Cea a Est Eee Jean-David ZEITOUN Ariane CHRYSSOSTALIS Jérémie LEFEVRE DE L'OUVRAGEEPATO-GASTRO ENTEROLOGIE CHIRURGIE DIGESTIVE EDITION 2013-2014 Jean-David ZEITOUN ‘Ancien Inteme des Hépitaux de Paris Ancien Chef de clinique des Hépitaux de Paris en gastro-entérologie Ariane CHRYSSOSTALIS Ancienne Interne des HOpitaux de Paris ‘Ancienne Chef de clinique des HOpitaux de Paris en gastro-entérologie Praticien hospitalior Jérémie LEFEVRE Ancien inteme des Hopitaux de Paris ‘Ancien Chef de clinique des Hépitaux de Paris en chirurgie générale et digestive ‘Maitre de conférence des Universités — Praticien hospitalier ‘99 bd de I'Hépital 75013 Paris - Tél : 01 44 24 13 61 ‘www.vg-editions.com Editions vernazoligd Brea ‘Toute reproduction, méme partielle, de cet ouvrage est interdite, Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm, ‘bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefacon passible des peines revues par la loi du 11 mars 1957 sur Ia protection des droits d'auteurs. Septembre 2013 - ISBN : 978-2-8183-0939-1PREFACE de la 3°” édition Lecteur, Le parcours des connaissances qui t'est imposé dans I'apprentissage de la médecine nourrit des incohérences et une brutalité que beaucoup dénoncent aujourd'hui. La somme d'informations que tu dois assimiler est énorme et le temps imposé bien court : il correspond a un deuxiéme cycle d'études médicales souvent amputé. Cette période est pourtant cruciale parce qu'elle te plonge aussi rapidement dans le monde du soin et de V'hépital. Bt est finalement 4 ce moment que tout se décide pour toi et que tu dois choisir : orientation professionnelle, choix d’une spécialité et préparation intensive aux Epreuves Classantes Nationales. Il vaut mieux t'armer pour affronter tant d’épreuves : structurer ta pensée et ton travail, acquérir des connaissances par strates successives a partir de noyaux pathogéniques 6lémentaires (c'est ainsi que ta mémoire fera preuve des plus grands talents), faire le choix de lessentiel d'abord pour ne pas te noyer et choisir les meilleurs supports pour apprendre. Les vieilles générations gardent le souvenir inaltéré des décennies oit ces stratégies étaient guidées par un compagnonnage long et patient. Le temps des « précepteurs » est révolu, les « maitres » appartiennent aujourd'hui plus au monde des arts martiaux que de la médecine et les « compagnons » se rencontrent finalement plus tard dans l’exercice de I'internat. Les cours magistraux se déroulent le plus souvent dans des amphithéatres amorphes et vides que les étudiants ont aujourd'hui désertés pour beaucoup. Pour autant, les besoins de guides et de conseils sont réels et toujours présents. Ace titre, lecteur, cet ouvrage offre des qualités qui te l'ont fait choisir. Il est tout d’abord cohérent parce que seuls trois auteurs ont partagé l'ensemble de sa rédaction. Le style simple et direct devrait faciliter ta lecture et ta compréhension. Les auteurs ont pris soin de mettre en exergue les points importants, de faciliter ton apprentissage par une présentation trés claire en sections et sous sections. Ils ont introduit de nombreuses illustrations parce quills savent que ta mémoire visuelle doit travailler également. Liouvrage est riche et actuel parce que ses auteurs ont souhaité qu'il satisfasse au mieux ta curiosité mais aussi l'exercice contraint de la préparation aux ECN. Ils sont eux- mémes « passés par 1a » il y a quelques années. Ils souhaitent pour cela que tu donnes le meilleur de toi-méme et que tu aies eu du plaisir A lire, apprendre, restituer, adapter et réussir... lorsque le jour viendra oi il faudra te soumettre a |'évaluation des tes connaissances. Lecteur, tu auras compris: ils te transmettent leur savoir avec beaucoup d'intelligence parce quills nourrissent un projet encore plus ambitieux:: te faire aimer cette belle spécialité avec le secret espoir de te compter parmi leurs collégues gastroentérologues, hépatologues ou chirurgiens digestifs dans un proche avenir. En cela, ils jouent bien leur réle de « compagnons ». Bonne lecture. Pr. Laurent SIPROUDHIS, Gastroentérologue, Proctologue. CHU de Rennes Président de la Société Nationale Francaise de Colo-proctologie Pr. Emmanuel TIRET. Chef du service de Chirurgie Générale et Digestive de I'Hépital Saint-Antoine. Ancien Président du Conseil National des Universités (CNU) Sous-Section Chirurgie GénéralePREFACE de la 4°”° édition Tl est devenu banal de rappeler que les connaissances et les pratiques médicales évoluent selon une cinétique de plus en plus rapide et il est maintenant clair que I’étudiant en médecine ne peut ignorer cet environnement scientifique trés actif et changeant. Le temps oil la médecine était gravée dans le marbre est révolu, La place des grands traités est de plus en plus restreinte et tout médecin étudiant ou diplémé va maintenant chercher en ligne une quantité trés importante d’informations dans des sources souvent ts officielles (ANSM, HAS, Vidal, InCA, etc.) et de grande qualité. I faut de plus reconnaitre que la portée didactique de ces sources est souvent excellente Pourtant, I'étudiant continue d’éprouver le besoin d’apprendre le B.A.BA (et méme un peu plus) de la médecine dans des manuels dédiés de préparation aux épreuves de fin d’études précédant le choix de la spécialité, les ECN. Mais ces manuels ont eux aussi du s’adapter (et c'est trés bien) & cet environnement, C'est la raison pour laquelle il nous est apparu normal de proposer une nouvelle réédition de ce KB d’hépato-gastroentérologie. II ne s’agit pas d’un simple toilettage de forme mais bien dune reprise de fond de la version précédente. Le contenu a été adapté au nouveau programme des ECN. Certains points. ont été clarifiés lorsque cela paraissait nécessaire. Des passages trop techniques ont été relégués dans les sections "Pour en savoir plus". Et surtout, chaque chapitre a été remanié en fonction des avancées de Ia science en tenant toujours compte des recommandations offcielles, francaises dés qu’il en existe ou a défaut européennes. Nous espérons ainsi centraliser dans une seule et méme source I’essentiel de ce que l’étudiant doit savoir, afin de lui éviter une dispersion chronophage, tout en restant aussi pédagogique que possible et ‘en rendant l"apprentissage agréable et concret grace aux iconographies qui n'ont pas été sacrifiges. A ce jour, ce manuel a systématiquement permis de répondre complétement et sans ambiguité a tous les dossiers d°hépato-gastroentérologie des ECN. Alors, sans chercher absolument a stimuler des vocations ou a faire aimer la discipline qui est Ia notre, souhaitons simplement que cette nouvelle version permette encore aux étudiants qui en maitriseront le contenu d’étre performants aux dossiers ‘qui ne manqueront pas de tomber en pathologie digestive dans les années a venir Bonne lecture et bon courage. Les auteursAriane Chryssostalis et Jean-David Zeitoun remercient : REMERCIEMENTS Le Dr Patrick Atienza Le Pr Laurent Beaugerie Le Dr Pierre Blanchard Le Dr Anne Bourrier Le Dr Antoine Charachon Le Pr Stanislas Chaussade Le Pr Jacques Cosnes Le Pr Jean-Charles Delchier Le Dr Marianne Gaudrie Le Dr Hervé Hagtge Le Pr Mehdi Karoui Le Dr Kiarash Khosrotehrani Le Pr Anne Lavergne-Slove Le Dr Yann Le Baleur Le Dr Maud Lemoine Le Dr Michaél Lévy Le Pr Alain Luciani Le Pr Vincent Mallet Le Pr Philippe Marteau Le Pr Frédéric Prat Le Pr Philippe Seksik Le Pr Philippe Sogni Le Dr Harry Sokol Le Dr Dominique Thabut Le Dr Kouroche Vahedi Le Pr Blie-Serge Zafrani Jean-David Zeitoun tient & exprimer son immense gratitude au Dr Vincent de Parades & qui il doit tant. Iremercie aussi pour leurs conseils désintéressés et leur bienveillance : Le Pr Jean-Michel Chabot Le Pr William Dab Le Dr Dominique Dupagne Le Pr Hervé Maisonneuve Le Dr Michel Ogrizek Jérémie Lefevre remercie pour leur aide précieuse (relecture minutieuse, scanner, photos opératoires, conseils. Le Dr Olivier Bréhant Le Pr Frédéric Bretagnol Le Pr Denis Castaing Le Dr Olivier Corcos Le Pr Jean-Robert Delpero Le Pr Bertrand Dousset Le Pr Olivier Farges Le Dr Diane Goéré Le Dr Mahaut Leconte Le Dr Mickael Lesurtel Le Dr David Moszkowicz Le Pr Yves Panis Le Pr Yann Pare Le Pr Christophe Penna Le Dr Virginie Sastre Le Pr Alain Sauvanet Le Dr Agnes Sénéjoux Le Pr Olivier Scatton Le Pr Laurent Siproudhis Le Pr Emmanuel Tiret Le Pr Christophe TresalletEnfin, les 3 auteurs remercient + Damien Bertrand du stu Jarelecture ‘+ Patrick Bellaiche pour la confiance qu'il leur témoigne via la rédaction et la réédition de ce livre + Bt surtout les étudiants qui par leurs commentaires et leurs critiques - positives et négatives - les stimulent et les aident continuellement a s‘améliorer. Elinea pour toutes les illustrations réalisées et Béatrice pour A Marianne, Daphné et Esther « Le sérieux, ce symptéme évident d'une mauvaise digestion » Friedrich Nietzsche: PROGRAMME ECN 2016 UNITE D'ENSEIGNEMENT 6 MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES - SANTE AU TRAVAIL N° 163, Hépatites viralos — Connaitre les modes de transmission des différentes hépattes viales t les modaltés de leur préveiion. = Prescrte et interpréter les examens sérologiques ubles au diagnostic. = Connatre les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C = Connaitre les modalités de prevention — Identifier les situations durgence et planer leur prise en charge, IN" 168, Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis, ascaridiose, oxyurose = Diagaostiquer et connaitre les princes du traitement dun téniagis, ¢une ascaridiose, Cune oxyurose, dune ardiose, dune amoebose intestinale aque et dun abces amivien du foie N° 168. Zoonoses — Diagnostiquer et connatre les principes du traitement des principales zoonoses : brucelose, flévre Q. leishmaniose, toxopiasmose, maladie de Lyme, maladie des grifes du chat, pasteureliose, ricketsioses, tularémie, echinosocceses (hycataase) = __-Connaiize et expliquer les mesures preventives conte ia rage. \N* 172. Diarthées infectiouses de Fadulte et de enfant ‘Connaltre les principaux agen infectoux causes de diarthées. ~ _ Reconnalie es signes de gravite dune diarthée infectieuse. = Connaite les indications et savoir inlerpréter les résultats un examen bactérologique, vitobgique et Darasitoiogique des selles, — Connattre les principes des traltements des dianhées infecteuses. = Connalve les principes de provention de la tox-nfaction almontaire et savok la dagnostiqur. = Connatre les principes de la condute tenir]en cas de toxi-infection alimentaire famlale ou callectve UNITE D'ENSEIGNEMENT 7 INFLAMMATION - IMMUNOPATHOLOGIE - POUMON - SANG 'N* 197. Transplantation dorganes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications #t pronostic ; aspects sthiques ot légaux Expliquer les aspects épidémiciogiques et les résultais dos transplantations dorgane et organisation ‘adminisvativ. = ‘Argumenter ies aspects mécico-egaux et éthiques iss aux transplantations dorganes = Lexemple de la transplantation rénale = expiquer les principes de chobx dans la sélection du couple donner receveur et les modaliés de con dorgane. Argumenter las principes therapeutques, et les modaltes de ‘sureilance dun sujt transplants rénal 'N* 218, Pathologie du for chez Tadulte ot enfant ~ _Diagnostiquer une carence ou une surcharge en fer = Argumenterrattude thérapeutique et planter le suivi du patent. UNITE D'ENSEIGNEMENT 8 CIRCULATION - METABOLISMES. N° 267. Doulours abdominales ot lombaires aiguis chez l'enfant et chez Vadulte = Diagnostiquer une douleur abdominal et lombaire sigue chez enfant st chez Fadulte, = _ Identifier les situations ¢urgence et planifier leur prise en charge. 1N* 268, Reftux gastro-cesophaglen chez le nourrisson, chez enfant et chez Vadulte. ernie hiatale = Diagnostiquar un refx gastro- interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risques ou de signes de maladie de Creutzfelct- Jakob, séquestration de endoscope sila été utilisé chez un malade atteint Risque de complications surajoutées si endoscopie thérapeutique : * Perforation : polypectomie, dilatation, pose de prothése ‘+ Hémorragie : polypectomie + Bactériémie : risque augmenté pour tout geste Ill. COLOSCOPIE PRINCIPE Explore ensemble du cadre colique et iléon terminal (qui est cathélerisé & (ravers la valvule léo-cazcale), Introduction de endoscope par T'anus, insufflation d'air pour déplisser les parcis digestives (entrainant souvent ballonnements et douleurs) Conditions de réalisation : ‘Préparation préalable du colon par régime sans résidus 3 a 5 jours avant et lavage intestinal par PEG?(a boire la veille ¢ le matin avant rexamen), ‘+ Examen réalisé le plus souvent sous anesthésie générale + Patient jeun depuis 6 heures ‘+ NB: on peut dans certains cas réaliser une coloscopie courte ou recto-sigmoidescopie pour explorer le rectum et le sigmoide > pas besoin d'étre a joun car pas danesthésie générale, préparation par | lavements |Diagnostique : dépistage des cancers et polypes du colon et du rectum ++, diagnostic das maladies inflammatoires chroniques de Tintestin, recherche des causes coliques dhemorragie digestive basse (diverticules, angiodyspiasie) Permet de réaliser des biopsies (dune tumeur, d'une muquevse pathologique...) ‘Thérapeutique : * Ablation de polypes: * Traitement des sténoses tumoreles coliques par mise en place de prothéses * Dilatation de sténoses coliques (anastomotiques, inflammatoires) + Hémostase endoscopique c'angiodysplasies. Coloscope (ene repro avec Faimableautonsation a Dr Koureche Varied! COMPLICATIONS Perforation Risque de 0,1% pour une coloscople diagnostique, augment si polypeciomie ou autre geste (prothése, dilatation) Hémorragie : si polypectorie Complications de l'anesthésie générale Complications infectiouses: ‘+ Bacteriemie (risque augmente si geste) + Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasi-nul, risque de transmission des prions inconnu > interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risque ou de signes de maladie de Creutzfeldt-Jakob, sequestration de endoscope s'il a été utilisé chez un malade atteint IV. EXPLORATIONS DE L’INTESTIN GRELE VIDEO-CAPSULE ENDOSCOPIQUE La viddo-capsule mesure 2x { cm, elle contient une batterie et une ode lumineuse et prend 2 photos!seconde Elle est ingerée apres 8 heures de jeUne et éventuellement préparation intestinale par PEG®. L’examen est réalisé en ambulatoire sans anestnasie. Les images prises par la capsule sont transmises par le biais risque de rétention ot occlusionCHAPITRE 1: GENERALITES SUR L'ENDOSCOPIE. ENTEROSCOPIE [ Examen de 2°™ inten | capsule. | Réalisée sous anesthésie générale avec un entéroscope « & double ballon », qui permet de voir la totalite du gréle. mn pour explorer le gréle, apres la viGbo- + Intérét diagnostique : biopsies de tumeurs ou anomalies muqueuses du gréle vues en vidéo-capsule + IntérAt thérapeutique +++ : hemostase endoscopique angiodysplasies du gréle, ablation de polypes du gréle | Entéroscope a double ballon : Cliché reproduit avec Fsimable autorisston | BrKoureche Vahedi Complications : perforation, hémorragie si polypectomie, complications infectiouses identiques & celles de la ccoloscopie et de 'endoscople ceso-gastro-duodénale V. ECHO-ENDOSCOPIE INTERETS (examen de 2°” intention) ‘+ Permet la realisation de biopsies du pancréas, de ganglions médiastinaux et abdominaux, | + Pormet le drainage des pseudo-kystes paneréatiques____ PRINCIPE + Examen couplant endoscopie et Echographie. + L’écho-endoscope est un endoscope 4 l'extrémité duquel se trouve une sonde d'échographie avec un ballonnet qui se gonfle & eau pour transmettre les échos. ‘+ Lappareil est amené dans le duodénum, comme pour une endoscopie haute standard, puis le ballonnet ‘est gonfé ot la sonde d'échographie mise en marche. On peut ainsi examiner la voie biliaire et la tte du pancréas @ travers la parol duodénale, le corps et la queue du pancréas & travers la parol gastrique, le ‘médiastin a travers la parol de 'cesophage. On peut également étudier les différentes couches de la aroi de Tassophage, de estomac et du duodénum (muqueuse, musculeuse, séreuse). + Llexamen peut aussi éire réalisé par voie basse pour étudier la paroi rectale et la région ano-périnéale. ‘+ Des biopsies peuvent etre réalisées grace 8 une aigullle & biopsie introduite dans le canal opéraleur de Vappareil. Conditions de réalisation = * Patient & joun depuis 6 heures pour 'écho-endoscopie haute + Lavements avant lécho-endoscopie par voie basse + Examen pratiqué sous anesthésie générale, sauf pour I’écho-endoscopie par vole basse qui est réalisée sans anesthésie. _ COMPLICATION Perforation rare ‘Complications de V'anesthésie générale Complications infectiouses * Bactériémie (risque augmenté si geste) + Risque de transmission ¢ agents infectoux : isque viral quasi-ul, risque de transmission des prions inconnu > interrogatoie préalable pour recherche de facteurs de risque de maladie de Creutzfeidt- ob, sequestration de endoscope sit été utlisé chez un malade atent Sibiopsie pancréatique : risque dhémorragie, de pancréatite aigué VI. CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE PRINCIPE ‘Examen endescopique qui permet exploration par vale endoscapique dea voles bilairas et Gu canal ppaneréatique principal (canal de Wirsung). ‘Associe un abord endoscopique et un abord radiologique, il nécessite pour sa réalisation un amplificateur de brillance. Llendoscope est amené en face de la papille située sur le bord interne du deuxiéme duodenum, La vole biliaire principale et le canal de Wirsung sont opacifiés @ 'aide d'un catheter introduit dans le canal opérateur de endoscope, & travers la papille. Des images radiologiques peuvent ensuite étre obtenues, Cet examen, & de rares exceptions, est réalisé dans un but thérapeutique uniquement, en raison de son caractére invasif. Pour le diagnostic des anomalies de la voie bilaite principale et des voies biiaires intrahépatiques, ainsi que des canaux pancréatiques, on préfére réaliser une cholangio IRM ou une Wirsungo IRM, moins ivasives. ‘Aprés opacification des voies biliaies @ visée diagnostique. on peut réaliser une sphinctérotomie ‘endoscopique, ou section diathermique du sphincter commun billopancréatique et du sphincter propre de a voie biliaire principale. Calle-ci permet dobtenir un accés large au canal cholédoque et d'y inlroduire une lanse panier pour extraire des calculs, ou de mettre en place une prothése biliaire,: CHAPITRE 1 : GENERALITES SUR LENDOSCOPIE INTERETS Les principales indications de la CPRE cont Traitement de la lthiase de la voie biliaire principale (extraction des calculs a Fanse @ panier ou a l'aide d'un ballon extracteur) Traitement des stenoses tumorales des voies biliaes (compression de la VBP distale par une tumeur de la téte du pancréas, envahissement par un cholangiacarcinome des voies bilaires) Plus rarement : traitement des stenoses du canal de Wirsung dans le cadre d'une pancréatite chronique calcifiante Cathetériame de la vole biliaire principale et sphinctérotomle La CPRE est un examen invasif. Ses complications propres sont U'hémorragie sur les berges de la sphinctérotomie La pancréatite aigué La perforation rétropéritonéale au moment de la sphinctérotomie Langiochoiite et a cholécystte aigué sila vésicule bilaire a été opacifiée en cours dexamen Complications de 'anesthésie générale Complications infectieuses Bactériémie (risque augmenté si geste) Risque de transmission d'agents infectioux : identiques aux autres examens Vil. PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE Elle est fonction du risque dendocardite lié @ la valvulopathie et du risque infectioux du geste endoscopique pratique, Classification des patients risque d’endocardite infectieuse selon I'AHA (American Heart Association) : + Prothése vaivulaire cardiaque + ATCD dendecaraite + Prothdse vasculaire de moins de 1 an *+ Cardiopathie congenitale cyanogéne non opérée et dérivation chirurgicale pulmonaire systémique Prolapsus mitral avec IM \Valvuiopattie (IA, IM, RA, biscuspidio aortique) Cardiomyopathie hypertrophique Shunt ventriculo-péritonéal Cardiopathies congénitales non cyanogénes sauf CIA ‘Transplantation cardiaque Prolapsus mitral sans IM IA Pacemaker ou défibrilateur implant Pontage coronaireRisque infectieux des procédures endoscopiques : Echo-endoscopie avec ponction CPRE surtout si obstacle bilaire Gastrostomie endoscopique Dilatation endoscopique Pose de prothése digestive Traitement par coagulation au Plasma Argon Drainage endoscopique de pseudo-kyste pancréatique ‘Sclérose de varices casophagiennes Endoscopies diagnostiques haules et basses, méme si biopsie et polypectomie Ligature de varices aesophagiennes ‘Modalités de prophylaxie de I'endocardite infecticuse : Dans rheure précédart le geste amoxiciline 2 grammes IV en 30 minutes at {LA | gentamycine 1,5 mg/kg IV ou IM en 30 minutes 6 heures aprés le geste : amoxiciline 1 gramme per os "| Vancomycine 1 gramme IV en 60 minutes ou teicoptanine 400 mg IVD puis, gentamycine 1,5 ma/kg IV ou IM en 30 minutes:GENERALITES SUR LA CHIRURGIE VISCERALE Ces principes sont @ appliquer pour toutes les questions du programme oi la chirurgie est une alternative thérapeutique. |. AVANT LA CHIRURGIE AVANT UNE OPERATION _ [ examen doit étre complet mais centre sur les points fondamentaux ] Interrogatoire + Heure du demier repas +++ + _ Prise médicamenteuse (anticoagulants, aspirine, corticothérapie) ++++ ‘Température, pression aérielle, FC -> infection, tolérance hémodynamique > degré durgence ++ Palpation abdominale ‘+ Mains a température ambiante + De endroit le moins dovloureux vers le plus douloureux Toucher rectal quasi systématique Bilan + Gr, Rh, RAI: TP, TCA : hémostase ++ + NFS, plaquettes, ionogramme. + Consultation anesthésique, ECG, RXT Liimagerie : La TDM abdominale devient ‘examen de premiére intention pour la plupart des abdomens aigus. L'ASP reste ule et rapide pour les ccclusions et la recherche d'un pneumopéritoine Antalgiques Eviter les morphiniques iis masquent les symptémes digestifs, font disparaitre une défense, font vomir, ‘aggravent une occlusion, I. LA CHIRURGIE 2.1. Caalioscopie ou laparotomie ? La coplicscopie devient une vole d'abord permettant de réaliser quasiment tous les gestes. C'est la vole de reference pour la vésicule bilaire et les colectomies pour pathologies bénignes. Des DPC at méme des hepatectomies majeures sont réalisées par caslioscopie dans certains centres experts. TOUTE CHIRURGIE DOIT COMPORTER: Un premier temps explorateur qui faite bilan des lésions + Réalisation de —prélévement(s) —_(bactériologique, _cytologique, ‘anatomopathologique) > utiles en cas dinfection post-opératoire, confirme tune carcinose.. + Envoi de toutes les pidces pour examen anatomopathologique (de appendicite, a la colectomie, en passant par la vésicule biliaire) Il! (= 0 a la question) > change la prise en charge ultérieure (ex : chimiothérapie en cas de cancer du cdlon avec des ganglions envahis, colectomie droite si adénocarcinome sur la piéce d'appendicectomie) ray2.2. Les stomies LES STOMIES: ‘De moins en moins praiquées, elles restent sysiémaliques en cas de ‘+ Péritonite ou tout autre processus infectieux + Ischémie * Dilatation majeure + Patients & risque (maladie de Crohn chez un patient dénuth, sous corticoides avec un abcés par exemple) Car, dans ces cas, il existe un gros risque de fistule anastomotique > abcés ou pértonite post-opératoire. Exemples : * Intervention de Hartmann avec colectomie gauche, fermeture du moignon rectal et colostomie ihaque gauche en cas de péritonite par perforation colique + liéo-colostomie (les deux bouts sont en stomie) aprés résection iigo-cxcale pour maladie de Crohn si anastomose semble risquée. Dans ces cas, le rétablissement de la continulté digestive est réalisé a distance. Elles peuvent également protéger une anastomose a risque (colorectale basse, léo-anale, colo-anale...). Par exemple, une iiéestomia pour protéger une anastomose colo-anale. La fermeture a lieu a distance de Topération (en général deux mois) apres verification de l'absence de fulte par une opacification digestive. La oie d'abord est péri-stomiale sans reprencre toute incision mediane, + Elles peuvent tre unique solution thérapeutique (colostomie iiaque définitive aprés amputation ‘abdomino-périnéale pour un cancer du bas rectum ; lGosiomie definitive en cas de maladie de Crohn), Pour le concours, il n'est pas nécessaire de connaitre toutes les opérations avec précision mais les grands gestes, leurs indications et surtout les erreurs fatales a ne pas commetire : ex.: anastomose colorectale pour une péritonite stercorale sur igmoidite perforée I) @ Ul. SURVEILLANCE POST-CHIRURGICALE 3.1. Clinique CLINIQUE La douleur et la fiévre peuvent aire les premiers signes de complications +++ La reprise du transit est un des éléments fondamentaux dans la surveillance, particuliérement aprés les ‘op6rations ayant comporté une ou plusieurs anastomoses digestives. + Palpation abdominale + Aspect de la cicatrice > écoulement purulent, sanglant.. + Diurése ++ En cas de sonde naso-gastrique > compenser les pertes hydro-électroiytiques (© 500 cc) > risque d'insuffisance rénale fonctionnelle, d'hypovolémie, dhypokaliémie Drainage : Débit, aspect, dosages biologiques. Q videmment les complications de décubitus Phiebites, embolie pulmonaire, infection urinaires, pneumopathie, escarres. 3.2. Type de chirurgie En fonction du type de chirurgie, une surveilance plus spécifique est a entreprendre : __HEPATECTOMIE Fonction hépatique : ictére, flevre (une Infection peut tuer le patient), poussée @ascite, encéphalopaihie et BHC dont TP. Un biliome peut compliquer la chirurgie. lest diagnostiqué par échographie ou le scanner. II doit étre drainé pour prévenir son infection Un classique : a JS : si TP < 50% et Bilirubine > 50 umol > 50% de mortalitéCOLON-RECTUM (On eraint particuliérement la fistule (Tuite de Tanastomose) > un relard & la reprise du transit, une dovleur abdominale, une augmentation des pertes extériorisées, de la fiévre doivent conduite assez rapidement a la réalisation d'un scanner abdominal En cas de cancer - en fonction de 'anatomopathologie -> pose éventuelle dun PAC pour la chimiothérapie adjuvante VESICULE {La complication a redouter est Ia plaie de la vole biliaire principale. Elle peut passer inaperque en per-opératoire, surtout si__une _cholangiographie per-opératoire n'a pas été effectuée. Elle va évoluer dans la plupart des cas vers une sténose > ictére Glinique a distance de rapération. Fuite du moignon cystique - biliome ou péritonite bliire, PANCREAS. _ Fistule paneréatique -dovleur abdominale, eve, amyjaselipase dans des Grains abJominaux. Hémorragie exterorisée ou non RATE Vaccinations anti-pneumoccocique, anti-Hamaphilus influenzw Antibioprophylaxie au long cours par Oraciline IV. LES STOMIES 4.1. Type de stomie Elis sont de plusieurs types + Stomies digestives de 'estomac ou du gréle = Gastrostomie / Jéjunosiomie d'aimentation au niveau de Thypochondre gauche ~ _Ndostomie de protection d'une anastomose basse en fosseliaque droite = _ Stomie du green cas de perforation (qui peut étre place nimporte od sur 'abdamen) + Colostomie Definitive et terminale eprés amputation du rectum, colon sigmoide en fosse laque gauche — Provisoire et terminale aprés opération de Hartmann, colon gauche en fosse ilaque gauche. Le retablissement de continuité se fait pa laparctomie médiane ou caslioscopie. = _Colostomie iatérale avec deux orifices pour permeltre un rétablissement par voie électve. + Stomies urinaires = Lorine sort par une anse gréle coupée oi s'abouchent les deux uretéres 4.2. Prise en charge Probablement hors programme, mais i faut connalre les bases de leur prise en charge 4.2.1. lléostomie Elles sont parfois défintives (iléostomie terminale) ou provisoires (protection d'une _anastomose). Au début, le débit peut étre supérieur a 1 Lij. Parla suite, il s'équilibre aux alentours de 300 - 700 mL/24h, 8: drainage de Mikuice Le pationt@ eu une colectomie droite étendue au transverse ety colon gauche‘SURVEILLANCE D'UNE ILEOSTOMIE ‘Surveillance biologique > lonogramme (potassium : risque dhypokaligmie, de déshydratation..) Ii faut mettre le patient & un régime sans résidus au début puis sensiblement normal a la longue. Le malade devant se prendre en charge et éliminer de iuiméme les produits qui ne supporte pas. Lui faire manger des bananes, cu chocolat... - apport de potassium et produits constipants ‘Compenser les pertes avec de la Vichy (afin de compenser la perte en bicarbonates et en eau). I faut boire en moyenne 2 lites de Vichy en les répartissant sur ensemble de |a journée. Bion appareiller la stomie -> prévention des complications cutanées, Utiiser des ralentisseurs du transit (type Immodium® -lopéramide), jusqu’a 8 par jour. Mais il faut attendre {ue le transit soit régulier pour les prescrie. 4.2.2. Colostomie Plus facile a prendre en charge, Leur débit n'est pas continu, elles exposent moins au risque de déshydratation et e troubles ioniques. 4.3. Complications des stomies Ces stomies, méme temporaires, sont grevées d'une réelie morbicité COMPLICATIONS PRECOCES: los surviennent dans les sultes immediates de la chirurgie : Homorragies : secondaires une hémostase insulfisante (section digestive ou parc). Elles nécessitent parfois une reprise chirurgicale ou un drainage. Nécrose de ta stomie: rare. La stomie devient cyanosée puis noire, Elle nécessite la reprise Cchirurgicale afin d aller vérifier état du tube digestif intra-abdominal et refaire une stomie, Evisceration : secondaire @ une mauvaise fixation pariétale sur un orifice trop large. I! faut réintervenir ‘en urgence afin de réintégrer les anses digestives. Désinsertion partille ou totale de la stomie qui rentre dans 'abdomen->urgence chirurgicale Occlusion du gréle : en cas d'engagement ou dincarcération d'une anse dans une goultire colo- pariétale. I faut reintervenir en urgence. Abcés péri-stomial : avec des signes locaux d'infection et parfois une crépitation gazeuse en cas de gangrene cutanée, COMPLICIIONE: TARDIVES | Protapsus : (surtout en cas de colostomie), il correspond a Vextériorisation soit de la seule muqueuse voire des trois tuniques digestives. Il peut provoquer des complications pour I appareillage. En cas de prolapsus important, on peut étre amen 4 reintervenir chirurgicalement. Eventration : on observe une voussure centrée sur Ia stomie. Elle comporte un risque d'étranglement ‘ou d’engouement. ‘Sténose de la stomie. Parforation digestive : le plus souvent secondaire a des gestes (irigation, endoscopie...) El dans tous les cas > les troubles psychologiques. lis dependent de a personnalité antérieure du patient. ‘Modification fondamentale de la relation au corps Acceptation de la perte de la fonction excrétrice, de Vintégrté de la surface de son vente, de son appartenance au monde de ceux qui n'ont pas les problémes que pose la vie avec une stomie. ‘Sentiment de honte, de culpabilté (notamment par la perte de ta fonction excrétrice qui correspond & ‘un moment decisit dans le processus de socialisation) En cas de non acceptation des deuils nécessairement & lacceptaton de la stomie, on peut voir apparalire des états maniaques. dépressifs, une désocialisation.. La culpabilit peut rendre pathologiques des traits névrotiques antérieurs. Conduites compulsives: peur de sali, de sentir mauvais, organisation ritualisée de la vie, compulsions morbides au nettoyage, Un sujet phobique peut prendre s2 stomie comme un prétexte & ne plus travailer,& ne plus prendre de responsabilité Le risque diisolement du patient est réel. La préparation psychologique est fondamentale (lorsqu’elle est possible > toujours au moins en parier, méme en cas durgence).GENERALITES SUR LA CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE Rappel : la décision de traitement par chimiothérapie est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) |, LES PRINCIPAUX MEDICAMENTS ANTI-TUMORAUX UTILISES EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE Points communs + Mode d'administration ~ Administration parentérale — nécessite la pose préalable d'une chambre implantable (ou port- a-cath) = S.exceptions (Administration par voie orale) : dérivé oral du 5 FU (Keloda®), Glivec®, Nexavar® ‘+ Toxicité commune (a des degrés divers) : ~ — Nausées, vomissements ~ Toxicité hématologique : neutropénie, anémie, thrombopenie. Les différentes molécules utilisées et leurs toxicités spécifiques : Fluorouracle®, Antimétabolte Effet indésirabies + Mucite + +, partculérement avec les formes orales + Dianhée SFU ‘+ Syndrome main-pied (érythéme et desquamation palmo-piantaire) * Toxicité cardiaque (ECG préalable systématique, arr immédiat en cas de dovleur thoracique) Contre-indiqué si cardiopathie ischémique non stable (ECG préalable obligatoire) existe une forme orale (dérivé du 5-FU) la capécitabine ou Xeloda” Eloxatine™ Seis de plates, Aliant Efiets indésiables + Neuropatnie périphérique, aigué et surtout cumulative avec risque de neuropathie OXALIPLATINE sensitive iréversible + Vomissements frequents + Reactions allergiques (arrét urgent de la perfusion si symptémes évocateurs tels dyspnée, malaise...) Gemzar®, Antimétabolte Efets indesirables ee + Fiévre, arthragies + _ Rares micro-angiopathies thrombotiques avec insuffisance rénale ‘Campto™, inhibiteur de a topo-isomérase | Efots indésirables + Diarthée retardée: IRINOTECAN * Syndrome cholinergique (diarmhée, _conjonctivite, rhinite, vasodilatation, hypersudation, malaise...) en cours d'administration + Alopécie fréquente Contre-indication : cholestase ictérique (Virinotécan a une élimination bil cholestase, il existe un risque accru de toxicité) en cas deCisplatine™ Sel de platine, Alkylant Efets indésirables : + Vomissements frequents + Insutfisance rénale (néphropathie tubvlo-intersitelle), prévenue par une hyper hhycratation avant et aprés administration de Cisplatine + Toxicité neurologique cumulative (polyneuropathie sensitive) + Toxicite auditive (surdite cochléaire) Contre-indiqué si insuffisance rénale ‘Avastin®, Anticorps monoclonal antiVEGF Effetsindésirables = HTA Hemorragies, Thromboses + Perforation tumorale (< 2%) Contre-indications: période postopératoire immédiate (risque de perforation), HTA non ccontréiee Erpitux®, Anticorps monoclonal ant-EGFR Effet indésicbies + Acné ++ (qui est comélée & Teficacté de la chimiothéraple, cest-é-dire que los malades répondeurs développent de | acné) + Réaction dhypersensibilte avec conjonctivte, dyspnée + Diarhée Taxol" et Taxotere™ respectivement, taxanes, poisons du fuseau. Effotsindésirabies : * Réaction alergique en début de perfusion + Toxicité neurologique cumulative (polyneuropathie sensitive) + _Peumopathie intersitiele (Taxotere Farmorubicine®, Anthracyciine Effets indésirabies : Vomissements frequents Toxicité cardiaque cumulative Edeme pér-orbitaire, dermatite, eczéma ‘Spasmes, crampes musculaires Céphalées, vertiges Neutropenie, thrombopénie, anémie ‘Nexavar®, inhibiteur de protéine-kinases: Effets indésirables ‘+ Syndrome main-pied + _HTA, Hémorragies Hercepin® Effots indésirables :allorgie, insuffisance cardiaque: ll. LES PRINCIPAUX PROTOCOLES DE CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE Carcinome hépato-cellulaire multifocal ou métastatique avec cirrhose compensée : Chimiothérapie par sorafénib (cf p. 445) Tumeurs stromales non résécables ou métastatiques : chimiotherapie par imatinib (ct. p. 82) ‘Cancer du canal anal = radio-chimiothérapie en premiére intention. (cf p.228) ‘Cancer du canal anal métastatique = chimiothérapie exclusive Chimiothérapie par §-FU + mitomycine C au CisplatinaTy = chimiothérapie a transformé le pronostic du cancer colorectal +++ (ef. p. 200) En situation néo-adjuvante > cancer du bas et du moyen rectum stades Il et Ill seulement = radiothérapie ou association radio-chimiothérapie pré-opératoire. La chimiothérapie utlisée dans ce contexte est le SFU = oxaliplatine En situation adjuvante - cancer colorectal stade Ill (envahissement ganglionnaire sur la pidoe operatoire). Reference : association 5-FU et oxaliplatine (FOLFOX) 6 mois En situation métastatique La chimiotherapie peut rendre résécables des métastases hépatiques qui ne le sont pas fors du bilan initial (environ 20%). Les protocoles de chimiothérapie de 1" ligne pour le cancer colorectal métastatique associent actuellement : + 5-FU (toujours) + Oxaliplatine ou irinotécan + +1: Biothérapie : bevacizumab ou cétuximab Carcinome épidermoide 2 situations * Traitement curatf par association radio-chimiothérapie chez les patients non opérables: cchimiotnerapie par 5-FU et Cisplatine * Traitement du carcinome épidermoide de cesophage métastatique : chimiothérapie par 5-FU et Cisplatine Adénocarcinome Meme chimiothérapie que pour le cancer de Vestomac (cf. p. 92) En situation néo-adjuvante ot adjuvante (cp. 78) lest recommandé d'encadrer le traitement chirurgical des adénocarcinomes du cardia et de lestomac par une chimiothérapie pré- et post-opératoire par Epirubicine, cisplatine et 5-FU (protocole ECF) ou Epinubicine, Oxaliplatine et 5-FU ‘+ Sipatient opéré sans chimiothérapie préalable et envahissement ganglionnaire sur la pice opératoire, association radio-chimiathérapie adjuvante avec 5-FU En situation métastatique Les médicaments anti-tumoraux utlisés sont + SFU, Cisplatine + Epirubicine, trinotécan + Paclitaxel et Docet: + _Tratuzumab = Herceptin® chez les patients dont la tumeur est HER-2 positive En situation adjuvante (ci p. 252) Cancer du pancréas opéré chimiothérapie adjuvante par gemcitabine systématique si état ‘general cu patient le permet. En situation métastatique Chimiothérapie de 1°" ligne par gemcitabine + oxalipiatine Alternative : 5-FU et cisplatine Pour les cancers non résécables ou métastatiques chez les patients en irés bon état général : Association FOLFIRINOX (SFU + oxalipiatine + Irinotecan) Points a retenir : + Les protocoles de chimiothérapie en cancéroiogie digestive sont presque toujours a base de §-FU (sauf cancer du pancréas et CHC) + Al faut diférencier ; La situation néo-adjuvante : traitement pré-opératoire, pour ciminuer la taille de la tumeur ‘avant chirurgie = {a situation adjuvante : traitement post-opératoire, visant 2 diminuer le risque de récidive étastatique = [a situation métastatique : toujours palliative en cancérologie digestive SAUF pour le cancer ‘colo-rectal, car les nouveaux protocoles de chimiothérapie peuvent rendre résécables des ‘malades qui ne Iétaient pes avant traitement.GENERALITES SUR LA NUTRITION ARTIFICIELLE Aqui s’adresse-t-elle ? Principalement : = Aux patients atteints de dénutriion sévére, et pour lesquels la seule nutrition orale encouragée + suppléments diététiques ne seront pas suffisants ‘+ Aux patients ayant une dépense métabolique augmentse en rapport avec une pathologie quelle qu'elle soit : Sepsis, insuffisance respiratoire, brOlures étendues. * Aux patients mis & jeun pour une durée prévisible supérieure & 7 jours (voire 5 pour certains auteurs) paneréatite aigué sévére, collte aigue grave. + Aux pationts que on veut « préparer » & une chirurgie lourde, et dont état nutritionnel est limite Deux méthodes existent : la nutrition entérale et la nutrition parentérale, De fagon générale, il faut toujours privlégier ~ quand elle est possible — la nutrition entérale car elle est plus physiologique (et donc plus efficace) et moins morbice. |. LA NUTRITION ENTERALE Elle consiste en 'administration de nutriments dans le tube digestif par intermédiaire d'une sonde Elle doit étre privlagiée quand le tube digestif (c‘est-8-dire surtout intestin gréle) est fonctionnel et quil n'y a pas de contre-indication, car c'est la méthode La plus physiologique La plus facile La moins cooteuse La moins morbide = moins de complications. AVANTAGES: 1 faut toutefols en connaltre les contre-indications = + Occlusion intestinale ‘+ Refus du patient ou mauvaise coopération prévisible ‘+ Longuour du gréle trop courte (aprés chirurgie par exemple) avec malabsorption prévisible En pratique : Le nutrition entérale se fait généralement par une sonde naso-gastrique (de diametre inférieur & colui des sondes dlaspiration, souples, siliconées) dont on contrdle le bon positionnement avec auscultation gastrique, ou mieux tune radiographie de f'abdomen centrée sur lestomac. Si la nutrtion est dune durée prévisible trés longue, voire & vie, ou quill existe une obstruction ORL ou ‘eesophagienne, on a alors recours @ une sonde de gastrostomie dalimentation, qui peut étre posée par vole endoscopique, radiologique ou chirurgicale. La nutrition entérale utilise des produits qui sont généralement polymériques temaires (c'est-a-dire avec les 3 macro-nutriments : glucides, lipides, protides), dont la quantité doit Gre progressivement croissante, afin doptimiser la tolérance Les autres produits existants sont: Les produits polymériques tomaires hyperprotéinds (en cas de dénutrtion protéique majeure) + Les produits polymériques temaires avec fibres (pour les patients ayant un ralentissement du transit ‘eV/ou une nutrition arificielle prévisible de longue durée) * Les produits semi-lémentaires (en cas de syndrome de gréle court)KB CHAPTRE &: GENERALITES SUR LANUTR MON ARTOIELLE Les complications de la nutrition entérale ESAT] Cae pees tfc un ROO Wt te prtence tes sone uc ivTe ne PEPTIQUE Trés frequente, elle se gére le plus souvent facliament car alle est Généralement iée 4 un débit de perfusion trop rapide (ne pas dépasser 250 cc/heure). Sinon, elle doit + Moliver 'agjonction d'eau au mélange, afin d’en diminuer losmolarité * Faire éliminer une diarthée d'origine médicamenteuse * Faire éliminer une contamination du produit * Faire rechercher une autre pathologie responsable de diarthée + En.cas de bilan étiologique nul faire prescrie un ralentisseur du transit * Les pneumopathies diinhalation * Lobstruction de la sonde, dont le traitement est surtout préventif +++ = AUTRES ringage systématique de la sonde avant et aprés administration de medicaments et de lalimentation Il, LA NUTRITION PARENTERALE Elle consiste en administration de nutriments énergétiques, essentiellement par vole intraveineuse centrale ou périphérique. |i ny @ pas ce contre-indication absolue, mais des précautions d'emploi dans certains cas particuliers (volume de perfusion limité en cas d'insuffisance cardiaque ou rénele par exemple), et surtout il y a des « non-indications » = tous les cas olla nutrition entérale est possible. En pratique, vole centrale ou vole périphérique ? La vole périphérique ne peut tolérer ladministration d'une solution fortement osmolaire, et donc fortement alorique = risque de veinite périphérique, majoré également en cas de nutrition parentérale prolongée. En pratique, la nutrition parentérale par voie périphérique doit ete réservée aux cas peu séveres, ol un soutien utrtionnel de courte durée (1 semaine max) est indique. La voie centrale est préférée dans les autres cas. Elle autorise des apports caloriques élevés et prolonges. Les >mplications sont néanmoins plus fréquentes et plus graves. Ce sont celles de tout cathéter central, en gardant 4 esprit que les complications infectieuses sont particuliérement fréquentes. Au long cours, la nutrition parentérale peut entrainer une cirhose par un mécan'sme proche de la NASH, Gastrostomle d'alimentation mise en place par voie endoscopique. ‘A gauche: vue endoscopique de la callerette de la sonde dans fe fundus, qui empBiche la migration de fa sonde. A droite: Ssonde de gastrastomie en place & ravers ia parol abdeminale. (Cichis reproduits rice 4 Faimabie autorisaion du Or. Kouroche Vahod!ANNALES DU CONCOURS DE 1993 A 2013 HGE - CHIRURGIE DIGESTIVE Maladie ocaliaque avec malabsorption Cholécystte Cancer du clon métastatique Occlusion sur bride avec le trakement Sigmoidite abcedee Appendicite aigué pelvienne Cancer clon gauche (surveilance et détail de anatomopathologie) Infection par le VHB (diagnostic sérologique) Diarrhée chronique aux laxatits Peritonite sur perforation d'uloére gastro-duodénal Dysphagie sur RGO chronique avec canoérisation Polypes coliques et cancer colo-rectal Cancer de raesophage chez un alcoolo-tabagique Cancer du éton (diagnostic et surveillance) + Infection par le VHB (diagnostic sérologique) (Occlusion sur bride avec déshydratation et traitement chirurgical Appendicte sigue Sigmordite aigu8 avec abcés (traitement) IctBre sur tumeur du pancreas (exploration, diagnostic) Gitmhose et CHC (diagnostic) Panctéalite chronique, faux kyste avec diatalion des voles bilaires Infection par Helicobacter pylori Cancer du rectum (radiothérapie, traitement chirurgica, surveliance, métastase résécable atraiter) Rupture de VO sur cirmose alcoolique (diagnostic, traitement) Cancer du rectum (diagnostic) Diarmnée aigué a staphylocoque doré TIAC Cancer du rectum meétastatique (prise en charge de la douleur) Maladie de Biermer (décrire les lesions a la EOGD. surveillance au long cours) Traumatisme abdominal fermé avec contusion pancréatique aigu8, complication de la paneréatique aigué, évolution vers les complications de la pancréatite chronique letére sur cancer du hile ‘Malabsorption sur maladie cosliaque those alcoolique * Cancer du célon gauche en occlusion (syndrome occlusif & defini, intervention en urgence ‘a décrie, stent colique a discuter, bilan & la suite de la confection de la stomie, prise en ‘charge du cancer ensuite, surveillance pendant la premiere année, TDM abdominale avec métasiase métachrone & décrire). * Malabsorption sur maladie ccoliaque (diagnostic, traitement), apparition d'un lymphome du * Cancer eblon droit découvert sur une anémie microcytaire, exploration pour le bilan posit, bilan extension, indication du traitement adjuvant “= Maladie de Crohn de Venfant et anorexieidépression * Hémorragie digestive avec surdosage en AVK * Anémie par carence martiale d'origine digestive avec probable cancer colorectal et ‘endocardite * Flevre typhoide avec tableau de péritonite par perforation digestive * Pancréalite aigué lithiasique, collection, pseudo kyste, cholécystectomie * Hermie crurale étranglée + Hémorragie digestive sur uloére chez un alcoolique:CESOPHAGE - ESTOMAC Bases anatomiques de l'cesophage 20 Bases analomiques de Fesiomac 21 N°268 — Reflux Gastro-CEsophagien. Hernie hiatale 22 N°269 — Ulcére Gastro-duodénal 33 Syndrome de Zolinger-Elison 43 ©© Prevention des lesions induits par los AINS 44 Prise en charge dune dyspepsie sous AINS 44 N°269 - Gastrite 45 N°270 - Dysphagie 53 N°271 — Vomissements de I’adulte 64 N°300 - Cancer de I’estomac 70 > _Tuneurs stromales 2 w —_ Lymphomes digestifs 83 > Polypes gastriques 85 N°302 — Cancer de I’cesophage 86ANATOMIE DE L’CESOPHAGE Définition : conduit musculo-membranaux élastique qui permet le passage des aliments du pharynx a restomac. Wtraverse la région cervicale, le médiastin postérieur et a région ccsliaque. i débute au niveau de C6 et se termine au cardia au niveau de la 10° ou 11°" vertébre thoracique. II mesure 25 em de long, On lul décrit 3 parties : cervicale, thoracique et abdominale. Licesophage thoracique peut étre divisé en trois segments: supérieur (au-dessus de la veine azygos et de Forte), moyen (inter azygo-aortique = enire les deux crosses) et inférieur (sous les deux crosses). Loesophage présente 4 rétrécissements ‘+ Cricopharyngien, aortique, bronchique (bronche souche gauche) et diaphragmatique. Loesophage est composé d'une muqueuse (tissu le plus solide de lcesophage), d'une sous-muqueuse, dune ‘musculeuse. Il n'y a donc pas de séreuse +++. Nest vasculaisé par + Artéres :thyroidiennes inféreures pour la portion cervcale, des branches des artires bronchiques, de aore (petite et grande aesophagiennes) pour la partie thoraciaue, des rameaux dela gastique gauche pour la portion inira-abdominale + Veines: ies 2/3 supérieurs de lcesophage se drainent dans le systéme cave supériour par les veines thyrodiennes et dans la veine azygos par les veines bronchiques, phreniques et péricardiques. Le 1/3 inférieur se draine dans le systome parte parla veine gastique gauche “Sil existe des anastomoses entre ces veines = anastomoses porto-caves physiologiques qui sthypertrophient en cas chypertension portale > Risque de métastases puimonaires et hépatiques en cas de cancer. Lcesophage est au contact de différentes structures au cours de son trajet > envahissement possible en cas de + Cervieal : trachée, jugulaire, carotide, vague, laryngés récurrents gauche et droit + Thoracique : aorte, rachée et bronche gauche, laryngé récurrent gauche, vague, canal thoracique. + Abdominal : les deux nerfs vagues.ANATOMIE DE L’ESTOMAC e sous-phrénique gauche, 'estomac a une tale qui varie selon la répiétion, ii mesure 25 cm de long et 12 cm de large. Il débute par le cardia qui met en communication "'cesophage et se termine par le pylore avec la premiére portion du duodénum. L'angle forme par lcesophage abdominal et de fundus (cu grosse tubérosité) est 'angle de His (incisure cardiale). On lui décrit plusiours parties la grosse tubérosité verticale et Ia petite tubérosite (ou ante) qui se continue par le pylore et deux courbures: la petite courbure a droite et la grande courbure & gauche. Ii est composé de quatre couches : séreuse (péritoine), musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse en dedans, \Vascularisation artérielle : Elle dépend entiérement du trone casliaque qui nalt de 'aorte. On décrit deux cercies artériels le long des deux courbures de 'estomac : + Corcie de Ia petite courbure : artére gastrique gauche qui nait directement du tronc casliaque et longs la petite courbure. Elle s'anastomose avec I'artére gastrique droite qui nalt de Fartére hépatique propre et qui vvascularise également le pyore. * Cercle de ta grande courbure : les deux artéres gastro-épiploiques droite (qui nait de la bifurcation de ‘artere gastro-duodénale) et gauche (branche de division de Vartére spiénique) qui longent la grande courbure ot s'anastomosent entre elles. Le reste de la vasculaisaion est assurée par les 6 a 8 vaisseaux courts pour la grosse Lubérosite qui naissent de Vartare splénique. Les veines sont parallles aux artores ot so jttent dans le sysiéme porte: drectement dans ia veine porte pou les venes gastrques droite et gauche. dans la veine splénique pour 'a gastro-épipiique gauche et dans la veine mésentérque Superieure pour la gasio-épiploique droite, Les Iymphatques sont tres nombreux et places le long des veines. Linnervation parasympathique provient des deux nerts \vagues anteneur et posteneur (motricté et tonicité du pylore). Linnervation sympathique provient des nerfs. splanchniques. accompagnant les atéres gastriques (sensible, onus vasomoteu). Le grand dpiploan est appondu a la grande courbure gastrique. li recouvre le colon transverse et les anses gréles. Entre festomac ate colon transverse, i forme le igament gastro-colgue. ngie de His Artére gastrique gauche — Artire spiénique Trone coeliaque Artére hepatique eaux courts Avtéres hépatiques Dt et G. Artére gastrique droite— Aniére gastro-duodénale: Artere gastro- Artére gastro- Epiploique gauche epiplcique aroite Grand épiploon ire ; PT= petite tubérosité ; GT=grosse tubérosité