BORANG PJJA

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN KEMASUKAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN ( PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS SECARA SAMBILAN
BAGI GURU( DG41 KEATAS )
(sila isi dalam 3 salinan)

A. JENIS KEMASUKAN (TANDA X)

SAMBILAN/PJJ IPTA x

Pusat Pengajian : UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

Bidang Kursus : SARJANA SASTERA (SEJARAH MALAYSIA)

(pastikan bidang yang dipohon adalah yang dibenarkan oleh
Kementerian Pelajaran Malaysia sahaja)

1. Nama: NUR QURATUAINI SIMA BINTI MOHD SOFIAN

2. No. Kad Pengenalan (L): - (B): 871225-06-5774

3. Tarikh Lahir: 25 DISEMBER 1987 Umur : 30 TAHUN

4. Jawatan Sekarang: GURU AKADEMIK PPP 5. Gred Jawatan : DG41

6. Alamat Tempat Bertugas : SBP INTEGRASI TEMERLOH, 28010 TEMERLOH

Tel : 09-284 7889

7. Alamat Rumah: B2-2 KUATERS GURU, SBP INTEGRASI TEMERLOH, 28010 TEMERLOH,
PAHANG
Tel: ( R ) - H/P : 019-9353848

8. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang: 23 MEI 2012

9. Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan: 23 MEI 2012

10. Opsyen Sijil / Diploma Perguruan: PENDIDIKAN SEJARAH

11. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : A1

12. Adakah anda sedang mengikuti kursus yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran
Malaysia atau Badan Swasta. Jika ada, sila nyatakan : TIDAK
 B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon
kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya juga mengaku bahawa segala
keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian Palajaran Malaysia berhak
mengambil tindakan jika didapati segala keterangan di atas adalah tidak benar.

...
(Tandatangan Pemohon ) Tarikh:....

____________________________________________________________________

C. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong

....
(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh
Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

____________________________________________________________________

D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI:

Permohonan *diluluskan / tidak diluluskan

.... ....
(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh
Ketua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri)

Potong yang mana tidak berkenaan

Sila sertakan salinan dokumen berikut yang telah disahkan:-

1. 2 Salinan Sijil SPM

2. 2 Salinan Sijil / Diploma Perguruan
3. 2 Salinan Surat Pengesahan Pelantikan dari SPP GRED DG41
4. 2 Salinan Surat Pengesahan dalam Perkhidmatan GRED DG41
 BORANG PJJB

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA

SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS
(sila isi dalam 3 salinan)

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama : NUR QURATUAINI SIMA BINTI MOHD SOFIAN

(Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan (Lama) : - 3. Tarikh Lahir : 25 DISEMBER 1987

No.Kad Pengenalan (Baru) : 871225-06-5774

4. Alamat Tempat Bertugas: SBP INTEGRASI TEMERLOH, 28010 TEMERLOH

Tel: 09-284 7889

5. Alamat Surat Menyurat: B2-2 KUATERS GURU, SBP INTEGRASI TEMERLOH, 28010
TEMERLOH, PAHANG

Tel:(R ) - H/P: 019-9353848

6. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan: PPP GRED DG41

7. Tarikh Lantikan ke Perkhidmatan Sekarang: 23 MEI 2012

8. Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan: 23 MEI 2004

9. Taraf Perkahwinan: BELUM BERKAHWIN

10. Alamat Bertugas Suami/Isteri: TIADA

Tel: TIADA
B. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus :

UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS, TANJONG MALIM, PERAK.

2. Bidang Kursus : SARJANA SASTERA (SEJARAH MALAYSIA)

3. Peringkat Kursus : SARJANA

(Sarjana / Master / PhD / Ijazah Kedoktoran)

4. Tempoh kursus : 4-10 SEMESTER

(Mula daripada 06/09/2017 hingga

(hari / bulan / tahun) (hari / bulan / tahun)

5. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat )

) Tandakan / di kotak
) yang berkenaan
)
Luar Waktu Pejabat )
)

6. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya/ Tidak : TIDAK

7. Jika ada berapa kali seminggu : -

8. Tujuan mengikuti kursus : PEMBANGUNAN PROFESIONALISME GURU

.....

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-
tugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.
2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan
sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka
kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh:.. ..
Tandatangan Pemohon
D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil
tindakan tatatertib

(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk
mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh
calon adalah benar
...
.
...
.

Tarikh:. ....
(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan
Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

Potong mana yang tidak berkenaan

E ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI/KETUA JABATAN

Permohonan diluluskan Pihak JABATAN (Sarjana / Master / PhD /

Ijazah Kedoktoran).

Tiada halangan, walaubagaimana pun bidang pengkhususan yang

dipohon tiada keperluan.

... ....
Tarikh (Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan
Ketua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri)

Peringatan

Sila sertakan 2 salinan surat tawaran Universiti yang telah disahkan

JPNP 01/02/ BORANG PJJA

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN KEMASUKAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN (PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS SECARA SAMBILAN
BAGI BUKAN GURU(AKS)
(sila isi dalam 3 salinan)

B. JENIS KEMASUKAN (TANDA X)

SAMBILAN/PJJ IPTA / OUM

Pusat Pengajian :..

Bidang Kursus :.....

(pastikan bidang yang dipohon adalah yang dibenarkan oleh
Kementerian Pelajaran Malaysia sahaja)

1. Nama:.......
(HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan (L):.. (B):...

3. Tarikh Lahir:... / Umur : .

4. Jawatan Sekarang:....5 Gred Jawatan:....

6. Alamat Tempat Bertugas:..........

.....
Tel:.................

7. Alamat Rumah:......

..

Tel: ( R ) .... H/P:...

8. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang:.......

9. Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan:.......

10. Opsyen Sijil / Diploma Perguruan:..

11. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya:...

12. Adakah anda sedang mengikuti kursus yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran
Malaysia atau Badan Swasta. Jika ada, sila nyatakan:...

...
 B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon
kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya juga mengaku bahawa segala
keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian Palajaran Malaysia berhak
mengambil tindakan jika didapati segala keterangan di atas adalah tidak benar.

...
(Tandatangan Pemohon ) Tarikh:....

____________________________________________________________________

C. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong

....
(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh
Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

____________________________________________________________________

D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI:

Permohonan *diluluskan / tidak diluluskan

.... ....
(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh
Ketua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri)

Potong yang mana tidak berkenaan

Sila sertakan salinan dokumen berikut yang telah disahkan:-

5. 2 Salinan Sijil SPM

6. 1 Salinan Buku Rekod Perkhidmatan(BRP)
7. 2 Salinan Surat Pengesahan Pelantikan dari SPP
8. 2 Salinan Surat Pengesahan dalam Perkhidmatan
9. 2 Salinan Pengiktirafan Kelayakan(WEB JPA/KPM, eSISRAF)
Ps:- Pastikan permohonan dibuat sekurang-kurangnya 3 bulan sebelum tawaran Universiti.
 BORANG PJJB

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA

SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR
KAMPUS(BSM)
(sila isi dalam 3 salinan)

No. Fail Peribadi: JPNP 01/02/

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama:........
(Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan (Lama)... 3. Tarikh Lahir:..

No.Kad Pengenalan (Baru)...........

4. Alamat Tempat Bertugas:...

....

Tel:

5. Alamat Surat Menyurat: .....

......

Tel:(R ) .... H/P:....

6. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan:.....

7. Tarikh Lantikan ke Perkhidmatan Sekarang:.......

8. Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan:...

9. Taraf Perkahwinan:......

10. Alamat Bertugas Suami/Isteri:....

.......

Tel:....
B. MAKLUMAT KURSUS

2. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus:..

2. Bidang Kursus:......

3. Peringkat Kursus:..
(Ijazah Sarjana Muda /Sarjana / PhD)

4. Tempoh kursus:.

(Mula daripada .. hingga

(hari / bulan / tahun) (hari / bulan / tahun)

5. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat )

) Tandakan / di kotak
) yang berkenaan
)
Luar Waktu Pejabat )
)

7. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya/ Tidak:.

7. Jika ada berapa kali seminggu:...

8. Tujuan mengikuti kursus:...

.....

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-
tugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.
2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan
sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka
kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh:.. ..
Tandatangan Pemohon
D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil
tindakan tatatertib

(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk
mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh
calon adalah benar
...
.
...
.

Tarikh:. ....
(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan
Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

Potong mana yang tidak berkenaan

E ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI/KETUA JABATAN

Permohonan dimajukan ke Bahagian Sumber Manusia

Tiada halangan, walaubagaimana pun bidang pengkhususan yang

dipohon tiada keperluan

... ....
Tarikh (Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan
Ketua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri)

Peringatan

Sila sertakan 2 salinan surat tawaran Universiti yang telah disahkan