Tanggal Cetak : 26/04/2017 12:40:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000437740

SARJU BIN SOLEH JAMHA

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama SARJU BIN SOLEH JAMHA Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 1000437740 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 64 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat KP SINDANGLENO RT 2 RW 8 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. TASIKMALAYA Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi JABAR
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 08 Mar 2017

Nama Dokter dr. H JAKA HERMAWAN II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. KARANG NUNGGAL Nadi 80 kali/menit

Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 140

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 90
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.7 C
tidak ada keluhan
Tinggi Badan 153 cm

Berat Badan 47 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 77 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 5
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 5
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 20.1 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Negatif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok YA
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 26/04/2017 12:40:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000437740

SARJU BIN SOLEH JAMHA

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Negatif

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Negatif

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Negatif

Darah Lengkap Anti HIV Negatif

Golongan Darah B 2. Napza

Kadar Hb 14.9 Opiat Negatif

Hitung Leukosit 7200 Canabis Negatif

Hitung Trombosit 304000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 501 BTA -

Hitung Jenis Leukosit Netrofil 70 Feses

Hitung Jenis Leukosit Limfosit 25

2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 1

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 Tidak tampak cardiomegali/ tidak tampak bronchopneumonia/ efusi

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG
Urin Lengkap

Warna Kuning Muda

Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
Tidak
Keton Negatif

Sedimen normal Tidak

Darah Samar Negatif

Tidak
Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.025

Protein - 3. Pemeriksaan EKG

Urobilinogen 0 normal

Kimia Klinik

SGOT 16

SGPT 14

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 26/04/2017 12:40:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000437740

SARJU BIN SOLEH JAMHA

Glukosa Sewaktu 183

Ureum

Kreatinin 0.8

Kolesterol 181 VI. Diagnosis (ICDX)

Asam Urat 4.6 I10 Essential (primary) hypertension

R54 Senility

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Penyakit) MINUM OBAT TERATUR, JAGA POLA MAKAN, OLAHRAGA TERATUR

Dokter Pemeriksa

dr. H JAKA HERMAWAN

NIP 198101082009021005

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 26/04/2017 12:40:53

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000437740

SARJU BIN SOLEH JAMHA

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H JAKA HERMAWAN

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : SARJU BIN SOLEH JAMHA

Umur : 64 Tahun
No. Porsi : 1000437740
Pekerjaan : Dagang
Alamat : KP SINDANGLENO RT 2 RW 8

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2. R54
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

26 Apr 2017

dr. H JAKA HERMAWAN

NIP 198101082009021005

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4