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Castelln Snchez del Pino A, et al. Alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer
situaciones
Alteraciones conductuales en la enfermedad
de Alzheimer
A.Castelln Snchez del Pinoa, M.A. Gmez Arquesb y A. Martos Martnb
aMdico de Familia. Centro de Salud de Tjola. Almera.
bPsicogerontlogo. Grupo de Investigacin de Gerontologa.
Presentamos el caso de un varn de 72 aos, estudiado
por demencia tipo Alzheimer con trastornos de la conducta
y agresividad.
El contexto personal y social del paciente, por las caracte-
rsticas de su enfermedad, especialmente trastornos de con-
ducta, comportamiento agresivo, agitacin, irritabilidad, hi-
peractividad, desinhibicin sexual, deambulacin errtica,
reacciones catastrficas, etc., hacen interesante el conoci-
miento de esta patologa, sus implicaciones y el abordaje te-
raputico.
Palabras clave: demencia tipo Alzheimer, sntomas conductua-
les, agresividad, agitacin, hiperactividad, deambulacin errti-
ca, desinhibicin sexual, reacciones catastrficas.
INTRODUCCIN
En la enfermedad de Alzheimer (EA) los sntomas com-
portamentales o conductuales son especialmente impor-
tantes porque influyen de manera determinante en la cali-
dad de vida del enfermo y de sus familiares cuidadores. Se
observan en el 70%-90% de los demenciados, con ms
frecuencia en estadios avanzados de la enfermedad. Son
uno de los principales motivos de institucionalizacin1.
Los sntomas conductuales se definen como sntomas
de alteracin de la percepcin, del contenido del pensa-
miento, del estado de nimo o la conducta que a menudo
se presentan en pacientes con demencia2. Se identifican en
la observacin del enfermo, comprenden manifestaciones
variadas como agresividad fsica, chillidos, inquietud, agi-
tacin, deambulacin errtica, hiperactividad, conductas
culturalmente inapropiadas, desinhibicin sexual, acoso,
lenguaje inapropiado, seguimiento de otra persona, etc3.
La frecuencia de estos sntomas en la EA se relaciona
Correspondencia: A. Castelln Snchez del Pino.
Centro de Salud de Tjola.
C/ Esparraguera s/n
04880 Tijola (Almera).
Correo electrnico: cassan@arrakis.es
Recibido el 30-04-04; aceptado para su publicacin el 18-10-04.
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clnicas
Universidad de Granada.
We present the case of a 72 year-old man, who was seen
for Alzheimers disease with behavioral disturbances and ag-
gressively.
The personal and social context of the patient, due to the
characteristics of his disease, especially behavioral disor-
ders, aggressive behavior, agitation irritability, hyperactivity,
sexual disinhibition, erratic walking, catastrophic reactions
etc. Makes having knowledge about this disease, its implica-
tions and therapy of interest.
Key words: Alzheimers disease, behavioral symptoms, aggres-
siveness agitation, hyperactivity, erratic walking, sexual disinhi-
bition, catastrophic reactions.
con la velocidad con que se produce el deterioro cogniti-
vo, comprobado con una rpida bajada en la puntuacin
del Mini-Mental State Examination (MMSE)4. stos apare-
cen en las diversas fases de la enfermedad de una manera
no lineal. A medida que avanza el proceso demencial pue-
den aumentar de manera lineal en perodos especficos de
la enfermedad y posteriormente manifestarse con menor
frecuencia. Algunos sntomas conductuales son ms per-
sistentes que otros. As por ejemplo, la deambulacin err-
tica y la agitacin suelen ser los sntomas ms duraderos5.
Los trastornos conductuales contribuyen a una institu-
cionalizacin prematura, disminuyen la calidad de vida
del enfermo y cuidadores, aumentando el estrs de estos
ltimos y, en definitiva, disminuyen el nivel de autonoma
funcional de los enfermos6. Alcanzan su mximo antes de
llegar a las fases ms avanzadas de la enfermedad. De
acuerdo con Reisberg, cualquier sntoma conductual se
puede manifestar en cualquier fase de la demencia, en to-
dos los enfermos aparece un tipo u otro de sntoma con-
ductual en determinado momento de la enfermedad7.
La deambulacin errtica supone una gran carga para
los familiares, est formada por componentes diferentes
como la hiperactividad y la dificultad para orientarse8. Su
prevalencia oscila entre un 3% y un 53%.
La agitacin es la actividad verbal, vocal o motora ina-
decuada que, a juicio de un observador, no parece un re-
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sultado directo de las necesidades o la confusin de la per-

sona9. Falsetti describe la agitacin como una agrupacin
de sntomas que incluyen agresividad, combatividad, hi-
peractividad y desinhibicin10. Ms del 90% de los mayo-
res demenciados presentan este sntoma a lo largo de la en-
fermedad11.
Las reacciones catastrficas se caracterizan por una res-
puesta emocional o fsica excesiva y brusca como clera,
agresividad verbal y fsica. Su incidencia est alrededor del
38% de los mayores demenciados12. Los factores de ries-
go son deterioro cognitivo grave, edad avanzada y rasgos
de personalidad premrbida.

EXPOSICIN DEL CASO

Varn de 72 aos, agricultor, viudo, con gran fortaleza f-
sica, diagnosticado de demencia tipo Alzheimer hace 6
aos. No hay antecedentes de hbitos txicos o consumo
de frmacos, no existen procesos orgnicos como tumores
cerebrales. Lleva prtesis en miembro inferior derecho
(MID). El enfermo vive con su hija y acude a un Centro de
da. Desde hace quince das presenta graves trastornos de
conducta que no son controlados con los neurolpticos
habituales. La convivencia se hace imposible a causa de su
comportamiento agitado y muy agresivo, adems de pro-
ducirse una inversin sueo - vigilia. Tiene diversos pro-
blemas con los familiares y tambin con los cuidadores en
el Centro de da.
La exploracin fsica es normal, tambin la analtica ge-
neral, incluyendo bioqumica, B12 y hormonas tiroides,
electrocardiograma (ECG) y radiografa de trax. La ex-
ploracin neurolgica es tambin normal.
Visitado en su domicilio, presenta aspecto embotado,
nivel de atencin y conciencia normales, desorientacin
tmporo-espacial, grave alteracin amnsica, sndrome
afaso-apraxo-agnsico, discapacidad ejecutiva, incapaz de
autorreconocimiento, incontinencia urinaria y fecal y cam-
bios bruscos de humor y conducta con graves alteraciones
de comportamiento, no asociados a deterioro motor, con
la marcha preservada y tendencia al vagabundeo (fig. 1).
Estadio de demencia grave con dficit cognitivo muy gra-
ve (Escala FAST- 7a) (GDS-FAST de Reisberg, estadio 7).
El paciente presenta graves problemas para conciliar el
sueo, vagabundeo o deambulacin constante, camina por
todo el patio y el jardn, sin rumbo fijo, con varios intentos
de escapadas al exterior de la casa. Por la noche se acenta
esta tendencia a la deambulacin errtica, creando proble-
mas de convivencia, tambin presenta gran inquietud o
agitacin psicomotora, especialmente por la tarde.
Ha tenido varios episodios de agitacin con inquietud
general, manejo inapropiado de cuchara y tenedor (utili-
zndolos para golpear, amenazar y pinchar en las paredes),
irritabilidad con agresividad fsica (agarrar a algn familiar
y dar empujones, golpear e intentar morder) y verbal con
gritos, insultos, emisin de ruidos extraos y palabras inin-
teligibles. En cinco ocasiones, las conductas fsicamente
agresivas han necesitado intervencin, contencin fsica y
retirada de prtesis durante un perodo de varias horas, pa-
ra la autoproteccin del enfermo y de los familiares.
Figura 1. Deambulacin errtica.
Las reacciones catastrficas o de rabia contenida con s-
bitos estallidos de clera y agresividad verbal (gritos, len-
guaje malsonante, parcialmente inteligible o ininteligible)
y fsica (empujones, golpes, patadas, mordiscos, saltos) se
relacionan con los intentos de escapada. El enfermo ha lle-
gado a conductas disruptivas y agresivas, agarrando y em-
pujando a los familiares con gran fuerza fsica.
Estos trastornos conductuales aparecen con deterioro
cognitivo moderadamente grave y enfermedad de Alzhei-
mer moderada de inicio tardo (F00.1, CIE-10) (DSM-IV).
En el estudio con tomografa axial computarizada (TAC)
apreciamos una atrofia crtico-subcortical inespecfica con
lesiones generalizadas.
DISCUSIN
Los sntomas descritos son molestos y gravosos para los fa-
miliares y dificultan mucho la convivencia. Los sntomas
conductuales ms frecuentes y ms insoportables son la
agresividad fsica, la deambulacin errtica y la inquietud.
Los moderadamente frecuentes y moderadamente inso-
portables son la falta de motivacin, la conducta cultural-
mente inapropiada, la desinhibicin y los gritos. Los sn-
tomas conductuales menos frecuentes y ms soportables
son el llanto, el lenguaje malsonante, las preguntas repeti-
tivas y el seguir a otra persona.
Los problemas conductuales como la agitacin son difci-
les de tratar, ya que estos pacientes son muy sensibles a los
efectos secundarios de los neurolpticos, especialmente dis-

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Figura 2. Paseo y deambulacin teraputica en compaa familiar.
cinesia tarda, sedacin, confusin y cadas13. Es necesario
utilizar neurolpticos de ltima generacin o atpicos, con
escasos efectos de sedacin, hipersalivacin e hipotensin
ortosttica, que podran producir confusin o cadas14.
Son importantes otras medidas no farmacolgicas como
facilitar el paseo (fig. 2) en entornos libres de barreras ar-
quitectnicas (patios, parques o jardines), terapias de
orientacin a la realidad, etc. Hemos tenido especial xito
con la musicoterapia y terapia artstica (pintura en talleres
personalizados del Centro de da)15. El paciente que estu-
diamos es muy sensible a la pintura en figuras de escayo-
la y a la musicoterapia y baile, dos sesiones semanales. He-
mos observado reducciones importantes de los trastornos
conductuales en el mismo los das posteriores a la activi-
dad. La musicoterapia reduce la inquietud, la ansiedad y la
hostilidad, mejorando el sueo.
Es importante no enfrentarse al enfermo cuando apare-
ce la agresividad y los comportamientos disruptivos, crear
un circuito y entorno adecuados para que se mueva y ac-
te sin peligro, luchar contra el insomnio impidiendo las
siestas, reforzar siempre los comportamientos adecuados
con una estimulacin ptima y cariosa que permita me-
jorar sin irritar16. En las tablas 1 a 4 podemos observar al-
gunas actuaciones empleadas en los sntomas conductua-
les ms frecuentes.
La intervencin no farmacolgica es de primera elec-
cin en el tratamiento de los trastornos y sntomas con-
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ductuales de la enfermedad de Alzheimer. El uso de fr-
macos complementa estas medidas en los trastornos mo-
derados o graves que interfieren la calidad de vida del pa-
ciente o cuidador. Antes de usar un frmaco deberemos
hacernos estas preguntas:
Justifica el sntoma un tratamiento farmacolgico?
Por qu?
Es un sntoma que responde al tratamiento farmaco-
lgico?
Qu grupo de frmacos es el ms adecuado para es-
te sntoma?
Cules son los efectos adversos potenciales y prede-
cibles del frmaco que vamos a utilizar?
Cunto tiempo debemos mantener el tratamiento?
El entorno ideal del enfermo es el familiar, ya que se
mantiene constante y no genera estrs. Las intervenciones
conductuales comprenden:
Identificar los sntomas objeto de intervencin.
Recabar informacin de los mismos a los cuidadores.
Identificar los desencadenantes o los resultados de un
sntoma especfico.
Fijar objetivos realistas y planes integrales sobre los
mismos.
Animar a los cuidadores en el logro de los objetivos.
Evaluar y modificar continuamente los planes.
Las terapias recreativas y la musicoterapia son interven-
ciones muy eficaces para reducir la ansiedad y agitacin.
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La psicoterapia individual, de grupo o de familia es de Tabla 1. Medidas preventivas de los trastornos conductuales
utilidad en las primeras etapas de la demencia.
Hablar al enfermo con claridad y con opciones cortas
No debemos empezar tratamiento farmacolgico algu- Tratar de mantener la rutina diaria
no hasta que tengamos la certeza de que los sntomas no No preguntarle nunca si se acuerda de algo
tienen una causa fsica, no tienen relacin con el uso de No enfrentarse a l y reforzar los comportamientos correctos
otra medicacin y no han respondido o no son suscepti- Hablarle, mirndole a la cara, con frases cortas y rdenes simples,
bles de ser tratados mediante intervenciones no farmaco- repitiendo el mensaje varias veces
lgicas.
Desde el punto de vista farmacolgico, los antipsicti-
Tabla 2. Actuacin en la deambulacin errtica
cos atpicos han demostrado su eficacia17 en los sntomas
psicticos de la demencia, en la agitacin y en las altera- Crear un circuito adecuado, sin barreras ni peligros, para que el enfermo
deambule seguro
ciones conductuales, aunque igual de eficaces que los con-
Cerraduras de seguridad
vencionales, tienen menos efectos colaterales. Los estudios Identificaciones y brazaletes electrnicos para los enfermos
realizados para comparar a los distintos frmacos antipsi- Iluminacin suave y colores sosegantes en paredes (beige o melocotn)
cticos no aportan diferencias de eficacia. Si la eleccin la Suelos con moqueta para absorber ruidos
realizamos basndonos en el perfil de efectos adversos, los Msica ambiental adecuada
Suprimir diseos abstractos, espejos, timbres de telfono
antipsicticos atpicos, risperidona, clozapina y olanzapi- o intercomunicadores ruidosos
na en el orden indicado, tienen un mejor perfil que el res-
to de los frmacos del grupo por producir menos efectos
secundarios, discinesia tarda, sntomas extrapiramidales, Tabla 3. Actuacin en la agresividad
disminucin del umbral convulsionante, etc. y en especial No enfrentarse al enfermo, evitar las discusiones y no tratar de razonar
un menor efecto parkisonizante. Tambin estn indicados Abordarlo despacio, con calma y por delante, explicndole lo que vamos
en los trastornos del sueo a dosis bajas. a hacer en cada momento
Los neurolpticos o antipsicticos atpicos indicados Usar con criterio el contacto fsico
Emplear posturas no amenazantes, estando al mismo nivel ocular que el
en las ideas delirantes, alucinaciones, hostilidad, agresi-
enfermo, cuidar las expresiones faciales
vidad, agitacin, conducta violenta y alteraciones del Hablarle con cario, suave y sosegadamente, tratando de tranquilizarlo
sueo-vigilia se han ensayado en grandes estudios multi- y mantener una distancia de seguridad, centrando su atencin en algo
cntricos, especialmente la risperidona18. Podemos ver distinto y placentero, estableciendo un entorno tranquilo
las dosis farmacolgicas en la tabla 5. Debemos comen- Evitar provocarlo o llevarle la contraria, retirar los instrumentos u objetos
potencialmente dainos para el enfermo o familiares
zar con dosis bajas y subirlas lentamente, cada dos das. Evitar la restriccin fsica siempre que sea posible
Tambin debemos descartar la existencia de historia de Recabar ayuda de inmediato, por parte de los dems familiares,
hipersensibilidad a los neurolpticos y el diagnstico de si se ven en peligro
demencia por cuerpos de Lewy. Aunque estos neurolp-
ticos se toleran mejor que los clsicos (haloperidol, tiori-
dazina y tiotixeno) vigilaremos estrechamente la apari- Tabla 4. Actuacin en las reacciones catastrficas
cin de efectos adversos, minimizndolos mediante la Tranquilizarle
titulacin lenta y la utilizacin de dosis bajas. Si en seis Contacto fsico (caricias, abrazos)
semanas no ha cedido la gravedad del sntoma, utilizare- Esperar a que se pasen
Fomentar la prctica de algn tipo de ejercicio fsico o deambulatorio
mos otro frmaco.
La risperidona (antagonista dopamina-serotonina) se
asocia con la aparicin de efectos adversos extrapiramida- Tabla 5. Dosis farmacolgicas
les, hipotensin postural y sedacin a dosis altas. La clo-
Frmaco Inicio (mg) Rango de dosis (mg) Horario
zapina (antagonista multirreceptor) es la que mayores
efectos adversos tiene y slo est indicada en sntomas Risperidona 0,5 0,5-3 Una vez al da
Clozapina 6,25 10-50 Dos veces al da
conductuales muy graves, no controlados con otros neu- Olanzapina 5 2,5-5 Una vez al da
rolpticos (se aconseja en la discinesia tarda). Adems de
efectos anticolinrgicos y de hipotensin ortosttica, se le
asocia riesgo de agranulocitosis (requiere monitorizacin
semanal de recuento leucocitario). La ziprasina (antago-
nista dopamina-serotonina) es muy similar a la risperido- BIBLIOGRAFA
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