FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT IMANUEL
Nama : Awalliantoni Tanda Tangan
NIM : 112016235 .......................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Fajar Raditya,Sp.PD Tanda Tangan
........................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn.TJ Jenis kelamin: Laki Laki
Usia: 54 tahun Suku Bangsa: Chinese
Status perkawinan: Kawin Agama: Kristen
Pekerjaan: Mandor Pendidikan: SMA
Alamat: Jl. Darusalam Gg Ratu Langkapura

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 29/09/2017 Jam: 15:00 WIB
Keluhan utama:
Pasien sesak sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 Hari sebelum masuk rumah sakit pasien terserang sesak napas, sesak napas terjadi pada saat
pasien tidur tengah malam.Sesak napas kambuhan sejak 5 tahun terakhir.Pasien merasa dada
seperti terikat sesuatu dikedua sisi dada. Sesak napas terjadi terus menerus.Sesak napas dapat
tercetus tanpa ada aktivitas tertentu atau berat.Sesak napas memburuk ketika pasien terpapar

1
debu proyek.Sesak napas membaik apabila pasien diurut.Pasien dapat tidur dengan 1 batal.
Dalam satu minggu pasien dapat mengalami sesak napas lebih dari 3x.Pasien sering merasa
kelelahan bila berjalan lebih dari 100 meter dan napas pasien akan terengah engah setelah
berjalan.Nyeri dada disangkal pasien.Pasien sering batuk sejak lama. Batuk hilang timbul,
setidaknya dalam 5 tahun belakangan pasien setiap bulan pasti mengalami batuk. Batuk yang di
alami pasien 1-2 minggu / bulan. Batuk pasien berdahak dengan warna hijau, tidak ada
darah.Sering berkeringat waktu malam hari disangkal pasien.Penurunan berat badan juga
disangkal pasien. Hidung pasien sering terasa tersumbat ketika batuk menyerang. Sekret dari
hidung disangkal pasien.Nyeri disekitar pipi dan mata disangkal pasien. Rasa penuh di perut,
mual dan muntah juga disangkal pasien.Bengkak bengkak di tubuh terutama dikaki disangkal
pasien.Pasien memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien merokok dan
minum alkohol sejak usia 20 tahun. Pasien merokok minimal 2 bungkus / hari.Sejak 5 tahun
terakhir pasien berhenti merokok. Frekuensi minum alkohol pasien tidak dapat dipastikan. Pasien
tidak memiliki riwayat penggunaan obat obat terlarang.Riwayat asma di keluarga pasien
disangkal.Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi maupun diabets militus.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-)Cacar (-) Tifus abdominalis (-) Tumor
(-)Cacar air (-) Skrofula (-) Penyakit pembuluh
(-)Difteri (-) Sifilis (-) Perdarahan otak
(-)Batukrejan (-) Gonore (-) Psikosis
(-)Campak (-) Hipertensi (-) Neurosis
(-)Influenza (-) Ulkus ventrikuli Lain Lain: (-) Operasi
(-)Tonsilitis (-)Ulkusduodeni (+) Kecelakaan
(-)Korea (-) Gastritis Fraktur femur
(-)Demam rematik akut (+) Batu empedu
(-)Pneumonia (-) Batu ginjal/sal.kemih
(-) Pleuritis (-) Burut (hernia)
(-)Tuberkulosis (-) Penyakitprostat
(-) Malaria (-)Wasir
(-) Disentri (-) Diabetes
(-) Hepatitis (-) Alergi

2
Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKes PenyebabMeninggal
(Tahun) ehatan

Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak tahu

Nenek - Perempuan Meninggal Tidak tahu

Ayah 65 tahun Laki-laki Meninggal Ca. Paru

Ibu 60 tahun Perempuan Meninggal Ca. Cerviks

Saudara 52 & 50 thn Laki laki x 2 Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis

3
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (+) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (+) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Muntah
(-) Mual (-) Muntah darah

4
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah
(-) Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna dempul
(-) Perut membesar (-) Tinja berwarna ter
(-) Wasir (-) Benjolan
(-) Mencret
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-)Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-)Anestesi (-) Sukarmengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 74 kg
Berat tertinggi (Kg) : - kg

5
Berat badan sekarang (Kg) : 74 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : 1 porsi tiap makan per hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : normal
Pendidikan
( ) SD ( ) SMP (+) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 74 kg
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 88 kali/ menit
Suhu : 36,0C
Pernapasan : 28 kali/menit (SpO2 : 92%)
Keadaan gizi : Obese I ( IMT = 26,4)
Keadaan umum : tampak sakit sedang

6
 Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : Baik
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : wajar
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : kuning Efloresensi : tidak ada
langsat Pigmentasi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pembuluh darah : tidak tampak kelainan
Pertumbuhan rambut : merata Kelembaban : lembab
Suhu raba : normotermi Turgor : baik
Keringat : normal Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : normal Edema :tidakada
Lain-lain : tidak ada
Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris kiri & kanan
Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak :oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa
Sklera :ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : tidak dilakukan Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus : tidak ada

7
Telinga
Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: tidak dilakukan
Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada
Serumen: ada sedikit Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada

Mulut
Bibir: lembab, tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: utuh, caries dentis (-) Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir Selaput lendir: normal
Lidah: normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+2 cm H20
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

8
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Barrel chest Barrel chest
A-P D : 35 A-P D : 35
Trans D : 37 Trans D : 37
Kiri Barrel chest Barrel chest
A-P D : 35 A-P D : 35
Trans D : 37 Trans D : 37
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Ronki di basal paru. Ronki di basal paru.

Kiri Ronki di basal paru. Ronki di basal paru.

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V. Linea
midclavicularis kiri.
Perkusi Batas atas jantung : ICS 2 sternal kiri
Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal
kiri
Batas Kanan Jantung : ICS 4 sternal kanan
Batas Kiri Jantung : ICS 5 line
midclavicularis kiri
Auskultasi BJ 1 2 murnireguler
Murmur(-) gallop (-)

9
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, caput medusa (-), vena colateral (-)
Palpasi : Dinding perut:supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-),
defans musculer (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : balotemen (-) , nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani , shifting dullness (-)
Auskultasi : Bunyi usus normal
Refleks dinding perut : Baik

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki

10
 Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot :normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidakada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri

Refleks tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflekskulit + +
Reflekspatologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal 15 September 2017
Hematologi
Hematologi lengkap
Hb : 13,9 g/dl
Ht : 41 %
Leukosit : 8980 /L
Trombosit : 229.000 / mm3
Hitung jenis leukosit
Basofil :0
Eosinofil :1
Batang :0
Segmen : 67

11
 Limfosit : 17
Monosit : 15
Index Eritrosit
MCV : 89,1 fL
MCH : 30,3 pg
MCHC : 34,0 %
MPV : 10,4 fL

KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Kreatinin : 0,89 mg/dL
Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu : 109 mg/dL

RADIOLOGI
X-Foto Thorax
Foto terlalu keras
Cor tidak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo
Corakan bronkhovaskuler tampak bertambah dengan penebalan peribronkial.
Tidak tampak jelas gambaran infiltrat / nodul / konsolidasi
Kesan :
Gambaran bronchitis kronis
Cor tampak masih dalam batas normal

RESUME
Tn. TJ 54 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
sesak menyerang pasien saat tidur tengah malam.Sesak kambuhan sejak 5 tahun yang lalu.
Dada terasa seperti diikat tali dan sesak terjadi terus menerus. Sesak tidak dicetuskan oleh
aktivitas dan diperburuk oleh debu.Sesak membaik ketika pasien diurut. Pasien sesak lebih
dari 3x dalam seminggu dan cepat merasa lelah jika berjalan lebih dari 100 meter.Pasien
batuk batuk sejak lama. Setiap bulan pasien batuk selama 1- 2 minggu. Batuk berdahak warna

12
hijau dan hidung terasa tersumbat. Pasien memiliki riwayat merokok minimal 2 bungkus /
hari. Pasien berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu.Pasien obesitas grade 1. Pada inspeksi
paru terlihat adanya barrel chest.Pada auskultasi dibasal paru terdengar suara ronki. Pada
pemeriksaan x-foto thorax ditemukan gambaran bronkitis kronis
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja : Bronkitis Kronis
Dasar diagnosis : Pasien sesak napas sejak lama dan sering kambuh sejak 5 tahun yang
lalu. Sesak kambuh lebih dari 3x dalam seminggu. Ditambah adanya batuk yang produktif
pada pasien dengan dahak berwarna hijau. Batuk terjadi setiap bulan dengan waktu 1-2
minggu , sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya barrel chest
dan 2 ciri dari gambaran blue bloater yaitu gemuk dan ronki di basal paru. Pada hasil x-
foto thorax ditemukan gambaran bronkitis kronis.
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
1. Diagnosis diferensial : Asma bronkiale
Dasar diagnosis diferensial
Yang mendukung :
- Pasien sesak
- Sesak diperberat oleh debu
- Batuk produktif
Yang tidak mendukung :
- Tidak ada riwayat asma
- Sputum pada asma biasanya berwarna putih
- Tidak ditemukan wheezing
- X-foto thorax memberikan kesan gambaran bronkitis kronis
2. Diagnosis diferensial : CHF
Dasar diagnosis diferensial
Yang mendukung :
- Sesak menyerang pada malam hari
- Pasien merasa cepat lelah bila berjalan lebih dari 100 m
- Ada suara ronki pada paru
Yang tidak mendukung :
- Pasien masih dapat tidur dengan 1 bantal
- Perkusi batas jantung masih dalam batas normal
- Tidak ada peningkatan JVP

13
 - Tidak ditemukan ada oedem di tungkai
- Gambaran radiologi tidak ada kardiomegali
3. Diagnosis diferensial : Pneumonia
Dasar diagnosis diferensial
Yang mendukung :
- Batuk produktif
- Sputum berwarna hijau
- Ada suara ronki pada paru
Yang tidak mendukung :
- Tidak ada peningkatan suhu tubuh
- Tidak ada peningkatan leukosit
- Pada x-foto thoraks tidak ditemukan gambaran pneumonia
4. Diagnosis diferensial : TBC
Dasar diagnosis diferensial
Yang mendukung :
- Batuk lama
- Batuk produktif
- Adanya suara ronki di paru
Yang tidak mendukung :
- Tidak ada darah pada batuk pasien
- Tidak ada keringat malam
- Tidak ada penurunan berat badan yann signifikan
- Jumlah limfosit tidak meningkat
- Foto thorax paru tidak ada infiltrat

Pemeriksaan yang dianjurkan

1. Ulang foto thoraks posisi PA

2. Analisa gas darah
3. Spirometri /APE Meter
4. Kultur dahak
5. Test sputum BTA
6. Skin prick test

14
Rencana pengelolaan

1. Non Medika Mentosa

Rawat Inap
Infus RL 20 tetes per menit
Berikan O2 3 liter/menit dengan nassal canule
2. Medika Mentosa
Kombinasi agonis beta 2 dengan anti kolinergik
Salbutamol / ipratropium bromide 2,0/0.5 mg / ml untuk nebulizer 4x sehari
200/36 micro gram untuk inhaler rawat jalan
Antibiotik
Levofloxacin tab 500 mg 3x1 selama 5 hari
Anti Inflamasi
Prednison tab 5 mg 2x1 selama 5 hari
Mukolitik
Acetylcysteine tab 600 mg 3x1 selama 5 hari

Pencegahan
1. Jangan merokok
2. Gunakan masker ketika beraktivitas
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

15