PORTOFOLIO

APENDISITIS AKUT

Oleh:

dr. Prasetia Aji Ramadhan

Pembimbing:

dr. Agus Wahyudi, Sp.B

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA

KRIKILAN, BANYUWANGI

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

APENDISITIS AKUT

PRESENTASI KASUS

Laporan kasus ini diajukan dalam rangka praktik dokter internsip sekaligus sebagai bagian
persyaratan menyelesaikan program internsip di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada
Krikilan, Banyuwangi

Telah diperiksa dan disetujui

Pada tanggal:

Dokter Pembimbing:

dr. Agus Wahyudi, Sp.B

 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari , telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Prasetia Aji Ramadhan
Dengan judul/topik : Appendisitis Akut
Nama Pendamping : dr. M.H. Yuda Alhabsi
Nama Wahana : RSUBH Krikilan Banyuwangi

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping
( )
BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Prasetia Aji Ramadhan

Nama Wahana : RSUBH Krikilan Banyuwangi
Topik : Appendisitis Akut
Tanggal Kasus :
Tanggal Presentasi : No. RM : 075819
Tempat Presentasi : RSUBH Krikilan Banyuwangi Pendamping : dr. MH Yuda Alhabsi
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, usia 15 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 17.900 / mm3
Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : Sdr. DANH No. Registrasi : 075819
Nama Klinik : RSUBH Krikilan Telp. - Terdaftar sejak -
Banyuwangi
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien datang ke RSUBH Krikilan Banyuwangi dengan keluhan nyeri perut bawah kanan
sejak 2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi
Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi
makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak
satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 2 hari, flatus (+), BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur
dan jarang mengkonsumsi serat.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya
saat ini
3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat sakit gastritis
disangkal
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga yang sakit serupa
5. Riwayat Pekerjaan : Pelajar
6. Lain2 :
Daftar Pustaka
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640-
645. Jakarta: EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis
Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito
Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
Hasil Pembelajaran
1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks
2. Etiologi Apendisitis Akut
3. Patofisiologi Apendisitis Akut
4. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut
5. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri
terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.
Demam ada sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus,
dan tidak berkeringat.
Nafsu makan berkurang semenjak sakit. mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir
keputihan) dan perut terasa kembung.
Riwayat sakit gastritis tidak ada.
BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan.
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu : 37,90 C
Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik
McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),
Tidak teraba massa di perut kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Refilling capiller baik, akral hangat di keempat ekstremitas

Rectal Toucher :
- Anus : tenang
- Sfingter : menjepit
- Mukosa : licin
- Ampula : tidak teraba massa, nyeri pada arah jam 9 dan 11
 - Handschoen : darah (-), feses (+)

Laboratorium:
Tanggal 12 Januari 2017
DL :
Hb : 16,2 gr/dl
Leukosit : 17.900/mm3
Trombosit : 216.000/mm3
Hematokrit : 49,3%
UL:
Albumin : negatif
Glukosa : positif 1
Keton : negatif
Urobilinogen : negatif
Bilirubin : negatif
Darah : negatif
Sedimen mikroskopis :
Leukosit : 0-1
Silinder : 8-10
Epitel : negatif
Bakteri : negatif
Kristal : negative
Serologi/imunlogi
HBSAg : negatif
Rapid test : negatif
Faal Hemostasis
PT : 14,9
aPTT : 31,5
3. Assesment (penalaran klinis) :
Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis,
penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan
limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor,
parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan
radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit
appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen
apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup
yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan
pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang
mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini
mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses
peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru
mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari
appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi
peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak
dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun
mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses
penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang,
secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa
atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya
adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off)
makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks
dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan
mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta
nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau
dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks
pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi,
yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney.
Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri
lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen
kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau
retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan
pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji
psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila
appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada
kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa
appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan
Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan
hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan
penilaian Alvarado score:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :1
RLQ tenderness :2
Rebound :1
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis :2
Left shift :-
Total points :9
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini
kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

Penatalaksanaan
 Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah
appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian
antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya
tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan
laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
- Puasakan
- Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala. Penelitian
menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat
pemeriksaan fisik.
- Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
- Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan
Laparotomy
- Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk
Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk
pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan
operasi
- Rujuk ke dokter spesialis bedah.
- Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post
operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob.
Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis
harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi,
seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini
dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per
100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang
bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk
darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah
dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka
kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali
lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan
lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.
 4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut
TERAPI
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj Ranitidin 2x50mg IV
- Inj. Ketorolac 3x30mg IV
- Konsul dokter spesialis bedah
RENCANA
Appendectomy rencana op sore tanggal 13/1/2017

Follow Up 13/1/2017 Pukul 20.30 WIB

Selesai dilakukan appendectomy dalam spinal anestesi tanggal 13 Januari 2017. Anjuran post
op sbb:
- Immobilisasi
- Sementara puasa
- Awasi VS
Terapi :
IVFD D5 NS 1500cc/24jam, drip petidin 12 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Inj. Ondansentron 3x4 mg IV
Jika BU(+), flatus (+) MSS diit TKTP
Follow up, Tanggal 14 januari 2017. (Hari Rawatan I) :
S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
Flatus (+)
O/ KU = sedang, Kes = CM
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+1
P/ Mobilisasi miring kiri miring kanan
MSS
IVFD D5 NS 1500cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Inj. Ondansentron 3x4 mg IV

Follow up, Tanggal 15 Januari 2017. (Hari Rawatan II) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
Kembung (-)
O/ KU = sedang, Kes = CM
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+2
P/ Mobilisasi
Diet TKTP
IVFD D5 NS 1500cc/24 jam
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Inj. Ondansentron 3x4 mg IV

Follow up, Tanggal 16 Januari 2017. (Hari Rawatan III) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
O/ KU = sedang, Kes = CM
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+3
P/ Mobilisasi aktif
Diet TKTP
Aff drain, Aff DC
Besok bias KRS
Obat oral : Cefixime 2x100 mg
 Ranitidin 2x50 mg
Parasetamol 3x500 mg
Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang
dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota
keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan
Kontrol post-operasi Tiga hari setelah pulang Hasil operasi sesuai yang
dari rumah sakit, dan jika diharapkan dan tidak ada
diperlukan kunjungan lagi komplikasi yang timbul
tiga hari berikutnya