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Evaluacin Neuropsicolgica

Chapter January 2011

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Nuria Pal
Complutense University of Madrid
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 Evaluacin
neuropsicolgica

J.L. Blzquez-Alisente
B. Gonzlez-Rodrguez
N. Pal-Lapedriza

Introduccin
La neuropsicologa y, en su extensin, la evaluacin neuropsi-
colgica, se preocupa de estudiar la expresin conductual de
la funcin y la disfuncin cerebral. La evaluacin neuropsico-
lgica constituye un mtodo para examinar el funcionamiento
cerebral superior a travs del estudio del comportamiento, con
la ayuda de tcnicas, modelos tericos y procedimientos de la
psicolgica, tales como test, entrevistas, escalas estandarizadas
y cuestionarios, que contemplan ndices sensibles y precisos de
comportamiento. El carcter distintivo de la evaluacin neu-
ropsicolgica es su marco conceptual, que tiene el estudio del
funcionamiento cerebral como punto de partida [1]. En conse-
cuencia, la exploracin neuropsicolgica trata de captar el ran-
go de variaciones que se producen tras alteraciones funcionales
o estructurales en el cerebro despus de haberse observado un
cambio en el funcionamiento conductual. Histricamente, la
evaluacin neuropsicolgica ha sido empleada para evaluar la
relacin entre el cerebro y el comportamiento en personas que
han sufrido una disfuncin cerebral [2]. Los resultados de la
evaluacin neuropsicolgica se empleaban para el diagnstico,
incluso para localizar la lesin o disfuncin cerebral y el pa-
trn de lateralizacin. Con el tiempo la neuropsicologa ha ido
dando respuestas a otras demandas tambin de enorme tras-
cendencia, como pueden ser el establecimiento del pronstico
35
Evaluacin
neuropsicolgica
J.L. Blzquez-Alisente
B. Gonzlez-Rodrguez
N. Pal-Lapedriza
de recuperacin, la prediccin de la capacidad de un individuo
para desempear determinadas actividades funcionales, la po-
sibilidad de decidir quin necesita tratamiento, la evaluacin de
la eficacia de los tratamientos o la elaboracin de dictmenes
mdico-legales. Si bien es cierto que la neuropsicologa clnica
no ha perdido su base fundamental en el conocimiento cientfi-
co de la relacin entre cerebro y comportamiento, sin embargo,
s se han producido cambios tanto en el papel que el neuropsi-
clogo desempea dentro de los diferentes servicios sanitarios
y de investigacin como en los objetivos de la evaluacin. Es
necesario destacar que en los ltimos aos se ha producido un
gran aumento de la demanda de exploraciones neuropsicolgi-
cas en la prctica clnica, tanto para personas que han sufrido
un dao orgnico como para personas que sufren alguna pa-
tologa psiquitrica.
Repaso histrico
En 1940, Halstead [3] fue pionero en el planteamiento y aplica-
cin de una batera de test destinada a verificar su teora sobre
la inteligencia biolgica. En esa misma poca, Goldstein [4] desa-
rrollaba una batera para valorar el pensamiento abstracto, sien-
do Luria [5] quien utiliz un conjunto de tareas y test para evaluar
las disfunciones de diferentes sistemas funcionales del cerebro.
J.L. Blzquez-Alisente, et al
Se pueden identificar tres escuelas de neuropsicologa, la
sovitica, la psicomtrica y la escuela orientada a los pro-
cesos. La sovitica, representada por Luria, enfatiza el exa-
men clnico de las funciones cognitivas superiores y sacrifica
el rigor por la riqueza de los datos. La escuela psicomtri-
ca enfatiza el uso estandarizado que desarroll Reitan, y se
preocupa por verificar la existencia o no de dao cerebral.
Por ltimo, la escuela orientada a los procesos promueve el
uso flexible de bateras de procesos [1,6,7] y enfatiza la im-
portancia de vincular los procesos cognitivos con el cerebro.
Hoy en da, la prctica neuropsicolgica muestra una forma
de actuar ms cercana a la unanimidad de criterio que a la
diferencia de corrientes. Y si bien, por un lado, no se puede
negar la necesidad de cierto rigor psicomtrico, por ejem-
plo para la validacin de hallazgos en valoraciones forenses,
sin embargo, es necesario contar con otras herramientas de
un corte menos cuantitativo, como, por ejemplo, la observa-
cin del procedimiento y la conducta del paciente durante la
realizacin de las pruebas, ya que las diferentes maneras de
realizarlas pueden tener implicaciones en el propio funcio-
namiento cerebral. Entonces, aunque es importante extraer
conclusiones asentadas en el rigor psicomtrico, no podemos
ignorar la naturaleza interactiva del funcionamiento cerebral,
ni desatender el modo en que el paciente completa las tareas
neuropsicolgicas.
La influencia de la psicofisiologa sovitica es esencial para
entender la neuropsicologa. Desde esta perspectiva, dispone-
mos de los estudios de Pavlov [8], primer autor en adentrarse
en el estudio objetivo de los procesos psquicos superiores y
la actividad nerviosa superior, mediante la metodologa de los
reflejos condicionados. El conductismo tom de Pavlov la ter-
minologa y la metodologa experimental de los reflejos condi-
cionados, aunque no consider necesario el estudio de la activi-
dad nerviosa superior para el estudio de sus propsitos de una
psicologa cientfica. Se orient hacia el anlisis exclusivamente
comportamental, olvidando no slo el cerebro, sino, tambin,
las representaciones internas que subyacen a los procesos men-
tales. Es Lashley [9] quien se acerc al estudio directo de la
relacin entre el cerebro y la conducta, desarrollando estudios
que se sitan en un lugar de encuentro entre la psicologa y la
funcin cerebral.
Otro aspecto importante para el avance de la evaluacin
neuropsicolgica lo ha constituido el desarrollo de tcnicas
y mtodos de visualizacin cerebral, las llamadas tcnicas de
imagen cerebral, que permiten contrastar en vivo en el cere-
bro las representaciones internas. Si inicialmente la neuropsi-
cologa era utilizada para detectar y localizar lesiones cerebra-
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les, hoy, en cambio, con el avance en neuroimagen, los datos
de la evaluacin tienen una aplicacin ms especfica en torno
a la comprensin de las competencias neurocomportamenta-
les y cognitivas del paciente, tanto para establecer diferencias
diagnsticas como para disear planes de tratamiento. La
neuroimagen puede contribuir al diagnstico y a la investi-
gacin, pero no puede revelar al clnico las competencias o
discapacidades del paciente y, adems, no aporta informacin
sobre la vida cotidiana. Es, por lo tanto, interesante destacar
la enorme relevancia an vigente de la evaluacin neuropsico-
lgica, tanto en el diagnstico como en el diseo de progra-
mas de rehabilitacin.
Objetivos de la evaluacin neuropsicolgica
El principal objetivo de la evaluacin neuropsicolgica es iden-
tificar las consecuencias conductuales, emocionales y cogniti-
vas de la disfuncin cerebral, mediante el anlisis de los dficit
cognitivos (qu no puede hacer el paciente), los procesos cog-
nitivos preservados (qu puede hacer el paciente) y la forma en
que el sujeto se desenvuelve en la vida cotidiana. La evaluacin
neuropsicolgica deber permitirnos responder a una serie de
preguntas: existe evidencia de disfuncin cerebral orgnica?,
cul es la naturaleza y extensin del dficit cognitivo?, cules
son las consecuencias prcticas del trastorno cognitivo?, cmo
afecta la disfuncin cerebral al comportamiento y al estado de
nimo?, la ejecucin cognitiva cambia con el tiempo?, cules
son las implicaciones para la rehabilitacin?
Entre los principales objetivos de la evaluacin neuropsicol-
gica, caben citar los siguientes [10,11]:
Descripcin detallada de las consecuencias de la disfuncin
cerebral en trminos de funcionamiento cognitivo, posibles
trastornos de conducta y alteraciones emocionales.
Contribucin al establecimiento de un diagnstico preciso,
tanto en enfermedades neurolgicas como psiquitricas.
Diseo de un programa de rehabilitacin individualizado a
partir del conocimiento de las limitaciones y de las habilida-
des conservadas, con el fin de optimizar el funcionamiento
independiente y la calidad de vida del paciente.
Valoracin de la eficacia de los diferentes tratamientos.
Valoracin mdico-legal del nivel de deterioro cognitivo,
como apoyo a las interpretaciones de testimonios y perita-
ciones judiciales, y/o de cara al establecimiento de posibles
indemnizaciones.
Investigacin clnica y verificacin de hiptesis sobre las re-
laciones entre cerebro y conducta.

Evaluacin cuantitativa y cualitativa
Tal como se explicaba antes, una de las principales herra-
mientas del proceso de evaluacin neuropsicolgica es la
comprensin de los procesos que estn interviniendo en
los diferentes test y tareas neuropsicolgicas, mediante la
observacin del procedimiento y conducta durante la rea-
lizacin de las pruebas y por el tipo de errores cometidos
por el paciente [2]. Por lo tanto, para conocer los dficit del
paciente es necesario disponer de test estandarizados que
nos permitan obtener unos resultados cuantificables (evalua-
cin cuantitativa), sin que por ello se excluya la observacin
de datos cualitativos (evaluacin cualitativa). La evaluacin
cuantitativa permite valorar los procesos cognitivos a travs
del producto, cuantificando el rendimiento obtenido en cada
tarea y comparndolo con poblacin normal segn la edad y
nivel cultural. La evaluacin cualitativa, en cambio, centra su
inters en el proceso y en la manera en que el sujeto realiza
cada tarea, as como con qu grado de dificultad o facilidad
es capaz de resolver cada problema. El enfoque cuantitativo
suprime en gran medida la subjetividad del evaluador; sin
embargo, no permite identificar el grado de disfuncin en
cada dominio cognitivo e incluso en ocasiones puede llevar a
diagnsticos errneos si slo se considera la puntuacin final.
Adems, los resultados numricos por s mismos son de poca
utilidad para el establecimiento de las estrategias de rehabili-
tacin ms apropiadas para cada caso individual. El enfoque
cualitativo ofrece una visin real del grado de deterioro o dis-
funcin y facilita la lnea base de la que partir en un proceso
rehabilitador. En su contra, cabe destacar la subjetividad del
evaluador y la dificultad para comparar datos con poblacio-
nes normativas. nicamente si se suman ambas perspectivas
la interpretacin de los datos y el diagnstico emitido van a
ser vlidos.
Evaluacin directa e indirecta
Podemos distinguir dos tipos de medidas, las directas y las
indirectas. Las medidas de evaluacin indirectas son las tradi-
cionalmente utilizadas, esto es, las pruebas neuropsicolgicas,
mientras que las medidas directas son aquellas que permiten
valorar el impacto de la disfuncin cerebral y los dficit neu-
ropsicolgicos sobre la capacidad de independencia funcional
y adaptacin psicosocial. La evaluacin indirecta permite ex-
plorar las dimensiones cognitivas que subyacen a los procesos
que gobiernan el comportamiento [12] y, si bien resulta im-
37
evaluacin neuropsicolgica
prescindible para conocer la naturaleza de los dficit cognitivos
y establecer un programa de rehabilitacin, lo cierto es que no
resulta suficiente para predecir con exactitud el funcionamiento
en contextos reales. En la bsqueda de indicadores de resulta-
do, por ejemplo en estudios de efectividad, dichas valoraciones
necesitan ser complementadas [13] con el uso de medidas di-
rectas del impacto de las intervenciones sobre la discapacidad y
minusvala del paciente, que ponen mayor nfasis en la validez
ecolgica, al valorar la capacidad de autonoma del paciente y
la disminucin de la carga familiar, a travs de la observacin
del comportamiento del individuo en diferentes actividades y
situaciones cotidianas [14,15].
Validez ecolgica
La validez ecolgica de un instrumento est relacionada con el
grado de representatividad del proceso valorado con las acti-
vidades que normalmente desarrolla la persona en su medio
natural. Se deben buscar pruebas que permitan una relacin
funcional y predictiva con la conducta cotidiana. Por lo tanto,
las pruebas que seleccionemos debern atender, en la medida
de lo posible, a dos criterios: verosimilitud (grado en que las
demandas del test se relacionan con demandas de la vida co-
tidiana) y veridicabilidad (grado en que el test se relaciona con
medidas de funcionamiento diario). Adems, una prueba neu-
ropsicolgica debe permitirnos atender a las demandas idio-
sincrsicas de cada sujeto. Tener presente esta variable (validez
ecolgica) evitar hacer atribuciones errneas y ser cautos en
la interpretacin de los resultados obtenidos por el paciente
en las pruebas. Hay que tener en cuenta que algunas situacio-
nes experimentales de algunas pruebas neuropsicolgicas son
tan artificiales que los resultados obtenidos no permiten hacer
inferencias sobre la capacidad real de los sujetos para desen-
volverse en las tareas y actividades cotidianas.
Proceso de evaluacin
No est de ms recordar que un adecuado proceso de inter-
vencin no es posible conseguirlo si previamente no se ha
realizado una ptima evaluacin neuropsicolgica. Para ello
es importante tener en cuenta algunos aspectos que nos ayu-
darn a comprender la situacin actual del paciente y nos
permitirn dirigir el enfoque de la valoracin de forma ms
efectiva (Tabla I).
J.L. Blzquez-Alisente, et al
Tabla I. Proceso de evaluacin.
Revisin de los informes previos
Entrevista al paciente y sus familiares
Mtodos de valoracin
Seleccin de los instrumentos de valoracin
Formulacin de hiptesis neuropsicolgicas
Conducta del examinador
Interpretacin
Revisin de los informes previos
En la recopilacin de datos previos del paciente se incluyen to-
dos los informes, tratamientos (mdico, farmacolgico, psico-
lgico, fsico, logopdico) y pruebas de neuroimagen de las que
se dispone desde el inicio de la enfermedad. Todo ello nos per-
mitir conocer de antemano la etiologa de la lesin, el grado
de gravedad inicial, la duracin del coma, la localizacin de la
lesin cerebral, el tiempo de hospitalizacin, la situacin fsica,
cognitiva y funcional, los tratamientos recibidos y su eficacia, la
presencia o no de complicaciones asociadas, adems de la evo-
lucin de la sintomatologa hasta el momento en el que acude
a consulta. En la mayora de las ocasiones los pacientes van
a presentar dficit motores, sensitivos, dificultades lingsticas
(comprensin, expresin, lectura, escritura), dficit cognitivos,
conductuales y/o emocionales. La descripcin previa de estos
aspectos nos permitir adaptar los instrumentos de valoracin
a las circunstancias del paciente con el fin de que sus dficit
no supongan un impedimento para conocer su estado cogni-
tivo y, puesto que en la mayora de las ocasiones tratamos con
patologas donde el dao cerebral va a ser generalizado, ser
relevante conocer con exactitud la dimensin de los dficit que
presenta para evitar diagnsticos o atribuciones causales err-
neas (en ocasiones una mala o pobre ejecucin puede deberse
a dificultades motoras y/o sensitivas especficas).
Entrevista al paciente y familiares
Una vez recopilados los informes previos y establecida una pri-
mera toma de contacto con el paciente y su familia, la entre-
vista al paciente y algn familiar es la siguiente tarea a realizar.
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Tiene que servir para conseguir varios objetivos. El primero y
prioritario, ya que nos facilitar la informacin de una forma
ms objetiva y fluida, es crear un clima de confianza, apoyo y
seguridad a partir del cual ir conociendo la situacin del pa-
ciente y la problemtica de adaptacin derivada que pudiera
sufrir el paciente y sus familiares. La mayor o menor cantidad
de informacin sobre estos aspectos vendr determinada, en-
tre otras muchas variables, por las habilidades y la capacidad
del evaluador para crear este clima de confianza. Una vez fi-
nalizada esta entrevista, deberemos tener un conocimiento ex-
haustivo de la situacin, principalmente de esta informacin:
datos personales, quejas subjetivas de dficit, nivel de funcio-
nalidad, conciencia de la enfermedad y estado emocional del
paciente. En la tabla II se especifica con detalle cada uno de
estos aspectos.
Para facilitar la recogida de datos iniciales durante la prime-
ra entrevista se han elaborado diferentes escalas de entrevista
inicial que pueden ser seleccionadas por el evaluador segn el
nivel de experiencia que tenga en el dominio de la entrevista.
La entrevista, como tcnica de recopilacin de datos, engloba
desde un conjunto de preguntas estandarizadas hasta pregun-
tas elaboradas con mayor nivel de flexibilidad para ser aplica-
das por el evaluador de forma similar a una conversacin libre.
Podemos clasificar estas entrevistas de dos maneras: entrevista
estructurada y entrevista semiestructurada. La primera de ellas
hace referencia a un protocolo de preguntas, aplicadas siempre
en el mismo orden, que deja muy poca opcin de improvisacin
al evaluador; suele ser recomendada en los casos de evaluado-
res inexpertos o con escaso conocimiento sobre el caso que
tienen que valorar. En la entrevista semiestructurada participa
en mayor medida la experiencia del evaluador y la reorientacin
constante hacia el tema objeto de estudio. En ambos casos
se utiliza una gua con preguntas ms o menos abiertas que
permiten orientar la conversacin, sin olvidar ningn aspecto
importante (Tabla III).
Del mismo modo que esta primera entrevista nos va a
proporcionar informacin fundamental para iniciar y enfocar
nuestro trabajo, no debemos olvidar la necesidad que tiene
el paciente y su entorno de conocer cul es nuestra forma de
trabajo, los objetivos que se pueden plantear a corto y largo
plazo y la estructura que se seguir en las sesiones de trabajo,
tanto de valoracin como de posterior intervencin. Todo ello
deber ser transmitido para conseguir llegar a un consenso
sobre el modo de actuacin, en funcin de las necesidades
y de la relevancia que tengan para el paciente y para su re-
cuperacin. A modo de ejemplo, si un paciente muestra gra-
ves problemas de memoria prospectiva, pero adems existen
 evaluacin neuropsicolgica

Tabla II. Informacin a obtener durante la valoracin inicial. Tabla III. Entrevistas estructuradas.

Datos Nombre
Diagnstico neuropsicolgico de Luria Christensen, 1979
personales Apellido
Fecha de nacimiento
Test Barcelona Pea-Casanova, 1990
Lugar de nacimiento
Edad
Test Barcelona revisado (TBR) Pea-Casanova, 2005
Nivel de escolaridad
Ocupacin actual
Registro de evaluacin del estado mental (MSER) Spitzer et al, 1970
Ocupaciones anteriores
Situacin actual Examen cognitivo
Roth et al, 1986
Actividades realizadas en el tiempo libre de Cambridge (CAMCOG)

Dominancia manual Examen neuroconductual

Ciernan et al, 1987
Situacin social (casado, soltero, divorciado, viudo) del estado cognitivo (NCSE)

Nmero de hijos
Personas con las que vive
Direccin del domicilio actual
Telfonos de contacto problemas conductuales relacionados con agresividad, impul-
Telfono de contacto del familiar de referencia sividad y comportamientos negativistas o desafiantes, nuestra
Datos de Fecha de la lesin intervencin sobre los aspectos mnsicos no ser eficaz si pre-
la enfermedad Tipo de lesin viamente no hemos controlado los aspectos conductuales, ya
Hospital donde estuvo ingresado que de no ser de este modo no dispondremos del grado de
Duracin de la hospitalizacin colaboracin suficiente.
Tratamientos recibidos (tipo y duracin)
Remisin de informes
Puntuacin en la escala de coma de Glasgow Mtodos de valoracin
Tiempo en coma
Duracin de la amnesia postraumtica Con la simple administracin de test estaremos despreciando
Pruebas de neuroimagen (localizacin de la lesin)
mucha otra informacin relevante e incluso de mayor inters
Medicacin actual
que la que nos pueden ofrecer los mtodos de valoracin obje-
Aspectos Actividades bsicas de la vida diaria
tivos. Con esto queremos decir que existen mltiples mtodos
funcionales Actividades instrumentales de la vida diaria
para obtener informacin del paciente, que es imprescindible
Necesidad de un cuidador
considerar para llevar a cabo una exhaustiva valoracin neuro-
Conciencia de Percepcin de la situacin actual
psicolgica. Entre ellos cabe citar:
la enfermedad Descripcin de los cambios cognitivos y conductuales
Identificacin de las limitaciones que presenta
Entrevista
Expectativas futuras
Administrada tanto al paciente como a sus familiares, nos va
Nivel de dependencia percibido hacia terceras personas
a permitir obtener un clima de confianza, aproximacin, com-
Objetivos prioritarios de intervencin
prensin por nuestra parte y colaboracin (sobre todo de la
Estado Ansiedad
emocional
familia en esta fase), todo ello necesario para el desarrollo de
Depresin
la evaluacin neuropsicolgica. Adems, podemos conocer la
Estrs
percepcin que el paciente tiene sobre su situacin y sus limi-
Familia Percepcin de la situacin cognitiva del paciente
Identificacin de cambios conductuales
taciones, la importancia que les concede, el nivel de concien-
Mecanismos de reorganizacin
cia de dficit, las expectativas de futuro y la orientacin, sobre
Carga familiar
todo en persona. La aplicacin de la entrevista tanto al paciente
Estrs como a su familiar nos va a permitir contrastar directamente la
Expectativas de recuperacin informacin proporcionada por ambos. Asimismo, permite va-
Objetivos prioritarios de intervencin lorar el estado emocional del paciente y de su entorno familiar,

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J.L. Blzquez-Alisente, et al
y hace especial hincapi en los procesos de adaptacin a la
situacin, conciencia de la situacin, ajuste de expectativas y
mecanismos de reorganizacin del ncleo familiar.
Observacin
A lo largo del proceso de evaluacin se puede extraer valiosa
informacin, simplemente observando los aspectos conductua-
les, emocionales, la adaptacin a cada situacin y las reaccio-
nes ante determinadas preguntas o situaciones problemticas.
En este sentido va a ser muy relevante observar cmo se en-
frenta el paciente a situaciones cotidianas, cmo hace frente
a los problemas que presenta, si los percibe o no y si resuelve
espontneamente o inicia algn modo alternativo de accin.
Entre las ventajas de este mtodo se puede citar la obtencin
de informacin de los hechos tal y como ocurren en la realidad.
En muchas ocasiones es el nico mtodo que podemos utilizar,
y permite identificar cambios conductuales (infantilismo, agre-
sividad, frustracin, desinhibicin) no percibidos en ocasiones
por el propio paciente.
Bateras estandarizadas
Son un conjunto de pruebas que permiten valorar de forma sis-
tematizada las principales funciones cognitivas. Mediante este
mtodo podemos definir un perfil de capacidades cognitivas
preservadas y alteradas. Entre las ventajas de este mtodo cabe
citar la posibilidad de estudiar algunos sndromes y alteracio-
nes neuropsicolgicas en un tiempo relativamente breve; sin
embargo, muestra algunos inconvenientes, como la falta de
fundamentacin terica o la limitacin de la informacin que
puede aportar, ya que cada batera suele estar centrada en uno
o dos procesos, pero no permite valorar exhaustivamente el
amplio espectro cognitivo de una persona. As, si bien facili-
tan y simplifican el trabajo, sin embargo, no contienen los test
ms sensibles para valorar cada funcin cognitiva, ya que las
pruebas que las conforman suelen ser sensibles para algunas
funciones cognitivas, pero no para otras.
Bateras especficas
Son instrumentos diseados para la valoracin de un proceso
cognitivo especfico. Existe una gran cantidad de pruebas e ins-
trumentos de valoracin de estas caractersticas en el mercado,
por lo que la seleccin del instrumento ms adecuado deber
basarse en el grado de sensibilidad, caractersticas clnicas del
paciente, fiabilidad y validez de la prueba. Acudiremos a ellas
cuando necesitemos informacin muy especfica sobre un pro-
ceso, si nuestro protocolo habitual no nos da respuesta a todas
nuestras preguntas.
40
Pruebas especficas
El uso de estas pruebas viene determinado por la necesidad de
realizar una exploracin detallada de los principales procesos
cognitivos. Nos van a permitir obtener un perfil de dficit y ca-
pacidades preservadas bastante exhaustivo, si hemos elegido las
pruebas ms sensibles y cercanas al nivel cultural del paciente.
Es preciso mencionar que, salvo en situaciones de laborato-
rio, donde evaluar procesos concretos y aislados puede ser ms
sencillo, en trminos generales es difcil separar componentes y
procesos cognitivos, ya que la mayora de las pruebas neurop-
sicolgicas empleadas en la evaluacin neuropsicolgica son
multifactoriales.
Escalas funcionales
Una evaluacin neuropsicolgica basada nica y exclusivamen-
te en pruebas neuropsicolgicas, y que no valore adems los
problemas que el paciente presenta en la vida cotidiana, no
ser una evaluacin completa. As, el uso de escalas funciona-
les aportar otro tipo de informacin relacionada con las re-
percusiones de los distintos dficit en la vida cotidiana y con
el nivel de autonoma del paciente en actividades bsicas, ins-
trumentales y avanzadas. Dicha informacin puede modificar
la interpretacin de los resultados obtenidos en la evaluacin
y el posterior abordaje, mediante una valoracin ms directa
de los problemas cotidianos. Se recoge mediante entrevistas,
cuestionarios, escalas de valoracin, listas, diarios de memoria
y observacin directa.
Escalas conductuales
En ocasiones, conforme a la etiologa de la disfuncin cerebral
del paciente, ser necesario explorar los posibles cambios que
se hayan podido producir a nivel emocional, conductual y de
personalidad, si bien la personalidad premrbida del paciente
puede interactuar con el propio trastorno neurolgico o neu-
ropsiquitrico. Para este estudio podremos emplear escalas o
anlisis funcionales, bien a travs de los familiares del paciente,
bien a travs de nuestra observacin directa.
Criterios para la seleccin de
los instrumentos de evaluacin
Para tomar la decisin acerca del tipo de escala, prueba o
batera ms adecuada que debe ser administrada a un de-
terminado paciente, contaremos ya con una gran cantidad
de informacin sobre la etiologa de la lesin, los cambios ob-
servables por el paciente y sus familiares e incluso, en algu-

nos casos, una valoracin neuropsicolgica previa. Aunque
toda esta informacin puede sernos de utilidad para orientar
la evaluacin de los diferentes procesos cognitivos e ir for-
mulndonos posibles hiptesis previas, deberemos ser cautos
y, a pesar de tener una idea preconcebida, realizar un cribado
exhaustivo de todos los procesos cognitivos, ya que esto ser
lo que nos proporcione un resultado objetivo. De este modo,
para la seleccin de los instrumentos de valoracin, debemos
considerar algunas variables:
Caractersticas sociales y culturales
Factores como la edad, el nivel cultural previo, la nacionalidad
o la lengua materna constituyen variables que pueden deter-
minar los resultados de la valoracin de forma significativa.
Los instrumentos de valoracin son validados con muestras
de la poblacin que renen una serie de caractersticas, de
modo que los resultados sern representativos slo de esa
muestra y de las que sean equiparables. Deberemos prestar
atencin al intervalo de edad para el cual la prueba se dise,
as como el contenido de las pruebas que hay que aplicar en
cuanto al nivel cultural del sujeto y su nacionalidad, ya que
en muchos casos los contenidos son slo aplicables a una
cultura especfica y, por ese motivo, no son extrapolables a
otra cultura diferente.
Caractersticas de la patologa
Ya se ha dicho en otro apartado que debemos tener en cuenta
la existencia o no de dficit motores y sensitivos, el nivel de
alerta y estado de conciencia, as como el grado de deterioro
cognitivo o la fase en la que se encuentra el paciente (no ser lo
mismo que se encuentre en fase aguda o en fase postaguda).
Una gran cantidad de instrumentos de valoracin requiere una
ejecucin motora o respuesta verbal por parte del paciente, y si
el paciente no dispone de una capacidad de ejecucin motora
o del habla fluida, no nos servir. En este tipo de situaciones
podemos optar por dos alternativas, o bien flexibilizar la forma
de administracin de la prueba, o bien seleccionar de antema-
no los instrumentos con un objetivo de valoracin equiparable,
pero que elimine las limitaciones del paciente.
Objetivo de la valoracin neuropsicolgica
Si el objetivo de la evaluacin es emitir un diagnstico (elaborar
un rastreo cognitivo general donde se incluyan la valoracin
de todos los procesos cognitivos), o si consiste en valorar un
proceso especfico, si est encaminado a la rehabilitacin o a
la neurociruga, si la intencin es elaborar un informe mdico-
legal, si lo que pretendemos es valorar los cambios derivados
41
evaluacin neuropsicolgica
de la intervencin, o si tenemos un inters encaminado a la
investigacin de procesos, o a desvelar posibles casos de si-
mulacin, segn cul sea el objetivo, plantearemos una u otra
metodologa, unas u otras pruebas y escalas, seremos ms o
menos exhaustivos, estableceremos o no un pronstico, va-
loraremos o no las repercusiones funcionales. La seleccin de
los instrumentos podr ser ms o menos amplia, limitada a un
nico proceso o podr abarcar una visin global de todas las
funciones cognitivas.
Sensibilidad
El instrumento seleccionado deber ser lo suficientemente sen-
sible para detectar cambios relevantes o significativos. Debe in-
formar de la magnitud de los cambios y de las reas en las que
se producen. Esto es esencial tanto en cuanto al proceso de
rehabilitacin como al conocimiento de la evolucin del trastor-
no, con el objetivo de incorporar al programa de rehabilitacin
nuevos elementos de tratamiento o revisar los que no se estn
desarrollando satisfactoriamente.
Especificidad
Viene determinada por la capacidad del instrumento evaluador
para valorar el proceso especfico del que pretendemos cono-
cer su funcionamiento.
Fiabilidad
Deberemos seleccionar las pruebas tambin de acuerdo con la
fiabilidad que demuestren, tanto:
Intrasujeto (los resultados del test se reproducen al ser pa-
sado por el mismo sujeto en diferentes momentos), como
Intersujeto (los resultados del test se reproducen al ser pa-
sado a diferentes sujetos), o
Test-retest (la probabilidad de que un sujeto punte igual
en una prueba, asumiendo que no existen cambios en su
estado).
Validez ecolgica
Como ya se ha mencionado antes, este tipo de validez hace
referencia a la necesidad de emplear en la medida de lo posible
pruebas que permitan valorar la repercusin de las disfunciones
cognitivas en la vida cotidiana. Habr momentos en que esta
necesidad sea especialmente relevante.
Tiempo disponible para la valoracin
Algunos protocolos seleccionados de manera muy exhaustiva re-
quieren un tiempo extenso, que puede implicar varias sesiones.
En la mayora de los casos no se dispone de todo este tiem-
J.L. Blzquez-Alisente, et al
po o las caractersticas del paciente hacen inviable la aplicacin
de una parte de las pruebas incluidas en nuestro protocolo. Sin
embargo, en otros casos, los objetivos de la valoracin hacen
imprescindible la aplicacin del protocolo completo para obtener
una descripcin detallada del rendimiento general del paciente.
Formulacin de hiptesis
ste es un enfoque basado en suposiciones razonadas que pue-
dan probarse. El neuropsiclogo debe formularse preguntas
constantemente a lo largo del proceso de evaluacin, debe
plantearse hiptesis y modificar la evaluacin, si es preciso,
para tratar de probar dicha hiptesis y responder a las pregun-
tas que se formule. Una condicin imprescindible que debe
cumplirse es que la hiptesis inicialmente planteada pueda po-
nerse a prueba. Su funcin consiste en delimitar el problema
que se va a investigar segn algunos elementos; adems, las
hiptesis deben ser objetivas y no llevar algn juicio de valor. A
partir de la entrevista inicial, y una vez recopilada toda la infor-
macin, estaremos en condiciones para establecer las primeras
hiptesis neuropsicolgicas. Posteriormente debern ser pues-
tas a prueba mediante la aplicacin de los instrumentos de va-
loracin, cuyos resultados nos permitirn comprobar, refutar o
dar una explicacin cientfica a las manifestaciones clnicas que
presenta el paciente. Las hiptesis se van generando a lo largo
del proceso de evaluacin y van determinando las pruebas que
empleamos y el tipo de exploracin.
Conducta del examinador
Cuando alguien acude a consulta para realizar una valoracin
neuropsicolgica probablemente haya acudido previamente a
una gran cantidad de especialistas mdicos, y haya sido de-
rivado finalmente al neuropsiclogo como ltima opcin. Las
emociones que el paciente experimenta durante la primera
consulta suelen ser de desconocimiento, incertidumbre, miedo
y ansiedad, adems de una serie de expectativas que en mu-
chos casos no se corresponden con la realidad de lo que pode-
mos ofrecerles. Sin embargo, siempre habr que considerar la
enorme variabilidad que se puede dar en este sentido, que de-
pender del conocimiento previo que el paciente tenga de esta
disciplina, del estilo de personalidad, nivel de conciencia de la
enfermedad, grado de iniciativa en la solicitud de la valoracin
o grado de deterioro cognitivo que manifieste. Puesto que uno
de los objetivos de la valoracin cognitiva consiste en observar
42
el mximo rendimiento cognitivo del que la persona es capaz,
cuando partimos de un nivel base con un aumento excesivo de
conductas ansiosas y de miedo es probable que no podamos
elaborar un perfil objetivo de las capacidades cognitivas del pa-
ciente, ya que estas variables podran estar disminuyendo su
rendimiento. Es lgico, por lo tanto, potenciar un clima lo ms
cmodo, agradable y relajado posible, de confianza y compren-
sin. Por otro lado, teniendo en cuenta que la evaluacin neu-
ropsicolgica debe llevarse a cabo por personas especializadas
que planteen el desarrollo de la evaluacin e interpreten los
resultados tomando en consideracin su base terica, cientfica
y prctica sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta,
esta persona formada y especializada tiene en su poder la capa-
cidad de controlar, adems, otras variables. As, para conocer el
grado de deterioro cognitivo y las disfunciones especficas, po-
dr someter al sujeto a distintos niveles de dificultad en las dife-
rentes actividades, por ejemplo, simplificando tareas complejas
para conocer el comportamiento de procesos especficos.
Interpretacin de los resultados de la valoracin
Realizar una adecuada interpretacin de los resultados obte-
nidos es fundamental para, posteriormente, realizar un diag-
nstico adecuado o determinar la afectacin de determinados
procesos cognitivos y la presencia de habilidades preservadas.
Sin embargo, interpretar los resultados de un test no signifi-
ca simplemente determinar si la puntuacin obtenida se en-
cuentra por encima o por debajo de unos valores normativos
establecidos [2]. Las puntuaciones numricas de un test slo
van a tener significado en el contexto global de la valoracin
neuropsicolgica. Puede existir una gran cantidad de variables,
ya sean neurolgicas o socioculturales, que es importante iden-
tificar y controlar previamente: actitud del paciente, estado
emocional, nivel cultural, habilidades motoras y sensoriales, ve-
locidad de procesamiento de informacin, fatiga, rendimiento
atencional, dificultades mnsicas (que requieran repetir varias
veces las instrucciones de la prueba), dficit de comprensin,
dficit lingsticos, etc. La gran cantidad de variables que pue-
den estar influyendo obliga a ser cautos en la interpretacin
de los datos. Es importante tener en cuenta la influencia de
estas variables y ser capaces de delimitar la afectacin primaria.
En algunas ocasiones deberemos adaptar la aplicacin de los
instrumentos de valoracin, tal es el caso de aquellas pruebas
que requieren ser ejecutadas en un intervalo de tiempo espec-
fico. Si aplicamos la prueba sin la presin del tiempo, podremos
observar el rendimiento, que de ser adecuado, nos delimitara

la naturaleza de la afectacin (no como un dficit en el proceso
que se intenta valorar, sino como un dficit que se produce por
la influencia de una velocidad de procesamiento disminuida). En
definitiva, el control de variables, la observacin de aspectos no
formales, el conocimiento de la patologa del paciente y de su
historia clnica, el conocimiento del evaluador sobre las relacio-
nes cerebro-conducta, y la flexibilidad a lo largo del proceso ofre-
cern mayores garantas de interpretacin de los resultados.
Evaluacin cognitiva
Escalas breves de rastreo cognitivo
Son test fciles y breves de aplicar (entre 5 y 30 minutos), que
constan de varias preguntas relacionadas con las diferentes fun-
ciones intelectuales. La puntuacin global obtenida sirve para
discernir entre normal y patolgico, y para destacar los sujetos
que precisen una evaluacin neuropsicolgica ms detallada. Se
han mostrado tiles para detectar un deterioro cognitivo gene-
ral, con una alta sensibilidad, pero con un ndice de especificidad
pequeo, lo que deriva en falsos positivos y falsos negativos:
Barrow Neurological Institute [16]. Escala breve de fcil y rpida
administracin. Las pruebas que se incluyen estn agrupadas en
varias escalas: lenguaje y habla, orientacin, atencin y concen-
tracin, funciones visuoespaciales, memoria, afecto y estima-
cin del paciente sobre su propio funcionamiento. Adems, se
incluye una serie de tems de valoracin previa a puntuar que se
basan en la observacin del evaluador, entre ellos, nivel de con-
ciencia/alerta, lenguaje bsico y nivel de colaboracin. Entre las
limitaciones que presenta se encuentra la falta de sensibilidad
ante el dao cerebral leve, dado el bajo nivel de dificultad.
Test de evaluacin rpida de las funciones cognitivas [17]. Cons-
tituye la versin ampliada de la evaluacin cognoscitiva breve.
Presenta una gran correlacin (r = 0,91) con el Minimental Sta-
te Examination (MMSE) y permite en menos de quince minutos
un miniexamen neuropsicolgico. Estudiando diversas funcio-
nes cognitivas, entre ellas la orientacin, atencin y memoria,
recuerdo, clculo mental, razonamiento y juicio, comprensin,
denominacin, repeticin, orden escrita, fluidez verbal, praxias,
reconocimiento visual y escritura [18].
Otras escalas breves: MMSE [19], miniexamen cognitivo (adap-
tacin espaola de MMSE [20], Short Portable Mental Status
43
evaluacin neuropsicolgica
Questionnaire [21], examen mental de Strub y Black (1985),
East Boston Memory Test [22], Mental State Questionnaire [23],
e Information-Concentration-Memory Test [24,25].
Bateras generales de evaluacin
Batera neuropsicolgica de Halstead-Reitan [26]. Consiste en
nueve test independientes de aplicacin individual en sujetos a
partir de 15 aos. Entre las escalas que incluye se encuentran:
1. Escala Wechsler de inteligencia. 2. Test de categoras. 3. Test
de la frecuencia critica de fusin. 4. Test de la actuacin tctil/
test del tablero de formas de Seguin-Goddard (colocacin de
formas-bloques). 5. Test del ritmo. Subtest Seashore del talento
musical (discriminacin de sonidos). 6. Test de percepcin de
sonidos del habla (test de agudeza auditiva). 7. Test de osci-
lacin de los dedos/test de golpeteo. 8. Test del sentido del
tiempo (capacidad para calcular el tiempo). 9. Test del trazo: A
y B. 10. Finalmente, aade un conjunto de test independientes
para ser administrados en caso de considerarse necesario, entre
los que se incluyen: escala de memoria de Wechsler, test para
la afasia, test de Wepman adaptado e inventario multifsico de
personalidad de Minnesota (MMPI).
Batera neuropsicolgica Luria-Nebraska [27]. Est diseada
para evaluar un extenso rango de funciones neuropsicolgi-
cas, de aplicacin individual para sujetos a partir de 15 aos.
El tiempo de aplicacin puede oscilar entre una hora y media y
dos horas. Se basa en las tcnicas de diagnstico clnico de A.R.
Luria. Est formada por 269 tems, agrupados en 14 escalas a
partir de las cuales se obtiene un perfil neuropsicolgico (moto-
ra, rtmica, tctil, visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo,
escritura, lectura, aritmtica, memoria, intelectual, patogno-
mnica, hemisferio izquierdo y hemisferio derecho).
Bateria Luria-DNA [12]. De aplicacin individual a partir de 7
aos, con una duracin estimada de aplicacin en torno a 50
minutos. Explora de forma sistemtica un grupo amplio de fun-
ciones y habilidades: rea visuoespacial (dos test), rea de len-
guaje (dos test), rea de memoria (dos test), rea de procesos
intelectuales (dos test) y atencin.
Programa integrado de exploracin neuropsicolgica. Test Bar-
celona revisado (TBR) [13]. Formado por 42 apartados y 106
subtest, puede ser aplicado a sujetos a partir de 20 aos. Las
pruebas se agrupan en reas funcionales. La forma de puntuar
permite tener en consideracin no slo la ejecucin, sino su
J.L. Blzquez-Alisente, et al
velocidad. Se ha elaborado una versin abreviada en la que se
incluyen los siguientes subtest: fluencia y gramtica, contenido
informativo, orientacin, series verbales, repeticin, denomina-
cin en todas sus modalidades, comprensin verbal, lectura,
escritura, gesto simblico, imitacin de posturas e imgenes
superpuestas.
Pruebas y bateras especficas
Valoracin de la orientacin
La capacidad de orientacin aborda tres esferas, la personal,
la espacial y la temporal. La espacial se subdivide a su vez en
tres modalidades: orientacin topogrfica (que hace referen-
cia al entorno inmediato, al lugar en el que est, ciudad, pas),
capacidad de orientacin espacial interpsquica y capacidad
de orientacin espacial intrapsquica. El conocimiento de la
informacin personal atiende, en grandes rasgos, al cono-
cimiento de su nombre, edad, fecha de nacimiento, estado
civil, domicilio, trabajo y motivo de hospitalizacin. La capaci-
dad de orientacin temporal alude al momento del da, esti-
macin de tiempo, interpretacin del reloj, da de la semana,
da del mes, mes y ao. En muchas ocasiones el dficit en
la orientacin se relaciona con dificultades mnsicas (tanto
antergradas como retrgradas) y, en general, tiene una rela-
cin muy significativa con la presencia de estados confusiona-
les, muy habituales en las primeras fases tras el dao cerebral
y una vez que el paciente ha salido de la situacin de coma y/o
del estado de mnima conciencia. Las pruebas ms empleadas
para su evaluacin y seguimiento son el test de orientacin y
amnesia de Galveston [14] y la escala de amnesia postraum-
tica de Wertmead [15].
Valoracin de la atencin
Debido a que la atencin es un proceso complejo compuesto
por distintos subprocesos, para su completa evaluacin ten-
drn que estudiarse los distintos componentes y habr que
seleccionar varias pruebas. Una de las taxonomas ms tiles
tanto para la valoracin de la atencin como para su trata-
miento la constituye el modelo propuesto por Sholberg y Ma-
teer [28]. Estas autoras han descrito un modelo clnico de los
procesos atencionales basado en la investigacin experimental
y en la observacin clnica de los pacientes con dao cerebral
en distintos niveles de recuperacin. Se trata de un modelo
jerrquico, en el que cada nivel es ms complejo y requiere el
funcionamiento efectivo del anterior. Desglosa la atencin en
cinco componentes o niveles: atencin focalizada, atencin
44
sostenida, atencin selectiva, atencin alternante y atencin
dividida. La atencin focalizada es la capacidad para dar res-
puesta de forma diferencial a estmulos visuales, auditivos o
tctiles especficos. La atencin sostenida es la capacidad para
mantener una respuesta conductual en una actividad continua
y repetitiva durante un perodo de tiempo determinado. La
atencin selectiva es la capacidad para mantener una respues-
ta a pesar de la existencia de elementos que puedan distraer
o de la presencia de otros estmulos. La atencin alternante
se relaciona con la flexibilidad mental, que permite cambiar el
foco de atencin y desplazarlo entre tareas que requieren dis-
tinta exigencia cognitiva, pero ejerciendo control para atender
a la informacin de forma selectiva. La atencin dividida es la
capacidad para responder simultneamente a varios estmulos
y tareas o a diferentes demandas de una misma tarea. Para la
evaluacin de algunos de estos aspectos atencionales (princi-
palmente atencin selectiva, alternante y dividida) se requiere
la evaluacin del control voluntario de la atencin y del sistema
atencional superior. Habr de explorarse: a) la resistencia a la
interferencia y la capacidad para mantener un patrn de res-
puesta; b) la atencin dividida y la capacidad de alternar entre
tipos de respuesta; y c) la capacidad para tratar con la novedad,
llevar a cabo planes de accin y generar respuestas. Adems de
estos procesos atencionales, habr que tener en cuenta tam-
bin el estado de alerta, la velocidad de procesamiento y la
negligencia, ya que influyen en los rendimientos atencionales.
La velocidad de procesamiento es la cantidad de informacin
que puede ser procesada en una unidad de tiempo [29]. La he-
minegligencia o hemiinatencin difieren de otros aspectos de
la atencin por su naturaleza. La atencin, si no existe ningn
tipo de dificultad, se orienta de manera simtrica en el mundo
exterior. Sin embargo, esta simetra puede estar afectada, de
manera que algunos pacientes pueden mostrar una tendencia
a omitir la mitad del ambiente externo o de su propio cuerpo.
Heilman et al [30] definen la heminegligencia como un sndro-
me con un defecto unilateral en la respuesta de orientacin,
mientras que Mesulan la define como un estado que refleja un
problema en la distribucin espacial de la atencin [31].
Para la valoracin de la atencin existen las siguientes prue-
bas especficas:
Velocidad de procesamiento. Se puede evaluar teniendo en
cuenta los tiempos de reaccin en distintas tareas, principal-
mente tareas atencionales (tanto de atencin sostenida como
de respuesta discriminante) y algunas pruebas como el Paced
Auditory Serial Adition Test (PASAT) [32], donde la propia ta-
rea marca distintos tiempos para su realizacin. Otra escala de

reciente publicacin es el test de atencin d2 [33]; esta prueba
ofrece una medida de la velocidad de procesamiento, atencin
selectiva y concentracin mental mediante la bsqueda de est-
mulos relevantes entre tantos distractores. Su aplicacin puede
realizarse de modo individual o colectivo y abarca un mbito po-
blacional que va desde los 8 aos hasta la poblacin adulta. Por
otro lado, en la escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-III) [34]
podemos encontrar el ndice de velocidad de proceso, que cons-
ta de dos pruebas, clave de nmeros y bsqueda de smbolos, si
bien no siempre una puntuacin baja va a estar relacionada con
la existencia de lentitud.
Atencin focalizada. Se puede evaluar mediante la observacin
del comportamiento, por la capacidad o dificultad en focalizar
la atencin hacia los estmulos del ambiente.
Atencin sostenida. Se puede sealar que en realidad cualquier
tarea de atencin puede dar una medida de atencin sosteni-
da si se manipulan los tiempos de realizacin o la frecuencia
de aparicin de los estmulos. Las pruebas ms utilizadas para
evaluar este componente son: el Continuous Performance Test
[35] o el test de clave de nmeros del WAIS-III [36]. Adems,
observar la conducta del paciente a lo largo de la valoracin es
de gran utilidad. Si el paciente tiende a fatigarse en seguida o si
decae el rendimiento, pueden ser algunos signos interesantes.
Atencin selectiva. Entre las pruebas utilizadas destacan el test de
Stroop [37], el PASAT [32] o el test de atencin breve (BTA) [25]
o el test de atencin d2, mencionado previamente.
Atencin alternante. Hay que destacar la utilidad de la segunda
parte del Trail Making Test (TMT) [38] incluido en la Halstead-
Reitan Neuropsychological Test Battery [39] e incluso el BTA
[25] puede servirnos. Tambin se puede citar el 2 & 7 Selective
Attention Test [40].
Atencin dividida. Nos servir cualquier situacin en la que
planteemos la realizacin de dos tareas simultneas, controlan-
do el nivel de complejidad. Por ejemplo, en la batera compu-
terizada Diana [41] se incluye una prueba de atencin dividida
(en soporte visual) en la que hay que atender a letras y nmeros
simultneamente, emitiendo respuesta a vocales y pares. Po-
demos simultanear una tarea visual con una tarea auditiva, o
hacer coincidir dos tareas del mismo correlato estimular.
Negligencia. Tal como ya se ha mencionado en otras ocasiones,
un mtodo de evaluacin de gran utilidad es la observacin.
45
evaluacin neuropsicolgica
Un paciente que tropieza con un mueble en el lado izquierdo
o contra el marco izquierdo de la puerta, que al realizar cual-
quier actividad omite parte del ejercicio, nos estar indicando la
necesidad de valorar este componente. Durante la evaluacin,
puede suceder que el paciente omita, por ejemplo, algunos n-
meros y letras del TMT. Para una evaluacin formal contamos
con un gran nmero de posibles test [42]: a) Biseccin de lneas
y dibujos: la biseccin de lneas es un mtodo clsico en el que
el sujeto tiene que marcar el punto central de lneas horizonta-
les mediante una X [43]. Los pacientes con negligencia del lado
izquierdo tienden a desviar a la derecha de la lnea, debido a
que no son conscientes del lado izquierdo de las lneas. Otra
prueba de lpiz y papel consiste en dibujar un reloj, una estrella
o una flor. El paciente negligente slo dibuja el lado derecho
[44]; b) Tareas de bsqueda visual: consiste en lneas de est-
mulos, como el test de cancelacin de letras o de dibujos; la
negligencia se observa en el nmero de omisiones en el lado
izquierdo; c) Test de lectura: se puede evaluar la negligencia
mediante la lectura, en la cual las palabras del lado izquier-
do se omiten, por ejemplo mediante el Indented Paragraph
Reading Test [45].
Las bateras especficas de evaluacin de la atencin son las
siguientes:
Test of Attentional Performance [46]. En la ltima dcada se ha
desarrollado la evaluacin computarizada de la negligencia. El
Test of Attentional Performance contiene un subtest en el que
se presentan en la pantalla del ordenador tres nmeros, entre
los que aparece un nmero determinado de tarjetas, ante las
que el sujeto debe reaccionar. Los pacientes negligentes atien-
den al lado ipsilateral y pierden el estimulo del campo izquierdo
debido a la extincin.
Test de inatencin comportamental [47]. Es una atractiva bate-
ra (Behavioural Inattention Test), compuesta parcialmente por
pruebas tradicionales de heminegligencia, como la de cancela-
cin de letras y la de biseccin de lneas, pero tambin contiene
tareas con una clara validez ecolgica.
Test of Every Attention (TEA) (test de atencin de la vida dia-
ria) [48]. Est determinado por el inters en crear un instru-
mento con suficiente validez ecolgica. Constituido por tareas
que recuerdan a situaciones de la vida diaria: cocinar comidas
sencillas y complejas (permite evaluar la seguridad al cocinar),
uso de guas de telfonos, realizacin de llamadas para pedir
informacin, bsqueda de datos en libros de registro, lectura
de mapas o bsqueda de direcciones, las relaciona adems con
J.L. Blzquez-Alisente, et al
los diferentes componentes atencionales, tales como la aten-
cin selectiva, la memoria de trabajo, la atencin sostenida o
la atencin dividida.
Valoracin de la memoria
La memoria humana es un complejo sistema de procesamiento
de la informacin que hace referencia a diversos modos o fases
de procesamiento, como son codificar, almacenar y recuperar
la informacin. La memoria no es nica, sino que existen diver-
sos tipos de memoria y, por consiguiente, diferentes sistemas
que pueden alterarse de forma especfica, y que deberemos
valorarlos como tal. Con el fin de valorar cada uno de estos
componentes de la memoria nos basaremos en tres modelos
tericos. El modelo multialmacn de Atkinson y Shiffrin [49],
que distingue entre memoria sensorial, memoria a corto plazo
y memoria a largo plazo; el modelo de Squire, que diferencia
entre memoria a largo plazo declarativa y no declarativa [50];
y el modelo de Tulving [51], que nos va a permitir diferenciar
dos sistemas de memoria a largo plazo declarativa: episdica y
semntica. La evaluacin debe incluir una descripcin detallada
de estos sistemas de memoria.
Para la valoracin de la memoria existen las siguientes prue-
bas especficas:
Memoria a corto plazo y memoria operativa. Span de dgitos
(directo e inverso) y span de secuencias visuoespaciales (directo
e inverso) de la escala de memoria de Wechsler III [52,53], ta-
rea de Brown-Peterson [54]. En la escala WAIS-III [33] podemos
encontrar el ndice de memoria de trabajo, que consta de tres
pruebas, dgitos, aritmtica y letras y nmeros. Tanto la pun-
tuacin del ndice como el rendimiento por separado en estas
pruebas nos ayudar a valorar la memoria operativa.
Memoria a largo plazo episdica. Debemos valorar la capaci-
dad para registrar informacin y recuperarla tras un intervalo
de tiempo; adems, podemos valorar tanto la capacidad de re-
cuerdo espontneo como la capacidad de reconocimiento (en-
tre varias alternativas). Es importante estudiar el rendimiento
verbal y visual. Entre las pruebas que podemos utilizar para la
valoracin de estos aspectos, se encuentran la prueba de me-
moria lgica, dirigida a la evaluacin de la codificacin y recu-
peracin de informacin en la modalidad verbal, y la prueba de
reproduccin visual, para la modalidad visual. Ambas escalas
pertenecen a una batera general de valoracin de la memoria:
la escala de memoria de Weschler III [52]. Otras pruebas dirigi-
das a la valoracin de la memoria de tipo visuoespaciales son el
test de la figura compleja de Rey [55] y el test de retencin vi-
46
sual de Benton [6]. Tambin debemos valorar la capacidad para
aprender informacin mediante listas de elementos verbales.
Valoraremos el uso de estrategias, la consolidacin del apren-
dizaje, el posible efecto de la interferencia, efectos de recencia
y primaca y reconocimiento. Entre las pruebas que nos van
a permitir realizar esta valoracin especfica podemos citar el
test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense [56], el test de
aprendizaje auditivo-verbal de Rey [57], e incluso la prueba de
pares verbales y visuales de la escala de memoria de Wechsler
revisada [58].
Memoria a largo plazo semntica. Est relacionada con la me-
moria de los conocimientos generales del mundo, los hechos
y los conceptos aprendidos (nombres de las personas, de las
cosas y su significado). Se suprimen las referencias espaciotem-
porales del conocimiento. Entre los instrumentos especficos
disponemos del test de denominacin de Boston (BNT) [59],
pruebas de fluidez semntica [42], las escalas de vocabulario
e informacin incluidas en la escala de inteligencia de Wechsler
III [36], y el test de caras y lugares [60]. Adems, podemos in-
dagar en los conocimientos semnticos relativos a la historia
del paciente, y lo podemos hacer guiados por la escala AMI
(Autobiografical Memory Interwiev) [61].
Memoria no declarativa. Se refiere a las sensaciones, capaci-
dades y habilidades que se saben sin el propio recuerdo de
cundo sucedieron o incluso de modo inconsciente. Entre ellas
cabe citar el priming, la memoria procedimental y los hbitos.
La manera de valorar, por ejemplo, la capacidad de aprendiza-
je procedimental es mediante la repeticin de una prueba de
procedimientos en varias ocasiones, e incluso en varios das di-
ferentes (con das e incluso semanas entre medias), esperando
que la ejecucin mejore (en tiempo y en eficacia). Se puede lle-
var a cabo con los test de las torres, la torre de Hanoi y la torre
de Londres. La lectura repetida en espejo, los laberintos repeti-
dos de Porteus, o la Torre de Toronto son otras alternativas.
Valoracin subjetiva de la memoria. Destacan el cuestionario
de fallos de memoria [62], el cuestionario de olvidos cotidianos
[63], el cuestionario de funcionamiento de memoria [64], el
cuestionario de metamemoria para adultos [65] y el autoinfor-
me de memoria para ancianos [66].
Las bateras especficas para la evaluacin de la memoria
son las siguientes:
Test de memoria conductual Rivermead [67]. Es una de las ba-
teras de memoria de mayor validez ecolgica. Las tareas que

se deben realizar son un reflejo de los procesos que se ponen
en marcha en el da a da. Adems de permitir valorar la me-
moria episdica, es tambin un excelente instrumento para
valorar la memoria prospectiva y el aprendizaje de nombres.
Adems, consta de material verbal y visual y permite recuperar
la informacin de manera espontnea o por reconocimiento.
Consta de ocho pruebas: aprendizaje y posterior recuerdo del
nombre y apellido de una persona (con su cara); recuerdo de
recuperacin de un objeto personal al final de la sesin; re-
cuerdo de peticin de prxima cita; memoria lgica (recuerdo
inmediato y demorado); exposicin y posterior recuerdo de
una serie de dibujos; exposicin y posterior recuerdo de una
serie de caras de personas; aprendizaje y posterior recuerdo
de un recorrido dentro del despacho; y recuerdo de entregar
un mensaje.
Escala de memoria de Wechsler (WMS-III) [52,53]. Es una ba-
tera diseada para valorar diferentes sistemas de memoria,
entre ellos la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y la
memoria a largo plazo episdica. Cada uno de estos tipos de
memoria se evala en dos modalidades (verbal y visual) y con
dos tipos de tareas (recuerdo y reconocimiento). Est formado
por 11 pruebas, de las cuales seis son consideradas principales
y necesarias para obtener los ndices generales y cinco de apli-
cacin opcional. La tercera revisin de la escala de memoria
de Weschler presenta un nmero mayor de pruebas, adems de
mejoradas, que, a pesar de aumentar el tiempo de aplicacin
de la batera, permite obtener un nmero mayor de ndices de
valoracin, tales como un ndice de memoria operativa, de me-
moria inmediata o de recuerdo demorado. Igualmente, permite
una valoracin exhaustiva de la memoria tanto de los aspectos
verbales-auditivos, como de los visuales-visuoespaciales.
Valoracin de funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas son sistemas funcionales regulado-
res de los procesos cognitivos que permiten al sujeto adap-
tarse adecuadamente a su ambiente y comportan procesos
de control que normalmente sirven para optimizar el rendi-
miento cognitivo. Estn relacionadas con un amplio rango de
habilidades adaptativas, como el pensamiento abstracto, la
creatividad, la introspeccin y todos los procesos que permi-
ten a la persona analizar lo que quiere, planificar cmo debe
conseguirlo y llevarlo a cabo de manera eficaz. Las funciones
ejecutivas juegan un papel relevante en el comportamiento
social, y debido a su complejidad, no es posible valorarlas con
un solo test. Adems, se hallan ntimamente relacionadas con
el lenguaje, la atencin y la memoria. El conocimiento del
47
evaluacin neuropsicolgica
funcionamiento ejecutivo implica un conjunto muy amplio de
procesos que no pueden ser evaluados de manera directa;
sin embargo, podemos analizar sus componentes en el ni-
mo de conocer el funcionamiento ejecutivo del paciente. No
debemos perder de vista que en el intento de llegar a este
conocimiento deberemos hacerlo de manera conjunta con
otros procesos cognitivos, ya que no es posible hacerlo de
otro modo, porque tal vez no se estudia un solo proceso, sino
un acto mental complejo. Los componentes que habr que
estudiar sern inhibicin, conciencia, iniciativa, fluidez, reso-
lucin de problemas, supervisin, autorregulacin, memoria
prospectiva, control del tiempo, flexibilidad y capacidad de
planificacin, entre otros.
Para la valoracin de las funciones ejecutivas existen las si-
guientes pruebas especficas:
Motivacin e iniciativa. La motivacin dirige las funciones eje-
cutivas y gua el comportamiento. Sin iniciativa no somos, o por
lo menos no podemos ser, nosotros mismos. Si este componen-
te se encuentra deteriorado, el paciente mostrar un compor-
tamiento reducido y sin metas. La alteracin de la motivacin
y de la iniciativa puede afectar a la resolucin de problemas, a
la manera de atender o de enfrentarse a la tarea y al modo de
comportarse a lo largo de todo el da [2]. Es importante prestar
atencin a este aspecto durante todo el proceso de valoracin.
Si bien no existe una prueba objetiva que permita valorarlo, sin
embargo, podemos obtener informacin por la manera en que
el paciente enfrenta las actividades y a travs de la informacin
que aporta la familia.
Fluidez y generacin de alternativas. Podemos valorar la fluidez
verbal, la fluidez de diseos (dibujos) o la fluidez ideativa. Estas
situaciones permiten valorar la fluidez, iniciativa, uso de estra-
tegias, velocidad, flexibilidad y generacin de soluciones. Estas
pruebas pueden ser presentadas en dos niveles de accin del
sistema atencional supervisor (SAS): con claves y sin claves. La
primera comporta situaciones ms estructuradas, ante las que
un grave problema de iniciativa puede, sin embargo, funcionar;
cosa que no ocurrira ante situaciones no estructuradas o sin
claves. Entre las pruebas de fluidez con claves podemos agru-
par al clsico test FAS [42], el Controlled Oral Word Association
Test (COWAT) [68] o el test de los cinco puntos [69]. Entre las
tareas sin claves disponemos de tareas de fluidez general de
palabras, de fluidez ideativa (usos de objetos, significado de pa-
trones) [70] y de fluidez de diseos [71].
Inhibicin. Este componente puede ser valorado mediante
pruebas como el test de Stroop [37], tareas de secuencia grafo-
J.L. Blzquez-Alisente, et al
motora de Luria y tareas de go-no go [72]. Asimismo, dentro de
la batera Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome
(BADS) [73] disponemos de una excelente tarea, que es cambio
con cartas. Adems, una vez ms, la observacin nos permitir
valorar si hay o no alteraciones en el control inhibitorio, y si ste
trasciende a lo cognitivo (por ejemplo, a la atencin selectiva) o
tambin a la conducta.
Flexibilidad. La flexibilidad cognitiva o la capacidad para alter-
nar de estrategia es un componte necesario para la resolucin
de problemas y para la adaptacin a los cambios del ambiente
o los cambios inesperados. Para valorar este componente exis-
ten pruebas como el test de categoras [3], el Wisconsin Card
Sorting Test [74,75], o incluso la parte B del TMT (TMT-B) [39].
Planificacin. La planificacin comporta el anlisis de la tarea
o del problema, la consideracin de soluciones alternativas y
la seleccin de alguna de ellas. Los fallos para analizar la tarea
o la tendencia a cometer constantes errores suelen deberse a
problemas de impulsividad [76]. Para valorar este aspecto se
puede utilizar alguna de las torres, la torre de Hanoi o la torre
de Londres [77], el test del mapa del zoo, el test de los seis ele-
mentos o el programa de accin, incluidos los tres en el BADS
[73]. Otras pruebas pueden ser el test de los mltiples recados
[78], el Porteus Maze Test [79] o la tarea del hotel.
Razonamiento. El razonamiento es la capacidad para comprender
relaciones, identificar componentes esenciales, sintetizar y dedu-
cir aspectos comunes. Las dificultades en este proceso pueden
ocurrir en cualquiera de los pasos de la resolucin de problemas.
Para su valoracin se pueden utilizar los subtest de semejanzas,
matrices e historietas de la escala de inteligencia Wechsler-III
[33]. Tambin disponemos de las matrices progresivas de Raven
[80], del Vygotsky Test [81] o del Object Sorting Test [82].
Conciencia de dficit. Los pacientes con dao frontal mues-
tran una deficitaria conciencia de sus dficit. La evaluacin
de la conciencia de dficit es compleja y difcil, debido a que
no puede ser valorada de forma directa. Los mtodos ms
comunes para evaluar la conciencia son: analizar las descrip-
ciones del paciente sobre su funcionamiento, comparar esta
informacin con otras personas, normalmente familiares, y
comparar la prediccin del paciente en el futuro con el resul-
tado. Entre las escalas utilizadas se encuentran: Patient Com-
petency Rating Scale (PCRS) [83] o ndice de competencia del
paciente (ICP), Impaired Self-Awereness de Prigratano y Klo-
noff [84], Insight y Memoria [85], Head Injury Scale, Change
48
Assessment Questionnaire, Self-Awareness of Deficit Interview
y Awareness Questionnaire.
Para la valoracin de las funciones ejecutivas, existen las
siguientes bateras especficas:
BADS [73]. Resuelve las dificultades asociadas a tareas muy es-
tructuradas, muestra alta fiabilidad interjueces (a pesar de ser
tareas abiertas) y muestra alta correlacin con actividades de la
vida cotidiana. Consta de seis pruebas y un cuestionario funcio-
nal con dos versiones, una para familiares y otra para pacien-
tes (cuestionario DEX). Permite valorar varios componentes de
funciones ejecutivas, entre ellos, planificacin, inhibicin, flexi-
bilidad, resolucin de problemas, estimacin del tiempo, super-
visin de la conducta y conciencia de dficit. Las pruebas son:
cambio con cartas, programa de accin, bsqueda de la llave,
juicio temporal, mapa del zoo y test de los seis elementos.
Delis-Kaplan Executive Function Test [86]. Consta de nueve ins-
trumentos de evaluacin que son relativamente nuevos, desa-
rrollados o adaptados a partir de pruebas ampliamente utili-
zadas en neuropsicologa clnica. Algunos son relativamente
nuevos, y otros son el producto de modificar tareas ya existen-
tes. Las pruebas son test de categorizacin, TMT, fluidez verbal,
fluidez de diseos, test de interferencia palabra-color, test de la
torre, test de las 20 preguntas, test de la palabra-contexto y test
de los proverbios. Permite valorar la capacidad de resolucin de
problemas, la formacin de conceptos verbales y visuales, la fle-
xibilidad cognitiva, la fluidez verbal y visuoespacial, la inhibicin
verbal, la capacidad de planificacin y razonamiento, la impulsi-
vidad, la capacidad de pensamiento abstracto, el razonamiento
deductivo y el pensamiento metafrico. Lo ms interesante de
esta batera es que desglosa la mayor parte de tareas (como,
por ejemplo, el TMT) en subtareas que permiten aislar los com-
ponentes cognitivos de los que constan las tareas originales.
Valoracin del lenguaje
En la evaluacin del lenguaje se deber analizar cuatro com-
petencias: la capacidad de expresin, la comprensin, la lec-
tura y la escritura. Adems, hay que llevar a cabo un anlisis
del discurso y hay que considerar la influencia del resto de los
procesos cognitivos sobre el lenguaje (atencin-concentracin,
memoria y funciones ejecutivas principalmente). Algunos com-
ponentes de funciones ejecutivas se reflejan precisamente en
el lenguaje, por ejemplo, la fluidez verbal, la pragmtica, el
control del discurso, las habilidades discursivas, la prosodia, e
incluso la intencin comunicativa. Por lo tanto, que un paciente
pueda hablar con fluidez no significa que no padezca algn

dficit en alguno de estos componentes ejecutivos que reper-
cutira en la capacidad de control lingstico. El primer contacto
con el enfermo ya permite detectar algunas caractersticas de
sus alteraciones: habla con soltura o con dificultad?, est si-
lencioso?, comprende lo que se le dice?, habla en exceso?,
qu dice la familia, pueden comunicarse con l?
Comprensin del lenguaje hablado. Tenemos que evaluar la ca-
pacidad de discriminacin auditiva, la comprensin de palabras,
oraciones simples y complejas y la comprensin de estructuras
logicogramaticales. Debemos valorar si la dificultad reside en el
acceso a la representacin lxica de las palabras o en el acceso
a su representacin semntica. Tiene dificultad para interpre-
tar proverbios y metforas? Se utilizan pruebas de ejecucin de
rdenes crecientes: rdenes simples (seale su nariz, seale su
oreja derecha, mire al techo), rdenes asociadas (toque su oreja
izquierda con el dedo ndice de la mano derecha, coja el lpiz y
dme la goma) y pruebas de eleccin mltiple, la ms conocida
de las cuales es la prueba de los tres papeles (he aqu tres pa-
peles, uno pequeo, otro mediano y otro grande. El pequeo,
usted lo tirar al suelo, el mediano se lo guardar y el grande me
lo dar). Tambin se pueden utilizar pruebas de designacin de
figuras geomtricas (de tamao, de forma y de color diferente),
de objetos y de imgenes (seale la puerta, el lpiz, etc.). Estas
pruebas tambin permiten complicar las rdenes al asociarlas
con palabras gramaticales (indique el tringulo que est dentro
del cuadrado). Una prueba interesante es el Token Test [87].
Expresin oral. Se evala la capacidad de repeticin (tanto de
sonidos y pseudopalabras, como de palabras y frases cortas y
largas) y el lenguaje conversacional. Se basa en el anlisis del
lenguaje espontneo, de la capacidad de repeticin y de la ca-
pacidad de denominacin de objetos e imgenes. La reduccin
del lenguaje puede llegar a su suspensin. A veces el lenguaje se
reduce a algunas slabas o palabras que el paciente repite cons-
tantemente de manera involuntaria al intentar expresar cual-
quier cosa. Puede observarse problemas de denominacin, que
se muestran con falta de vocabulario, imposibilidad para nom-
brar un objeto por su definicin o, si lo tiene presente, tambin
se observa la produccin de circunloquios, a veces acompaa-
dos de aproximaciones sinonmicas, de parafasias o un lenguaje
ecollico. Tambin pueden darse trastornos del manejo de la
gramtica y de la sintaxis, en forma, por ejemplo, de agramatis-
mo, caracterizado por la reduccin de monemas gramaticales y
el empleo de verbos en infinitivo que dan la apariencia de un es-
tilo telegrfico. El BNT es un buen punto de arranque, as como
la descripcin de la lmina del test de Boston [59].
49
evaluacin neuropsicolgica
Comprensin escrita. La comprensin del lenguaje escrito se
explora a travs de pruebas de ejecucin de rdenes escritas
y de pruebas de correspondencia entre textos e imgenes. La
lectura en voz alta permite apreciar alteraciones de las tras-
cripciones de grafema a fonema. Los trastornos de lectura no
implican obligatoriamente la existencia de graves trastornos de
comprensin. Por ejemplo, en la afasia de conduccin pueden
observarse parafasias fonmicas y verbales morfolgicas con
dficit de escritura paralelos, tentativas de autocorreccin, pero
una buena calidad de comprensin.
Escritura. Se evala la mecnica de la escritura, dictado de le-
tras aisladas, de nmeros, de pseudopalabras, de palabras y
frases, la copia, la capacidad para encontrar palabras escritas,
elaborar oraciones y la escritura narrativa. Las agrafias designan
las dificultades prxicas, visuoespaciales o lingsticas de la ex-
presin escrita en ausencia de paresia en el miembro superior
dominante o de un problema que afecte a la coordinacin de
los movimientos. Las hipergrafas designan un comportamiento
excesivo de escritura, y en todo caso inadaptado a las situacio-
nes del contexto, y puede acompaarse de agrafia.
En los ltimos aos han surgido bateras con orientacin cog-
nitiva integradas por un gran nmero de pruebas cognitivas.
En versin castellana disponemos de la batera denominada
evaluacin del procesamiento lingstico en la afasia [86]. Esta
prueba se considera por muchos autores como la prueba ms
completa dentro del enfoque cognitivo, y utiliza como marco
de referencia el modelo de procesamiento lingstico de Ellis y
Young [89]. Se compone de cuatro grandes bloques: procesa-
miento fonolgico, lectura y escritura, comprensin de dibujos
y palabras, y procesamiento de oraciones [10,90]. Otra bate-
ra reciente es la que lleva por nombre Everyday Life Activities,
elaborada por Stark [91], y centrada en actividades de la vida
cotidiana. Esta batera est diseada para valorar la capacidad
de comprensin y produccin de oraciones. Tambin podemos
mencionar el test de Boston para la evaluacin de la afasia y
trastornos asociados [59], utilizado en la clnica para diagnos-
ticar, determinar el nivel de actuacin del sujeto a lo largo de
un amplio rango de tareas y evaluar las capacidades del pa-
ciente con vistas a elaborar estrategias teraputicas. Nos per-
mite evaluar principalmente el lenguaje hablado, tanto en su
dimensin expresiva como comprensiva, y su capacidad para
explorar la lectura y escritura es menor. Otra batera interesan-
te es el programa integrado de exploracin neuropsicolgica,
test Barcelona [13]. La estructura y sistema de puntuacin de
esta prueba permite tambin elaborar un perfil que resume de
J.L. Blzquez-Alisente, et al
forma grfica algunas de las alteraciones lingsticas habituales
despus de un dao cerebral [90].
Valoracin de habilidades motoras y praxias
Las praxias fueron definidas por Liepmann [90] como la suce-
sin de movimientos coordinados para la consecucin de un
fin, lo que tambin se puede describir como habilidad para eje-
cutar acciones motoras aprendidas. Su alteracin supone un
trastorno en la actividad gestual, ya se trate de movimientos
destinados a un fin o de la manipulacin real o por mmica de
objetos, y no se explica ni por una lesin motora, ni por una
lesin sensitiva, ni por una alteracin intelectual [93]. Tradicio-
nalmente, estas capacidades se evalan solicitando al pacien-
te que desarrolle gestos o acciones como respuesta a rdenes
verbales, por imitacin, o a travs de la utilizacin de objetos
cotidianos. Para la valoracin de las praxias ser interesante cla-
sificarlas: praxia constructiva, praxia gestual, praxia del vestido,
praxia orofacial y praxia del tronco y de la marcha.
Praxia gestual. Implica la capacidad para ejecutar gestos tran-
sitivos o intransitivos, concentrados o no sobre el propio cuer-
po [94]. Podemos diferenciar dos tipos: praxia ideomotora y
praxia ideativa.
La praxia ideomotora se relaciona con el gesto simple. Los
problemas se evidencian en la ejecucin de actos motores vo-
luntarios, sobre todo cuando se le pide al sujeto que realice
la accin sin el objeto presente. El paciente aprxico muestra
dificultad para llevar a cabo correctamente el movimiento re-
querido, para plasmar el gesto deseado en un programa motor
preciso, aunque el plan ideativo de las actividades complejas se
encuentra conservado. Las actividades slo estn alteradas a
nivel de sus fragmentos, no en la armona de su totalidad.
Para su valoracin existe un test especfico, el test de evalua-
cin de apraxias de Florida [95], que integra pruebas de gestos
a la orden y por imitacin. Otras pruebas no estandarizadas
consisten en gestos simblicos tradicionales (seal de la cruz,
saludo militar, despedir, gesto de despedida), gestos expresivos
(amenaza, sensacin de fro), gestos descriptivos sobre el pro-
pio cuerpo (peinarse, fumar), gestos descriptivos de utilizacin
de un objeto (afilar un lpiz, encender una cerilla, martillo), o
gestos con las manos [5].
La praxia ideativa se relaciona con la ejecucin de movi-
mientos proposititos, de actos complejos. El paciente aprxico
parece tener el plan ideatorio desordenado, mientras que los
movimientos aislados se encuentran intactos. Muestra dificul-
tad para realizar correctamente una secuencia de movimientos
y tiene alterada la capacidad para hilar movimientos, aunque
50
conozca el correcto orden. Implica imposibilidad para usar
objetos, con aparicin de gestos inapropiados, incoherentes
y desorganizados [96,97]. El paciente sabe y describe correcta-
mente el uso de un determinado objeto, pero tiene dificultad
al hacerlo. Por ejemplo, en los movimientos necesarios para
beber caf de una taza, desde servir azcar hasta llevarse la
taza a los labios, el paciente puede realizar los movimientos
de forma individual, pero el orden no es el adecuado. Entre
las pruebas destinadas a valorar esta capacidad podemos citar
el test de discriminacin de gestos [98], que permite valorar
la discriminacin entre movimientos correctos o incorrectos
y la comprensin e identificacin del gesto realizado por el
examinador. Otra prueba interesante es el test de comprensin
de gestos [99], que permite valorar la comprensin del gesto
realizado por el examinador. Tambin cabe citar la prueba de
reconocimiento de pantomimas de Benton [6]. Entre las prue-
bas no estandarizadas podemos sugerir la utilizacin de un ob-
jeto en interaccin con el propio cuerpo (peinarse, lavarse los
dientes), la utilizacin de un objeto sin relacin con el propio
cuerpo (plegar un papel, moler caf), la utilizacin conjunta de
dos objetos (clavar un clavo, encender una cerilla), actos que
necesitan la asociacin de movimientos ms complejos respec-
to a tres o ms objetos (llenar un vaso de agua de una botella
taponada, encender un cigarro), o una descripcin detallada
de actos ms complejos (poner un coche en marcha, hacer una
tortilla). Una prueba que se puede utilizar para valorar tanto
uno como otro tipo de praxis gestual es el test cuantificable
de apraxia ideomotora e ideatoria (modificado de Western
Apraxia Battery) [100].
Praxia constructiva. Implica la capacidad para planificar los
gestos que permiten obtener un producto a partir de elemen-
tos de distinta naturaleza. El paciente aprxico presenta una
desintegracin de los gestos normales implicados en dibujar
un objeto (espontneamente o ajustndose a un modelo),
en construir cubos con palillos, en construir rompecabezas o
modelar con barro [101]. La apraxia constructiva es la forma
ms frecuente de apraxia. Hay diferentes grados: enlenteci-
miento, dificultad para reproducir un dibujo en perspectiva
(tres dimensiones) junto con una buena ejecucin de dibu-
jos planos, dificultad en actividades constructivas que exigen
cierta elaboracin (dibujo espontneo o reproduccin de fi-
guras sencillas), fracaso en la ejecucin de figuras sencillas,
incapacidad para trazar la menor forma (no se intenta nada o
se garabatea torpemente).
Para su valoracin podemos echar mano del test gestltico
visuomotor de Bender [102], el test de la figura compleja de

Rey [103], la prueba de realizacin de dibujos a la orden y la
copia del programa integrado de exploracin neuropsicolgica,
TBR, la subescala de cubos del WAIS-III, o la subescala de rom-
pecabezas del WAIS-III.
Praxias electivas. Son capacidades prxicas relacionadas con
una modalidad especfica, entre las que se incluyen: praxia del
vestido, praxia de la marcha, praxia de la mirada y praxia bu-
cofacial. Para su valoracin podemos utilizar la subescala de
praxias orales presentes en la batera Luria-Christiansen.
Valoracin de procesos perceptivos (gnosis)
Los dficit perceptivos pueden ser auditivos, visuales o tcti-
les. La agnosia define la dificultad para conocer o interpretar
la experiencia sensorial. Para una evaluacin de las dificultades
perceptivas se necesita conocer la cadena de eventos entre el
estimulo sensorial y la conciencia del estmulo, de modo que
deben considerarse diferentes cuestiones: si los sujetos tienen
problemas para distinguir los estmulos debido a dficit sen-
soriales primarios, si hay una prdida de la sensacin y de la
experiencia perceptiva, si las dificultades perceptivas se produ-
cen por incapacidad de percibir una estructura coherente (ag-
nosia aperceptiva), o si las dificultades perceptivas se producen
al asignar un significado a un objeto (agnosia asociativa). De
modo general, se pueden describir tres tipos de alteracin de
la percepcin: dficit del procesamiento sensorial, dficit del
anlisis perceptivo y dficit del significado de los objetos. La
agnosia aperceptiva implica una alteracin de la percepcin del
objeto en el nivel postsensorial del anlisis de la informacin, o
sea, la alteracin de la capacidad de categorizacin perceptual
o almacn del conocimiento estructural de los objetos. Se dan
rendimientos normales en pruebas de discriminacin sensorial
(por ejemplo, forma). La agnosia asociativa implica un dficit en
la asignacin de significado al objeto que se est percibiendo
adecuadamente. Es necesario que estn preservadas la capaci-
dad de discriminacin sensorial y la percepcin del objeto para
poder estimar un dficit a este nivel. Es una alteracin ms
grave que el mero hecho de no encontrar el nombre, es como
si fuese la primera vez que el paciente ve el objeto.
Percepcin sensorial. En este nivel se debe valorar la agudeza
(luz, contraste), la discriminacin de la forma y del tamao,
la percepcin del color, la percepcin del movimiento, la per-
cepcin del espacio, la visin estereoscpica, los gradientes de
textura, etc. Si bien no es tarea directa del neuropsiclogo,
sin embargo, debemos estar al corriente sobre el estado de
estas capacidades para llevar a cabo un diagnstico acertado.
51
evaluacin neuropsicolgica
La agudeza se relaciona con la habilidad para captar la pre-
sencia o ausencia de luz, cambios en el contraste, etc. Puede
ser evaluada mediante instrumentos oftalmolgicos. El dficit
en la percepcin del movimiento (acinetopsia) suele ser extra-
o; para evaluarlo se le puede pedir al paciente que observe
un objeto en movimiento y que describa los puntos donde se
encuentre el objeto. La percepcin del tamao se puede valo-
rar a travs de algunas pruebas integradas en el Birmingham
Object Recognition Battery (BORB) [104]. Se pide al paciente
que juzgue si varias lneas, objetos, figuras o dibujos son igua-
les o diferentes de tamao. En cuanto a la percepcin de la
forma, hay que atender a dos aspectos, la equivalencia de
la forma (percibir la misma forma en diferentes objetos) y la
constancia de la forma (percibir la misma forma de un nico
objeto observado desde diferentes escorzos). La percepcin de
colores se subdivide en tres fases, la percepcin del color, el
conocimiento del color y su denominacin. En este sentido,
la dificultad para percibir los colores (que de las tres fases, es
la que corresponde a la capacidad de percepcin sensorial) se
denomina acromatopsia. Se puede evaluar a travs del test de
Ishihara [105]. Damasio et al [106] elaboraron una prueba en
la que se presentan dibujos coloreados errneamente (kiwi de
color naranja) y dibujos en blanco y negro que se deben relle-
nar con su color adecuado, si bien no es una prueba de per-
cepcin sensorial, ya que implica un conocimiento del objeto y
un procesamiento de la informacin. La percepcin del espacio
est relacionada con la capacidad para captar completamente
el campo visual, pudiendo diagnosticarse la existencia de he-
mianopsia o cuadrantanopsia.
Gnosis aperceptiva. En esta fase se lleva a cabo un acceso a
la memoria de la imagen en tres dimensiones del objeto, para
comparar la nueva informacin con la previamente aprendi-
da; es la fase en la que se establecen las representaciones. La
representacin centrada en el observador permite integrar las
caractersticas fsicas del objeto en imgenes en 2D, y la repre-
sentacin centrada en el objeto permite acceder a la imagen
en 3D, gracias a su conocimiento previo. Se debe someter al
paciente al reconocimiento de estmulos superpuestos, incom-
pletos, degradados y bajo perspectivas inslitas. Una prueba
que se puede aplicar es el test de las figuras de Gollin [107].
Consta de 20 tems, y cada tem est formado por una
serie de dibujos que en un principio muestran slo algunas
caractersticas de la forma del objeto. Secuencialmente (cin-
co fases) la forma se va completando, hasta que finalmente
aparece completa. Otra prueba es el test de reconocimiento
de objetos [108], que permite valorar la capacidad de percibir
J.L. Blzquez-Alisente, et al
objetos en condiciones distorsionadas. Otra prueba interesan-
te y muy conocida es el test de figuras solapadas [109], que
fue desarrollado para valorar las alteraciones cerebrales de los
soldados durante la Primera Guerra Mundial. Originalmente
se presenta una serie de figuras superpuestas y el sujeto debe
identificar cada una de esas figuras. Posteriormente, Gainotin
et al [110] elaboraron una prueba semejante de seis tems en
la que los estmulos superpuestos se presentan aisladamente
junto a estmulos distractores, y el sujeto debe sealar los que
se encuentran dentro del grupo de estmulos superpuestos.
Una capacidad aperceptiva totalmente disociada de las otras
desde el punto de vista clnico (e incluso del tacto y del odo)
es el procesamiento del espacio. El conocimiento espacial pa-
rece estar ligado a la capacidad para dirigir la atencin sobre
ciertas partes del espacio. En este sentido, hacemos uso de la
capacidad de bsqueda visual, definida como la capacidad de
orientar la mirada hacia el espacio con la finalidad de encontrar
un objeto o fijarse en el entorno como gua. Este proceso impli-
ca un conjunto de habilidades, desde las motoras mas bsicas,
como el control oculomotor, a otras ms complejas, como el
empleo de estrategias de gua visual. Se puede valorar con test
de atencin, de heminegligencia, de funciones ejecutivas en el
espacio (por ejemplo con pruebas de laberintos), mediante las
escalas de percepcin del espacio del Visual Object and Space
Perception Test (VOSP) [111] y mediante la observacin del ma-
nejo del paciente en su vida cotidiana.
Gnosis asociativa. Se relaciona con la asignacin de significado
al objeto. Para evaluar la agnosia asociativa se puede presen-
tar al paciente dibujos o modelos de animales, instrumentos
y otros objetos, y preguntarle por su nombre y acerca de las
propiedades, caractersticas y uso de los objetos. Tambin se
puede plantear emparejamientos de objetos y funciones, y se
le puede pedir que dibuje algn objeto concreto, si bien en este
nivel habr que realizar un diagnstico diferencial con la posi-
ble existencia de apraxia o incluso tambin de anomia.
Reconocimiento de caras. El reconocimiento de caras familiares
(de personajes conocidos, de personas del entorno prximo a
la persona) requiere un procesamiento especial diferenciado de
cualquier otro tipo de procesamiento visual. La prosopagnosia
es la dificultad para reconocer caras familiares. Se puede eva-
luar mediante fotografas de tres o ms caras diferentes, con
diferentes expresiones y edades, y el sujeto debe responder a
preguntas tales como quin es el ms joven, cul es el sexo de
esa persona... Tambin se puede valorar a travs de pruebas
de identificacin de caras familiares y personajes famosos. Una
52
interesante prueba es el Benton Facial Recognition Test [112].
Otra posible prueba es la de caras y lugares [60].
Gnosis auditiva. Est relacionada con la capacidad para reco-
nocer sonidos verbales y no verbales. El trmino de agnosia au-
ditiva hace referencia a la prdida de habilidad para reconocer
sonidos comunes, como el ladrido de un perro o el timbre del
telfono. Para su valoracin se utilizan sonidos familiares (ver-
bales y no verbales) que la persona deber identificar, empare-
jar y discriminar entre sonidos iguales o diferentes. La amusia es
una agnosia auditiva especfica del reconocimiento de melodas
familiares.
Gnosis tctil. Se debe valorar la grafestesia (reconocimiento de
nmeros y figuras geomtricas en ambas palmas de las manos),
la morfognosia (reconocimiento de figuras geomtricas mediante
el tacto con ambas manos), la estereognosia (reconocimiento de
objetos mediante el tacto con ambas manos) y la gnosis digital.
Existen dos bateras especficas para la valoracin de la per-
cepcin (aspectos visuoperceptivos y visuoespaciales): el VOSP
[111] y otro instrumento, centrado nicamente en aspectos vi-
suoperceptivos, que es el BORB [104].
Valoracin del rendimiento intelectual global
Para realizar una valoracin general del rendimiento cognitivo,
podemos emplear la WAIS-III [34], que es la prueba ms co-
mnmente utilizada. Esta escala, aplicada en su totalidad, nos
va a permitir obtener un ndice global de rendimiento general,
que no es un ndice neuropsicolgico y, por lo tanto, no puede
relacionarse con el rendimiento en ningn proceso cognitivo
(por ser demasiado general e inespecfico). Sin embargo, las
diferentes pruebas de las que est compuesta son perfecta-
mente aplicables para valorar diferentes procesos. Adems,
esta versin se acompaa de cuatro ndices que pueden indicar
diferentes estados cognitivos, principalmente el de velocidad y
el de memoria de trabajo. La interpretacin de los resultados
obtenidos deber hacerse con cautela por varios motivos, entre
ellos, la influencia de la velocidad de ejecucin, la necesidad
de ejecucin motora y la necesidad de un adecuado nivel de
comprensin lingstica. Formada por 13 pruebas y divididas en
dos escalas, verbal y manipulativa, la aplicacin de toda la ba-
tera nos permitir obtener tres ndices principales de cociente
intelectual: verbal, manipulativo y total, as como otros ndices
secundarios aunque muy importantes desde un punto de vista
cognitivo: comprensin verbal, organizacin perceptiva, me-
moria de trabajo y velocidad de procesamiento.

Evaluacin de alteraciones
conductuales y emocionales
Tras una lesin cerebral frecuentemente se producen alteracio-
nes emocionales y conductuales, que en ocasiones comportan
autnticos cambios de personalidad (lo que en ocasiones pue-
de denominarse trastorno orgnico de la personalidad). Estos
trastornos pueden ser orgnicos, consecuencia directa de la
disfuncin cerebral, o bien una consecuencia reactiva al suceso
vivido. Bien sea por una u otra causa, estas alteraciones debe-
rn identificarse, evaluarse y tratarse de manera prioritaria. Entre
las alteraciones ms comunes se puede observar la presencia de
irritabilidad, impulsividad, agresividad, egocentrismo, desinhi-
bicin, euforia, conducta inapropiada, rigidez, oposicionismo,
apata, labilidad afectiva, depresin o infantilismo. La alteracin
conductual grave se coloca en el primer lugar de la lista de prio-
ridades, por lo que resultar esencial un anlisis funcional que
permita plantear el plan de intervencin conductual ms idneo.
Mientras que existen muchas pruebas destinadas a valorar los
dficit cognitivos, en cambio no son tantos los instrumentos de
evaluacin que permiten estudiar las alteraciones emocionales
en lesiones cerebrales [10], por lo que en numerosas ocasiones
la informacin procede de la entrevista inicial con el paciente y su
familia, por las observaciones a lo largo de la valoracin y por las
observaciones en interacciones directas del paciente con el me-
dio. En otras ocasiones se recurre al uso de cuestionarios o au-
toescalas, ideados para otras alteraciones psicopatolgicas, por
ejemplo el MMPI-2 [113], el inventario de personalidad [114], el
Rorschach [115] y el test de apercepcin temtica [116]. Sin em-
bargo, el empleo del Rorschach y del MMPI-2 en poblacin con
dficit neuropsicolgico se considera contraproducente, e inclu-
so puede inducir a confusin, por la gran demanda atencional,
perceptiva y de comprensin que requieren. Para la evaluacin
del estado de nimo se puede utilizar la escala de rango de de-
presin postictus [117], la Structured Assessment of Depression
in Brain Damaged Individuals [118], y el Neuropsychology Beha-
vior and Affect Profile [119]. Levin [120] desarroll una escala
adaptada de la escala breve psiquitrica [121] para documen-
tar secuelas comportamentales, otra escala que permite valorar
emociones y la adaptacin social es el Portland Adaptability In-
ventory [122]. Para la valoracin de alteraciones conductuales
suelen utilizarse cuestionarios que deben ser completados tanto
por el paciente como por un familiar, o bien simplemente por el
evaluador. Entre ellos se encuentran el inventario de cambios de
personalidad neurolgicos [123], el inventario neuropsiquitrico,
el ICP (original PCRS, de Prigatano), el cuestionario de BADS para
valoracin de sndrome disejecutivo en la vida cotidiana/forma
53
evaluacin neuropsicolgica
familiares y pacientes (DEX) [124], la escala de evaluacin de la
apata [125], la entrevista de Iowa [126], el Frontal Behavioral
Inventory (FBI) [100], la Frontal Systems Behavior Scale [127], la
Behavioral Scale [128,129] y el Dysexecutive Questionnaire [73].
Cabe mencionar un instrumento de reciente publicacin, el
test de inteligencia emocional Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT)
[130]. Esta prueba esta diseada para la valoracin de la inte-
ligencia emocional entendida como una capacidad ms. Con-
siste en una serie de pruebas de habilidad, cuyas respuestas
representan aptitudes reales para resolver problemas emocio-
nales. Basada en el modelo de Mayer y Salovey, permite una
valoracin de cada uno de pospilares bsicos de su modelo:
percepcin emocional, facilitacin emocional, comprensin emo-
cional y manejo emocional.
Evaluacin funcional en la vida cotidiana
Tal como se deca en el primer apartado, se pueden diferen-
ciar dos tipos de medidas, las indirectas, que son las pruebas
neuropsicolgicas, y las directas, que permiten valorar el im-
pacto de la disfuncin cerebral y los dficit neuropsicolgicos
sobre la capacidad de independencia funcional. Esta ltima
comprende la evaluacin funcional en la vida cotidiana, que
permite conocer de manera ms especfica los problemas co-
tidianos, mediante una valoracin ms directa. Para ello se
emplean entrevistas, cuestionarios, escalas de valoracin, lis-
tas, diarios de memoria y observacin directa. Tanto en los
estudios de eficacia de resultados como en el diagnstico y
conocimiento de las consecuencias del impacto de la lesin
cerebral, habrn de realizarse ambos tipos de valoracin. ni-
camente la combinacin de ambos puede ofrecernos una re-
ferencia de los problemas que deben tratarse, para elaborar
programas de tratamiento realistas y relevantes para la vida del
paciente, ajustados a las necesidades cognitivas del paciente
y adaptados a sus capacidades. Las valoraciones funcionales
ponen mayor nfasis en la validez ecolgica, al valorar la ca-
pacidad de autonoma del paciente a travs de la observacin
del comportamiento del individuo en diferentes actividades y
situaciones cotidianas. La evaluacin del nivel de independen-
cia funcional permite recoger informacin sobre la capacidad
del paciente para desempear diferentes actividades de la vida
cotidiana bsicas (autocuidado, alimentacin, vestido, bao),
instrumentales (manejo de transporte pblico, uso de dinero,
manejo de la medicacin, manejo en la cocina, entre otras) y
avanzadas (aficiones, participacin en redes sociales...).
J.L. Blzquez-Alisente, et al
Por otra parte, tambin puede incluirse en este apartado
las pruebas neuropsicolgicas de alta validez ecolgica, que
permiten estudiar los procesos cognitivos en la vida cotidiana
(Rivermead, TEA, BADS, etc.), as como cuestionarios que per-
miten valorar directamente el funcionamiento cognitivo en la
vida cotidiana.
Entre las escalas de evaluacin de la independencia funcio-
nal pueden citarse el ICP (ndice de competencia del paciente/
forma de familiares y pacientes), el FIM, el FAM (medidas de
evaluacin funcional), y la valoracin del grado de independen-
cia en la realizacin de las actividades de la vida diaria bsicas e
instrumentales (VIABI).
Entre las escalas que valoran el funcionamiento cognitivo en
la vida cotidiana podemos citar el cuestionario de memoria de
la vida cotidiana/forma de familiares y pacientes (MFE), el cues-
tionario de funcionamiento de la vida diaria/forma de familiares
y pacientes (CFVD) y el DEX.
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