KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Parung Bogor 16330Telp,
(0251) 8614478, 8615531 Fax. (0251) 8615531

Nomor : /B7.3/GT/2017 Agustus 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Bimbingan Teknis Pelaksanaan Program Pengembangan
Keprofesian Bekelanjutan Guru Melalui Pemberian Bantuan Pemerintah

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah di Provinsi Jawa Timur (terlampir)

Dengan hormat, kami informasikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik
dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas
dan BK) akan menyelenggarakan Bimbingan Teknis Bagi Pejabat Penanggungjawab
Program Pengembangan Keprofesian Bekelanjutan Guru di Dinas Pendidikan Kab/Kota dan
Ketua Komunitas Guru (MGMP, MGBK) Pelaksana Program Pengembangan Keprofesian
Bekelanjutan Guru PJOK dan Guru BK, yang akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Kamis s.d Sabtu, 10 s.d 12 Agustus 2017
Tempat : Hotel Utami Sidoarjo
Jalan Raya Juanda Selatan, Sidoarjo, Jawa Timur
Check In : Kamis, 10 Agustus 2017, Pukul 12.00 WIB
Pembukaan : Kamis, 10 Agustus 2017, Pukul 16.00 WIB
di Aula Hotel Utami
Penutupan : Sabtu, 12 Agustus 2017, Pukul 10.00 WIB
di Aula Hotel Utami
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan nama dalam
daftar terlampir sesuai binaan Saudara untuk hadir dan berperan aktif sebagai Peserta dalam
kegiatan dimaksud.
Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta yang diundang adalah :
a. Pejabat Penanggungjawab Program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Guru
di Dinas Pendidikan Kab/Kota;
b. Ketua Komunitas Guru (MGMP, MGBK)
2. a. Bagi Pejabat Penanggungjawab Program Pengembangan Keprofesian Berkelanjuan
Guru di Dinas Pendidikan Kab/Kota membawa daftar TUK yang akan ditetapkan
sebagai Pusat Belajar;
b. Bagi Ketua Komunitas Guru Guru membawa SK Penetapan Komunitas (KKG,
MGMP, MGBK) dari Dinas Pendidikan setempat dan stempel Komunitas;
3. Menyerahkan berkas Kepada petugas pelaksana kegiatan:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung
atau pejabat yang berwenang dan distempel basah;
c. Biodata;
4. Membawa laptop dan flashdisk;
5. Membawa surat keterangan sehat dari dokter dan kartu ASKES/BPJS;
6. Tidak membawa keluarga;
7. Pakaian yang digunakan pada saat kegiatan: rapi dan sopan;
8. Peserta menginap pada kamar yang telah disediakan dan ditentukan oleh Panitia
9. Biaya perjalanan Pergi Pulang (PP) dari dan ke lokasi kegiatan akan dibayarkan pada
saat berakhirnya kegiatan, dengan ketentuan peserta menggunakan transportasi darat
nontaksi:

Informasi lebih lanjut tentang kegiaan ini dapat menghubungi PPPPTK Penjas dan BK atau
kontak person :
1. Lukmana Yuda ( Hp. 081218362048);
2. Donna (Hp. 085211225918);
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, disampaikan terima kasih.

Tembusan Yth:
1. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan
2. Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar
3. Kepala Sekolah yang bersangkutan
4. Yang bersangkutan
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : /B7.3/GT/2017
Tanggal : Agustus 2017

Daftar Nama Peserta

Bimbingan Teknis Pelaksanaan Program Pengembangan Keprofesian Bekelanjutan Guru
Melalui Pemberian Bantuan Pemerintah

Jabatan/Unit Kerja/
NO Nama Kab/Kota Keterangan
Komunitas
Provinsi Bali
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
I KETUT ALIT Ketua Komunitas Guru BK
2.
SULENDRA SMAN 2 SINGARAJA Kab. Buleleng SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. I MADE MURDIKA SMAN 1 KEDIRI Kab. Tabanan SMA
Kota Ketua Komunitas Guru BK
4.
PANDE GEDE SUSILA SMAN 5 DENPASAR Denpasar SMA
SMKN 1 KUTA Ketua Komunitas Guru BK
5. ALIYATUL HIMMAH
SELATAN Kab. Badung SMK
NI NYOMAN SRI Ketua Komunitas Guru BK
6.
AGUSTINI ANDAYANI SMKN 3 DENPASAR Kota Denpasar SMK
Ketua Komunitas Guru
7.
I MADE MURDIA Kab. Badung PJOK SMA
Ketua Komunitas Guru
8. I WAYAN MERTA Kab. Buleleng PJOK SMA
Ketua Komunitas Guru
9.
I WAYAN KARTA Kab. Gianyar PJOK SMA
Kab. Karang Ketua Komunitas Guru
10.
KETUT SULIAJI Asem PJOK SMA
PUTU WIRA PUTRA Ketua Komunitas Guru
11.
DANANJAYA Kab. Badung PJOK SMK
Ketua Komunitas Guru
12.
KETUT ADIPA Kab. Buleleng PJOK SMK
Ketua Komunitas Guru
13.
PUTU AGUS SUDIASA Kab. Gianyar PJOK SMK
Provinsi Nusa Tenggara Barat
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Kab. Lombok Ketua Komunitas Guru BK
2. ZAENAL ABIDIN SMAN 1 TERARA
Timur SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. ANITA WULANDARI SMKN 8 MATARAM Kota Mataram SMK
Ketua Komunitas Guru
4. I KETUT WARA Kota Mataram PJOK SMK
Provinsi Sulawesi Selatan
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. USMAN . J SMAN 2 PALLANGGA Kab. Gowa SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. IQBAL SMKN 5 MAKASSAR Kota Makasar SMK
Provinsi Kalimantan Selatan
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. OKRA FITRI CAHYADI SMAN 12 BANJARMASIN Kota Banjarmasin
SMA
Provinsi Jawa Timur
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Banyuwangi
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. SITI ASIYAH SMAN 1 GIRI Kab. Banyuwangi
SMA
SMKN IHYA
Ketua Komunitas Guru BK
3. ULUMMUDIN Kab. Banyuwangi
SMK
HUSAINI SINGOJURUH
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab dan Kota Blitar
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. SITI RODIYAH SMKN 1 NGLEGOK Kab. Blitar SMK
Ketua Komunitas Guru BK
3. HARTOYO SMKN 3 BLITAR Kota Blitar SMK
AGUS ZAINUR Ketua Komunitas Guru
4.
ARIFIN Kota Blitar PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Bojonegoro
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
SMAN 3 Ketua Komunitas Guru BK
2. IDA NURAINI Kab. Bojonegoro
BOJONEGORO SMA
ISNA NI'MATUS SMKN 2 Ketua Komunitas Guru BK
3.
SHOLIHAH BOJONEGORO Kab. Bojonegoro SMK
Ketua Komunitas Guru
4. IMAM GHOZALI Kab. Bojonegoro PJOK SMA
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Bondowoso
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
EVY YULISTIOWATI SMKN 1 Kab. Ketua Komunitas Guru BK
2.
PRAMONO SUMBERWRINGIN Bondowoso SMK
3.
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Gresik
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. MUH. BASORI SMAN 1 SIDAYU Kab. Gresik
SMA
SMKN 1 CERME Ketua Komunitas Guru BK
3. NURSYIDIQ
GRESIK Kab. Gresik SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Jember
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. SUMARNI SMAN 4 JEMBER Kab. Jember
SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. ABD. MUIS SMKN 4 JEMBER Kab. Jember SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Jombang
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
2. SAIDUN SMA NEGERI 1 JOMBANG Kab. Jombang Ketua Komunitas Guru BK SMA
SMK NEGERI 1
3. MATSUTONO Ketua Komunitas Guru BK SMK
JOMBANG Kab. Jombang
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab dan Kota Kediri
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
MATLAS FUDYATUK Ketua Komunitas Guru BK
2. SMAN 1 GURAH Kab. Kediri
MINNA SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. MOH. NURHADI SMAN 4 KEDIRI Kota Kediri
SMA
SMK NEGERI 1
4. ISMAN HARJADI
NGASEM Kab. Kediri Kota Kediri
Ketua Komunitas Guru BK
5. BUDI SUGIANTORO SMKN 1 KEDIRI Kota Kediri SMK
Ketua Komunitas Guru
6. MOCH MURSID Kota Kediri PJOK SMA
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Lamongan
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru
2. MOCH ZAINUL ARIFIN Kab. Lamongan
PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab dan Kota Madiun
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. JAROT SUTRISNO SMAN 1 DAGANGAN Kab. Madiun
SMA
RIN MADYANING Ketua Komunitas Guru BK
3.
SUKARELAWATI SMKN 1 WONOASRI Kab. Madiun SMK
SUDJANARKO Ketua Komunitas Guru BK
4.
DWITOHUTOMO SMKN 4 MADIUN Kota Madiun SMK
Ketua Komunitas Guru
5. EKO BUDIYONO Kota Madiun PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Magetan
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. HERY INDHARTO SMAN 3 MAGETAN Kab. Magetan
SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. WHIDA SETYANTO SMKN 2 MAGETAN Kab. Magetan SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Malang
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
FRANCISCUS SMAN 1 Ketua Komunitas Guru BK
2. Kab. Malang
KETHUT SUNARYO BULULAWANG SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. JUDA PRAMANA SMKN 2 TUREN Kab. Malang SMK
Ketua Komunitas Guru
4. LUKMAN MULYONO Kab. Malang PJOK SMA
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab dan Kota Mojokerto
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. MOH. CHOLIS SMAN 1 PURI Kab. Mojokerto
SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. SUMAJI SMKN 1 MOJOANYAR Kab. Mojokerto SMK
M. SYAMSUN Ketua Komunitas Guru
4.
QOMARI Kab. Mojokerto PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Nganjuk
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. UNTORO SMAN 1 REJOSO Kab. Nganjuk
SMA
 Ketua Komunitas Guru BK
3. SUGIHHARTO LK SMKN 1 BAGOR Kab. Nganjuk SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Ngawi
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. SRI AGUSTIYANI SMAN 2 NGAWI Kab. Ngawi SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Pacitan
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. ABDUL KHOLID SMKN 3 PACITAN Kab. Pacitan SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab dan Kota Pasuruan
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. CHOIRUL ANWAR SMAN 1 BANGIL Kab. pasuruan
SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. NINIK NURAENI
SMKN 1 BANGIL Kab. Pasuruan SMK
Cabang Dinas Pendidkan Wilayah Kab. Ponorogo
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
MUCHTAROM Ketua Komunitas Guru BK
2. SMAN 1 PONOROGO
SYAHID SMA
Ketua Komunitas Guru BK
3. SATRIO AGUSTOMO SMKN 1 SAWOO Kab. Ponorogo SMK
Ketua Komunitas Guru
4. FAJAR RIYANTO Kab. Ponorogo PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab dan Kota Probolinggo
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
DIAN RISKA SMKN 4 Kota Ketua Komunitas Guru BK
2.
YANUARTI PROBOLINGGO Probolinggo SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Sampang
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. UNTUNG SMKN 1 SAMPANG Kab. Sampang SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Sidoarjo
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
SMKN 3 BUDURAN Ketua Komunitas Guru BK
2. ANSORI
SIDOARJO Kab. Sidoarjo SMK
Ketua Komunitas Guru PJOK
3. SARTONO
Kab. Sidoarjo SMA
Ketua Komunitas Guru PJOK
4. KASIANTO
Kab. Sidoarjo SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Situbondo
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
DARMAWAN Ketua Komunitas Guru BK
2. SMAN 1 KAPONGAN
WIDIATMOKO SMA
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Trenggalek
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
SMK NEGERI 1 Ketua Komunitas Guru BK
2. SITI NURHANIS
POGALAN Kab. Trenggalek SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Tuban
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru BK
2. MUSSILATURROHMI
SMKN 1 TUBAN Kab. Tuban SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Tulungagung
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
BAMBANG TEJO SMK NEGERI 1 Kab. Ketua Komunitas Guru BK
2.
BASKORO PAGERWOJO Tulungagung SMK
Kab. Ketua Komunitas Guru
3. HERY SUMASTONO
Tulungagung PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan Kota Batu
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
KUSRINI TRI Ketua Komunitas Guru BK
2.
WAHYUNI SMKN 4 MALANG Kota Malang SMK
MINGRIBUT Ketua Komunitas Guru
3.
KAWISTORO Kota Malang PJOK SMA
Ketua Komunitas Guru
4. GAYUH DRIANTO Kota Malang PJOK SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Surabaya
1. Kepala Bidang atau Pejabat yang bertanggungjawab pada Program PKB Guru
Ketua Komunitas Guru
2. MOH. SAHRUL Kota Surabaya
PJOK SMA
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

PPPPTK Penjas dan BK
V

Dr. SIGIT WIBOWO

NIP. 196701061992031001

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)