PENCATATAN DAN PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) DAN KEJADIAN TIDAK

DIINGINKAN (KTD)

A. INFORMASI TENTANG PENDERITA

Nama :
Umur :
BB :
Alamat :
Penyakit Utama :
Kesudahan penyakit utama :
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai :

B. INFORMASI TENTANG KTD ATAU ESO

Bentuk/ manifestasi KTD atau ESO :
Saat /tanggal mula terjadi :
Kesudahan KTD atau ESO :
Riwayat ESO yang pernah dialami :

C. OBAT
Nama Obat :
Bentuk Sediaan :
Beri tanda (X) untuk obat yang dicurigai :
Cara Pemberian :
Dosis/Waktu :
Tanggal Awal Penggunaan Obat :
Tanggal Akhir Penggunaan Obat :
Indikasi penggunaan :
Keterangan Tambahan :
Data Laboratorium (bila ada) :

D. INFORMASI PELAPOR