul omului siinatos. Asttel, consumul de alcool apare chiar si in cadranul permis/util, cu referire la rolul protector asupra vaselor sangvine in camtitiiti mici (cea. 300 - 350 ml/zi de vin), dup’ cum alimentatia bogatd in proteine animale poate si fie consideratit ca nepermisi (in cursul postului) chiar dac ea confine alimente foarte utile (branzeturi lapte, peste. ou, etc). Dupa cum se vede, somnul, util de recomandat pentru mentinerea sind Hitli, esteCAPITOLUL 4 CONDUITE SALUTOGENETICE $I DE RISC PENTRU IMBOLNAVIRE 1, RESURSELE BIO-PSIHO-SOCIALE SOLICITATE DE PROCESELE ADAPTATIVE in cadrul acestei interactiuni ale fiintei umane cu agentii externi fizici (inclusiv accidentele auto), chimici, biologici si psihologici (psihoindividuali si psihosociali), dar si cu agentii interni de cauze inci insuficient elucidate (bolile idiopatice, tumorale, unele psihoze, etc) apar premizele bolii, ca stare de rupere a echilibrului in care organismul se afl cu mediul su de viati, natural/ artificial (+/- poluat) si social. Spre a impiedica aceasta posibilitate de instalare a bolii, orice individ beneficiazit de resursele sale biologice si psihologice cu ajutorul cirora el reactioneazi spontan (involuntar) sau in cunostinti de cauzi spre a se adapta la pericolele multiple care il ameninti sub forma microbilor, virusurilor, stressului, circulatiei rutiere si mai ales, a unor obiceiuri fat’ de siinatate. 1.1 Resurse biologice Despre resursele biologice care explica rezistenta crescuté fata de infectii a unor indivizi medicina ne invagi foarte multe lucruri, ca de exemplu rolul eredititii, nivelul crescut al anticorpilor IgA secretori in cazul unor infectii respiratorii virale, in timp ce psihosomatica ori medicina comportamentala furnizeazi dovezi asupra corelatiei unor stfel de date biologice cu trisituri de personalitate precum optimismul, sensul coe- rentei, etc. existand —tot cu exemplul in cazul ales - studii care demonstreazi actiunea, suplimentarii a stressului psihic fata de agresiunea viral, aga cum se intmplii cu studentii supusi stressului in cursul sesiunii de examene, cand nivelul IgA din secretiile nazo- faringiene scade si aceasti amprenti biologic’ se coreleazi cu frecventa mai crescutt a infeciiilor respiratorii in aceastt perioada (Jemnot si col - 1993), (lamandescu 1998) 1.2 Resurse psihologice Daca resursele biologice ca si studierea lor, apartin domeniului medicinii, resurse- le psihologice ale individului, ca atribut al pistrarii stinatitii, constituie un obiect de studiu fundamental al stiintelor psihologice de interferenja cu medicina: psihologia sinatiqii, psihosomatica si medicina comportamentali. Resursele psihologice individuale se constituie in adevai exemplu: - trasaturi imunogene de personalitate (v capitolul respectiv), ca element cu mare pondere genetic’; ate filtre antistress, ca de1a b) Legitu © Activititi sociale cu familia gi prietenii. © Credinte si afilieri religioase © Apartenenta la un club. Calitatea relatiilor sociale. © Coeziune familiali. © Implicarea in munci, sustinerea de citre colegi si suportul setilor sociale cu rol salutogenetic 2. FACTORI DE RISC PENTRU iIMBOLNAVIRE EVIDENTIAJI DE STUDIUL ALAMEDA Desigur, un stres psihic (SP) poate sta la originea inclinatiei unui individ spre abuzul de alcool, dupa cum acest abuz va determina adeseori nepliceri (deci SP) ale per- soanei respective atat in planul sinatitii, cat mai ales in cadrul relatiilor sale cu familia. vecinii sau colegii de serviciu. Pornind de la acest exemplu se poate afirma ci factorii comportamentali ai stilului de viati cu rol nociv pentru sdnatate reprezinti ade- varatii factori de rise pentru o serie de boli, iar evaluarea lor in aceasta calitate a con- stituit obiectivul a numeroase studii dintre care merit’ a fi mentionat ,,Studiul (longitu- dinal) Alameda* din California sub conducerea lui Belloc si Breslow (1972) care au determinat 7 comportamente al c&ror cumul (peste 3-4) poate contribui la o seddere a duratei de viagéi cu circa un deceniu, Aceste comportamente pot constitui - late in mod separat - adevirai factori de rise pentru o serie de boli, astfel incat - © dati cu prezentarea lor - vom indica in fabelul /, una sau mai multe boli ina ciror etiologic plu- rifactoriald este implicat fiecare dintre comportamentele studiate (v. tabelul | de mai jos. indicdnd conduitele patogenetice fundamentale care trebuie evitate conform studiului Alameda). Factori comportamentali Boli in care poate fi implicat etiologi an Cancer pulmonar, infarct miocardic, BPOC. ulcer 2. sedentarism Boli cardiovasculare, obezitate 3, supragreutate Obezitate, boli cardiovasculare, diabet zaharat, varice 4. consum excesiv de alcool Ciroza hepatic’. hipertensiune arterial, boli psihice 5. somn redus <= 7-8 ore Boli psihice, infectii recurente sau cronice (ex. TBC) 6_ gustan frecvente tire mese Obezitate 7_absenia unui mic dejun consistent | Ulcer, obevitate Tabelul 1. Factori comportamentali de rise pentru boald at dupa Belloc yi Breslow - Alameda County) Din analiza celor dou coloane ale tabelului se poate cu usurinta deduce ca SP are un rol cauzal, in raport cu adaptarea comportamentelor patogene, si de érigger (agentLa © vaccinitile obligatorii gi cele facultative ( ciiltitorii in zone endemice, infectii tetanigene, ete.) © verificari obligatorii (bilantul de sinditate): angajare, permis auto, cisitorie, ete. C. Conduite salutogenetice activ-formative: recomandiri medicale vizind anumite boli larg rispandite (valabile, in special, la indivizii cu teren genetic predispozant): © igiena orali, verificiri stomatologice periodice © diete cu limitarea unor alimente ..periculoase” ni animale, carne rosie (pore, vit, vanat, mezeluri, etc.): Gulciuri rafinate, find alba, sare - in exces: conserve + conservanti/ coloranti alimentari in exces: | - alimentatie stiraci in fibre, afumsturi (pericol de cancer de colon) = preparare nocivai: prijeli, afumiri © controlul tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului © evitarea expunerii la razele ultraviolete B (protectie fayi de cancere cutanate. de san, ete.) © autoexaminare lunar’ a sdnilor (depistare noduli mamari) © verificari specifice la varstnici sex feminin (ex. metoda Papanicolau dupa 35 ani, osteodensimetrie dup’ 50 ani) sau masculin (de ex. ecografie prostati la varstnici) Tabel 2. Conduite salutogenetice a) Conduite salutogenetice evitante (de mentinere a séinditafii), cu caracter de arecomandari si rol eminamente preventiv-conservator, aga cum sunt cele incadrate intr-un mod de viata prestabilit de comunitate (de exemplu, evitarea exceselor, posturile religioase, etc.) (Ikemi). Tot aici se poate incadra respingerea de plano a unor com- portamente nocive pentru sinitate, cum ar fi consumul de alcool gi fumatul. in esent aceste conduite tind s% mentina nealterati siinitatea individului b) Conduite salutogenetice obligatorii reglementate social: sunt impuse de colee~ tivitate: de ex. vaccinarile, conduita la volan, etc. vezi tabelul 2 ¢) Conduitele salutogenetice activ-formative implici © atitudine deliberata din partea individului de a-si dezvolta starea de siinitate actual la un nivel superior care si fi permit atat o mai buni adaptare la viata pe care o duce gi soldate, atat cu dimi- nuarea frecventei si amplitudinii stresului psihic, cat gi cu o crestere a ,pragului la care apare boala™. in plus, existii si o atitudine de cooperare liber consimiti la masurile salu- togenetice recomandate (ex. spiilatul dintilor, gimnastica medical, etc. ). in cadru! acestor comportamente active formative, cuprinse si clasiticate in tabelul 2, se pot mentiona: dietele alimentare autoimpuse (tie intocmite dup’ recomandari autorizate"), jogging-ul, fitness-ul, drumetiile montane, cura heliomaring (aplicatti _ cu evitarea expunerii la razele ultraviolete B dintre orele 10 gi 16) gi orice fel deL4 tica elvetiana din 1992: 84 ani la femei si 74 la barbai cf Zemp- Stutz si Heim) invoci predominanta factorilor comportamentali implicati in numarul triplu de decese la barbitii tineri — prin ratele crescute la accidente auto, SIDA gi sinu- cideri- si in numéarul dublu de decese ale adulfilor intre 55 si 65 de ani, prin boli coronariene si cancer pulmonar (asociate strans cu fumatul, mai frecvent la biirbati) sau prin accidentele si complicatiile alcoolismului . © La femei, obezitatea, se dezvolta — in oricare dintre etapele de varst&- cu predo- minanta la femei, fapt explicabil prin implicarea cauzal a unor factori comporta- mentali majori, precum consumul crescut de dulciuri gi efortul fizic mai scizut la femei.De asemenea, preocupirile pentru sinatate, dar si pentru frumusete (adescori concordante), inclusiv frecventarea medicului la cele mai mici simptome au consti- tuit, dintotdeauna, un apanaj al femeilor. Nu trebuie omis faptul ci — daca au o durati de viata mai mare — femeile prezinta, in schimb, mai frecvent acuze patologice, avand si un ecou subiectiv mai mare al unor afectiri minime ale sanatatii. cu afectiri mai putin grave ale sinatitii, exist avantajul de a li se impune — adeseori in stil dictatorial- 0 gama intreagi de conduite salutogenetice, atent supravegheate de pirinti si educatori gi care, ulterior devin deprinderi saluto- genetice durabile (ex. igiena dentara, spalatul pe mini, etc.). Totugi o educatie lip- siti de constringeri evidente si bazata pe explicatii pe teme legate de formarea unor conduite salutogenetice, constituie baza unor motivatii capabile si previna devenirea lor — la maturitate - consumatori de alcool, droguri sau tutun. Apartenenja etnicti Se coreleazi cu nivelul de dezvoltare socio-economic’ al {ari respective, dar, implicd gi tendinta de enclavizare a emigrantilor in ghetouri, ce favorizeaz’ bolile infectioase croncie, transmisibile, (ex TBC), boli cu transmisie sexulé, alcoolismul, etc. in ansamblu denumie boli ale mizeriei. Factorii salutogenetici sau de risc legati de apartenenta etnicd sunt reprezentati in rabelul 3, punctul 3, care sistematizeaza date din literatura (in special Siegrist, 1995 si Zemp-Stutz si Heim, 1998). Factori socio - culturali, Rolul religiei Au o participare inevitabil& si constant iar prezenja gi implicarea lor majora in sa- lutogenezi este legatii de calititile psihologice dar si de traiectoria biografic’ a individu- ui. intrucat o largi majoritate a umanititii igi marturiseste si manifesta o serie de cre- dinfe religioase, am considerat c& merité un paragraf special rolul apartenentei la 0 religie pentru promovarea sinatiii gi pentru cresterea duratei de viata. Desigur, acest rol il joaci religia in primul rand pentru practicantii sai con- seeventi dar gi ceilalti credinciosi mai putin ,,zelogi” dacd recurg cu convingere la sper- anta in ajutorul divinititii — beneficiazi de acest suport uriag pentru sindtate. Religia reprezinta o sursi de liniste interioard gi incredere in sine capabile si insu-Ls Factori demografici Tipuri de conduita [ Boli mai freevente 1. Vairsta 2 Dependenti de familie, scoal: . ps Boli infectioase, = copii variabile personale in functie de} 40) rele dezvoltarea psihoafectiva stilt —— Sfidarea unor norme salutogenetice, | Accidente auto, SIDA, impulsivitate, imprudent alte boli venerice = maturi Consum excesiv de tutun {i alcool, sedentarism Bolt cardiovasculare, neoplasme, distress-ul - efecte evidente = varstnici Prudenti, interes pentru educatia medicalai (sanitari), respectiv pentru indicatii igieno-dietetice, con formism terapeutic excesiv Boli degenerative + ace- leagi boli ca la adulti 2. Sex m= masculin (dura de viagit >75 ani) Responsabilitig multiple, Fumat (tending crescuta si la femei in prezent), ignorarea pericolelor, apel mai redus la medic Infarct miocardic, cancer pulmonar si de prostati, accidente auto medie de = feminin (dur viayi > 80 ani) Prudengd (inclusiv referitor la com portamentul sexual), apel crescut la medic, conformism terapeutic Cancer de san 1 ulern anemii (hipocrome), disfunctii digestive, urticarie, endocrinopatit 3. Apartenengi etnies # Societati oc: Educafie medical intensit (mass media) + implicare profesional activi concomitent cu abuz de tutun, alcool, droguri + sedentarism Boli psihosomatice frecvente (apoi si la migrarea in occident sau SUA) ® Societiti orientale Concepii filosofico-rel dogme salutogenetice oase Cu Neoplasme la varste inaintate = Emigrangi/ enclavizare marile oraye ‘Adaptare dificil la standardele firilor occidenatale de emigratie Bolile ,.mizeriei”, con- sum de droguri, SIDA, ® Statut socio - economic seizut aba educatie sanitara, promis- cuiate, alcoolism Acelasi tip de patologie (ca mai sus). Tabelul 3. Factori demografici cu implicagii in adoptarea unor conduite salutogeneticeL3 sionatul la datorie* - si care, in ultima instanta, induc o stare de anxietate perpetua a sub- alternilor, dublati de sciderea increderii in sine (cel putin pentru moment). - colaboratori lenesi, ostili sau duplicitari, generdnd nesiguran{i asupra corecti- widinii aportului lor la realizarea activit’tii profesionale comune si, desigur, rivalitati sau situafii conflictuale persistente si/sau repetate. - lipsa perspectivei avansirii, inclusiv opacitatea sefilor ierarhici fata de situati- ile propuse de subalterni, acestia din urma simindu-se frustrati prin subsolicitarea unor resurse, disponibilititi personale in care ei cred cu convingere. 4, Conditii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional - Theorell si Karasek - din figura 1) Se pot distinge la acest capitol: a) Suprasolicitarea prin cantitatea muncii (intensiva), termene scurte gi lipsa unor miasuri de recuperare. b) Potentarea (sau amortizarea) intensititii SP in cadrul interrelatiilor dintre natura solicit&rilor, capacitatea decizionala si suportul social. Maxim (rol activ) Distres minim activ Solicitare Minim (rol pasiv) Figura I. Conditii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional (modificat dupéi Siegrist - preluat din Buddeberg si Willi) Cercetirile lui Theorell si Karasek, completate ulterior de Siegrist, au evidentiat, ca un model de stres profesional, acel stres in care se configureazii un complex situational tridimensional alcatuit din: 1 -amplitudinea gi calitatea solicitarilor (continuitate, plicute-neplicute); 2 -posibilitatea de control si decizie (actiy-pasiv) asupra sarcinii Ambele dimensiuni reprezentate pe axe perpendiculare prin combinarea valorilor lor extreme binare (inalta si scizuta), delimiteazd patru cadrane dintre care contrastul celBibliografie selectiva ve 1. Athanasiu A., Sthleanu V. Elemente de psihologie medicald, Ed. Medical’, Bucuresti, 1983. 2. Belloc N., Breslow L. Relationship of physichal health status and health practices. Preventive Medicine, 1972; 1: 409-421 3. Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heidelberg, 1998. 4. Karasek R.,Theorell T, Healthy Work-Stress, Productivity, and reconstruction of working life. New York: Basic Moods, 1990. 5. Leonhard K. Personalitaji accentuate in viagit gi literatura. Ed. St Enciclopedic’, Bucuresti, 1979. 6. Luban-Plozza B., Pozzi U., Carlevaro T. Convietuirea cu stresul. Ed. Medical, Bucurey 2000. 7. Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 conferinte). Material litografiat. Bucuresti, 4-8 oct. 1992 8. Willi J., Heim E. Hrsg. Psychosoziale Medizin. Bd 1 Grundlagen, Springer, Berlin. Heidelberg, N.Y., Tokyo, 1986. 9. Zemp Stutz E., Heim E, Gesundheit und Krakheit, p. 361-384. In: Buddeberg C., Willi J. Medizinische Psychologie, ed. 2. Springer, Heidelberg, 1998. ngificd yiCAPITOLUL V MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL (ENGEL) AL SANATATII $I BOLI in 1977 psihiatrul elvetian de origine germani (americanizat) George Engel, pro- punea un model - ce va deveni celebru pentru explicarea naturii factorilor ce concura la aparitia bolii- modelul bio-psiho-social . Validitatea acestui model ca gi avantul luat de cercetirile in domeniul Psihologiei Sanatatii, au facut ca, in anii de la inceputul acestui mileniu si se poat& vorbi, in aceiasi termeni, despre un model al Sanavitii (Bandura - 2002) deoarece antidoturile pentru acesti factori — biologici, psihologici si sociali reprezinta solutii de ordin comportamental (comportamente salutogenetice). i siho-social? E] reprezintd o conceptie holistic’ ce inte- in explicarea snititii i bolii 3 categorii de factori care interactioneaz — fie ne- patogeneza, fie pozitiv =salutogeneza — gi a ciror abordare cu metode specifice ruia dintre acesti factori (de ciitre biologi, medici, psihologi, sociologi si alte spe- cialitati) contribuie Ja pastrarea/restabilirea sinataqii. Modelul Bio Psiho Social (MBPS) a fost precedat multa vreme de catre modelul biologic (biomedical) al bolii deoarece actiunea factorilor biomedicali, mai ales in bolile somatice, boli de care se intereseazii aproape exclusiv Psihologia Sinitatii (Marks - 2002) - a fost evidentiat’i cu mai mult usurint’, constituind, de fapt, elementul care este implicat cel mai direct si care poate contribui exclusiv la aparitia bolii (de exemplu, © fractur’) Modelul ; dice * Priveste in interiorul persoanei boInave biomedical, * Absolutizeazit date clinice si de laborator | | centrat pe date * Implica interpreta unilaterale gi | biologice biologice ale bolii | I Figura] Din acest motiv, chiar si dup recunoasterea valabilitiii — necontestate a modelu- lui bio-psiho-social (MBPS), cei mai multi dintre medicii practicieni continua sii uti- lizeze, si in zilele noastre, in plan diagnostic gi terapeutic exclusive modelul bio me- dical, aflandu-se pe 0 pozitie considerati ca o “biologizare” a bolii (atitudine biolo- gizanta). Faptul ci, in realitate, acest MBPS este valid, chiar si in cazul unei boli soma-Ls evidentierea numeroaselor sale interactiuni cu ceilalti factori fundamentali ai sanitatii si bolii: psihic si social, care il modeleazi in permanent, puténd si produck uneori modificari calitatative, care s& fi confere 0 noua dimensiune (de asemenea bio- “Jogic’) dar capabil& si induct un alt mod de relationare de acelasi tip sau cu alt& con- figuratie psiho social. Un exemplu pentru a ilustra aceasti afirmatie este acela al unui bolnay care face un infarct miocardic in urma unui stres major (concediere) pe un teren biologic favorizant (tata decedat infarct miocardic). Acest teren biologic anterior infarctului se modifica considerabil (agravarea bolii dupa infarctul recent) devenind mult mai sensibil la 0 serie de factori externi organo-specifici precum efortul fizic excesiv, fumatul, etc. Totodat’i in plan psihologic survine aparitia unei depresii secundare infarctului care constituie un facor agravant pentru prognosticul rezervat al bolii, mai ales daca factorii psihosociali - reprezentati de consecintele concedierii, gi greutitile materiale consecutive bolii - igi exerciti presiunca lor tot mai crescutt iar suportul social ar putea sa fie minim sau chiar absent (vaduv sau divortat). Absolutizarea factorilor biologici a generat, insti, un mode! biomedical de abor- dare a bolnavilor care poate fi rezumat in tabelul de mai jos (modificat dup& Restian) prin: : : Factorii biologici sunt reprezentagi de: ] a. Agenti fizici, chimici si biologici b, Comportamente nocive ~ stilul de viata (factori de risc) j m Permisiv pentru a. | = Scad imunitate (Ia indivizi cu trisaturi imunogene negative) | m Afecteaza sistemul neuro-endocrino-vegetativ | - Actioneazi din exterior spre interior (organe —sisteme; celule molecule) - moditicarea lor prin medicatie sau chirurgie omite: ® efectul somato-psihic al bolii m ctipatogenia psihogend = mobilizarea resurselor psihologice ale pacientului -nu explicit integral multe boli (cum ar fi schizofrenia, cancer, HTA) Tabel I. Modelul Bio - Medical Tendinjele biologizante in explicarea bolii, proprii corpului medical se manifest prin absolutizarea factorilor de teren (creditari) si/sau dobanditi ~ ex un diabet insulinic i © parotidit urliand -oreion- cu complicatie pancreatic’. implicdnd dis- serhans, dar acest debut al unui astfel de diabet insulinie poate fi gribit printr-o alimentatie bogatt in dulciuri si de ciitre stresuri majore,Le in plus, actiunea lui asupra compartimentului somatic al organismului -cu supraso- licitare predominant functionalé- nu provoaci boala decat la nivelul unor functii § structuri somatice “fragile” predispuse, motiv pentru care, in cadrul unui stres psi- ‘Nosocial general ca de exemplu in calamititi naturale sau sociale (rizboaie, revolutii)- unii indivizi se imbolnivesc de ulcer, altii fac infarct, dar riman destui neafectati de boaki 3. FACTOR SOCIALI Actioneazi cel mai frecvent, prin intermediul factorilor psihici generdnd stresuri psihosociale (omul nu traieste singur!) dar poate conditiona actiunea unor factori bio- logici (ex. accidentele auto, bolile transmisibile, etc.) intrucat actiunea lor a fost deja evidentiata parcelar si va mai fi prezenta tolele urmatoare, vom reda succint rolul lor in sinatate gi boala in tabelul 3. Va trebui, si mentioniim, in plus, faptul c& Jane Ogden (2002) - conturdind in mod precis gi convingator domeniul sociologiei medicale - ne furnizeazi exemple care ne pot sugera 0 necesard gi posibil demarcatie, in cadrul sintagmei ,,psihosoci: - Factorii sociali care exprima presiunea sociali/dar si suportul social, ca un con- text eminamente extern; - Facorii psihologici, ca 0 expresie a unui teren psihic cu o rezonanti specifica individului (indusi genetic sau biografic), la interactiunea acestuia cu mediul extern (sociali dar gi natural/artificial); - Ar urma ca, dupa o astfel de delimitare sii ne astepttim ca impicarea sociologilor gi respectiv psihologilor si se faci cu preciidere la nivelul fiectireia dintre cele dow laturi (cu randament maxim in cercetare) dar, in practica celor care se ocupi de Psihologia Sanatatii, cel mai adesea apropierea teoretic’ a celor dowi domenii nu in mod expres infiintarea unor ,,tabu-uri* in acest sens. in capi- plicati in siinatate si boalit resul psihic personal Crese freeventa bolilor in timpul catastrofelor Afecteazt biologia individual Conditii de viati non-igienice | Statusul material socio-economic s (infarctul miocardic, tbe) | | Comportamente de rise, conditionate social (tipul comportamental A, fuma- | tul ,contagios”, alcoolism, abuz de substanje) | tut cu rol favorizant pentru anumite boli Comunicare/izolare: influente opuse asupra sandititii Abordare individual (medici, psihologi) si colectiva - socio-politict (campaniile anti-fumat din SUA) Tabel 3. Factori sociali implicagi in sdinitate si boalé.Ls carea misc&rii (a unui sport sau a fitness-ului dar si obiceiul efectuarii unor plimbiri lungi, etc) toate aceste obiceiuri favorabile pistrarii siinitatii oglindind preferinge si con- stituind mentalititi compatibile cu salutogeneza. Tabelul 5 red o sintezi personal -asupra rolului factorilor existentiali - ecologici, denumiti astfel de catre Yujiro Tkemi in cartea sa ,,Integration of Eastern with Western Psychosomatic Medicine“. Rolul religiei in salutogenez - Suport moral = Lupti impotriva anxietitii si depresiei = Remisiune mai rapid (Milcu) | = Conceptele de picat si postul sunt implicate in stilul de viagi salutogenetic ut a bolii, cum ar fi Insuficienta -Credinta ar determina o prevalent mai s cardiaca cronict (Strohl) -Rugiiciunea pentru sine = Elibereazi forte spirituale latente — elibereaz endorfine (Stiniloaie) m Este necesear de asemenea si individului sin’itos -Rugiciunea pentru persoanele bolnave (de la distangi): seade complicatiile post-chirurgicale (ex. bypass = -30%, dupa Krucoff) Tabel 4. Rolul religiei in salutogeneza (modificat Restian 2004) Factorii ecologici / existentiali (IKEMI)= a patra dimensiune a MBPS m regleazii mentalitatea/ comportamente salutogenetice ale indivizilor (iesiri in natura, arti, muzici, teatru) @ implica reglarea contactului individual cu mediul social ™ deriva din conceptiile filozofice (religioase, de asemenea) asupra vietii w reflecti influenta religiei asupra sindtatii individuale gi colective ® genereazi terapia prin mijloace naturiste gi ale terapiei complementare | (yoga, acupunctura, etc.) Tabel 5. Dupi cum se vede, cea de-a patra dimensiune a sanatatii - existentiald, ecologica - propusi de citre Ikemi, este sinonima factorilor spirituali - denumire vehiculata de alti autori (de ex. Poldinger - 1999). Ea exprimi, in estentii, implicatiile si valourea pentru sdnditate a cultului divin si/sau cultului naturii (pigdne pentru atei sau divine pentru credinciogi) Considerim ti dimeniune existential a sinatiqii este le: instanji, de procesele mentale ale individului gi ci ea se exprima in comportamentul acestuia in interactiune cu ceilalti membri ai societiitii relatii de suport social (salutoge- netice) sau conflictuale (patogenetice). Din acest motiy, probabil (2), aceasta formulare in ultimaLos 26, lamandescu IB. Corelatii psihosomatice in astmul brongic. Tezzi de doctorat, IMF- Buc. 1980 27. Ikemi Y Of eastern with western medicine. Ed, Kyushu, 1985 28. Jonasch K Salutogenese — Eine Einfiihrung, in Verres R, Schweitzer J, Jonasch K, Stissdort B. Heidelberger Lesebuch Medizinische Psychologie. Vandenhoeck and Ruprecht, Goettingen, 1999 ‘S29. Karasek R, Theore! T. Health Work- Stress, Productivity and reconstructing of working life. New York, Basic Moods. 1990 30. Knowles JH, The responsibility of the individual im Knowles JH (ed) Doing better and feelin worse: Health in United States, Norton, New York, 1977 28. Leonhard K. Personalititi accentuate in viati si literaturd. Ed. Stiintifict si Enciclopedica, Bucuresti, 1979 31. Levin JS si Vanderpool HY. Religious factors in physical health and the prevention of illnee. Prevention in Human Services, 1991, 9, 41-64 32, Levin JS, Vanderpool HY, Iy religion therapeutically significant for hypertension? 33, Marks D.F, (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002 33, Marks D.F., Murray M., Evans C., Willig C. Health Psychology. Theory. research and Sage Publ, London, 2000 34. Matarazzo J. D. Behavioral health's challenge to academic, scientific, and professional psycholo: 2Y. PP. 16-40 in Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ, London, 2002 35. Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. Am. Psychologist, 1980, 35. 807-817 36. Maes Stan, Preface in Bruchon-Schweitzer, Dantver R. Introduction dans la psychologie de la sante, Press Univ, France, Paris, 1994: pp. 3-5 37, Matlin M. Psychology. Harcourt Brace College Publishers, 1992 38. Me Bride JL, Arthur G, Brooks R, Pilington L. The relationship betwe health, Family Medicine, 1998, 30. 122-126 39. Moss RM. Context and Coping: Toward an unifying conceptual framework. in Marks DF. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002, pp. 167-185 40. Minulescu M. Conceptul de normalitate psihicd in Plozva BL, lamandescu IB, Dimensiunea psi hosocialit a pructicii medicale. Ed. Infomedica, 2002. pp. 347-353 41 lacob L. cap Etape ale dezvoltarii psihice. pp. 91-107 42. Ogden J. The rethorie and reality of pyychoxocial theories of health: a challenge to biomedicine? in Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002 pp. 77-89 43, Ogden J. Health Psychology. A textbook. Buckingham Open University Press 44, Poldinger E 45. Sarafino E. P, Health Psychology: Biopsychosocial Interactions ~ Willey. New York, 1990 46, Restian A, Dimensiunea Spiritual’ a medicinii contemporane. in vol. “Conferinja National de Medicina Famitiei", Pundayia "Medicina Avi". Bucuresti. 2004. pp. 52-63 47, Rogers CW. A protection motivation theory of fear appeals and attitude change. Journal of Pyychology. 1975, 91, 93-114. 48, Schneider W. “Kritik an der ICD-10". in Studt HH, Petzold ER, Pyychotherapeutische Medizin. Gruyter, Berlin, New York, 2000 pp.29 49. Thorp B. Seminar anti-stress (ciel d 50. Zemp Stuty E, Heim E, Gesundheit und Krakheit, Psychologie, ed2. Springer, Heidelberg. 1998 patient's spirituality and conferinte), Material litografiat, Bucuresti, 4-8 oct, 1992 Buddeberg C., Willi J. MedizinischePARTEA I “ ABORDAREA SPECIFICA A UNOR COMPORTAMENTE CU RISC PENTRU IMBOLNAVIRE in ceea ce priveste tentativa de a corecta comportamentele nocive fai de sindtate, medicul poate si intreprind’ o serie de actiuni ce pot fi incadrate fie in educatia sanitara (cu rol preventiv, asupra populatiei stinitoase), fie in psihoterapia suportiva simpli, fie in psihoterapii speciale (in cazul psihologilor sau psihiatrilor specializati in diferite tehnici psihoterapeutice). Cel mai adesea, psihologul este chemat in consult pentru a prelua acele cazuri rezistente la recomandirile, adeseori formale, ale medicilor somati- cieni iar alteori, ingisi bolnavii apeleazii la consultul psihologic: CAPITOLUL 1 FUMATUL Este considerat ca ,,inamicul public numirul 1°, referitor la prejudicierea sindtai umane. Statisticile pe plan mondial indic’ cifre de milioane de decese imputabile aces- tui veritabil viciu pe care il practica oameni de diferite nationalitati, straturi sociale, con- fesiuni religioase, persoane cu nivel intelectual crescut dar gi oligofreni, etc Principalele grupe de boli care sunt responsabile de mortalitatea pe glob: cancerele (nu numai cel pulmonar!) si afectiunile cardio-vasculare (infarctul miocardic si acci- dentele vasculare cerebrale) recunosc in fumat un factor major de risc, maxima fiind implicarea fumatului in geneza cancerului pulmonar (peste 90% din bolnavi sunt fumitori). Ceea ce se invoci mai putin ca fiind generate de fumat — desi apar cu o constant adeseori mai mare- sunt tulburarile respiratorii responsabile de sciderea capacitiitii de efort (brongita cronica $i emfizemul pulmonar), tulburarile sarcinii (greutate sciizuti a sugarului sub 2,5 kg sau rat mai mare a deceselor la nastere) si imbitranirea precoce a tenului dupa varsta de 50 ani la marii fumitori/fumatoare. Un alt aspect negativ al fumatului il constituie efectul 1 nociv asupra nefumito-Le lari Cumuland efectele nocive ale numeroaselor sale componente, in special a celor rgzultate din arderea lor (mai ales a hartiei, in cazul fumatului de {igarete), tutunul exercitd un rol nefast asupra sinatitii, asa cum a fost sistematizat in tabelul 1. ‘Aparatul respirator cancerul pulmonar precipita aparitia bronsitelor cronice yi a emfizemului pulmonar usciiciunea mucoaselor nazale si buco-faringiene sensibilitate crescuti la infectiile cailor respiratorii superioare (pareza ci mucusului). incidengi crescutii a otitei medi si astmului la copiii ai cdror paringi fumeazi Jor , staza | Aparat cardio - vascular | infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale si arteriopatia cronica obliteranta (prin favorizarea arteriosclerozei) Aparatul digesti incident crescuti a uleerelor capacitate mai redusi de vindecare ral mai crescuti a recurengelor Afectiuni neoplazice cancer pulmonar cancer laringian cancere ale cavititii bucale si esofagiene cancere gastrice, biliare, gastrice pancreatic cancere renale gi ale vezicii urinare cancer de sin gi de col uterin Sarcind greutate sccizutt Ia nastere (< 2500 g) incidenta sindromului de moarte subiti a sugarului este de 2-4 mai crescutti la mamele fumitoare in perioada sarcin aparitia de deficite cognitive si tulburiri de dezvoltare in copilirie | Allte efecte carenie ale vitaminelor B si C | alteriri ale epidermului (riduri, degete ingilbenite) sctiderea acuitiiii vizuale gi a memoriei diminuarea functiei sexuale gi chiar a fertilitii potentea7a si riscul dezvoltarii unor boli profes ale (eX.: neoplazii prin expunere la azbest) Tabel I Principalele efecte ale fumatului (modificat dupa Bogdan Grigore) Stoparea fumatului (date furnizate de Petty, 1999) reduce riscul fumatorilor pana la cel pe care il au nefumitorii in circa 1-2 ani, pentru infarctul miocardic, 1-3 ani pentru accidentele vasculare cerebrale, si abia in 10-20 de ani pentru cancerul pulmonar Riscul de dezvoltare a BPOC ca si cel pentru agravarea cordului pulmonar cronie scade din momentul intreruperii fumatului pe o durat ined nedeterminati. Referitor la durata de viate pe care fumatul 0 scade cu circa 7-13 ani la fumdtoriLu seori cu profesiuni stresante (militari, mineri, etc.) - fixarea lui in deprinderile individu- lui este imputabila acestuia deoarece in structura personalitaifii sale ~ dar gi in biografia sa — exist o serie de factori favorizanti, similari, pani la un punct, cu cei intalniti in @elelalte cazuri de asemenea ,,clasice” de ,,dependenta de substante” (,,sucht” - termenul german sau ,,substance-abuse”) precum consumul excesiv de alcool si consumul de droguri. Desi datele din literatura accentueazi rolul factorilor externi: distress, depresie, contagiune”, etc. am observat ~ pe baza analizirii acestor categorii de oameni supusi unor vicii extrem de diunaitoare sinditatii — ci o mare parte dintre ei prezinté trisaturi obsesiv-compulsive si, desigur, un nivel ridicat de anxietate, mai rar de depresie- care ii predispun la ciiutarea unor mijloace de reducere imediatii a anxietitii iar mijloacele cele mai ,eficiente” sunt tocmai cele 3 mari tipuri de ,,substante” Nu trebuie pierdut din vedere rolul distresului reprezentat de oboseala acumulata in cursul unei suprasolicitari (chiar plicute!) si mai ales — de citre sturile afective negative induse de evenimente — cel mai adesea - cu caracter conflictual, aversiv sau de pierdere™ Daci acestea sunt cauze psihologice ale recurgerii la fumat ,,ca mijloc de diminuare a tensiunii intrapsihice la fumitorii ,,consacrati”- nu trebuie omise nici cauzele rezis- tentei la oprirea fumatului reprezentate ,in esenti de senzatia de bine, de relaxare pe care 0 procura — atat datorati nicotinei, cat si datorata unor solide reflexe condigionate - fumatul unei figiri (sau fumatul din lulea, considerat ca mai putin nociv, datoriti absentei hartiei care genereazi hidrocarburi cancerigene). Desi aproape tofi fumitorii recunosc legitimitatea abandonitrii fumatului, iar marea majoritate chiar incearcd si renunfe la acest obicei, punerea in practic’ a acestei renuntiri este extrem de dificil’. Medicul care indicd o astfel de masura trebuie sa anticipeze dificultatile prin care va trece fumatorul. 4. ABORDAREA PSIHOLOGICA A FUMATORULUI 4.1. Probleme ale compliantei terapeutice (aderen{ei) De reguli nu existi nici un fel de obiectii ale fumatorilor fata de indicatiile medicilor (si nu numai!) pentru stoparea fumatului. Totusi, intrucat culpabilizarea si stigmatizarea fumatorilor este mai mici decAt a consumatorilor de alcool, acestia din urmi se conformeazii mai usor la interdictia medicala gi sociala. Problema centraki a compliantei (aderentei) fumiitorilor, cu grade diferite ale seve- ritiqii bolilor ce reclam abandonul fumatului, este aceea ci motivatia lor, chiar daci este crescutt, se loveste de rezistenta pe care o induce un ansamblu de factori obiectivi ~ inductori ai hipocomplianyei care sunt cei reprezentati de: 1. dependenta nicotinic& (0 dependenti fizica si psihica) la marii fumitori. 2, distresurile psihosociale (imposibil sau greu de inkiturat, in afara interventiei psihoterapeutice) care actioneazi indirect, prin ,,intirirea” reflexelor conditionate care asociaza ritualul fumatului cu obtinerea unei ,deteriorari” psihice, stare de relaxareLs fiecare tigara. © intocmirea unor liste cu bunuri ce vor putea fi cumparate cu banii economisiti prin necheltuirea lor pentru tigari ‘s @ anuntarea familiei, prietenilor si colegilor despre renuntarea la fumat © intocmirea unor jurnale in care si se analizeze motivele pentru care nu s-a putut abtine de la fumat in ziua respectiva 2. scheme cognitiv-comportamentale de ,,constrdngere” © evitarea locurilor gi situatiilor unde se fumeaza. © conditionari aversive, de tipul alegerii locului de fumat lang ghena de gunoi sau WC @ incercarea unor manevre substitutive: tinerea unui creion intre degete, gume cu nicotina, etc. © aderarea, in unele cazuri, la grupuri de nefumitori sau a politica unor firme care oferd prime angajatilor care s-au Lisat de fumat. 3. planificarea si reducerea gradata a tigtrilor © reducerea numédrului de figdri s& fie progresiva (proportional cu ,.numirul de referinta”; de ex. un fumitor de 40 figari pe zi poate si scada cu cate 2 tigiri pe zi, iar unul cu 20 tigari pe zi cu cate o tigari). Se mai recomanda si reducerea conti- nutului din figard, de ex. 1/2 sau 3/4 din tigard, atunci cand se ajunge la 12 tigari pe zi ( limita peste care apare dependenta fizica). © atingerea pragului de 10-12 tigiri Constituie un moment critic deoarece apar simptome de sevraj (iritabilitate, scdderea atentici, somnolenti, oboseal’, diaree, concomitent cu nevoia imperioasa de a fuma -Petty) care dispar imediat ce fumitorul aprinde o nou’ tigara. Multi pacienti (sau subiecti sdnatogi) recad in aceast perioada. Solutiile sunt reprezentate de : Asocierea unor tranchilizante, © Continuarea metodelor aversive, © Sprijinul familiei 4, Substituente de nicotiné (Petty-1999) Joaca un rol central in sustinerea organis- mului fumatorilor de nicotind (prevenind tulburrile de sevraj mai sus mentionate) Utilizarea lor trebuie supravegheat’ de citre medic deoarece nu sunt total lipsite de efecte secundare (ex. iritatie gastric’). Pe piaja americana exista mai multe preparate pe bazii de nicotina, dup cum urmeazi: Nicotin polacrilex (guma de nicotin’), plasturele cu nicotina transdermic (doz variabili dupa durata de actiune intentionatd: 16-24 ore), sprayul nazal cu nicotin’ (singur sau in asociere cu primele dou’ - asigurandu-se astfel 0 cantitate de nicotind capabil s permit realizarea sevrajului) si - cel mai ten- tant - nebulizatorul de nicotina de forma unui porttigaret ce elibereazd 1 mg de nicot- inet dupa cca 40-80 de inhalajii (echivalentul unei figdri).Bibliografie ve 1. Bennett P. — cap. Smoking pp. 5-6 in P. Bennett, Introduction to clinical health psychology, Buckingham, Philadelphia, 2000 2. Grigore B. - cap. Tutunul, pp.28-31 in B. Luban Plozza gi I.B. lamandescu, Dimensiunea psihoso- ciali a practicii medicale, Ed. Infomedica, 2002 3, Iamandescu LB. ~ Psychoneuroalergology. Romeartexim, Bucuresti, 1998, pp. 35-38 4, Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. Am. Psychologist, 1980 5. Petty T.S. - Cap. Renunfarea la fumat, pp. 2486-2488 in manualul Merck, ed. XVI, Ed. All, Bucuresti, 1999 6. Rigotti M. - Cap. Smoking, pp. 141-149 in Feldman M.D., Christensen J.F. ~ Behavioral Medicine in Primary Care. Lange - M. Grawthill, N. York 1997 7, Wardle J. Steptioe ~ Cognitive predictors of health behavioral in contrasting regions of Europe. British J. of Clinical Psychol, 1992, 31, 485-502CAPITOLUL 2 CONSUMUL DE ALCOOL Consumul de alcool reprezinté 0 practic’ obignuit, sub forma de bauturi care il confin in grade variate si care igi pierd calitatea de aliment (vinul, cidrul, sake-ul japonez, etc.) pe masur& ce concentratia sa creste, cum este cazul bauturilor alcoolice distilate (vodka de ex.). ‘Aceasta deplasare de la uz spre abuz a consumului de alcool etilic marcheazit incadrarea alcoolului ca fiind -in caz de consum moderat (si insotit de prezenta in biu- tura care il contine a unor substanje-aliment: polifenolii, de ex. din vin) — un factor de protectie fai de instalarea infarctului miocardic iar, in caz de consum excesiv ~ indife~ rent de natura biuturii - o important’ cauza de imbolnivire dar si de comportament anti- social gi accidente, generind costuri sociale importante." O statisticd americand din anul 1987 aprecia aceste costuri la 110 miliarde de dolari (Gallant cit, de Matlin) si faptul ci in USA ,,cca 11-16% din populatie are probleme cu alcoolul” (ibidem) ‘Aceste costuri pot fi sistematizate, in prezent, ca find generate de implicarea alcoolului in producerea unor daune majore precum: boli psihice si somatice, accidente rutiere mortale (40% cf Kent, 1990), pagube de ordin material, inclusiv sciiderea pro- ductivititii muncii i absenteism, numeroase conflicte sociale, culminind cu omoruri $i violent (65% ef Kent, ibidem). in plan social, consumul excesiv de alcool deterioreazi relatiile familiale, destrimind cisnicii sau deteriorndu-le prin balansul intre agresiune si remugcari (inclusiv tentative eguate de sevraj). 1, EFECTELE PSIHOLOGICE $1 SOMATICE ALE ALCOOLULUI - ALCOOLUL INTRE ALIMENT $1 DROG Alcoolul este perceput de populatie ca fiind stimulent dar farmacologii il clasified in randul substantelor psihoactive inhibitoare asupra scoarjei cerebrale. Consumul moderat de alcool nu atrage — in mod obisnuit — tulburari psihice sau organice (exceptie unii bolnavi cu ulcer, hepatit’ cronic, etc. sau bolnavii cu etilism cronic).. in cazul unor doze crescute, corespunzand unei alcoolemii de peste 200-400mg% apare intoxicatia etilic’ (,befia”) in grade variate putind merge pani la com® sau chiar la deces in cazul unui consum cronic — de asemenea, in grade variabile ca frecventa gi can- titate (bautorul de tip latin bea zilnic vin; ,betia scandinavica” se referd 1a biuturi disLos acordati consumului de substanfe, alcoolul fiind considerat primul drog) (Teitel). Dupa experienta unui consum de alcool de diferite grade (redus, moderat sau cres- cut) — orice individ are, in prezent, 3 posibilitigi de evolutie: ‘= @ si urmeze actualele recomandari, de a consuma zilnic cca 200-300 ml vin pentru protectia fay de riscul bolilor cerebro-vasculare (autorii americani sustin c4 vinul poate fi inlocuit de alte bauturi in concentratii de alcool echivalente) © si oscileze intre consumul normal admis si consumul patologic © s& devini un consumator cronic, cumuland frecvente episoade de intoxicatie acuti, adesea generdnd conflicte sociale dar si accidente personale (raniri sau chiar boli acute-ex. 0 pneumonie - si mai ales cronice). 1.2. Etilismul cronic Consumu| prelungit (repetat) de alcool in cantititi excesive conduce la o depreciere ‘a sinitatii psihice si somatice a individului care sunt exteriorizate prin conduite deviante, adeseori cu caracter antisocial. Acest ansamblu de transformari ale bautorului de alcool este desemnat prin termenul de alcoolism, corespunznd ,,la interior” unei intoxicatii cronice etilice (etanolice), iar ,,la exterior” unui comportament ~demascator” stigmatizat de societate. Treptele parcurse de biutorul cronic sunt: a) intoxicatii etilice acute ocazionale; b) abuzul de alcool, sub forma unui consum cronic (dupa autorii subimpirtit in dou’ etape: > cu rise de imbolnavire (35-49 UA la barbati si 14-35 UA la femei), > periculos (depasind 35 UA la femei si 50 UA la birbati), cu efecte patologice deja instalate, cel mai adesea somatice (produse in asociere cu alti agenti etiolo- gici, ca de ex. gastroduodenita si/sau pancreatita cronicd, hipertensiunea arteriala, hepatita cronica, etc.) dar si psihologice (insomnie, somnolenta diurn’, tulbu de memorie, etc. c) dependenta fi complet Apare in contextul prezentei unei veritabile intoxicatii etilice cronice (aleoolism) cu manifestiri lezionale somatice gi neuropsihice amplificate de un consum repetat i in cantitati crescute de alcool. Ingestiile acestea abuzive de alcool sunt ,,tolerate” (sindromul de toleranti) cu pre{ul unor manifestiri frecvente de intoxicafie acutd etilicd .nezgomotoase™ (desi apar la alcoolemii peste 500 mg/dl, se citeazi chiar 700g/d1). 1,3 Sindromul de abstinent Tentativele de abandonare a consumului de alcool (personale sau solicitate de antu- raj) sau imposibilitatea de a procura biutura il predispun pe bolnavul alcoolic la aparitia sindromului de sevraj. intrucat acest sindrom de abstinent reprezinta principalul obstacol in calea intenti- ilor bolnavului de a abandona viciul alcoolismului, iar recunoasterea simptomelor de it. de Busoi) jologica de alcool cu un tablou clinic de intoxicatie ctanolicaLs 1, nevoia constant de alcool (un pahar, dimineata = eye opener” si, peste zi, .fepartitia bauturii pentru evitarea simptomelor abstinentei. <2: egocentrism, preocupari obsesive pentru objinere/ocazii de consum bauturi 3. neseriozitate, neonorare promisiuni, minciuni frecvente, 4. irascibilitate +/- violenti (in absenta/dupi consumul de alcool), agresivitate (violenta familiala gi social) 5. frecvente remusciiri , autoacuzare, tentative de suicid. Formula acronim CAGE: = C= , cut-down” (vrea sii abandoneze alcoolul), = A= annoyed” (tracasat de reprogurile celorlati), = G= , guilty” (senzatia de vinovatie pentru cd bea), neve opener” (alcoolul ii ,,deschide ochii”) 6. conflicte sociale: conjugale/ familiale (molestare sotie/ partenera si copii), la serviciu (4/- absenteism), infractiuni majore (accidente, vatimare corporal) afectare constanta a familiei Tabel 2. Comportamentul alcoolicului Redam in tabelul 3 0 schematizare a principalelor simptome psihice (dar o alt parte a simptomatologiei psihice a alcoolicului figureaza si in tabelul 2, in calitate de ,,raidaci- ni mentale” ale comportamentului expus in acel tabel). Tulburiri cognitive: deteriorarea atentiei si memoriei, amnezie, idei prevalente | (gelozie, persecutie, etc.), delir, halucinatii, dementi | Tulburari afective: anxietate, iritabilitate, afecte (stiri emotionale ample, brutale, de scurti durati, pasagere — ex. tipete, plans, etc.) Tulburari comportamentale: somnolenfi/ insomnie, sexualitate exacerbat (initial) sau diminuati (cronic), agitatie psihomotorie pani la sindrom de abstinent cu tablou de delirium tremens Tulburiiri neurologice: tremor fin extremitii Tabel 3. Simptome neuropsihice in alcoolism 1.6. Tulburarile si bolile somatice produse de alcool Practica medical a inregistrat —in primul rand prin mijloace clinice, ulterior cu aju- torul laboratorului — 0 gama largi de tulburari produse de alcool gi afectnd reversibil (in faza de intoxicatie acut®) si ireversibil (in faza de consum periculos gi mai ales in cea de etilism cronic) 0 multitudine de organe gi aparate. O incercare de prezentare in aminunt — numai si a principalelor boli induse/ favorizate de catre alcool ~ depageste cu mult cadrul capitolului de fag’, centrat pe aspectele psihologice si sociale ale consumu- lui excesiv de alcool. Din acest motiv vom recurge la prezentarea ,,ravagiilor somatice” ale alcoolului la prezentarea tabelului 4, reprodus cu acordul autorului, Dr Grigore Busoi, dintr-o lucrare anterioara.2. CONSUMUL DE ALCOOL INTRE UZ $1 ABUZ 2.1 Limite admise Cercetarile ultimilor ani au condus la 0 concluzie deja amintita si anume: consumul excesiv de alcool ca si absenfa total a acestuia constituie factori de rise pentru Boala Cronica a Inimii (Chronic Heart Disease), inclusiv infarctul de miocard (Bennet). Din acest motiv, ca gi pentru faptul ci obiceiul consumului de alcool este larg rspandit si - in limitele apreciate la nivelul bunului simt individual si colectiv ~ pro- duce buna dispozitie gi antren, crednd punti de comunicare — partizanii utilizarii acestui »aliment cu potential de drog” au impulsionat cercetiri menite si stabileasca limitele consumului de bauturi alcoolice. Astfel in Anglia in ultimul deceniu al sec XX, au fost stabilite de caitre Colegiul Regal al Medicilor limite de consum saptiimanal de alcool de diferite proveniente - vin, bere, bauturi distilate, etc. — unificate prin stabilirea unitatii de alcool, egal cu 8g de alcool (Busoi, 2002) sau mai usor de apreciat = | drink = un pahar de 200 ml vin, o sti- cli de bere si 30-40 ml bautura spirtoasa. Conform datelor mentionate in 1995 (Bennet) s-a stabilit ca riscul de consum nociv incepe de la depisirea dozei totale si nale de 21 UA pentru femei si respectiv 28UA pentru birbati. Dupi o serie de critici provenite din diverse medii stiingifice me- dicale, s-a revenit la limitele stabilite inainte de 1995 si anume doza siptiménala de 14 UA pentru femei si 21 UA pentru barbati Datele prezentate de Busoi indica 2 categorii de consumatori de alcool cu predis- pozitie de a acumula diferite imbolnaviri © cei care sunt cu rise de imbolnavire (peste 14 UA si respectiv 21 UA) si © cei care au ajuns la un consum periculos (peste 35 UA gi respectiv peste 50 UA), cand, dupa opinia noastra ei au devenit deja bolnavi, fie c& prezinta sau nu simp- tome somatice (cele psihice pot fi decelate la un examen atent. Pentru intelegerea mai rapid’ a ceea ce inseamni aceste limite vom explica prin conversia acestor valori in cantititile corespunzitoare de vin (cea mai putin contestata bautura) Astfel la femei, cele 14 UA - admise ca doza siptiimanala — corespund la 112 g alcool, convertite 1a cca 1000 ml vin concentratie 12 % (170 ml de e vin pe zi), iar cele 35UA — ca limit pentru consum periculos — in cca 2400 ml vin / stiptimana (~ 345 ml vin/zi) La barbafi doza admisi de 21 UA/ siiptimana este reprezentata de cca 1680 ml vin 12 % (240 ml pe zi) iar doza de 50 UA , consum periculos corespunde Ia 3300 ml vin 12 % (470 ml /2i) 2.2 Tipurile de biutori Trebuie remarcat faptul ci un individ ar putea fi etichetat, cu posibile erori, drept alcoolic nu numai dupa aparijia semnelor de dependent (deja foarte tarziu) ci dupa cantitatea siptiménala consumati peste limitele de consum periculos (multiplicati cu numirul de ani) si dup% comportamentul situ modificat (descris mai sus) precum si dupaLs Statisticile engleze considerate de Bennet (2000) evidentiau un procent de 27% bair- bati si 12% femei din Marea Britanie care depiigesc limitele de risc pentru consumul de alcool S Acelasi autor evidentia faptul ci acest consum descreste cu varsta prezentand un maxim de 40% pentru birbati (la femei de 24%) intre 18 si 24 de ani ( rezistenta bio- logic maxima) gi un minim o dat cu inaintarea in varsta (inclusiv cumulul de boli care contribuie la abandonul sau reducerea consumului de alcool: 18% la barbati peste 64 de ani (la femei 7%). Nu este surprinzitor faptul ci ineidenta consumului de alcool este mai mare in randul paturilor sociale mai sirace, fapt explicabil, in opinia noastra, prin nivelul mai redus al educatiei sanitare, dar si prin munca predominant fizic& a ,gulerelor albastre” care predispune la consumul de alcool (un fapt anecdotic, constatat la colegii de gene- ratie cu care am efectuat munci agricole in cadrul practicii de var’ din anul 1962 la GAS Bragadiru si care - epuizati de o activitate fizict neobignuit de dura pentru ei - simjeau seara — inci obositi — nevoia si consume alcool). 4. TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI Tratamentul alcoolismului cu dependentii fizici se efectueaza in unitati spitalicesti psihiatrice, sub supraveghere medical’ riguroasi. Cuprinde 2 etape principale: 4.1 Dezintoxicarea Se realizeazi prin asocierea medicatiei (in primul rand benzodiazepine +/- disulfiram in perioada de abstinent) cu psihoterapia de sustinere gi, mai ales, cognitiv-comportamen- tali, dar gi prin colaborare, in special dup externare si, acolo unde este posibil, cu fami- lia (prioritar cu partenerul marital) (date sintetizate dupa Prelipceanu — 2004). Nu insistim asupra acestei etape care este, in mod obligatoriu o problema de stric~ t8 specialitate psihiatric’. 4.2 Prevenirea recaderilor Constituie cea mai anevoioasa etapa a tratamentului unui alcoolic, Administrarea medicatiei aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibild (foarte multe con- traindicatii + pericolul unor reactii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, cu alte mecanisme de actiune (ex. Naltrexona si Acamprosatul) sunt ined greu de procurat si nu sunt, nici ele, lipsite de efecte secundare periculoase. fn acest context, eforturile terapeutilor se indreapti spre abordarea psihologic’ a bolnavilor, in primul rand, prin cresterea motivatiei bolnavului pentru menginerea absti- neptei, objinut& prin tratamentul anterior. Exist o strategie referitoare la comportamentul bolnavului in raport cu ocaziile intempestive pentru consumul de alcool dar si cu impulsurile pentru reluarea consumu- lui, provenite din conditionarea reflexii a unor situatii anterioare in care bolnavul era obisnuit si consume alcool (de ex. la sfarsitul zilei, dup’ parcarea maginii in garaj, cock- tail-uri, vizite “la {ara”, la prieteni cu cazan de quic’”, etc.). astfel de situatii trebuie‘s - sub scorul de 8 subiectul se plaseazii in categoria .rise scizut sau inexistent de consum daunator de alcool” = scoruri mari la intrebirile 4, 5 si 6 sugereazii sindromul de dependenti alcoolica. ~ scor mare numai la primele trei intrebarii sugereazai consum riscant de alcool TESTUL AUDIT 4. CAT DE DES BETI O BAUTURA CONTTINAND ALCOOL? (0) niciodata (3) 21a ori pe saptamana (1) lunar sau mai rar (4) 4 sau mai multe ori pe saptamana (2) 2 la 4 ori pe luna 2. CATE DRINK-URI CONSUMATI INTR-0 ZI OBISNUITA, ATUNC! CAND BETI? (0) 1 sau2 (2) 5sau6 (4) 10 sau mai mult (1) 3sau4 (3) 7sau9 3. CAT DE DES BETI 6 SAU MAI MULTE DRINK-URI DE ALCOOL INTR-O SINGURA DATA? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 4, CAT DE DES ATI CONSTATAT iN ULTIMUL AN CA NU PUTETI SA VA OPRIT! DIN BAUT ODATA CE AT! INCEPUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) séptamanal zilnic 5. CAT DE DES iN ULTIMUL AN NU ATI REUSIT SA FACETI CEEA CE ERA ASTEPTAT SA FACET! DIN CAUZA BAUTULUI? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 6. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT NEVOIE SA BET! PRIMA BAUTURA DE DIMINEATA CA SA VA REVENIT! DUPA O BETIE ZDRAVANA? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 7. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT UN SENTIMENT DE REMUSCARE SAU DE VINOVATIE DUPA CE ATI BAUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 8, DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI PUTUT SA VA AMINTITI CE S-A INTAMPLAT iN NOAPTEA TRECUTA DIN CAUZA CA ATI BAUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zitnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) séptamanal zilnic 69. DVS. SAU ALTCINEVA A FOST RANIT CA REZULTAT AL FAPTULUI CA ATI FOST BAUT? (0) nu (4) da, in ultimul an (2) da, dar nu in ultimul an 40.0 RUDA, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU O ALTA PERSOANA A FOST INGRIJORATA DE BAUTUL DVS. SAU V-A SFATUIT SA-L REDUCET!? (0) nu (4) da, in ultimul an (2) da, dar nu in ultimul anCAPITOLUL 3 OBEZITATEA 1. DATE GENERALE Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburari intalnite in practica me- dicala. Adagiul romanese - cu tent rubensiand - ,,grasii gi frumoasi* omite faptul c& obe- zitatea este o adevirati boal’, definita - mai mult sau mai putin arbitrar gi/sau exact - ca © crestere a greutitii corporale prioritar pe seama {esutului adipos) cu peste 20% din greutatea consideratt ca normala pe baza unor criterii de varst, sex, inailtime (cea mai uzuali formula este cea a lui Broca: I (cm) - 100 = G (greutatea ,,ideal“). Indicele de masa corporal (BMD), stabilit prin raportarea G actuale la suprafata corporal (in m2), contribuie la stabilirea conceptului de obezitate cAnd este mai mare de 27 kg/m2- Simptomele psihice si somatice ale obezitatii sunt numeroase dar ele reflect, de fapt, consecintele in plan somatic ale acestei boli asupra tuturor organelor si aparatelor organismului), dar si psihologic (aspect inestetic, implicatii asupra rolului socio-profe- sional etc.). ef 2. COMPLICATHLE OBEZITATI 2.1. in plan somatic in ansamblul lor, complicatiile obezititii - redate in tabelul | contribuie la aparitia altor boli, la alterarea calititii vietii bolnavilor obezi, dar gi la sctiderea duratei de viata cu cirea 3 ani (dupa Baron, care mai menfioneazi ca, in SUA, 0 ideal normalizare a greutitii corporale ar contribui la sciderea cu 25% a incidenei cardiopatiei ischemice gi cu 3,5% la sc&iderea accidentelor vasculare cerebrale sau a insuficientei cardiace). T. Cardiopatia coronariani printre factorii de rise (FR) ai boli: fumat, sedentarism etc.; ] 2 Hipertensiunea arterial (de 6 ori mai frecventi la obezi), constituie gi un FR pentru cardiopatia | coronariana:; Diabet zaharat de tip 11 (de 3-4 oti mai frecvent la obezi); Hipercolesterolemie (de 2 ori mai frecventd la obezi): Neoplazii, constituind FR pentru cancerul colo-rectal si de prost si de sin (la femei); 6, Bolile artrozice: Boli digestive (ltiaza biliara, refluxul gastro-esofagian); Boli tromboembolice: Insuficienga respiratorie (facte 10. Insuficienta cardiac& (FR gi sc&derea tolerantei la efort); 11. Boli cutanate (de ex.. intertrigo micotic/bacterian); 12. Expunere crescuta fa accidente, a bairbatj), utero-ovarian, biliar Tabelul 1. Consecinele patologice ale obezitéiitLt 2. Deseresterea activitiitii fizice - apare mai frecvent in generarea obezititii decat in tentativa de a slibi prin efectuarea de diverse exercitii aerobice, inst este in mod cert un mijloc de mentinere - alituri de o diet adecvata - a unei sctideri ponderale obyinuti rin diverse metode (Baron, 1997). Din picate, activitatea fizicA - nu poate reprezenta o solutie exclusiva a unei scideri ponderale satisfacitoare, desi constituie un factor important de inducere per s¢ a normaliziirii ponderale (pe termen scurt); aceasta rezulta din faptul c& un program aerobic destul de greu de respectat pentru multi pacienti obezi (20°-30", de 4-5 ori pe siiptimana) produce o pierdere de numai 500-1000 kcal pe stipttimand (cantitate echiva- lent cu consumul zilnic de 90-180 g ciocolata si 1-2 litri de ,,Pepsicola”) si de numai 7-15 kg intr-un an (Ibidem). De aici concluzia ca exercitiile fizice (plimbiri lungi, jogging, gimnastic’ aerobic’, not) sunt utile in tratamentul si/sau prevenirea obezititii numai atunci cand sunt practi- cate pe termen lung gi sunt asociate dietei hipocalorice. in plus, activitatea fizic contribuie la sctiderea ponderal’i pe seama masei adipoase si creste rata pierderilor calorice la nivelul metabolismului bazal (Liebl gi colab.), con- tribuind si la cresterea rezistenfei la efort fizic, la sc&derea tensiunii arteriale si a adezivitatii plachetare, \a ameliorarea metabolismului glucozei si actiunii insulinei la diabetici, ca si la sedderea concentragiei lipidelor sanguine. in ultima instant’, activitatea fizicd reprezintA, per se, ca si prin consecintele favorabile asupra bolilor mai sus mentionate, un factor de sciidere a mortalitatii prin bolile cardiovasculare. Prin aceste efecte fiziologice, activitatea fizici sustinuti, chiar dact este moderatti, constituie un element inductor al unei bune dispozitii psiho-afective, inlaturand oboseala intelectuala si conferind individului o stare de prospetime. Referitor la formele de practicare se recomanda - la tineri - exercifii aerobice (eventual insotite de o ridicare de greutiti) gi - la varstnici - plimbari zilnice, int-un tempo dupa posibilitiqi (optimal 5-6 km/ori). ‘Cea mai bun% formulare privind raportul dintre factorii genetici gi cei dobanditi in ceea ce priveste implicarea lor in aparijia gi dezvoltarea obezititii apartine autorilor Meyer si Stunkard (1993) care considera ci ,,factorii genetici stabilese intr-o mare misur& dac& un om poate si devin’ obez, dar factorii de mediu sunt responsabili dacit si in ce masurd se va realiza aceasta predispozitie (vezi Kopp in Studt si Petzold, p.463). 4. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR INDUS DE FACTORII PSIHOSOCIALI 4.1. Caracterizare global Bolnavii cu obezitate primar (termen propus de noi pentru o diferentiere de obezitatea secundari unor conditii patologice bine definite) prezint& un comportament alimentar caracterizat prin cdteva trisituri asociate intre ele in grad variabil dintre careL3 Obezitatea reactivi este in mod inteligibil legat de situatii declangante cu valoare de stresori majori, debutul instalirii obezititii fiind marcat de stresul respectiv. Subiectii obezi nu prezint in mod obligatoriu o ereditate obeza si ~ in lumina unor date mult ulterioare lui Bruch ~ s¢ pare ci hipercortizolemia de stres, la fel ca si cea intal- nit in depresii, contribuie - prin efectele adipogenetice ale acestui hormon la instalarea obezitiii (posibil prin mecanisme parfial similare cu cele intalnite la obezii cu sindrom Cushing, caracterizat prin hiperproductie de cortizol). Referitor la implicarea cortizolului in activitatea leptinei, este de asteptat. conform studiu- lui recent efectuat de Rosmond si Udden de la Universitatea Gotteborg, initierea de catre hor monul corticosuprarenal a unei rezistenfe la actiunea generatoare a senzatiei de satietate pe care o exercita leptina la subiectul normal. fn acest fel are loc urmitoarea secventa: hipercortizolemie de stres > inactivare sau rezistentd la leptin > semnale reduse de satietate > hiperfagie de stres > aport crescut de alimente (energie) > ,colectarea energiei si adipogeneza in depozitele cen- trale viscerale (bogate in receptori pentru glucocorticoizi) > obezitate abdominal. Indiferent de valabilitatea acestei secvente ipotetice, apare tot mai evident’ legiitu- ra dintre stresurile psihice prelungite, mai ales cele insotite de reactii depresive gi insta- larea obezititii prin mecanismele hipercortizolemiei de stres. 4.3 Comportament alimentar hiperfagic — caracteristici si forme clinico - patologice Peter (cit. de Képp) descria, inci din 1979, doud forme de comportament alimentar (Essverhalten*): Accesele de ingestie nocturna (,,Sindromul hiperfagiei nocturne“), prezente la circa 10% dintre obezi si ,Accesele de orgie alimentara* (echivalenje nevro- tice impulsive, insotite de un complex de simptome, inclusiv de naturi motoric) prezente la cca. 5% dintre obezi. Marea majoritate a obezilor ~ restul de 85% - prezin- ti un comportament hiperfagic continu (moderat dar constant), relativ ,,fixat™ in con- duita alimentar’ a obezilor, confirmat gi de datele noastre. ‘Accesele de .,Binge eating" (,,orgie alimentara) se instaleazii pe un teren nevro- tic si sunt asemaniitoare puseelor de bulimie (dar in cazul acestora din urmi exista ele- mentul diagnostic suplimentar de provocare a varsiturilor — si intensa culpabilitate a bolnavilor respectivi). in schimb, accesele de ,,hiperfagie nocturna* se instaleazi la subiecti fara un teren nevrotic obligatoriu gi in conditii mai firesti, de viati. Aga de exemplu, la meno- pauzii, cind multe femei — complexate de propria imbitranire si scidere a feminitatii - isi pierd obiectul afectiunii lor (copiti emancipati isi cautd parteneri de varsta lor, se cisiitoresc etc., iar sotii — in apogeul lor profesional - sunt tot mai greu accesibili si une- ori igi cauti amante mult mai tinere). Aceste femei - atinse de o depresie, cel mai ade- sea moderati si bine mascat - prezint’ astfel de accese hiperfagice nocturne (uneori consumii, intr-un mod foarte discret si in cantitiji moderate, alcool — cu sau fir asociere tabagic’). De mentionat ci dimineaya, aceste paciente obeze prezinti adeseori inape- tengi gi ,.sar“ peste micul dejun Personal, am observat existenta unui comportament hiperfagic generat deLs 5. PROFILUL PSIHOLOGIC AL OBEZULUI Numeroasele tentative de conturare a unei tipologii psihologice a obezilor intélnite in literatura. sunt tributare unor speculatii bazate pe caracterul intamplator al &santioanelor avute in vedere, ca si conceptiilor vehiculate de citre diversi autori Un astfel de exemplu este furnizat de tipul descris ~ prin prisma psihanalizei — care porneste de la valoarea emofionald a hranei, care ,,umple o lipsi* (Alby) si poate fi considerati de catre unii obezi ca un adeviirat drog (,toxicomanii gurii dupa formularea lui Held). Bolnavii obezi ar fi persoane imature fixate la nivelul stadiului oral, intolerante la frustriri si constrangeri, pasive si dorind si fie iubiti. Aceasti viziune strict limitat& la un segment al populatiei bolnavilor obezi con- trasteazi cu imaginea unor energici oameni de afaceri, plini de realism gi rezistenta emotional’. Incercdnd si combatem astfel de viziuni unilaterale vom infafiga 0 veritabila clasi- ficare a variatelor trasituri de personalitate ale obezilor pornind de la’ doua axiome: - relafia psihosomatica, referitoare la influentele diverselor tipuri de stres psi- hologic asupra comportamentului alimentar, se exercit in functie de trasiturile variate de personalitate ale obezului, de particularitatile sale somatice gi psihofi- ziologice, conducand la variate pattern-uri de comportament alimentar (prezentate anterior). - reculul somato-psihic al obezititii, ca si al comportamentului hiperfagic ~ apare, gi el, determinat de paricularititile de teren psihic si somatic, inclusiv de tipul de obezitate si conditiile biografice de instalare a acestuiz Agadar, consideraim util conturarea unor profiluri psihologice multiple ale obezilor bazdndu-ne pe aplicarea celor dou’ \,axiome" prezentate mai sus la realitatile clinico- psihologice ale obezititii, si integrate in complexul triirilor lor psihocomportamentale, adesea existind gi o intrepitrundere a caracteristicilor acestor profiluri 5.1 Tipul obezului bonom — prezentat ca un veritabil etalon pentru obezitate in general — omul cumsecade, jovial, energic, optimist, extravertit, adeseori coleric sau sanguinic, ugor naiv, ambitios si perseverent (dar lipsit de voingi referitor la infranarea apetitului sau alimentar). Se poate considera ca, in acest caz, avem de-a face cu un ade- virat cere vicios pozitiv cu punct de pornire intr-o atitudine optimista cu tenté hedo- nistd, corelat& cu un apetit crescut care ,incarc’ bateriile optimismului prin satisfactia postprandial si creazi premisele unui ,,apetit siinitos* prezent pe un teren metabolic predispus genetic spre obezitate Adeseori acesti subiecti amplific eustresurile printr-un comportament elementar exacerbat si condifioneazd reflex starea euforica (potentaté sau nu de alcool) cu un comportament hiperfagic. 5.2 Tipuri de obezi crispati, adesea nevrotici (,,frtimantati de ganduri negative), adeseori prezentind sindroame afective asociate (anxietate, depresie), care ,ali-[Bs Pentru copiii obezi, indepiirtarea lor de la jocuri este, si ea, o forma de stigmatizare social desi, adeseori, persoanele obeze devin adevarai confidenti de incredere, situati in umbra unor persoane normoponderale pe care le invidiaz’ in secret. 6.3. Exacerbarea anxietatii bazale si instalarea unor stari depresive Daci distresul cronic sau acut pot si genereze stiri de anxietate puternici ce se cer calmate (dupa un algoritm structurat inconstient - in multe cazuri ~ prin calmarea plansului sugarului de citre ingestia prompti de lapte oferiti de parin{i), este valabil si fenomenul invers de or: to-psihic de crestere a anxieti{ii la obezi ca urmare a unei scideri a autostimei, a pozitiei adese- ori depresive in fafa celor din jur, mai ales inaintea unor intalniri de afaceri sau, mai ales, in cazul tinerilor obezi cu parteneri de sex opus. Mult mai evident este distresul secundar obezitiii manifestat prin stiri depresive (adeseori mascate) ce agraveaz un cere vicios deja instalat prin posibila aparitie a obezitatii in contextul unor distresuri generate de .,pierderi (decese, concediere, divort, egec profesional etc.) 6.4, Aparigia unor restrangeri ale activitiiii fizice si a contactelor s Reprezinta consecinte previzibile ale obezititii deductibile din primele tei. soma- ‘iale 6.5. Preocupari obsesive pentru skibire prin angrenarea in diverse ,cure de sli- bire* prin diete adesea fanteziste si variabile ca valoare (unele chiar diunditoare, preparate naturiste, acupuncturi, homeopatie, fitness etc. fara a obtine rezultate durabile (eventualele succese initiale, urmate de recidive in mai putin de 6 luni). 7. PRINCIPI! DE ABORDARE PSIHOLOGICA A BOLNAVILOR OBEZI impli 7.1. Psihoterapia suportiva s Tratamentul obezititii este - de la inceput si pan’ la sfarsit, chiar dacit bolnavul primeste 0 medicatie cu diverse {inte terapeutice — 0 veritabili psihoterapie polimorf’, dominati de forma cea mai accesibilé (pentru medicul de familie, nutritionist sau endocrinolog), psihoterapia suportiva simpli, constdnd intr-un complex de misuri axate pe sustinerea bolnavului in campania dificil’ de sctidere a greutitii sale. Astfel suportul psihologic oferit de catre medic bolnavului obez se bazeazii pe: informarea complet’ si instruirea acestuia asupra cauzelor gi efectelor obezitiii, ca si asupra modalitiilor de aplicare a regimului dietetic, a programului fizic si eventual a schemei terapeutice medicamentoase ori cu agenti terapeutici necon- ventionali, preparate naturiste sau alte metode ale medicinei alternative precum acupunctura, homeopatia etc. - incurajarea (prin mijloace persuasive sau sugestive) a bolnavului concomitent cu mijloace discret coercitive in situatiile de incalcare a regimului acceptat initial. - procurarea unor momente de relaxare (eventual sedinte de training autogen Schultz sau antrenament psihosomatic Luban-Plozza gi Pozzi, cu utilizarea asocierii muzicii). Din picate, destul de rar este posibili obtinerea remisiunii ponderale a obezilor laBA iB be el ea prgneza = 21a IS19494 LIEDYIOW awaedy