Gahhssjsd

Cek List Dokumen POKJA III
BAB 7. Standar: 1 Kriteria 1

EP Unit yg buat Dok Jenis Dokumen Ada Tdk Keterangan
7.1.1.1 Loket SOP pendaftaran
7.1.1.2 Loket Bagan alur pendaftaran
7.1.1.4
7.1.1.5 Tim Survey 1. SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan,
2. form survei pasien
7.1.1.6 Tim Survey Hasil survei dan tindak lanjut survey

7.1.1.7 Loket SOP identifikasi pasien

7.1.2.1 Loket Media informasi di tempat pendaftaran
7.1.2.2 Loket Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
7.1.2.3 Loket SOP penyampaian informasi, ketersediaan
informasi lain, yang meliputi tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur dan informasi lain yang dibutuhkan
oleh pasien
7.1.2.4
7.1.2.5 Loket 1. Ketersediaan informasi ttg fasilitas
rujukan,
2. mou dengan tempat rujukan
7.1.2.6 mou dengan tempat rujukan

7.1.3.1 Loket 1. Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
2. UU No 36/2009 tentang kesehatan,
3. UU No 44/2009 tentang rumah sakit ada
7.1.3.2
7.1.3.3 Loket 1. SOP penyampaian hak dan
kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas,
2. bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
7.1.3.4 WMM Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
7.1.3.5 WMM Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

7.1.3.7 Loket SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien).
7.1.3.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

baik kpd pasien(mis brosur,leaflet, poster)
atau karyawan (misal melalui rapat)
7.1.4.1 Unit/Poli SOP alur pelayanan pasien Baner, leflet, arah
7.1.4.2 SOP alur pelayanan pasien =
7.1.4.3 Loket Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan
jadual pelayanan
7.1.4.4 Poli rujukan Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.

7.1.5.1 Yanis (WMM) Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
7.1.5.2 Pimpus+WMM+ Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
yanis mengatasi hambatan dalam pelayanan.
7.1.5.3

7.2.1.1 bab 7 SOP pengkajian awal klinis
7.2.1.2 wmm Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
7.2.1.3 Bab 7 1. SOP pelayanan medis,
2. SOP asuhan keperawatan
3. Standar profesi pelayanan medis,
4. Standar asuhan keperawatan
7.2.1.4 Bab 7 SOP pelayanan medis

7.2.2.1 Bab 7 1. SOP kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
2. Peraturan tentang Rekam Medis
7.2.2.2 Bab 7 SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
7.2.2.3

7.2.3.1 UGD 1. SOP Triase
2. Pedoman Triase
7.2.3.2 UGD 1. Kerangka acuan pelatihan petugas
unit gawat darurat dan
2. bukti pelaksanaan
7.2.3.3
7.2.3.4 UGD SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
7.3.1.1 WMM Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
7.3.1.2 Pokja 7 SOP pembentukan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care
7.3.1.3 WMM SOP pendelegasian wewenang
7.3.1.4 WMM Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional
yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan

7.3.2.1 INV 1. Persyaratan peralatan klinis di
Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas
2. Standar peralatan klinis di
Puskesmas
7.3.2.2 UGD, KIA, GIGI 1. SOP pemeliharaan peralatan,
2. SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi,
3. jadwal pemeliharaan alat
7.3.2.3 INV 1. SOP pemeliharaan sarana (gedung),
2. jadwal pelaksanaan,
3. SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.

7.4.1.1 Bab 7 1. Kebijakan penyusunan rencana layanan Emi
medis.
2. SOP penyusunan rencana layanan medis
3. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jk diperlukan penanganan scr tim
7.4.1.2
7.4.1.3 Tim Audit Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis)
7.4.1.4 WMM 1. Hasil evaluasi.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
7.4.1.5 WMM Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut

7.4.2.1 WMM ? Perlu dibuat?
7.4.2.2 Status pasien
7.4.2.3 Status Pasien
7.4.2.4 Admin SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Bab 7 mengajukan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
7.4.3.1 Bab 7 SOP layanan terpadu (sama dengan 7.4.1.1) Peri
7.4.3.2 = SOP layanan terpadu (sama dengan 7.4.1.1)

7.4.3.3 = SOP layanan terpadu (sama dengan 7.4.1.1)
7.4.3.4 = SOP penyusunan layanan terpadu (7.4.1.1)

7.4.3.5 = SOP pemberian informasi tentag efek Peri
samping dan resiko pengobatan)
7.4.3.6 CM Status pasien

7.4.3.7 Bab 7 SOP pendidikan/penyuluhan pasien Peri

7.4.4.1 Bab 7 SOP informed consent Toro
7.4.4.2 Form informed consent Form inform
Consent
7.4.4.3 = SOP informed concent (sama dengan
7.4.4.1)
7.4.4.4 Dokumen Bukti pelaksanaan informed Ditempel distatus
consent di CM
7.4.4.5 WMM 1. SOP evaluasi informed consent Evaluasi Bab 7
2. Hasil evaluasi Toro
3. Tindak lanjut

7.5.1.1 Poli Rujukan SOP rujukan Dr berry
7.5.1.2 Poli Rujukan SOP rujukan (sama dengan 7.5.1.1
7.5.1.3 Poli Rujukan SOP persiapan pasien rujukan

7.5.2.1 Poli Rujukan SOP rujukan sama dengan 7.5.1.1
7.5.2.3 - Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas RSU otomatis
kesehatan rujukan

7.5.3.1 Poli Rujukan 1. SOP rujukan.
2. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.3.2 Resume klinis pasien yang dirujuk ?

7.5.4.1 Poli Rujukan SOP rujukan:
7.5.4.2 WMM Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
7.6.1.1 Bab 7 1. SOP pelayanan klinis
2. Pedoman pelayanan klinis dari
organisasi profesi
7.6.1.2 Bab 7 Dibuat?
7.6.1.5 CM Status
7.6.1.6 CM Status
7.6.1.7 CM Status
7.6.1.8 CM, Status + IC

7.6.2.1 UGD + KIS (kalo Daftar kasus gawat darurat/risti yang biasa
ada) ditangani
7.6.2.2 UGD 1. Kebijakan penanganan pasien gawat
darurat
2. SOP penanganan pasien gawat darurat
7.6.2.3 UGD 1. Kebijakan penanganan pasien gawat
darurat
2. SOP penanganan pasien resiko tinggi
7.6.2.4 - MOU kerjasama (sama dengan 7.5.2.3) Dinas / BPJS?
7.6.2.5 WMM/ISIP/kesling 1. Panduan kewaspadaan universal
2. SOP kewaspadaan universal

7.6.3.1 Admin 1. SK Kepala Puskesmas penggunaan UGD mengajukan
dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
UGD 2. SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
7.6.3.2 Rekam medis pasien: pencatatan Ditempel di status
pemberian obat/cairan intravena

7.6.4.1 WMM Daftar indikator klinis yang digunakan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
7.6.4.2 WMM + Bab 7 ?
7.6.4.3 WMM Data hasil monitoring dan evaluasi Pelaksana Bab 7
7.6.4.4 WMM Data hasil monitoring dan evaluasi Pelaksana bab 7
7.6.4.5 Bab 7 Data tindak lanjut

7.6.5.1 Tim KP SOP identifikasi dan penangangan keluhan Bab 7 mengingatkan
7.6.5.2 Tim KP SOP identifikasi dan penangangan Bab 7 mengingatkan
keluhan (sama dengan 7.6.5.1)
7.6.5.3 Tim KP Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Bab 7 mengingatkan
tindak lanjut
7.6.5.4 Tim KP Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan Bab 7 mengingatkan
tindak lanjut keluhan
7.6.6.1 Admin 1. SK Kepala Puskesmas yang Bab 7 mengajukan
mewajibkan penulisan lengkap dalam SK
rekam medis semua tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajiban perawat atau petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
Bab 7 2. SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan lab,
tindakan, ataupun pemberian obat
petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan
7.6.6.2 Admin 1. SK Ka.Pusk layanan klinis yang Bab 7 mengajukan
menjamin kesinambungan layanan SK
Bab 7 2. SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
7.6.6.3 ?

7.6.7.1 Admin 1. SK Ka.Pusk hak pasien untuk menolak Bab 7 mengajukan
atau tidak melanjutkan pengobatan SK
Bab 7 2. SOP hak pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
7.6.7.2 ? WMM ke poli2

7.7.1.1 Admin SK tentang jenis2 sedasi yang dapat Bab 7 mengajukan
dilakukan di puskesmas
7.7.1.2 Admin SK tentang tenaga kesehatan yang Bab 7 mengajukan
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
7.7.1.3 UGD/KIA/Gigi SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
puskesmas
7.7.1.4 Bukti pelaksanaan monitoring status Sdh dibuat
fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
7.7.1.5 ? Sdh dibuat

7.7.2.1 UGD Catatan pada rekam medis yang Sdh dibuat
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.
7.7.2.2 UGD SOP tindakan pembedahan (penyusunan
rencana asuhan pembedahan)
7.7.2.3 UGD SOP tindakan pembedahan (penjelasan
kepada pasien sebelum pembedahan)
7.7.2.4 Bab 7 SOP informed consent (sama dengan
7.4.4.1)
7.7.2.5 UGD SOP tindakan pembedahan
7.7.2.6 ? dibuat?
7.7.2.7 UGD SOP tindakan pembedahan
Cek List Dokumen
7.8.1.1 Bab 7 1. SOP pendidikan/penyuluhan pada
pasien (sama dengan 7.4.3.7)
2. Bukti pelaksanaan
7.8.1.2 Promkes Panduan penyuluhan pada pasien
(Materi&catatan CM)
7.8.1.3 Promkes Panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan
7.8.1.4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas Sdh dibuat
penyampaian informasi/edukasi pada pasien

7.9.1.1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan -
pemberian makanan pada pasien rawat inap
7.9.1.4
7.9.1.5 SOP pemberian edukasi bila keluarga -
menyediakan makanan

7.9.2.1 ? SOP penyiapan makanan dan distribusi -
makanan mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan
7.9.2.2 ? SOP penyimpanan makanan dan bahan -
makanan mencerminkan upaya mengurangi
risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
7.9.2.3 ? Jadual pelaksanaan distribusi makanan, -
catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan

7.9.3.1 Gizi ? SOP asuhan gizi ?
7.9.3.2 SOP asuhan gizi (sama dengan 7.9.3.1) ?
7.9.3.3
7.9.3.4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan ?
gizi dalam rekam medis
7.10.1.1 1. SOP pemulangan pasien dan ?
2. tindak lanjut pasien
7.10.1.2 SK tentang penetapan penanggung jawab ?
dalam pemulangan pasien
7.10.1.3 1. Kriteria pemulangan pasien dan ?
2. tindak lanjut
7.10.1.4 1. Bukti umpan balik dari sarana ?
kesehatan lain,
2. SOP tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
7.10.1.5 SOP alternatif penanganan pasien yg ?
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Cek List Dokumen
7.10.2.1 Poli Rujukan 1. SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut (sama dengan 7.10.1.1
2. SOP rujukan (sama dengan 7.5.1.1)
7.10.2.2 ? dibuat?
7.10.2.3 Bab 7 1. SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampain informasi
2. Bukti evaluasi dan tindak lanjut

7.10.3.1 Poli Rujukan SOP tranSOPrtasi rujukan
7.10.3.2 Poli Rujukan SOP rujukan (sama dengan 7.5.1.1)
7.10.3.3 Poli Rujukan 1. SOP rujukan (sama dengan 7.5.1.1)
2. Kriteria pasien yang perlu/harus
dirujuk
7.10.3.4 Poli Rujukan 1. SOP rujukan (samsa dengan 7.5.1.1)
2. Form persetujuan rujukan
Cek List Dokumen
8.1.1.1 Admin 1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia,
Sk : Lab ajukan ke
Lab 2. SOP pemeriksaan laboratorium,
Admin
Lab 3. brosur pelayanan lab
Lab 4. Panduan pemeriksaan laboratorium
8.1.1.2 Wmm 1. Pola ketenagaan ,
2. persyaratan kompetensi,
3. ketentuan jam buka pelayanan
8.1.1.3 Wmm Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
8.1.1.4 Wmm Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan interpertasi hasil pemeriksaan
lab
Unit yg buat Keterangan
Tdk
EP Dok Jenis Dokumen Ada
8.1.2.1 Amin 1. SK permintaan pemeriksaan, Lab mengajukan ke
penerimaan spesimen, pengambilan Admin
dan penyimpanan specimen
2. SOP permintaan pemeriksaan,
Lab penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
8.1.2.2 Lab SOP pemeriksaan lab
8.1.2.3 Lab 1. SOP pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab,
2. hasil pemantauan,
3. tindak lanjut pemantauan
8.1.2.4 Lab 1. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil,
2. hasil evaluasi dan
3. tindak lanjut hasil evaluasi
8.1.2.5 Admin 1. SK pelayanan di luar jam kerja
2. SOP pelayanan di luar jam kerja
8.1.2.6 Lab SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
8.1.2.7 Lab SOP kesehaan dan keselamatan kerja bagi
petugas
8.1.2.8 Lab 1. SOP penggunaan alatpelindung diri,
2. SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
8.1.2.9 Lab 1. SOP pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun,
2. SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
8.1.2.10 Lab SOP pengelolaan reagen
8.1.2.11 Lab SOP pengelolaan limbah
8.1.3.1 Admin 1. SK tentang waktu penyampaian Lab mengajukan
laporan hasil pemeriksaan lab,
2. SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
8.1.3.2 Lab 1. SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat.
2. Hasil pemantauan
8.1.3.3 WMM Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Cek List Dokumen
8.1.4.1 Lab SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis, Rekam medis
8.1.4.2 Lab 1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang kritis:
2. penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes
8.1.4.3 Lab SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis, Rekam medis
8.1.4.4
8.1.4.5 Lab 1. SOP monitoring,
2. hasil montiroing,
3. tindak lanjut monitoring,
4. rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab

8.1.5.1 Admin SK tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
8.1.5.2 Admin SK tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
8.1.5.3 Lab SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
8.1.5.4 1. Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensi,
2. bukti evaluasi dan
3. tindak lanjut
8.1.5.5 Lab SOP pelabelan

8.1.6.1 Admin SK rentang nilai yang menjadi rujukan Lab yg mengajukan
hasil pemeriksaan lab
8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan lab v Form Lab
8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan lab v Form Lab
8.1.6.4 Lab 1. SOP evaluasi terhadap rentang
nilai,
3. tindak lanjut

8.1.7.1 Admin 1. SK pengendalian mutu Lab yg mengajukan
laboratorium
Lab 2. SOP pengendalian mutu
laboratorium
8.1.7.2 Wmm SOP kalibrasi dan validasi instrumen
8.1.7.3 Wmm Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
8.1.7.4 Inv 1. SOP perbaikan,
2. bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5 Admin 1. SK tentang PME, Wmm mengajukan
2. Hasil PME
8.1.7.6 Lab SOP rujukan laboratorium
8.1.7.7 Lab 1. SOP PMI dan PME,
2. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Cek List Dokumen
8.1.8.1 Lab 1. Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
2. Bukti pelaksanaan program
8.1.8.2 Lab 1. Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan
2. Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
8.1.8.3 Lab 1. SOP pelaporan program
keselamatan dan pelaporan
insidens,
2. Bukti laporan
8.1.8.4 Admin 1. SK tentang penanganan dan Lab yang
pembuangan bahan berbahaya mengajukan
2. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
8.1.8.5 Lab 1. SOP penerapan manajemen risiko
lab,
2. bukti pelaksanaan manajemen
risiko
3. identifikasi risiko,
4. analisis, dan
5. tindak lanjut risiko
8.1.8.6 Lab 1. SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
2. bukti pelaksanaan program
orientasi
8.1.8.7 Lab 1. SOP pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru,
2. bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

8.2.1.1 Apotek SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat
8.2.1.2 Apotek SOP penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.3 Apotek SK Penanggung jawab pelayanan obat
8.2.1.4 Apotek 1. SK tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
2. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
8.2.1.5 - SK tentang pelayanan obat 24 jam v
8.2.1.6 Apotek Formularium obat
8.2.1.7 Apotek 1. SOP evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium,
3. tindak lanjut
8.2.1.8 Apotek 1. SOP evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium,
3. tindak lanjut
Cek List Dokumen
8.2.2.1 Admin SK tentang persyaratan petugas yang Apotek yang
berhak memberi resep mengajukan
8.2.2.2 Admin SK tentang persyaratan petugas yang Apotek yang
berhak menyediakan obat mengajukan
8.2.2.3 Admin SK tentang pelatihan bagi petugas yang
Apotek yang
diberi kewenangan menyediakan obat
mengajukan
tetapi belum sesuai persyaratan
8.2.2.4 Admin 1. SK peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat Apotek yang
Apotek 2. SOP peresepan, pemesanan, dan mengajukan
pengelolaan obat
8.2.2.5 Apotek 1. SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluarsa,
2. pelaksanaan FIFO dan FEFO,
3. Kartu stok/kendali
8.2.2.6 Apotek Bukti pelaksanaan pengawasan
8.2.2.7 Admin 1. SK peresepan psikotropika dan
narkotika Apotek yang
2. SOP peresepan psikotropika dan mengajukan
narkotika
8.2.2.8 Admin 1. SK penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga Apotek yang
Apotek 2. SOP penggunaan obat yang dibawa mengajukan
sendiri oleh pasien/keluarga
8.2.2.9 Apotek 1. SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan
narkotika
2. Pedoman penggunaan psikotropika
dan narkotika
8.2.3.1 Apotek SOP penyimpanan obat
8.2.3.2 Apotek
8.2.3.3 Apotek SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan
8.2.3.4 Apotek SOP pemberian informasi penggunaan
obat
8.2.3.5 Apotek SOP pemberian informasi ttg efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan
8.2.3.6 Apotek SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di
rumah
8.2.3.7 Admin 1. SK penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
2. SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
8.2.3.8 Admin 1. SK penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
2. SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
8.2.4.1 Apotek SOP pelaporan efek samping obat
8.2.4.2
8.2.4.3 Apotek SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD (kejadian tidak
diharapkan)
8.2.4.4 Apotek SOP tindak lanjut efeksamping obat dan
KTD
Cek List Dokumen
8.2.5.1 Apotek SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC (kejadian
nyaris cedera)
8.2.5.2 Apotek Laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
8.2.5.3 Admin SK Penanggung jawab tindak lanjut Apotek yang
pelaporan mengajukan
8.2.5.4 Apotek 1. Laporan, dan
2. bukti perbaikan
8.2.6.1 Admin 1. SK penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja.
Apotek 2. SOP penyediaan obat-obat Apotek yang
emergensi di unit kerja. mengajukan
3. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
8.2.6.2 Apotek SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
8.2.6.3 Apotek 1. SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja.
2. Hasil monitoring dan
3. tindak lanjut
8.4.1.1 WMM 1. SK tentang standardiasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
2. Klasifikasi diagnosis
8.4.1.2 WMM 1. Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di
puskesmas
2. Klasifikasi diagnosis
8.4.1.3 WMM 1. Pembakuan singkatan yang
digunakan
2. Standar pelayanan rekam medis

8.4.2.1 Admin 1. SK tentang akses thd rekam
medis
2. SOP tentang akses thd rekam Loket yang
medis mengajukan
8.4.2.2 -
8.4.2.3 -
8.4.2.4 -

8.4.3.1 Admin SK pelayanan rekam medis dan metoda Loket yang
identifikasi mengajukan
8.4.3.2 Admin SK tentang sistem pengkodean, Loket yang
penyimpanan, dokumentasi rekam medis mengajukan
8.4.3.3 Admin 1. SK penyimpanan rekam medis Loket yang
2. SOP penyimpanan rekam medis mengajukan
Cek List Dokumen
8.4.4.1 Admin Loket yang
SK tentang isi rekam medis mengajukan
8.4.4.2 Loket 1. SOP penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
2. bukti pelaksanaan penilaian,
3. hasil penilaian
4. tindak lanjut penilaian
8.4.4.3 Loket SOP kerahasiaan rekam medis

8.5.1.1 Kesling 1. SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas,
2. Jadual pelaksanaan,
3. bukti pelaksanaan
8.5.1.2 1. SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain,
2. bukti pemantauan dan
Kesling 3. tindak lanjut
8.5.1.3 Kesling 1. SOP jika terjadi kebakaran,
2. ketersediaan APAR,
3. pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
8.5.1.4 Admin 1. SK pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan sarana dan
peralatan
Kesling 2. SOP pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan sarana dan
peralatan
8.5.1.5
8.5.1.6 Kesling Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan

8.5.2.1 Admin 1. SK inventarisasi, pengelolaan, Inv yang mengajukan
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
2. SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
8.5.2.2 Admin 1. SK pengendalian dan Kesling yang
pembuangan limbah berbahaya mengajukan
2. SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
8.5.2.3 Kesling 1. SOP pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya,
2. bukti pemantauan, dan
3. tindak lanjut
8.5.2.4 Kesling 1. SOP pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya,
2. bukti pemantauan, dan
3. tindak lanjut
Cek List Dokumen
8.5.3.1 Kesling Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
8.5.3.2 Admin SK penanggung jawab pengelolaan Kesling yang
keamanan lingkungan fisik puskesmas mengajukan
8.5.3.3 Kesling Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
8.5.3.4 Kesling 1. Bukti pelaksanaan program,
2. evaluasi, dan
3. tindak lanjut

8.6.1.1 Admin 1. SK memisahkan alat yang bersih UGD/KIA/gigi yang
dan alat yang kotor, alat yang mengajukan
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
8.6.1.2 UGD SOP sterilisasi
8.6.1.3 UGD 1. SOP pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
Admin 2. SK petugas pemantau, UGD mengajukan
3. bukti pelaksanaan pemantauan,
4. hasil pemantauan,
5. tindak lanjut pemantauan
8.6.1.4 Inv SOP tentang penanganan bantuan
peralatan

8.6.2.1 Inv Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas
8.6.2.2 Admin SK penanggung jawab pengelolaan Inv mengajukan
peralatan dan kalibrasi,
8.6.2.3 Inv SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
8.6.2.4 Inv Dokumentasi hasil pemantauan
8.6.2.5 Inv SOP penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
Cek List Dokumen
8.7.1.1 WMM Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberikan
pelayanan klinis
8.7.1.2 WMM SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan wewenang
8.7.1.3 WMM 1. SOP kredensial
2. Tim kredensial
3. Bukti-bukti (sertifikat/lisensi)
8.7.1.4 WMM 1. SOP peningkatan kompetensi
2. Pemetaan kompetensi
3. Rencana peningkatan kompetensi
4. Bukti pelaksanaan

8.7.2.1 WMM/Tim mutu 1. SOP penilaian kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis
2. Proses evaluasi
3. Hasil evaluasi
4. Tindk lanjut
8.7.2.2 WMM/Tim mutu 1. Bukti analisis
2. Bukti tindak lanjut
8.7.2.3 Admin SK keterlibatan petugas pemberi WMM/Tim mutu
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu yang mengajukan
klinis

8.7.3.1 WMM/Tim mutu Bukti penyediaan informasi ttg peluang
pendidikan dan pelatihan
(brosur/lefleat/surat dari Dinas
Kesehatan)
8.7.3.2 WMM/Tim mutu Bentuk-bentuk dukungan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan
8.7.3.3 WMM/Tim mutu 1. SOP evaluasi hasil mengikuti diklat
2. Bukti pelaksanaan evaluasi
8.7.3.4 Dokumentasi pelaksanaan diklat Foto

8.7.4.1 WMM/Tim mutu Uraian tugas petugas pemberi layanaan
klinis dan kewenangan klinis
8.7.4.2 WMM/Tim mutu SK tentang pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
8.7.4.3 WMM/Tim mutu 1. Penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi
kewenanangan khusus
2. Bukti penilaian
8.7.4.4 WMM/Tim mutu 1. SOP evaluasi thd uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis
2. Bukti evaluasi
3. Bukti tindak lanjut
Cek List Dokumen
9.1.1.1 1. SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
2. Pedoman Keselamatan Pasien
(Rumah Sakit)
9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas
indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
9.1.1.3 1. Hasil pengumpulan data,
2. bukti analisis, dan
3. pelaporan berkala indikator mutu
klinis
9.1.1.4 1. Bukti monitoring,
2. bukti evaluasi,
3. bukti analisis,
4. bukti tindak lanjut
9.1.1.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1.6 1. SK penanganan KTD, KPC,
KNC.
2. SOP penanganan KTD, KPC,
KNC
9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
9.1.1.8 1. SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis,
2. Panduan Manajemen risiko klinis,
3. bukti identifikasi risiko,
4. analisis, dan
5. tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko
9.1.1.10 1. Kerangka acuan, Perencanaan
Program keselamatan pasien,
2. Bukti Pelaksanaan,
3. Bukti evaluasi, dan
4. tindak lanjut

9.1.2.1 1. Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
2. Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) mutu klinis
9.1.2.2
9.1.2.3 1. SK tentang penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
2. SOP tentang penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
Cek List Dokumen

9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
9.1.3.2 1. Kerangka acuan,
Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan
pasien,
2. Bukti Pelaksanaan,
3. Bukti evaluasi, dan
4. tindak lanjut
9.1.3.3 1. Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
2. bukti pelaksanaan,
3. bukti monitoing,
4. bukti evaluasi dan
5. tindak lanjut

9.2.1.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas.
9.2.1.2 1. Dokumentasi penggalangan
komitmen,
2. Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
9.2.1.3
9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
9.2.1.5 1. Rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas,
2. bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan
9.2.1.6 1. Rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas,
2. bukti monitoring dalam
pelaksanaan
9.2.1.7 1. Bukti evaluasi dan
2. tindak lanjut perbaikan

9.2.2.1 1. SK tentang standar dan SOP
layanan klinis,
2. bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SOP,
3. hasil monitoring dan
4. tindak lanjut
9.2.2.2 1. SOP=SOP pelayanan klinis yang
menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas
2. Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP
layanan klinis
9.2.2.3 1. SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
2. Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP
layanan klinis
9.2.2.4 SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
9.2.2.5 Dokumen SOP layanan klinis di
puskesmas

9.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1.2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
9.3.1.3 1. Bukti pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial,
2. bukti monitoring dan
3. tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dokumen/Panduan sebagai acuan
berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnositik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
9.3.1.4 1. Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien,
2. bukti monitoring dan
3. tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis
yang rasional di puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara
9.3.3.1 periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data
9.3.3.2 layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan
9.3.3.3 rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Cek List Dokumen

9.4.1.1 SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
9.4.1.2 1. SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
2. Uraian tugas, program kerja tim
9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
9.4.1.4 1. Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien,
2. bukti pelaksanaan program kerja,
3. monitoring, dan
4. evaluasi

9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
9.4.2.2 1. Hasil analisis,
2. kesimpulan, dan
3. rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2.3
9.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.5 Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.6 SK tentang petugas yang bertanggung
jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
9.4.2.8 1. Bukti pelaksanaan,
2. bukti monitoring,
3. bukti analisis dan
4. tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.3 1. Bukti tindak lanjut,
2. buktri perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya
keselamatan pasien

9.4.4.1 1. SK penyampai informasi hasil
2. SOP penyampai informasi hasil
9.4.4.2 1. Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
2. laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan
3. hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.4.4.3 1. Hasil evaluasi dan
2. tindak lanjut
9.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Gahhssjsd

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gahhssjsd

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Cek List Dokumen POKJA III

BAB 7. Standar: 1 Kriteria 1

7.1.1.6 Tim Survey Hasil survei dan tindak lanjut survey

BAB 7. Standar: 1 Kriteria 2

7.1.2.6 mou dengan tempat rujukan

BAB 7. Standar: 1 Kriteria 3

7.1.3.5 WMM Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

7.1.3.6 Loket SOP pendaftaran

7.1.3.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

BAB 7. Standar: 1 Kriteria 5

BAB 7. Standar: 2 Kriteria 1

BAB 7. Standar: 2 Kriteria 2

BAB 7. Standar: 2 Kriteria 3

7.3.1.4 WMM Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

BAB 7. Standar: 3 Kriteria 2

BAB 7. Standar: 4 Kriteria 1

BAB 7. Standar: 4 Kriteria 2

7.4.3.2 = SOP layanan terpadu (sama dengan 7.4.1.1)

7.4.3.4 = SOP penyusunan layanan terpadu (7.4.1.1)

7.4.3.6 CM Status pasien

BAB 7. Standar: 4 Kriteria 4

BAB 7. Standar: 5 Kriteria 1

BAB 7. Standar: 5 Kriteria 2

BAB 7. Standar: 5 Kriteria 3

BAB 7. Standar: 5 Kriteria 4

BAB 7. Standar: 6 Kriteria 2

BAB 7. Standar: 6 Kriteria 3

BAB 7. Standar: 6 Kriteria 4

BAB 7. Standar: 6 Kriteria 5

BAB 7. Standar: 6 Kriteria 7

BAB 7. Standar: 7 Kriteria 1

BAB 7. Standar: 7 Kriteria 2

BAB 7. Standar: 9 Kriteria 1

BAB 7. Standar: 9 Kriteria 2

BAB 7. Standar: 9 Kriteria 3

BAB 7. Standar: 10 Kriteria 3

BAB 8. Standar: 1 Kriteria 5

BAB 8. Standar: 1 Kriteria 6

BAB 8. Standar: 1 Kriteria 7

BAB 8. Standar: 2 Kriteria 1

BAB 8. Standar: 4 Kriteria 2

BAB 8. Standar: 4 Kriteria 3

BAB 8. Standar: 5 Kriteria 1

BAB 8. Standar: 5 Kriteria 2

BAB 8. Standar: 6 Kriteria 1

BAB 8. Standar: 6 Kriteria 2

BAB 8. Standar: 7 Kriteria 2

BAB 8. Standar: 7 Kriteria 3

BAB 8. Standar: 7 Kriteria 4

BAB 9. Standar: 1 Kriteria 2

Cek List Dokumen

BAB 9. Standar: 2 Kriteria 1

9.2.1.5 1. Rencana perbaikan pelayanan

BAB 9. Standar: 2 Kriteria 2

BAB 9. Standar: 3 Kriteria 1

BAB 9. Standar: 3 Kriteria 2

BAB 9. Standar: 3 Kriteria 3

Cek List Dokumen

BAB 9. Standar: 4 Kriteria 2

BAB 9. Standar: 4 Kriteria 4

You might also like