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Los nuevos criterios diagnsticos del DSM-5

Segn los nuevos descubrimientos cientficos nos van permitiendo comprender mejor el
autismo, los criterios diagnsticos del autismo deben ser continuamente revisados. El
ao pasado, la nueva clasificacin de los trastornos autistas del ltimo Manual
Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM-5) suscit mucho debate. En
este artculo, el Dr. Giacomo Vivanti y la Dra. Donata Pagetti Vivanti explican en qu
consisten estos cambios y lo que significan.

El DSM-5 es la quinta edicin del Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (Manual
Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales), publicado por la
American Psychiatric Association
. El DSM es una clasificacin de trastornos mentales que sirve de referencia a numerosos
profesionales de la salud para el establecimiento de un diagnstico. Adems, el DSM se utiliza
para la investigacin y para establecer estadsticas de salud pblica. El DSM es un de los dos
manuales ms utilizados en el mundo para la clasificacin de los trastornos mentales (el otro
manual es el
International Classification os Diseases
[ICD-10] de la Organizacin Mundial de la Salud).

Los cambios incorporados en la quinta edicin del DSM (el DSM-5) han eliminado criterios
diagnsticos utilizados desde hace dcadas para el diagnstico del autismo y de los trastornos
asociados. Clasificado en un principio bajo el trmino esquizofrenia infantil en la primera

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edicin de 1952, el concepto diagnstico del autismo ha visto modificada su definicin en cada
nueva edicin del DSM. Cada una de estas actualizaciones ha sido objeto de controversia y los
ltimos cambios introducidos en la quinta edicin de mayo de 2013 no son una excepcin.

Las principales diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV

1. Definicin del autismo

El DSM-IV, publicado en 1994, defina el autismo y sus trastornos asociados como trastornos
generalizados del desarrollo (TGD). En el DSM-5, esta definicin ha sido sustituida por el
trmino trastornos del espectro autista (TEA), que han sido incluidos a su vez dentro de una
categora ms amplia de trastornos del neurodesarrollo.

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2. Los subtipos del autismo

En el DSM-IV, la categora de los trastornos generalizados del desarrollo comportan cinco


subtipos de autismo: el trastorno autista, el sndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo
infantil, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD no especificado) y el
sndrome de Rett.

El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos (trastorno autista, sndrome de Asperger,


trastorno desintegrativo infantil y TGD no especificado) por la categora general trastornos del
espectro autista (TEA). El sndrome de Rett ya no forma parte de este sistema de clasificacin.
En lugar de hacer distincin entre estos subtipos, la definicin diagnstica del DSM-5 especifica
tres niveles de gravedad en los sntomas, as como el nivel de apoyo necesario.

3. Sntomas clnicos

La definicin diagnstica del autismo en el DSM-IV se caracterizaba por 3 sntomas de base


(trada):

a. deficiencias en la reciprocidad social

b. deficiencias en el lenguaje o en la comunicacin

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c. repertorio de intereses y actividades restringido y repetitivo.

En el DSM-5, slo quedan dos categoras de sntomas:

a. deficiencias en la comunicacin social (los problemas sociales y de comunicacin se


combinan)

b. comportamientos restringidos y repetitivos.

Las categoras de sntomas deficiencias en la comunicacin social y comportamientos


restringidos y repetitivos recogen los mismos elementos que en el DSM-IV, a excepcin de
dos cambios importantes:

a. Las deficiencias o retraso en el leguaje ya no se incluyen en esta categora de sntomas del


DSM-5.

b. El sntoma clnico sensibilidad inusual a los estmulos sensoriales, que no apareca en el


DSM-IV, se incorpora ahora a la categora comportamientos repetitivos.

4. Aparicin del autismo

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Otro cambio es la sustitucin del criterio diagnstico del DSM-IV que indica que los sntomas
del autismo deban aparecer antes de los 36 meses de edad por la siguiente definicin, ms
abierta: Los sntomas deben estar presentes desde la infancia temprana, aunque pueden no
manifestarse plenamente hasta que la limitacin de las capacidades impide la respuesta a las
exigencias sociales.

5. Diagnstico diferencial

El DSM-5 introduce una nueva etiqueta diagnstica dentro de la categora deficiencias en el


lenguaje: los trastornos de la comunicacin social. Los criterios diagnsticos de esta
subcategora solapan en parte con los del TEA; de modo que los nios diagnosticados con un
trastorno de la comunicacin social tienen una deficiencia pragmtica, as como un problema
de utilizacin social de la comunicacin verbal y no verbal. Sin embargo, la presencia
adicional de intereses obsesivos y de comportamientos repetitivos excluye la posibilidad de un
diagnstico de trastorno de la comunicacin social. Por lo tanto, la presencia de
comportamientos repetitivos es esencial en el establecimiento de un diagnstico diferencial de
autismo.

Justificacin de los cambios

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Los cambios incluidos en el DSM-5 se apoyan en la investigacin. La supresin de los


diferentes subtipos diagnsticos del TGD del DSM-IV se basa en estudios que muestran que:

a. la distincin existente entre los subtipos del DSM-IV vara al cabo del tiempo

b. la aplicacin de subtipos diagnsticos puede variar en funcin del entorno donde se realice
el diagnstico (por ejemplo, el mismo nio podra ser diagnosticado con sndrome de Asperger
en un entorno y con trastorno autista en otro)

c. las diferencias en las competencias sociales y cognitivas entre los subgrupos se definen
mejor en trminos de continuum que en subtipos diferenciados

d. existen pocas pruebas de diferencias marcadas entre el riesgo gentico de las personas
afectadas por un trastorno autista y las personas que tienen sndrome de Asperger (por
ejemplo, estudios basados en hermanos y hermanas de nios con autismo muestran que la
prevalencia del trastorno autista y del sndrome de Asperger en los hermanos era
aproximadamente la misma). De la misma forma, las conclusiones de las investigaciones
biolgicas (por ejemplo, mediante biomarcadores, imagen funcional cerebral y tests de
seguimiento visual) aportan pocas pruebas de una diferencia real entre el riesgo gentico para
las personas que tienen una u otra condicin.

La importancia concedida a la presencia de comportamientos repetitivos y la eliminacin de los


criterios de lenguaje se basan en estudios recientes que muestran que:

a. los comportamientos repetitivos, en los que se incluyen la respuestas sensoriales inusuales,


aparecen tempranamente en el desarrollo de un nio con autismo

b. contrariamente a las dificultades en el lenguaje, los comportamientos repetitivos forman

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parte de criterios distintivos del autismo.

Finalmente, una nueva categora diagnstica de trastornos de la comunicacin social ha sido


incorporada al DSM-5, ya que algunos nios pueden presentar dficits en la utilizacin social
de la comunicacin sin presentar comportamientos restringidos o repetitivos, tal como recoge
Rapin & Allen, 1983 [i] .

Crticas al DSM-5

Investigadores y grupos de representacin han mostrado cierta preocupacin en cuanto al


impacto de estos cambios en el mbito clnico, cultural e investigador. La crtica ms frecuente
a la definicin del TEA en el DSM-5 es la estrechez de los nuevos criterios, con lo que se corre
el riesgo de excluir a algunas personas del diagnstico de autismo y, en consecuencia, que no
tengan acceso a los servicios que necesitan.

Varios estudios parecen confirmar estas preocupaciones. Algunos [ii] han demostrado que un
porcentaje significativo (10-40 por ciento) de personas que respondan a los criterios del
DSM-IV para el diagnstico de autismo ya no responden a los nuevos criterios del DSM-5.

Otras crticas comunes se hacen a la introduccin de un nuevo diagnstico de trastorno de la


comunicacin social. No se sabe claramente hasta qu punto este diagnstico est ligado al
del autismo. Al tratarse de un nuevo diagnstico, persisten dudas en cuanto a su utilidad
prctica en trminos de estrategias de tratamiento y en cuanto a saber si las personas
diagnosticadas con este trastorno podrn tener acceso a los servicios adaptados a su
trastorno.

Las asociaciones de autorrepresentacin afirman que la introduccin del sndrome de Asperger


en la categora de los trastornos del espectro autista sin distincin alguna socava la identidad
de las personas afectadas por este sndrome. Sin embargo, la visin adoptada en el DSM-5,

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que consiste en clasificar los trastornos del espectro autista en funcin del nivel de apoyo que
necesitan, se corresponde mejor con la visin basada en los derechos de la Convencin de
Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CNUDPD). La
CNUDPD considera que la discapacidad es y debe ser considerada como tal- variada. La
dignidad y el valor intrnseco de cada ser humano deben estar plenamente reconocidos, sea
cual sea la gravedad de la discapacidad. Por consiguiente, un diagnstico o un sub-diagnstico
no puede en ningn caso servir de fundamento para la identidad de una persona o de un grupo
de personas. Paralelamente, en esa definicin, la CNUDPD considera que ninguna persona
debera ser considerada como discapacitada contra su voluntad.

Finalmente, clasificar el sndrome de Asperger como un subtipo especfico del autismo conlleva
tambin un gran riesgo para las personas Asperger; el riesgo de perder el acceso a un apoyo y
a unos servicios que necesitan, principalmente si tenemos en cuenta la creencia, an
ampliamente extendida, de que las personas afectadas por el sndrome de Asperger son
genios.

Conclusin

Los cambios introducidos en el DSM-5 se basan en la evidencia cientfica ms que en los


motivos polticos o de presin. Sin embargo, el nuevo sistema de clasificacin despierta ciertas
preocupaciones, especialmente en cuanto al riesgo de que algunas personas ya no respondan
a los criterios diagnsticos del autismo.

Por esta razn, es imprescindible que la comunidad cientfica estudie el impacto de los cambios
del DSM-5 sobre el terreno y que los responsables polticos se aseguren de que la introduccin
de los nuevos criterios no implique cambios en las polticas de cobertura en materia de
servicios de apoyo, cambios que impediran a las personas con autismo tener acceso a ellos.

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Para saber ms sobre el DSM-5: www.dsm5.org

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Dr. Giacomo Vivanti

Olga Tennison Autism Research Centre La Trobe University, Melbourne, Australia

Dra. Donata Pagetti Vivanti

Vicepresidenta, Foro Europeo de la Discapacidad

Extrado de Link n60: consultar el artculo original

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[i] Rapin, I., & Allen, D. (1983). Developmental language disorders: nosologic considerations.
In U. Kirk (Ed.), Neuropsychology of language, reading, and spelling, pp. 155184. New
York: Academic Press.

[ii] Vivanti, G., Hudry, K., Trembath, D., Barbaro, J., Richdale, A., Dissanayake,C.(2013).
Towards the DSM 5 Criteria for Autism: Clinical, Cultural and Research Implications. Austral
ian Psychologist,48,
pp.258-261; VolkmarFR,ReichowB (2013).Autism in DSM-5: Progress and challenges.
Molecular Autism
,4:13.

Consulta el DSM-5 en castellano aqu

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