Hemorragia Digestiva Alta San hits Inodugio ‘ato stencimenta nia na hemorragia dost alts Mis gras [Momento lel do exame endoscopic do rato digestivo ato Homoragia por varize estagoodsteas Fatres de sco de rptura das varzos esogicas Varzes homordgicas do esifopo ‘oer pépsicagastrodundenal hemoragica Aspectosfislopatligias striatal Aprosomagatoelica Fores progndstios¢ estratiicagio de isco Esatieagio do gupo de isco Iribidores da bomb de prétons BP) mento endoseipicn Fores deco par a flha do tatementoendsctpien Ressangramento ads snostasin endose dpa ical Retratamenta das Uceras second look endoscipico ‘Quando indicaro vatamento oparetéri da dera pépten hemorrdiea Referencias iblogatcas Introdugéo ia digestiva alta (HDA) € emerge comum com taxas de morbidade ¢ mortalidade de aproximadamente 40 ¢ 10%, respectivamente.' Anual- mente, estimam-se 170 casos por 100.000 adultos nos Estados Unidos, gerando custo aproximado de 750 mi- Ioes de d6lares. Em nosso meio, a HDA nao-varicosa tem como causas mais comuns as lesoes aguas erosivas da muco sa gastroduodenal e a doenga ulcerosa péptica, respon- sivel por 50 a 70% dos casos.” As iileeras pépticas he- morrigicas (UPH) sio responsiveis por mais de Fauze Maluf Filho José Giordano Nappi Shinichi Ishioka 300.000 internagdes por ano nos Estados Unidos. No Reino Unido, a incidéncia de UPH é de 103 casos por 1 despeito. do avangos mencionados, o envelhecimento da popula: (uso excessivo de antiinflamatorios nao-esterdides e ag comorbidades associadas tém contribuido para a ma nnutengio dos indices de mortalidade.2° No cenario da hemorragia digestiva alta, verifica-se provocada por rotura de \gogistricas, complicagio mais grave da sin- com freqiiéncia a hemor drome de hipertensio portal. A associagao com al grau de insuficigncia hepatica teré influéncia decisi no progndstico do paciente que se apresenta com aquela complicacao. ‘A csofagite erosiva, a lesio de Mallory-Weiss(lacera- ‘20 hemorrigica da transicao esofagogastrica induzida por esforgos de vomitos), a gastropatia congestiva, a ec- tasia vascular antral e a lesao de Dieulafoie (exulceratio simiplex) s30 responsiveis, entre outras tantas lesdes, por menos de 10% das causas de hemorragia digestiva all ‘1 avaliagio do paciente com hemorragia digestiv alta consiste em avaliar a perda da vol mar o diagndstico etiolbgico e oferecer o tratamento de finitivo para ele, Neste capitulo, serao abordados trés te s:© atendimento inicial do paciente com hemorragi digestiva alta, a hemorragia varicosa ¢ a hemorragia nao} varicosa, provocada pela tlcera péptica gastroduodenal Avaliagao e atendimento inicial na hemorragia digestiva alta Inicialmente, deve-se realizar anamnese que permita conhecer os antecedentes patologicos eas formas de apre- sentacio da hemorragia. O interrogatorio sobre habitos,tuso de medicagdes lesivas 3 mucosa gastrica (antiinflama trios nao esterdides,dcido acetilsalicilico), antecedentes dedoenga ulcerosa gastroduodenal ou de hepatopatia cr nica auxiliam na formulagio de hipoteses etiolbgicas para fo sangramento. A hematémese com sangue fresco ¢ 0s si nis de hipoperfusao periférica sugerem hemorragia atv evolumosa. Por sua ver, 0s vomitos em “borra de café” in ddicam perda sangtiinea de menor monta e, provavelmen tc, inativa. Uma ripida exploragao fisica permite avaliar a intensidade da hemorragia ¢ colher daclos importantes, como paler cutanea e dle mucosas,estigmas de hepato- i tricia, hepatoesplenomegalia © ascte ‘A avaliagao hemodinamica do paciente, pela deter- minagio da pressio arterial (PA), freqdiéncia cardiaca (BC) e por sinais de perfusao periférica, permite deter- minar 0 estado hemodinamico do doente com hemor- ragia digestiva (Tabela 1). Quando se avaliam outros pa- imetros clinicos como freqiiéncia respiratéria, diurese ce estacio neurolégico, podem-se classificar e determinar as perdas de liquids e sangue (Tabela I tum toque retal a fim de determinar a pre- senga de melena, codgulos ou sangue vivo. A presenga de sangue fresco ou coigulos no toque retal, em paciente com queixa dle hematémese recente, reforga a hipstese de sangramento volumoso ¢ avo.’ Reconhece-se que o tipo de aspirado de sonda gistrica tem valor_prognéstic. ‘Além disso, acredita-se que a lavagem gjstrica possa eva cuar 0 estomago de sangue ¢ coagulos, facilitando 0 exame endosc6pico.” Contudo, na maioria dos casos, & fidedigna a avaliagao do prognéstico da hemorragia, ba- (GRRE Ta ae a oe cando-se na apresentagio clinica do paciente. Por su ver, a lavagem gastrica com sonda 18Fr nao costuma reti- rar do estmago os co’gulos que também no seriam as- piraveis durante 0 exame endoscépico. Assim, a passagem de sonda nasogaistrica pode ser indicada em situ peciais. Por exemplo, ante um paciente com hemorragia volumosa, em que o exame endosc6pico nio esta nivel imecliatamente, a lavagem gistrca com soro fisiol6- ico gelado pode levar a vasoconstriegao esplancnica e, «em teoria, 3 redugao do fluxo do sitio hemorrigico. Medidas gerais Na Tabela 3, sio resumidas as atuagies iniciais que lever ser empregadas no doente com hemor estiva alta, apos av stimada a gravida de da hemorragia. Momento e local do exame endoscépico do trato digestivo alto Efetuadas as medidas iniciais de avaliagao da gravi- dade da hemorray io da volemia, deve-se solicitar 0 « do trato digest vo alto, dada sua capaci © diagndstico etiolégico em mais de 90% das veres, além de permitir intervengao terapeutica hemostitica durante 0 mesmo procedimento, ‘0 momento exato para a realizagio da endoscopia digestiva alta ainda é controverso, especialmente naqu les que respondem satisfatoriamente a reposiga vole- mica e nao apresentam evidéncias de hemorragia ativa ‘Transerevem-se aqui as recomendagdes do Consenso de Hemorragias Digestivas da Sociedade Brasileira de doscopia Digestiva (Sobed).* ‘A estratificagao dos pacientes em “baixo risco” ¢ “alto risco” tem sido utilizada para a definigao do mo: a eorragltPreeb sel foe mento da endoscopia, ecomendanclo-se que sea im eve PA sitoica > 100 mmHg Fe<100bpm ——_diata ou em até 6 horas para os pacientes de “alto risco” Grave PAsistdica <100 mmige ——-FE>100bpM ——_e precoce (de 6 a 24 horas) para os pacientes de “baixo Sid pop penta fisco" Na Tabela IV, relacionam-se os pacientes coms derados de alto risco. tet Prd sti de iro Sana es Case css ease w Person oy e759 70-500 1500-200 >a Por sng 198 15-08 20-10% S08 cane srg) Friena cace 00 >i > vo Press ati ea Noma Danita Drie Fron ge paso mig) ——-Nemelou sumed ins nina Dvninioa Frenette 20 290 2040 os Dies i) >on 790 515 Desai snd meaSNC Levent ts Nedeaionente misao Andbwo cant Conf en Pepe lene cite cate Ciaabideesangve —_Citabie sngue| Tabeta I. Mocks gras na hemoregia gestalt Atuagio ictal Cater venoso: de 19 2 vis prifricesealitrosas om cada brago Reserva de eoncentrodo de hemos xames lboratrns com powas de enaguagio Sonda nasogisica Caso a caso) Reposigo voeica fm nemoragia grave: avai 9 possiblidade de xigenoterapia, ca ‘eter central, sna vest tubagto taquea! a itemnagio em wh ‘dade de cudodos inenehos ‘Transtusso ‘Aaa @ne:esidage de trashso de concentra de hems com Choque clase IW/IV Hemaera-< 29 Hb <8 ofa ‘Avalir neces poliranstusso Controle dos snais vitae Jejum nas primeiras 24 horas Drogas vasoativas na suspota de hemorragia varicosa (octreotideo ou tripressina) de ranslusio de plasma fesco em caso de | Tabeta tv. Pacers de ato sco i + dade superior 2 603908 + Choque, instabidedehemodindnicae hipotensto postural Comobidades esncins (cardorespeatr, reno, hepea 2 coagulopaia) + Uso de medtoagies ntcoagulntese AINE + Hemstamese vemos + Entororagi volumes + Melenapesistente + Hemoragi em pacientes inteados + Reseangramento em pacientes i wratads endoseapicarente + Nocosidade de transtuso sanguinea + Aspirad nasogésico com sangue vivo Os pacientes que esto hemodinamicamente insti- veis, apesar da expansio de volume, manutengao da ta- choque ¢ sinais de hemorragia ativa, devem ser submetidios ao exame endoscépico de emergénc Porém, aqucles que estao hemodinamicamente estaveis, sem evidencias de hemorragia ativa, e controlados com a terapia clinica podem ser submetidos & endoscopia mais tardiamente, mas em até 24 horas. A precocidade da endoscopia esté relacionada ao menor indice de transfusao sanguinea, diminuigao do tempo de inter- naga e dos custos hospitalares e a0 maior indice de d tecgio do foco de hemorragia. Em relagao ao local para a realizagao da endoscopia digestiva, recomenda-se que, nos pacientes de baixo ris- 0, procedimento deva ser realizado na propria sala de nergéncia ou. no servigo de endoscopia do hospital. Nos pacientes de alto risco, o exame deve ser realizado «em regime de terapia intensiva ou semi-intensiva. Po- rém, independentemente do local do procedimento, de- vemos ter disponivel todo o material ¢ acessérios para a terapéutica endoscdpica, assim como equipe de enfer- magem treinada no manuseio dos acessérios endoscé- picos e no auxilio a6 procedimento. Hemorragia por varizes esofagogastricas A sindrome da hipertensio portal é sindrome he- modinamica produida pela obstrugao ao fluxo normal «lo sangue que vem do trato gastrointestinal e do bago a veia porta e em directo a veia cava inferior através do fi gaclo. Na hipertensio portal, ocorre aumento da pressio venosa portal acima do seu valor normal de 3a 6 mmllg, com formagio de colaterais de conexio port sistémica que desviam o sangue para a circulagao sisté mica, excluindo o figado. Nos pacientes com hipertensio portal, a dilatas © aumento da pressio nas veias periesofigicas sto transmitidos as veias perfurantes que atravessam a ¢a- ‘mada muscular do esdfago e dilatam o plexo venoso da submucosa. Esse plexo venoso dilatado é que se torna Visivel a endoscopia como varizes. dilatagio transmi tida As veias intra-epiteliais resulta em manchas verme- Ihas na superficie das varizes, as quais sao descritas por Beppu et al.’como aspectos de vergao (red weal), cereja (cherry red spots), hematocistico (Iiematocystic spot) ow rubor difuso (diffuse redness). As pressoes altas exerci- das na superficie das varizes contribuem para sua up tura no esdfago distal. A pressao da veia porta deve estar com 12 mmltg, ‘ou mais para o aparecimento das varizes esofigicas, em bora nem sempre ocorra a correlagao da pressao alta com propensio a ruptura delas. O melhor valor predi- tivo da ruptura das varizes esofigicas ¢ 0 calibre, por- quanto a tensao na parede do vaso esti diretamente re- lacionada com o sew didmetro. Entretanto, existem outros sinais preditivos como as manchas vermelhas na superficie das varizes, descritas no parégrato anterior € que representam a dilatagao e hipertensao das veias in- tra-epiteliais. Estudos estatisticos demonstram que de 25 a 40% dos pacientes com cirrose hepitica podem apresentar pelo menos um episédio de hemorragia por ruptura das varizes esofigicas durante o periodo de aspecto & significativo, porquanto de 30 a 50% dos pa- ientes envoluem ao dbito no primeiro episédio he- mornigico ¢, aproximadamente, 70% ap6s o primeiro ano desse episddio. No passado recente, admitia-se que, somente, de 50 a 60% dos pacientes citréticos com he- ‘morragia digestiva alta apresentavam como causa as va- rizes esofigicas. Entretanto, em recentes estudos e con- forme nossa observagao pessoal, as varizes esofigicas silo responsiveis por 80 a 90% dos episédios hemorri- gicos em cirréticos.” 143.1144 Fatores de risco de ruptura das varizes esofagicas Varios fatores est2o relacionados com 0 isco de ruptura das varizes esofigicas, proporcionando a he morragia, que & complicagao mais grave da hiperten- sho portal: = Fumgao hepética: 0 grau de insuliciéncia hepatica de- lo pela classificagao de Child-Pugh, baseado em niveis de albuminemia, tempo de protrombina, « presengas ou nao de acite eencefa- tan pacientes malt detromnpensadan™ = Ingestao continuada de dlcook 0 risco de hemorra por ruptura das varizes eas recidivas mais freqilentes € precoces ocorrem comumente nos cirréticos que ‘continuam com ingestao alcodlica." # Pardmetros endosedpicos: as varizes mais calibrosas se Beppu et al.’ apre sentaram seis achados endoscopicos que poderiam estar relacionados com os riscos de ruptura das vari- zes: calibre, cor, manchas yermelhas em aspecto de cereja, manchas hematocisticas ¢ esofag rompem mais que as varizes sse est do foi retrospectivo em 172 pacientes que jé haviam, apresentado episdio hemorrigico. O North Halia Endoscopic Club (NIEC)" usou a. pontuag: Beppu et al. para estimar 0 risco de futura hemorra ja pelas varizes em 321 pacientes cirrticas sem epi- sédio hemorrigico prévio. A analise estatistica com 0 modelo de regressio miitipla de Cox demonstrou ‘que apenas trés fatores apresentavam valor preditivo: lassificagao de Child, calibre das varizes e mancha vermetha na superficie das varizes. Valores numéri foram usados na determinagao do indice pro, ico, o indice de NIEC para o risco de ruptura no primero ano de seguimento. de Assim, 0 indice numérico menor que 20 apresenta risco de hemorragia de apenas 1,6% em um ano de se- guimento, No entanto, com indice maior que 40, chance de hemorragia sera de 68,9% no mesmo pei ne eae lava de paclentes com henoronia pels vars Pee eae een ery Pea a i i ido accito, a-em pa do de seguimento. 0 indice de NIEC como valor preditive de risco de he cientes cirréticos (Tabelas V e VD). Varizes hemorragicas do eséfago Na fase aguda da hemorragia, sio importantes medidas iniciais dle avaliagao clinica € recuperagao cequilibrio hemodinamico. Apés essas medidas, a endos- copia é indicada em pacientes com hepatopatia cronica & hemorragia digestiva alta, com o intuito de afastar outras de hemorragia e nao as va péptica, esofagite, gastrite erosiva, sindrome de Malo Weiss e gastropatia congestiva. Nem sempre 0 local exa- to da ruptura pode ser determinado, especialmente com 400 ™m sos agp asa endoscopica deve ser realizada, Porém, na hemorragia maciga, deve-se prevenir a aspiracao de coagulos para vias aéreas, com entubagao orotraqueal. Osa ntes farmacolégicos sao freqilentem te wt lizados no tratamento das varizes hemorragicas do es6 fago na fase aguda, reduzindo 0 fluxo venoso portal através da vasoconstrigao do fluxo arterial esplinenico ment Dentre os medi menos. vasoconstritores, a vaso~ pressina foi muito utilizada no passado, porém, pelos seus efeitos col controle novas dre is © com pouco resultado satisfatorid no hemorragia, tem sido preterida em favor de 1s. A somatostatin ¢ 0 seu anilogo, octreoti- is comumente utilizados, O 0 08 vasoconstritores 5 to vasoconstritor sobre a artéria mesentérica superior reduzo fluxo venoso ea pressio portal. A principal van: sm dessas das drogas € a auséncia de efeitos colateras. Estudos randomizados com infusao intravenosa de soma tostatina ou octreotide tém demonstrado controle inicial dda hemorragia por varizes em 90% dos casos." © trata- mento combinado da octreotide com tratamento endos cépico é uma outa abordagem terapéutica que reduzit significativamente a recidiva hemorrigica durante os ci «0 primeiros dias da hospitalizagio.!*"* © balao esofigico m nosso meio & do tipo Sengstaken-Blakemore, qu atualmente, pouco utilizado em razio do efetivo trata mento 2 ou liga- dura elistica. Entretanto, continua sendo acessério importante no tratamento transit6rio, dur ‘morragia ativa maciga, indicando a localizagao exata da ruptura da variz esotagica. A introducao da sonda balo- nada € nasogaistrica, com insuflagao de ar de 100 a 300 ml. no bakio gistrico e insuflagao de 30 a 40 mmblg no baldo esofigico, aps tragao ¢ fixagao nasal da sonda, A sonda balonada é removida com os baloes desinsutla- iao em que ndoscépico por meio da esclerote te a he- dlos, apés um periodo de 6 a 12 horas, oca logo a seguir & realizado o tratamento endasedpico. O balao esofigico ¢ efetivo no controle da hemorra~ gia pelas varizes, porém a recidiva precoce poder ocor- rer em mais de 60% dos casos quando for empregado apenas esse método de tratamento, Uma outra impor- tante indicagao do uso do balao esta relacionad: sos de recidiva hemorrigica incontrokivel apds 0 trata: mento endoscdpico, Nessa situagio, a hemorragia sob controle e o paciente podera ser encaminha- do 4 derivagao portossistémica transjugular (TIPS) ou a0 tratamento ciriirgico, Mai to o uso de protese me estar entemente, foi descri rel para o tra ica, Utilizando modelo de prétese esofigica semelhante aquela utiliza- da para paliagio da distagi ram tratados vinte pacientes com hemorr maciga ap6s faléncia da escleroterapia ou ligadura tica endoscépicas. Em todos os casos, obteve- tasia, Nao houve complicagoes ou mortalidade relacio- nada ‘0 tratamento endoscdpico por meio da esclerotera: todo mais difundiclo, nas dltimas duas déca tamento de he provocada por cancer, fo .e hemos- 10 procedimento.!” das, no tratamento das varizes sangeantes na fase da hemorragia ou nos periods livres de hemorragia. O controle da hemor 0s fatores fundame gia ea prevengao das recidivas sao is que tém modificado a historia natural das varizes hemorrigicas, com significative au- mento do periodo de sobrevida.!* Uma alternativa a escleroterapia € a injegao intrava~ sal do adesivotissularcianoacriato, prineipalmente em pacientes com hepatopatia descompensada, Esse méto: dlo oi preconizado por Sochendra et al."e inicialmen: te indicado para o tratamento das varizes de forma pseudotumoral do fundo gastrico Outro método muito empregado ¢ aceito nos tlt mos anos € a ligadura elistica das varizes esofig Esse método preconizado por Stiegman et al." vem esso a escleroterapia, s esofigicas com miniloop e a za clipes, hemosttiens si0 métodos poued cli fundidos ¢ restritos2!°* Na realidad, com o advento dos aperfeigoados cli plas ligaduras clisticas que dispoem de quatro a dez chisticos, esses lois métodos sio de pouco uso. ( exame endoscépico permite a confirmacao defi- nitiva do foco hemorrigico, observando-se 6 ponto de ap ral, nos 5 cm distas do esofago, com san. gramento ativo ou um ponto recoberto por um tampao plaquetivio. Em aproximadamente 20% dos casos, ob- ais de sangramento recente, como cog 2 ou no estémago, sem visualizaca0 dlo ponto de sangramento e sem apresentar outras le- ses hemorrigicas no trato di 5 C4805, Be ralmente, © sangramento € proveniente de varizes no nivel da cirdia, tornando-se o diagndstico mais die Em todos 0s casos descritos anteriormente (sar mento ativo, tampao plaquetirio e ruptura de varizes no nivel da ci \dicado 0 tratamento endosc6pi co (Figura 1), 1 Figura 1. Escleroterapia endoscépica de varie exoligica hemor raga, 11451146 ‘Temos experiéncia de longa data com o uso da solu- ¢gio de oleato de etanolamina ¢ do polidocanol. A etano- lamina ¢ comercializada na concentragao de 5%, porém nesta concentragao ela ¢ ulcerogénica e dolorosa. Assim, ela édi se 50%, tornando-se centragao de 1% e tem a vantagem de a injegao dolorosa por conter substincia anestésica na solugao. » das sessbes de escleroterapia & necessiria rr completamente as varizes. Em nosso meio, € repetidas a cada duas se~ ‘manas, utilizando-se etanolamina diluida a 3% com so- lugao glicosada a 50% ¢ volume maximo de 20 mL. por sessio. Na primeira sesso, com esse volume maximo, um ou dois cordoes varicosos serao tratados, isto é aque Je com sinais de ruptura ou aqueles potencialmente he- morrigicos, Posteriormente, nas sessoes seguintes todas as varizes serdo tratadas. As sessoes slo repetidas até que se consiga a erradicagao completa ou, pelo menos, a minuigao do nimero e calibre dos corddes, com espessa~ mento da mucosa que as recobre. Uma vez alcangado 0 objetivo, a endoscopia é repetida em trés, seis e doze me: ses. partir de entio, os controles poderao ser anuais. No entanto, nos pacientes cirréticos com franca deterioragao dda fungio hepatocelular, hi necessidade de controles mais freqiientes, isto é mensais ou a cada trés meses, por- ‘quanto novas varizes se formam com freqiéncia, Sempre devem ser reinjetados os vasos remanescentes, ‘como as varicosidades sangram mais freqiientem: ‘O esclerosante polidocanol a 1% & usado em nosso. servigo com a técnica da injegao mista, isto é inic ‘com injegao paravasal de 1 mL ea seguir injeta-se i Somente as varizes de médio ¢ fino calibre tratadas com 0 polidocanol, porquanto € possivel a ‘ocorréncia de complicagao sistémica como ef 0 importante na fungdo cardiaca, quando se ta grande volume sobre as varize Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam. recidiva da hemorragia nas primeiras 24-72 horas pois da primeira sessio de escleroterapia. Nessa situa- sao, estéindicada a repetigao da escleroterapia ou a co- locagao de um balao esofigico, que serd insuflado por tum periodo de 6 a 12 horas. Ao ser desinsuflado, proce- de-se a escleroterapia imediata. Em média, de 10 a 20% dos pacientes sao re rios a0 controle da hemorragia pela escleroterapia na fase aguda, Segundo Terblanche et al,” a esses tes esta reservada a opgio cirtirgica de emergéncia Atualmente, observa-se a tendéncia favoravel ao proce- dimento menos invasivo e, quando for disponivel, a de- rivagdo portossistémica intra-hepatica transjugular (TIPS) 6 alternativa de preferéncia, Em 1991, concluimos 0 estudo prospectivo com se- sguimento em longo prazo (de 67 a 91 meses) de 149 pa- cientes com varizes de es6fago sangrantes. Destes pacien- tes, 78 cram portadores de esquistossomose ¢ 71 de cirrose aleoslica, viral ou criptogenética. Do ponto de vista clinico, os pacientes foram classificados de acordo ‘com 05 critérios de Child modificados por Pugh. Assim, '80% dos pacientes com esquistossomose foram classifi ‘ads em A € 20% em B; nao se verificow nenhum caso ‘em C. No grupo dos cirréticos, 35% foram A, 23% Be 42% C. Todos os pacientes foram submetidos & mesma técnica de escleroterapia jd deserita, ‘A escleroterapia contribuiu pler le da recidiva hemorrigica em 93% dos pacientes com cesquistossomose, propercionando uma sobrevida de '92,68% durante o periodo de seguimento. Nos pacientes cirroticos, a escleroterapia controlou definitivamente a hhemorragia em 67% dos casos, com indice de sobrevi- da de 28,39%, ‘A reserva hepitica funcional demonstrou ser fator fundamental nos resultados da escleroterapia no con- trole definitivo da recidiva hemorrigica. Assim, nos pa- ientes com cirrose hepatica, o controle foi possivel em iki B, em '88% dos classificados em C Os resultados, expressivamente pacientes com grau avangado de insuficiéncia hepatocelular, pos- sivelmente indicam falha dos mecanismos de coagula: gio € cicatrizagao, fundamentais na obliteracao das Fizes esofiigicas. por nao terem apresentado insuficiéne tras complicagoes graves, bet com o tratamento e foram recuperados ¢ reinte ida social e produ hepati c plenamente rados a Recomenda-s = Avaliagao clinica e recuperagio do estado hemodina- ico na fase aguda da hemorragi * Verificar 0 estado funcional dos equipamentos en doscépicos e acessérios, incluindo o balao esofigico tipo Sengstaken-Blakemore ou Linton-Nachlas. # Entubagao orotraqueal ou esofigica (com overtube) nna hemorragia macica. = Na hemorragia maciga com comprometimento do campo visual do esbfago distal, preferir a hemostasia inicial com 0 balao esofigico, que é mantido por 6 a 12 horas. # Naescleroterapia pela técnica intravasal, imitar a in- jecao do esclerosante em pequeno volume (de 20 a 30 mL), ea posigao da agulha ¢ tangencial e nao per- pendicular a variz, # Na tileera hemorragica induzida pela escleroterapi nao reinjetar o esclerosante sobre a tilcera, e sim so- bre a variz, acima e se possivel, também, abaixo bem Jcera ena sua periferia. A solugio de eta- nolamina deve ser menos concentrada (1,25%) e di- luida em glicose 50%, = Aeerradicagio completa das vari se evitar recidiva da hemorr * No seguimento tardio pés-escleroterapia e na fase dle descompensagao de cirrdticos, o controle endosc6pi- «co deve ser mais freqiiente (mensal c trimestral), por causa da freqiiente neoformagao de varizes finas € hemorrigicas. ia para© método de tratamento endoscopico das varizes es0- figicas com o uso de lgaduraelistica foi introduide por Stiegmann et al.® Esse método foi desenvolvido com base ‘no mesmo prin igadura elistica das hemorrdidas. Osautoresid ‘oacessérioa seradaptado na cextremidade do endosc6pio, que consiste de dois dros: um fixo ao endoscopio e outro mével, que corre internamente justo ao fixo. Esse cilindro mével & provi- dlo de uma fenda que ancora um fio de nailon introdu- ido pelo canal de bidpsia do endoscépio. Nesse mesmo cilindro esta o anelelistico de borracha que faz saliéncia € se adapta na extremidade distal do cilindro externo. O fio de ndilon, ao ser tracionado pela extremidade proxi- mal do canal de bidpsia, libera o elastico. Antes dessa li- beragio, 0 cordao varicoso ¢ aspirado para dentro do ci- lindro e, assim, elistico fara a ligadura da variz. O endoscépio & a seguir removido e com troca do cilindro interno por outro carregado com elistico (Figura 2). Figura 2. Esquema da igadura edstica das varizes de esblago. As ligaduras sio efetuadas a partir do segmento dis- tal proximo a transigao esofagogistrica, em numero total de cinco a dez, evitando-se aplicagoes no mesmo nivel para nao ocorrer obstrugao da luz esofaigica, As ligaduras podem ser aplicadas apenas na variz. mais calibrosa ou com sinais de ruptura e espagadios.em | a 2 m,ouem to- das as varizes em forma helicoidal. Deve-se evitar a liga dura na transicao esofagogastrica que engloba a mucosa sgistrica, porquanto a queda do elastico ocorrera precoce- mente com possibilidade de hemorragia maciga Mais recentemente, foi introduzido no mercado 0 dispositivo de ligadura elastica miitipla com acondicio- ento de quatro a dez elisticos, Dessa forma, 0 pro- nto se tornou mais ripido, ‘A repeticao do procedimento poderi ser semanal ou a ‘cada duas semanas, Normalmente, ocorre queda esponta- a do clistico na primeira semana quando observamos a formacao de ilcera superficial. Na segunda semana, ocor- re regressio do processo inflamatério, coincidindo com inicio do processo de cicatrizacao. Preferimos a repetigio dos procedimentos a cada duas semanas. © controle definitive da hemorragia pelas varizes jeas com esse método ests, também, na depen: dencia da reserva da funcao hepatica. Um outro fator pouco comentado é falha proporcionada pela soltur precoce do elistico sobre as varizes, o que pode ocorrer em 20 a 30% dos casos, dependendo da qualidade do clistico utilizado. Os primeiros resultados referidos por Stiegmann et al foram animadores,¢ logo surgiram outros estudos demonstrando que © método € simples, efetivo e com menor incidéncia de complicagoes. O método foi testa- do na ila da hemorragia, demor ‘gm que o método foi efetivo nessa eventualidad« Os resultados da pesquisa multe método njo apresentam diferenga mente significativa coma escleroterapia quando se comparam ‘ indice de erradicagao das varizes, a recidiva hemorri- igica e © mtimero de sessoes dos procedimentos. Entre- tanto, quando se compara o item complicagoes, a in- cidéncia € significativamente maior no grupo da cescleroterapia, Esse aspecto tem sido de consenso com ‘esse método na literatura © em nossa experiencia.” Quanto a recidiva hemorrigica nos citréticos com esse étodo, a fungao hepatica também sofre influencia, com resultados piores nos descompensados, assim como tem se observado com a escleroterapia, Recomenda-se: = Evitar englobar a mucosa gistri transigio esofagogistrica = Evitar ligaduras em varizes opostas no mesmo = Nao realizar ligadura eléstica como tratamento tii co das varizes esofiigicas em hepatopatia descompen sada tipo Child-Pugh C. aguda da hemorragia, nao insistir com a liga Lastica sem campo visual adequado. dicar a ligadura sobre varizes com esclero- na ligadura junto a se prévia, Na fase aguda da hemorragia, nem sempre ¢ possi- vel identificar © foco de ruptura, em razio do grande volume de codgulos sangitineos na luz esofigica. Caso se obtenha o campo visual adequado, a ligadura els ‘ca poder’ ser de indicagao precisa (Figura 3). Entretan- to, quando nao se consegue a identificagao exata do foco de ruptura ¢ com grande volume de cosgulos, da- ‘mos preferéncia a escleroterapia inicial junto a transi a0 esofagogistrica. Na fase de hemorragia ativa maci Ga, poderé haver necessidade do uso do balio de Blakemore, com posterior tratamento defi- escleroterapia ou ligadura elistica No tratamento de pacientes cirréticos dlescompen- sados, todos os riscos devem ser ponderados, optando- se pelo uso da cola cirdrgica cianoacrilato e, portanto, sem indicagao da ligadura ou escleroterapia. Entretan to, essa importante decisio dependerd da experiéncia do endoscopista e da disponibilidade do método. © cianoacrilato & um derivado do dcido cianoacri- Hy= OH e, com a mobilizagao do 147148, 18 Figura 3 Ligaduraelistica apicada na base de varie rota woacriato, é complet zado como material de sutura em cirurgia digestiva, cardiaca ete. A capacidade adesiva dessa. substincia corre pela reagao de polimerizagao dos mondmeros em contato com 0 meio basico como 0 sangue, € limerizagio completa ocorre m 10 a 60 segundos. m_contato com o sangue, ocorre a polimerizagao.¢ formagao de conglomerado sélido, que promove a obli- teragio imediata da variz. Esse conglomerado sélido aluari como corpo estranho no organismo, qu mini-lo no periodo varivel de duas a quatro semana concomitantemente com a progressiva e lenta substitu io por tecido de granulagio ¢ fibrose (© uso dessa substincia por via endoseépica foi pre- conizado por Sochendra etal. mente no trat mento dos cordoes varicosos de fundo gistrico, Poste riormente, ul csofigicas em fase ativa de hemorragia, conseguindo-se a parada imedi do sangramento em 100% dos €asos com uma tinica ravaricosa, Os autores reduziram a mortalida italar de 31,5 para 14,5% com 0 uso desse rnenhum destes houve Gbitos por recidiva adesivo, ee hemorrigica Certamente, @ injegio intravaricosa dessa substin- cia seria ideal no tratamento endoscépico das varizes cesofigicas sangrantes de pacientes com cirrose em fase descompensada. Isso porque 0 mecanismo de oblitera~ 10 das varizes com esse método nao dependeria de fa- totes de coagulagao e/ou fatores de cicatrizagao nec ios para o rapia, Em nosso meio, Maluf Filho” estudou trinta pacientes com cirrose he- pritica cassificados como Child-Pugh C e que aprese taram episédio de hemorragia por ruptura de va esofigicas. Desses pacientes, dezesseis foram tr por meio da escleroterapia com etanolamina a 3% € orze com obliteragao das varizes com injegao do Gianoacrilato. A hemostasia inicial foi obtida em 100% dos pacientes tratados com cianoacrilato € 57,1% nos pacientes tratados com a escleroterapia. Respectiva mente, a recidiva hemorrigica ocorreu em 14,2 € 50%, a mortalidade em 35,7 e 7 Recomenda- = Ter equipe auxiliar com treinamento, Lubrificar com dleo de silicone a extremidade exter: na, lente ¢ o canal de bidpsia do endoscépio. = Preparar duas seringas de 3 ml. com digua destilada, ‘uma para preenchimento do cateter injetor em gote- jamento continuo ¢ outra com 1 mL para injegio do volume remanescente do cianoserilato na variz, # Manter fechada a seringa com a solugao lipiodol- noacrilato. Manter controle radiol ico apés © procedimento, ¢ fisiopatologia da nos pacientes com esquistossomose ipertensao portal diferentes em va0 da al tratamen: to das varizes hemorrigicas do esbfago adquire grande cia e com peculiaridades prop para hipertensio portal em esquistosso- a eventualidade muito com 0530 € com indicagao muito mais freqiiente do que nos méticos & ul mem Srio podem ocorrer em até 66% dos tudo comparativo em pacientes com ‘esquistossomose com ¢ sem cirurgia prévia para hiper- tensio portal, a escleroterapia das varizes hemorigicas foi mais efetiva no primeiro grupo.” O controle det vo da hy 2 em 97% dos pacientes pre- viamente operados e em 72% dos pacientes sem cirurgia prévia, O ntimero de sessoes de escleroterapia pat Aicagao das varizes foi menor no primeiro grupo, assim ‘como o indice de complicagoes. Esses resultados apresen: taram-se com diferenga estatistica significativa, ‘Analisando-se os tipos de cirurgia que foram realiza- dios nos pacientes esquistossométicos, observa-se que aproximadamente 90% dios pacientes submeteram-se a es- plenectomia simples ou associada a outras 16 gicas, Assim, esses resultados, aparentemente, confirmam as conclusoes jf obtidas em décadas passadas de que a es- plenectomia prévia melhora a eficicia da escleroterapia pela reducio do fluxo portal.” esquistossométicos, a artér € porta apresentam-se consta ia foi ob rent lta se fat se deveria a acentuada esplenomegalia e, conseqiiente- ‘mente, verifica-se 0 aumento do fluxo portal? Assim sem do, Paes Alves et a." observaram a redugio de até 63% da pressio venosa portal apés a esplenectomia principalmen- teem pacientes com esquistossomose. Leonardi et al." preconizaram a escleroterapia que se niciou trinta dias aps a esplenectomia e desconexao azigoportal externa em pacientes com esquistossomosehepatoesplénica. Trata-se de medida profikitica com 0 objetivo de erradicar as varizes remanescentes. Na fase agula da hemorragia, a nossa conduta atual € pela ligadura elistica das varizes como primeira opgao. Caso esta nao seja possivel, efetuamos escleroterapi Ambos 0s métodos substituem com vantagem 0 uso do balao esofigico e suas complicagoes. Entretanto, apés 0 controle da hemorragia na fase aguda, os pacientes si0 encaminhados ao tratamento cirtirgico da hipertensio portal, A continuidade do tratamento endoscopico & dada no pos-operat6rio ou em pacientes com contra-in- dicagio cirtirgica,atéa erradicagio completa das varizes. Nas varizes gistricas, devem-se considerar os dois principais aspectos: varizes esofigicas que se prolongam para o lado gistrico em extensao dle 2a 5 em abaixo da tra pela pequena curvatura e va- rizes isoladas no fundo gastrico. Essa classificagdo foi proposta por Korula et al.” Uma variante dessa classifi cagao € a proposta por Sarin et al" varizes esofagogis: tricas com extensio pela pequena curvatura gistrica (tipo GEVIS), varizes esofagogistricas com extensio para o fundo gastrico (tipo GEV2S), varizes isoladas de fundo gastrico (tipo IGV1S) e varizes de fundo gastrico e/ou duod igo esolay cas tet n relagio 2 terapeutica a ser ado- tad ofagogistricas com extensio ps pequena curvatura gastriea (GEVIS) ou em dies fundo gastrico (GEV25), 0 tratamento endoscopico po derd ser realizado com a escleroterapia ou ligadura elis- tica ou combinagao de ambas, Entretanto, nas varizes isoladas do fundo (IGV1S), 0 aspecto em geral & pseu- dotumoral, ¢ o tratamento com escleroterapia ou liga- dura eldstica € pouco efetivo e acompanhado com fre- agiiencia de recidiva de hemorragia maciga, O melhor método de tratamento endoscépico para as varizes iso- ladas de fundo gistrico e do tipo pseudotumoral 60 uso da cola cianoactilato, como descrito por Soehendra.” Em nossa experiéncia, ese tem sido © método mais pritico © de facil execugdo com resultado satisfatorio, Uma alga de fio de naion em forma de lago, denomina- do endoloop, € também uilizado nessa situagao por al guns autores.” A prevaléncia de varizes gastricas em rigncia é de aproximadamente 219% nos pacientes com esquistossomose e 10% nos cirroticos, porém, raramen: te, sto causa inicial da hemorragia, tendo ocorrido em pectivamente no grupo dos esquis- tossométicos e cirrdticos. Entretanto, na fase tardia do seguimento aps escleroterapia e erradicagao das varizes esofigicas, ocorreu ruptura das varizes gistricas em 22% ntes com esquistossomose e em 43% dos cirrs- :m razao dessa alta incidéncia de ruptura,o trata ‘mento profilitico pode ser recomendado com 0 uso de a0 oss expe- condigoes cirtrgicas, ecomendamos a cir pertensto porta, desdle que esses doentes sido submetidos previamente a esse tratamento. Ulcera péptica gastroduodenal hemorragica Aspectos fisiopatolégicos O sangramento das pode ser decor- rente de lesoes em vasos capilares nas bordas da lesio. A ruptura de uma veia r frequent das hemorragias macigas que se originam de arterite decorrente de digestao cloridropéptica em arté: 1s de médio calibre, em geral de | a3 mm, localizadas na submucosa do estomago ou bulbo duodenal.” Historia natural Dos pacientes com iilcera péptica hemorrégica, 80% apresentam interrupgio espontinea da hemorra- apenas com tratamento clinieo. Ainda que a hemor- a tenha cessado, cerca de 2% desses pacientes evo- 0 desfavoravelmente, fruto de comorbidades descompensadas pela perda sanguinea, Nos demais 20%, a hemorragia persiste ou recorte. Neles, a mortal expressiva, atingindo aproximadamente de 25 a 30% ds casos, 08 qual sto representados por pacientes com lesoes de alto risco. lemificagao precoce desses fatores preditivos € dese jivel, uma vez. que permite concentrar os esforgos de equipe multidisciplinar em grupo de pacientes com mortalidade mais elevada. Apresentagio clinica Aproximadamente 20% tes com iileera péptica se apresentam com metena, 30% com hematé ese e 50% com ambos. Em até 5%, a hemorragia vul- tosa pode levar 3 hematoquezia. A eliminagio via retal de sangue puro (hematoquezia) ou digerido (melena) & nada pelo volume € pela velocidade da perd ca. A melena pode resultar de pequenas perdas de até 50 ou 100 mL. de sangue, enquanto perdas maio- res que 1.000 ml. podem iniciar hematoquezia.”” Fatores prognésticos e estratificagao de risco Existem alguns aspectos a serem considerados nos pacientes com hemorragia digestiva decorrente de tilee- ras pépticas hemorrigicas:fatores progndsticos clinicos € progndsticos endosc6picos. Fatores prognéstico clinicos * dade: Os pacientes com idade > 60 anos tém maior incidéncia de recidiva hemorragica e mortalidade de até 40%." ® Doengas associadas: Os pacientes com as doengas re- feridas na Tabela VII tém maior isco de recidiva he- morrigica." * Choque hipovolémico: Os pacientes que apresentam estado hemorragico mais grave, manifestado ini 1491150 | Tabela VI. Doencas que se associam a0 pr progndstic da UPHL Cardopavn isqubea Insufin eaaaca DDoonge pulmonar obseutha rbnica Cirose hepitica Diabetes Aloragbes nowokigicas Neoplasia Articoaglagso mente com choque hipovolémico, tém pior prog: nstico. Ha relatos de que valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dL também se relacionam a pior prognéstico, Fatores prognésticos endosedpicos idoscdpicos de hemorragia rec mle: As lesbes ul ano oaspecto endosedpi 4% (Tabela VII) e cerosas so cl co pe ia classificagio de Forre apresentam incidencia de ressangramento’ conforme demonstrado na Tabela IX e Figura 4. 1 Tabela VIL. Ctassileagso endoscopes 6a ears Classiicagio de Forrest ‘Achado endoscépico Hemonragia ava Hemoragi em ato » emoragia em “Tengo” Hemoragia rome a Protuberinea pgmentads ou lo, se sangramento ty (Coxgulo adeido Ne CCobertura pana de hematin Sem snis de sangramento i ‘Base clara ou com bina 1 Figura 4, Prevalinciae taxa de ressangramento | Tabela 1X. Foqaincia dos estigmas endoscdpiens e cincis de ressangramento stigmas Frogiénela — Ressangramento Sangramento em ato de 8a 19% >on aso wise! vermelho e26055% —— do30051% Cog aerido de 102 10% de25.041% ‘Sagramento babando de 10920 de 1032005 (oso plano Ceratina) 18 de 0a 20% se cla 0 rina 20% eon Ao analisarem a historia natural da hemorragia por UPH em 1.567 enfermos, Jaramillo et al.” notaram 15% de hemorragia persistente ow recidivada em pacis com menos de 65 hipovolémico, com sia (Forrest 1, Ha e sndoscépicos ¢ cho- nos, sem choqu com estigmas de hemort ib). Com esses mesmos achados que, essa cifra se elevoua 54%, quando se analisaram p Gentes mais idosos, A mensagem & clara: a classificagaio ula A luz dos achados clinicos. tileera de Forrest deve ser an: Outro fato que se deve ressaltar é 0 baixo gra de concordancia dos interobservadores da classificagao de 105 Ila, IIb e He. Mes: no para sangramento ativo (1) e sem estigmas (IIT), concordincia entre diferentes endoscopistas que obser vam a mesma lesao nao ¢ perfeita Forrest, especialmente para 0s ti Estratificagaio do grupo de risco A estimativa do risco de recidiva do sangramento e Sbito em paciente que apresen rigica pode ser feita por mei Dente eles, destaca-se aquele proposto por Rockall (Tabela x). O escore de prognéstico de Rockall éficil de caleular na pritica didria, devendo-se avaliar cinco variaveis ¢ so- mar as pontuagdes para levar a uma eseala de risco."™* A vantagem desse escore & que ele permite diferen- nes: aqueles que ileera péptica hemor de escores mumeéricos al, te dois grupos de pac| Tabola X.Céleulo do escore prognéstico de Rockall Cassifeagto| ‘ds grupos quanto a0 prog Vordve! Pomuagio ca (anos) <00 ° 0-79 1 >a 2 Estado hemodintnico ‘Sem choque PAS > 100 mtg: FC-<100 baviin) 0 “oquicadia (PAS > 100 mig: FC> 100 bain) 1 Hipotens3o (PAS < 100 mm) 2 Doongas asociadas Sem doenas associadas ° Cardiopatiaisquemica, ICC, BPOC, outa 2 RG, CH, neoplasia a Diagndatco ‘Mallory Wiss. sam estes sem sinas de hemoragia 0 Todos 8 otros dlagndstions 1 Neoplasia gasvomtesna 2 Siais de hemorragia recente Som exigmas. Hematinn ° Sangue no tata gasvornestina sangeamento ato 2 ‘ao viel, codguo ede resentam incidé de recidiva inferior a 5% e mor- jerem allta precoce les com alto ris 37% € mortali 0, com risco de ressangrame dade de 22% (Tabela XI). Inibidores da bomba de protons (IBP) A.agregagao plaquetiria ¢ prejudicada no meio dcido, ¢,portanto, a superficie do coagulo da tleera péptica fica instivel. No est6mago, a diminuigio da secregio dcida ‘pistrica 6 necessria para facilitar a agregacao plaquetira, feito obtido por inibidores da bomba de protons." Os IBP sio os mais potentes supressores dcidos do estorago. Foram cemonstradas as primeiras evidéncias dos bene! ios dos IBP no tratamento das tikkeras pépticas hemorri- gicas em 220 pacientes alocados aleatoriamente para rece- ber omeprazol via oral 40 mg duas vezes por dia ou placebo por cineo dias apds 0 diagnéstico endoscépico. Os pacientes tratados com IBP ¢ portadores de ceras com vaso visivel sem sangramento ou coagulo || Tabela XI. Porcntagem de ressangramento © mortaiade, ‘conforme a pontuagin do escore de Rockall isco Ponwago Ressangramento Moralidade isco bone <2 pontes am om Pisco dosaApontos 14% Ap% inertia isco ito de. 11 pontos 3M 72 lade de nento. O/mesmo nao ocorreu nos pacientes com sangramento ativo ou em porejamento. Em lceras onde o sangramento cessou espontaneamente, a supres- so acida evitou a recorréncia de sangramentos. Lau et al” realizaram tratamento endoscépico preco- ce em 240 pacientes com hemorragia ulcerosa ativa ou com vaso sramento ativo, que foram alo- cados aleat ara receber omeprazol em infusio (80 mg intravenoso em bolos seguido de 8 mg por hora por 72 horas) ou placebo. A taxa ce recorréncia de sangra mento até trinta dias foi de 5,8% para 0 grupo omeprazol versus 21,7% para o grupo placebo. Esse estuddo demons- trou reducao da recidiva hemorrigica e da nevessidade de tratamento cindrgico nos pacientes em que houve associa- 20 dos IBP com o tratamento endoscopico. Tratamento endoscépico O desenvolvimento da terapia endosedpica foi o avango mais importante dos iltimos anos no tratamen to da hemorragia digestiva por tlcera péptica gastro- duodenal.” O objetivo principal do tratamento endos- cépico é a hemostasia inicial e a prevengao da recidiva, As diferentes técnicas endosc6picas sio altamente efi es e conseguem reduir a incidéncia de ressangramen- to das lesdes de alto risco até um indice que varia de 15 2.20%, diminuindo a necessidade do tratamento cirtir gico (5%) ea mortalidade.” ( tratamento endoscépico nas tilceras pépticas gis- tricas ou duodenais tem sua indicagao quando estas apresentam os seguintes sinais de hemorragia recente nna endoscopia diagndstica: hemorragia ativa em forma de jato ou porejamento,”” vaso visivel nao-sangran- te” e codgulo aderido. As técnicas de hemostasia sio classicamente dividi- das em métodos de injegao, térmicos € mecinicoss & possivel utilizar a combinagao dest Terapia de injegio ‘A hemostasia € realizada por injegdo de sustancias hemostaticas na base da tilcera como adrenalin, polido canol, dlcool, soro salino ou trombina, que produzem compressio do vaso, vasoconstrigio, agregagio plaque- tiria, trombose arterial e venosa™*! (Figura 5). im nosso meio, a inje 9 de adrenalina a 1/10.000 é a mais frequentemente utilizada, Geralmente, aplicam-se de 1520 ml. da solugio 1-2 mm ao redor do ponto de hemorragia, distribuidos em quatro ou mais pungdes. F téenica de ficil aplicagao e de baixo cus: 10.8! Os is mecanismos de agao sio efeito de tamponamento por compressio mecinica, vasoconstri- (ao temporiria e agregacio plaquetiria. A importincia da ‘compressio mecinica ficou comprovada quando se com- pararam grandes volumes (35-45 mL) de solugao de adre- nalina a valores tradicionalmente aplicados (15-25 ml). © uso de alcool absoluto como terapia de injecao para ilceras hemorragicas€ eficaz. Contudo, cabe salien- tara necessidade dese limitar 0 volume injetado a 2 ml. 111152 18 Figura 5. Terapia de injec. Mesmo assim, a injegao intra-arterial leva a extensa ne- rose ¢ até mesmo a perfuragao da viscera. Numa ampla revisio da literatura, nenhuma solu- ‘glo hemostitica (adrenalina, polidocanol, dextrose, ea~ nolamina e alcool) se mostrou mais efica Terapia mecénica ‘Autilizacao de clipes metilicos, com fins de hemos- tasia, tem ganhado popularidade ha poucos anos. Num dos primeiros estuclos publicados por Cipolleta et al." ‘comparou-se 0 uso de hemoclipes com heater probe {método térmico), demonstrando-se baixas taxas de ressangramento com uso do método mecinico (1,8% versus 21%). Posteriormente, outras publicagoes chega~ ram a resultados conflitantes. Gevers et al trataram pacientes com sangramen to por dicera gastroduodenal usando hemoclipes, inje- ‘gio ow ambos. Os autores relataram falha do tratamen- to em treze de 35 pacientes do grupo hemoelipes versus 1000-190

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