Dolor abdominal - Dr.
Benjamn Alhalel Gabay
CAPTULO 3
Dolor abdominal
Dr. Benjamn Alhalel Gabay
El dolor
El dolor abdominal, como todo dolor, es una
manifestacin subjetiva, experiencia sensorial
y emocional, sentida en forma nica por cada
persona, timbre de alarma, como expresin
de dao orgnico y/o funcional provocado
por algn agente fsico, qumico, biolgico o
psicolgico cuya fisiopatologa, mecanismos
de produccin y patogenia se realizan a travs
del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico
o psicoptico actualmente casi esclarecidos.
El dolor abdominal no es una entidad
nosolgica, sino un sntoma de presentacin
muy frecuente por el crecido nmero de
desrdenes capaces de provocarlo, slo como
sntoma o formando parte principal de una
serie de sndromes, cada uno de ellos
conocidos y que relacionados con una vscera
o tejido intra o extraabdominal advierten su
compromiso como causa del dolor en el
abdomen. Agrupar los sntomas para construir
el o los sndromes, demanda sobre todo,
cuando se est frente a un cuadro agudo, una
interpretacin rpida de su origen, hacer el
diagnstico y proceder a tiempo con un
tratamiento oportuno para evitar as
complicaciones graves y hasta letales.
El abdomen
Lmites del abdomen. Se sabe que el abdomen
ubicado en la mitad inferior del tronco limita,
como cavidad virtual, por delante con la pared
anterior del abdomen, por arriba con el
diafragma que lo separa de la cavidad torcica
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y por abajo con la cavidad plvica mayor y
menor de lmites virtuales no tan precisos.
Para los efectos prcticos en la interpretacin
del dolor abdominal con frecuencia es llamada
cavidad abdmino pelviana, con mayor razn,
desde que los rganos contenidos en la pelvis,
cuando estn afectados, en hombres o
mujeres, manifiestan su compromiso en reas
topogrficamente conocidas de la pared
abdominal. La envoltura que cubre toda la
cavidad abdominal es el peritoneo parietal
que forma parte de la pared ntero lateral del
abdomen, mientras que la pared posterior del
peritoneo parietal separa la cavidad
abdominal del espacio retroperitoneal que es
extraperitoneal y cuyos rganos tambin
pueden tener expresin del dolor en la pared
antero lateral del abdomen.
Topografa regional de la pared antero lateral
del abdomen y su relacin con los rganos
intraabdomino pelvianos y retroabdominales
Semiolgicamente y topogrficamente el
abdomen se divide en regiones llamadas
hipocondrios, epigastrio, mesogastrio o
regin periumbilical, flancos, hipogastrio y
fosas iliacas. La importancia de reconocer el
dolor en cada una de estas regiones de la
pared abdominal es recordar su relacin, que
sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener
con la proyeccin visceral, como se muestra
en la Figura 1.
Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi
todo el cuerpo, antro y canal pilrico).
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Flanco izquierdo. Colon descendente.

Hipogastrio. Intestino delgado (parte
inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres
(parte inferior).
Fosa ilaca derecha. Ciego. Apndice. Ileon.
Urter derecho. Cordn espermtico. Ovario.
Fosa ilaca izquierda. Colon sigmoideo.
Urter. Cordn espermtico. Ovario.
La proyeccin descrita de los rganos no
siempre es la misma en toda persona an
siendo normal, ya que puede depender del
hbito constitucional y de la situacin de
alguno de los rganos por ptosis o por
constitucin como puede suceder con un
colon transverso largo que llegue al
hipogastrio.

Estructuras viscerales y localizacin

Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y metamrica del dolor somtico
canal pilrico). Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta
porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del derecho. Vescula
biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena
a) Dolor medio epigstrico D5 a D9
cava inferior. Plexo celiaco.
Esfago, estmago, duodeno
Figura 1. Topografa Abdominal
Hgado, vas biliares, pncreas
Peritoneo
Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la
cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo b) Dolor periumbilical D10 a D12
y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas Intestino delgado
(cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, Colon, ciego, apndice
vena cava inferior. Plexo celiaco.
Urter alto, testculos, ovarios
Hipocondrio derecho. Hgado (lbulo
derecho en su mayor parte). Colon (ngulo c) Dolor hipogstrico D10 a D12
derecho). Rin derecho (dos tercios Colon distal, vejiga, urter bajo L1 y L2
superiores). Glndula suprarrenal derecha.
tero
Hipocondrio izquierdo. Estmago (fondo y
parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo
izquierdo). Pncreas (cola). Rin izquierdo. NEUROANATOMA DEL DOLOR
Glndula suprarrenal izquierda. ABDOMINAL
Mesograstrio. Estmago (parte inferior del Sensibilidad visceral y vas del dolor
cuerpo). Duodeno (parte de la II, III y parte La sensibilidad visceral abdominal est
de la IV porcin). Yeyuno (parte). Colon relacionada con el sistema nervioso
transverso (menos los extremos). Pncreas autonmico: simptico o adrenrgico. La va
(parte de la cabeza). Pelvis renales y urteres aferente o ascendente de la sensibilidad de
(parte superior). Mesenterio. Arteria Aorta y las vsceras intraabdominales sigue los nervios
vena cava inferior. simpticos, alcanza los ganglios simpticos
Flanco derecho. Colon ascendente. Rin latero laterales para luego por el ramus
(polo inferior). comunicante llegar a la raz posterior de los

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nervios raqudeos a la columna o haz de naciones nerviosas libres, fibras amielnicas C

Clarke, situado en las regiones lumbar superior y A delta, receptores, moduladores, inhibi-
y torcica de la mdula espinal, donde se une dores y facilitadores que activados por el dao
a la sensibilidad somtica superficial y tisular y la reaccin inflamatoria suscitada por
profunda, para alcanzar por el fascculo la rotura de la membrana celular dan lugar a
espinotalmico superior al bulbo raqudeo, una cadena de procesos fisiolgicos de
mesencfalo y unindose al sistema reticular transduccin, transmisin, modulacin y de
activado llega al ncleo ventro lateral del percepcin (Ver Figura 2).
tlamo. Por proyecciones tlamo corticales
difusas llega a la circunvolucin postrolndica PERCEPCION
de la corteza cerebral. La va eferente o ?
Circunvolucin Postrolandica
? Proyecciones
descendente conduce los estmulos elctricos ?
Talamocorticales
Difusas
nociceptivos desde las estructuras centrales a Nucleo
Cpsula
travs del tlamo al bulbo donde ricos Interna Ventrolateral del
Tlamo
receptores morfnicos provocan analgesia, sin MODULACION
Lbulo Temporal
compromiso motor, probablemente por una
Sistema
va inhibitoria mediada no solamente por Mesencefalo
Reticular
Activador Piel
opioides sino tambin por otros mediadores
entre los que destacan los mediados por
norepinefrina y serotonina.
Porcin inferior
del bulbo raqudeo Musculo
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR TRANSMISION
Fascculo Fibras
ABDOMINAL Espinotalmico Aferentes
Lateral
Dolor nociceptivo y mecanismos del desa- Fascculo
Espinotalmico
Estomago

rrollo del impulso doloroso Anterior

Mdula Cervical
Es de suma importancia en la clnica conocer Cadena
Simptica
la neuroanatoma y la neurofisiologa del dolor
por constituir ellas la base para la inter- TRANSDUCCION

pretacin del dolor abdominal y proceder
mejor a un diagnstico y tratamiento racional.
Desde el punto de vista de la clasificacin
neurofisiolgica del dolor, el dolor en el
abdomen es nociceptivo, es decir, producido
principalmente por diversas noxas direc-
tamente a nivel visceral (sensibilidad visceral)
dependiente en parte del sistema nervioso
autnomo simptico, o tambin por dolor
nociceptivo somtico (sensibilidad somtica)
que es el dolor de la pared abdominal (piel,
celular subcutneo, msculos, fascias y perito-
neo parietal anterior). Adems puede existir
dolor abdominal neuroptico por compro-
miso irritativo del sistema nervioso perifrico,
del sistema nervioso central o de ambos
simultneamente. Tambin puede presentarse
por causa psicgena.
En el desarrollo nociceptivo participan una
serie de factores o sustancias celulares, termi-
El dibujo del estmago representa la sensibilidad visceral simptica y
la piel as como el msculo, la sensibilidad somtica. Obsrvese las
vas y los niveles del SNP y SNC en los que se desarrolla todo el
proceso de transduccin, transmisin, modulacin y percepcin que
origina el dolor.
Figura 2. Sensibilidad abdominal
Los 4 procesos fisiolgicos se desarrollan de
la siguiente manera:
Transduccin.- El punto de partida se produce
con la lesin o injuria tisular, al provocarse la
ruptura de la membrana celular donde los
fosfolpidos y fosfoglicridos de la membrana
sufren la accin cataltica de la fosfolipasa A2
que en presencia de iones de calcio (Ca++) los
trasforman en cido araquidnico, y en otro
momento, por accin de las ciclooxigenasas
(COX1, COX2, COX3 y COX4) es convertido por
las endoperoxidasas cclicas en prostaglandinas
de accin inflamatoria. A otro nivel actan
tambin sobre el cido araquidnico otras

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enzimas como la lipooxigenasa que produce
los leucotrienes HETEs (cido hidroxieicosa-
tetraenoico) y el HPETEs (cido hidroperoxi-
eicosatetraenoico) y la epoxigenasa que origina
epxidos, y que al igual a los leucotrienes
tambin son sustancias proinflamatorias.
A parte de estas sustancias proinflamatorias
hay muchas otras sustancias de origen hstico,
que al igual de las prostaglandinas y los
leucotrienes, actan como estmulos
dolorgenos por un efecto alggeno. Entre
esas otras estn tambin las citocinas:
bradiquinina y calicreina, la histamina,
serotonina, iones de potasio (K+), iones de
hidrgeno (H 2 ), anhidrido carbnico,
interleucinas, factores de coagulacin
(epxidos), factor XII de Hageman,
fibringeno y plasmina, que interactan con
el sistema bradiquinina. Todas estas sustancias
producidas por factores mecnicos, txicos o
qumicos como estmulos nocivos perifricos,
al incrementarse significativamente por los
receptores, se trasforman en estmulos
elctricos. (Ver Grfico 1).
TRANSDUCCIN
Trauma Tisular
Rotura de la Membrana Celular
Fosfolpidos
Epoxigenasa (Fosfoglicridos)
Epoxidos
AC. araquidonico (AA)
Lipoxigenasa
Leucotrienes (Lts) Endoperoxidasas Cclicas
HETEs, HFETEs
PGG2 PGH2
Sustancias
Proinflamatorias Prostaglandinas
asociadas a la inflamacin
Dolor
Grfico 1. Fisiologa y mecanismos del dolor
abdominal
Transmisin.- Es la prolongacin del impulso
nervioso elctrico del dolor visceral
transmitido por las fibras simpticas con
velocidad de conduccin lenta y por las fibras
A delta con mayor velocidad. Estas fibras se
relacionan con la neurona perifrica que tiene
su soma en el ganglio espinal; el impulso
nervioso que pasa primero por los ganglios
simpticos se une con las vas somticas para
llegar a las astas posteriores de la mdula
espinal hasta los ncleos sensoriales superiores
del sistema nervioso central.
Modulacin.- Est relacionada con la
capacidad que tiene el sistema nervioso
central, particularmente la mdula espinal y
el tlamo de producir sustancias analgsicas
endgenas y modificar la transmisin del
impulso nervioso del dolor, fundamental-
mente modificando as el umbral de
sensibilidad al mantener un equilibrio entre
las neuronas facilitadoras como la sustancia P
y las neuronas inhibidoras como las endorfinas
especialmente la -endorfina y las encefalinas.
Participan tambin sin ser menos importantes
las cininas: bradiquininas y calicreinas. La
hormona adrenocorticotropa (ACTH),
interviene en la respuesta somtica y
metablica frente al dolor.
Percepcin.- Proceso final en que a nivel
cerebral cortical, retrorolndica, los 3 procesos
interactuando con una serie de otros
fenmenos individuales crean la experiencia
subjetiva y emocional que llamamos dolor.
PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL
Accin cataltica de la
En base a la clasificacin patognica el dolor
Fosfolipasa A2 + Ca
++
abdominal depende de la fuente de origen
ya sea intraabdominal (intra o extraperitonial)
CICLOXIGENASAS
COX1, COX2, COX3, COX4
o extraabdominal.
PGE2 A) Dolor de origen intraabdominal debido a:
PGs PGI2 AINEs
TXA2 (Inhiben) 1. Irritacin o inflamacin peritoneal,
PGF2 peritonitis qumica como la producida
por perforacin de lcera gstrica
(cido clorhdrico) o en pancreatitis
aguda (enzimas proteolticas), o por
peritonitis bacteriana secundaria a
perforacin de vscera hueca como en
la apendicitis o en especial en el colon
por diverticulitis, etc.
2. Tensin o efecto mecnico de su
serosa por contraccin o distensin. En
enfermedades de vsceras huecas como
en la obstruccin mecnica intestinal o
de las vas biliares y urteres; por
tensin en las estructuras de sostn o
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en la superficie de rganos slidos
como en los mesos o en el hgado,
rin, bazo, etc.
3. Isquemia como en enfermedades con
compromiso vascular por embolia,
trombosis, rotura, oclusin,
compresin o torsin, as tambin por
otras enfermedades extra vasculares tal
como es la drepanocitemia (clulas
falciformes).
B) Dolor de origen extraabdominal
1. Referido: originado en el trax o pelvis:
- Pulmn: neumona basal, pleuritis,
neumotrax espontneo, etc.
- Corazn: isquemia o infarto de
miocardio, pericarditis aguda, etc.
- Esfago: rotura esofgica, espasmo,
esofagitis.
- Raquis: osteoartritis, radiculitis, etc.
- Pelvis: aparato genitourinario.
2. Metablico:
a) Endgeno.- Txicos: uremia,
cetoacidosis, porfiria aguda, etc.
Alrgicas: hipersensibilidad
alimentaria.
b) Exgeno.- Txicas: frmacos,
bacterias, venenos de insectos,
venenos de serpientes, etc.
3. Neurgeno: Por irritacin de races o
nervios perifricos: tabes dorsal,
causalgia, herpes zoster, hernias de
disco intervertebral, etc.
4. Psicgeno: Simuladores, desrdenes
de conversin, etc.
LOCALIZACIN TOPOGRFICA DEL DOLOR
ABDOMINAL Y SU PATOLOGA
Dolor difuso
Gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis,
leucemia, crisis a clulas falciformes,
apendicitis precoz (inicio periumbilical),
adenitis mesentrica, trombosis mesentrica,
aneurisma artico abdominal, intususcepcin,
colitis, obstruccin intestinal, enfermedad
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Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay
intestinal inflamatoria, causas: bacterianas,
txicas, metablicas.
Epigastrio
Esofagitis por reflujo, gastritis, enfermedad
lcero pptica, colecistitis, pancreatitis,
isquemia miocrdica, pericarditis,
hematoma de la pared abdominal.
Cuadrante superior derecho
Colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis,
metstasis heptica, absceso heptico,
carcinoma hepatocelular, hepatomegalia
secundaria a insuficiencia cardiaca
congestiva, sndrome de Budd-Chiari
(obstruccin de la vena heptica), lcera
pptica, pancreatitis, apendicitis retrocecal,
dolor renal, herpes zoster, isquemia
miocrdica, pericarditis, neumona,
empiema, infarto pulmonar, pleuritis
derecha.
Mesogastrio
Epipln, mesenterio, duodeno, yeyuno e
leon, apndice.
Cuadrante superior izquierdo
Gastritis, enfermedad lcero pptica,
pancreatitis, bazo: hipertrofia esplnica,
ruptura e infarto o aneurisma de la arteria
esplnica, dolor renal, herpes zoster,
isquemia miocrdica, pericarditis, neumona,
empiema, infarto pulmonar, pleuritis
izquierda.
Cuadrante inferior derecho
Apendicitis, obstruccin intestinal,
enfermedad de Crohn, diverticulitis,
colecistitis, lcera perforada, aneurisma
disecante de la aorta, hematoma de la pared
abdominal, embarazo ectpico, torsin de
quiste de ovario, salpingitis, endometriosis,
litiasis ureteral, dolor renal, vesiculitis
seminal, absceso del psoas.
Cuadrante inferior izquierdo
Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer
del colon, apendicitis, gastritis, aneurisma
disecante de la aorta, enfermedad
inflamatoria intestinal, torsin o quiste del
ovario, salpingitis, endometriosis, clico
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ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal, Hernia estrangulada

absceso del psoas. Vlvulos: cecal o sigmoideo
Vlvulo gstrico e intestinal
CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL Intususcepcin
Clasificacin cronolgica, patognica y Vscera slida
topogrfica Todas las lesiones inflamatorias que
A) DOLOR ABDOMINAL AGUDO estn descritas en causas inflamatorias
por distensin de cpsula
Condicin urgente de atencin quirrgica
3. Causas por isquemia
a) Intraperitoneal
Enfermedades vasculares
1. Causas inflamatorias
Vscera hueca Embolia, trombosis: infartos, torsin,
Rotura de vasos intraabdominales:
Peritonitis por perforacin mesentricos, intestinales, rganos
Sndrome de Boerhaave slidos
(rotura espontanea del esfago) 4. Causas de origen plvico
lcera pptica (estmago, duodeno) Vscera slida y hueca
Divertculos duodenal, intestino delgado
Embarazo ectpico roto
Mun duodenal
Absceso tubo-ovrico
(despus de reseccin gstrica)
Torsin tubo-ovrico
Anastomosis quirrgica
Rotura uterina
Divertculo de Meckel
Quiste o folculo ovrico roto
Ingestin de cuerpo extrao
Enfermedad de Crohn
b) Extraperitoneal.- Retroperitoneal
lcera no especfica de yeyuno o ileum
Linfoma (frecuente posterapia) Aneurisma de la aorta abdominal por
expansin, por diseccin o rotura
Colitis ulcerativa (con dilatacin txica)
Apendicitis
Colecistitis B) DOLOR ABDOMINAL AGUDO, SUBAGUDO
O CRNICO
Colecistitis calculosa
Colangitis obstructiva Condicin menos urgente de prctica mdica

Vscera slida a) Intraperitoneal

Vscera hueca
Pancreatitis aguda abscedada
Absceso heptico bacteriano lcera pptica gstrica o duodenal
Rotura de adenoma o hemangioma Gastroenteritis a toxina estafiloccica
heptico Gastroenteritis viral (rotavirus)
Rotura o absceso esplnico Sndrome de intestino irritable
Enfermedad de Crohn
2. Causas por tensin o mecnicas Diverticulitis
Suboclusin intestinal
Vscera hueca
Enterocolitis infecciosa (bacteriana,
Obstruccin intestinal por bridas o parasitaria)
adherencias

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Colitis lcerativa crnica C) CAUSAS DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL

Colecistitis crnica QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Tumores: estmago, colon, Supradiafragmticas
linfoma intestinal Pulmones
Impacto fecal
Neumotrax espontneo
Endometriosis Rotura de bula enfisematosa
Peritoneo Embolia pulmonar, infarto pulmonar
Neumona del lbulo inferior
Peritonitis bacteriana espontnea
Pleuritis
Peritonitis tuberculosa Empiema
Carcinomatosis Linfomas
Endometriosis
Corazn.- Mediastino
Mesotelioma
Infarto agudo del miocardio
Distensin vesical
Pericarditis aguda
Vscera slida Endocarditis
Hepatitis: viral, txica o isqumica Mediastinitis aguda
Faciolasis
Abscesos: heptico amebiano
Periheptitis por clamidia o gonococo Esfago
(enfermedad de Fitz Hugh - Curtis) Esofagitis
Sndrome de Budd Chiari Espasmo esofgico
Enfermedad veno oclusiva del hgado Ruptura de esfago
Hepatocarcinoma Plvico y genital masculino
Pancreatitis crnica Embarazo ectpico
Cncer pancretico Absceso tubo-ovrico
Linfoadenitis mesentrica Rotura uterina
Quistes mesentricos Torsin ovrica
Rotura de quiste o de folculo ovrico
Plvicas Trauma testicular
Enfermedad inflamatoria plvica Prostatitis
Carcinoma ovrico Vesiculitis seminal
Cncer uterino Epididimitos
Orquitis
Endometritis
Quiste de ovario Retroperitoniales

b) Extraperitoneal Aneurisma disecante de aorta abdominal

Rotura o trombosis de aorta abdominal
Pielonefritis Pielonefritis aguda
Hidronefrosis Embolia renal
Hidroureteronefrosis (litiasis, tumor) De pared abdominal
Absceso pielonefrtico
Espasmo muscular
Absceso perinefrtico Hematoma. Contusin
Linfoma retroperitoneal Desgarro
Aneurisma de la aorta abdominal Celulitis

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Neurolgicas Frmacos.- Drogas

Esclerosis sistmica (esclerodermia) Paracetamol, teofilina, digoxina, colchi-
Radiculitis cina, calcitonina, enalapril, captopril, de-
presores del sistema nervioso central, aluci-
Herpes zoster
ngenos, cocana, etc.
Osteoartritis
Enfermedades sistmicas
Espondiloartrosis (D5 a L2)
Hernia discal intervertebral Lupus eritematoso sistmico
Tumores
Panarteritis nodosa
Vasculitis
Causalgias
Tabes dorsal (sfilis)
CLNICA DEL DOLOR ABDOMINAL
Psiquitricas
Como en todo acto mdico, el clnico en su
Depresin relacin con cualquier paciente que presenta
Esquizofrenia dolor abdominal afronta gran dificultad para
Histeria la valoracin y precisin de su diagnstico.
Dolor facticio o simulado Esta dificultad se debe al gran nmero de
Hematolgicos desordenes o entidades nosolgicas intra o
extraabdominales que lo originan; a la varie-
Leucemias dad de caractersticas en su forma de inicio o
Drepanocitemia (anemia a cl. falciformes) duracin, si es agudo, subagudo o crnico; si
Parasitarias merece atencin mdica o quirrgica; si es
localizado o difuso; o por su intensidad: si es
Amebiasis
Ascaridiasis leve, moderado o intenso; o por su patogenia
Giardiasis si es como consecuencia de una reaccin
Isosporiasis inflamatoria, mecnica por distensin o
contraccin, o por isquemia.
Txicometablicos
Sobre la base del conocimiento nosolgico de
Cetoacidosis diabtica
las entidades que pueden originarlo, la topo-
Crisis addisoniana grafa abdominal y su relacin con los rganos
Hipo e hiperparatiroidismo o tejidos abdominales o extraabdominales, la
Hiperlipidmia (triglicridos) neuroanatoma y neurofisiologa, los mecanis-
Uremia mos y patogenia del dolor, un anlisis clnico
Porfiria aguda oportuno, minucioso y bien orientado, median-
Edema angioneurtico hereditario te la anamnesis y exploracin fsica, imprescin-
dibles, en una buena historia clnica suelen ser
Picadura de insectos (araa viuda negra)
con frecuencia suficiente para llegar a un diag-
Veneno de serpientes
nstico. Los mtodos de ayuda al diagnstico
Setas (Amanita Phalloides, A. Muscaria) por el laboratorio o por imgenes (radiolgicos,
Productos de uso domstico ecogrficos, endoscpicos, etc.) son evidente-
Neptalina, anhidrido carbnico, mente tiles para confirmar la presuncin
productos de limpieza, cido clohdrico, diagnstica clnica cuando sta no se considera
fosforados, hipoclorito de sodio, agua segura, para corroborarla o precisarla en su
oxigenada, insecticidas, rodenciacidos, etiologa o en la severidad de su expresin
clorentados, etc. (ver Tabla 1).

64
 Tabla 1. Resumen analtico y diferencial del dolor abdominal agudo

Pancreatitis Obstruccin de Colecistitis aguda Aneurisma artico

Perforacin Apendicitis aguda intestino o calculosa Litiasis renoarterial abdominal
intestinal hemorrgica grueso
(completa)

Disecante:
Inicio y Instantneo y Inicio progresivo Repentino y Inicio lento, Repentino, dura Repentino, minutos remitente o continuo
Duracin persistente en horas persistente o difuso dura das horas a horas Rotura: instantneo y
duradero
Epigastrio o en Hipocondrio
Mesogastrio o
Localizacin Epigstrico barra a Hipogastrio derecho y Lumbar Mesogastrio
epigastrio
hipocondrios epigstrico

Todo el abdomen, Espalda y todo Por hipocondrio a Hacia la ingle por Regin lumbo-sacra
Irradiacin Fosa iliaca derecha Escpula derecha
hombro izquierdo. el abdomen escpula derecha flanco a testculo hacia las piernas

Tipo o Agudo, luego difuso Clico, que se torna Penetrante o

Constante Clico, Retortijones Clico o continuo Clico
carcter o sordo constante fulgurante

Muy intenso o Muy intenso o

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Intensidad Muy intenso Intenso Intenso Muy intenso Muy intenso
intenssimo intenssimo

Agravantes Ninguno Ninguno Ninguno La extensin

Movimientos Aumenta en la marcha Sacudidas
del tronco

Ninguno Ninguno La posicin Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Atenuantes
mahometana
Estreimiento, Vmitos y en Vmitos, con
Sntomas Choque y vmitos Vmitos y choque Choque
Fiebre, vmitos vmitos en etapa ocasiones fiebre con frecuencia
concurrentes
tarda escalofro intenso hematuria

Distensin en
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad y Abdomen rgido flancos, aumento de Latidos amplios en la
Rigidez en tabla, en hipocondrio Dolor por puo
Signos defensa en fosa iliaca despus de la los ruidos lnea media
signo de rebote derecho. percusin lumbar
derecha suavidad inicial intestinales. Recto epigstrica. Soplo
Ictericia pasajera
distendido y vaco

La radiografa
Imagen area subdia Aumento de amilasa Ecografa. edema Eco Doppler y/o
Exmenes Radiografa Niveles puede mostrar
fragmtica en Hemograma completo srica y urinaria. de pared distensin tomografa
complementarios de lquido intestinal clculos.
radiografa de pie Ecografa clculos abdominal
Sangre en orina

Nota: Modificado de Cita 12.

Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay
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OBJETIVOS
Para reconocer y valorar la causa del dolor
abdominal, vale decir, llegar a hacer un
diagnstico el clnico debe trazarse a travs
de la historia clnica los siguiente objetivos:
1.- Diagnstico anatmico de o los rganos
comprometidos.
2.- Diagnstico funcional es decir, la
naturaleza, patogenia y mecanismos de
produccin del dolor.
3.- Diagnstico de sndromes asociando los
sntomas y signos que acompaan a las
caractersticas del dolor para confeccionar
los sndromes.
4.- Diagnstico del comportamiento al
dolor comprendiendo la actitud, conducta
o forma de expresar el dolor, su tolerancia
o umbral de sensibilidad relacionndolos
con lo objetivable y con el estado psquico
del paciente.
5.- Diagnstico diferencial y etiolgico
impuestos en muchos casos, por la
evidencia de numerosas causas que
originan dolor abdominal en la misma
localizacin y con caractersticas muy
semejantes, hacen necesario analizar otros
sndromes o enfermedades subyacentes
concurrentes teniendo que recurrir a
exmenes complementarios de ayuda al
diagnstico y aplicar el conocimiento, la
experiencia clnica y en algunos casos la
intuicin y la lgica que derivan de la
interpretacin de una buena historia clnica
para alcanzar con mayor acierto el
diagnstico etiolgico.
6.- Diagnstico de gravedad y teraputico
desde el primer contacto con el paciente,
el clnico, antes de optar con la rutina de
la historia clnica debe valorar el estado
general y de gravedad del paciente
haciendo una apreciacin de su estado
hemodinmico (choque) constatando la
evolucin de los signos vitales y otros como
el estado del pulso, la presin arterial,
respiraciones, estado cardiaco, estado de
la conciencia, temperatura, palidez, sudor,
cianosis, signos de deshidratacin, etc.. Si
66
el dolor abdominal ha sido de presentacin
agudo (intenso y abrupto) proceder a la
brevedad posible a mejorar el estado
hemodinmico avanzando con los datos
mnimos indispensables de la anamnesis,
examen fsico y exmenes
complementarios pertinentes. Precisar si
una situacin de emergencia debe ser de
manejo mdico o quirrgico. Tener en
cuenta que para que la recomendacin de
una intervencin quirrgica sea tan
urgente que impida un estudio metdico
del paciente, hay que considerar primero
la gravedad de la misma. Entre las causas
del abdomen agudo quirrgico, son las
hemorragias por rotura de vaso o de
vscera slida como del hgado o del bazo,
las que amenazan con mayor gravedad y
obligan a una atencin inmediata incluso
para considerar el traslado rpido del
paciente a sala de operaciones.
LA HISTORIA CLNICA EN EL PACIENTE
CON DOLOR ABDOMINAL
En el acto mdico, el clnico desde el primer
contacto con el paciente, tiene la oportunidad
de captar algunos hechos de la filiacin: si se
trata de un nio, adolescente, adulto o adulto
mayor; si es de sexo masculino o femenino;
sus rasgos faciales de dolor o raciales de
asitico, negro o blanco; y solo preguntar
rpidamente su ocupacin, procedencia y
lugar de nacimiento ya que hay muchas
entidades clnicas relacionadas con factores
de trabajo o ecolgicos, etc. que pueden
ayudar a orintar el diagnstico.
Anamnesis del dolor abdominal
Es conveniente, si el dolor es el sntoma
principal de la consulta darle prioridad al
interrogatorio de la enfermedad actual para
seguir con los antecedentes personales y luego
con los antecedentes familiares.
Enfermedad actual
Despus de la apreciacin del estado
hemodinmico o gravedad del paciente, el

mdico debe interrogar las caractersticas del
dolor como son: el inicio y duracin,
localizacin, irradiacin, carcter o tipo,
intensidad o severidad, desencadenantes,
agravantes, atenuantes, manifestaciones
concomitantes y enfermedades concurrentes.
Inicio y duracin. Se califica como sbito,
brusco o repentino y gradual refirindose
al tiempo de aparicin, minutos, horas o
das.
Localizacin. Puede ser difuso o localizado
haciendo referencia a la topografa abdo-
minal en relacin con los rganos subya-
centes. Como existe gran diferencia de
persona a persona en la distribucin de
las fibras nerviosas, desde su origen
embrionario, con la posicin de los rga-
nos, su relacin no es absoluta.
Irradiacin. Tres causas son las que con
frecuencia producen dolor irradiado
caracterstico para identificarlas. El infarto
agudo del miocardio con dolor retroex-
ternal, epigstrico y con irradiacin al cue-
llo, hombro y brazo izquierdos; la patolo-
ga de vescula y vas biliares que es
localizada en el hipocondrio derecho y
epigastrio e irradia al dorso a la altura de
la escpula derecha; y el dolor por
patologa obstructiva pieloureteral por
litiasis o cogulo sanguneo que, localizado
en la regin lumbar, irradia por el flanco a
la regin inguinal o testicular del mismo
lado.
Carcter o tipo. Es muy variado y difcil
de ser reconocido por el paciente ya que
para ello se necesita experiencia vivida y
muchas veces se le relaciona con la
intensidad. Sin embargo dependiendo del
factor patognico, se puede referir como
dolor tipo calambre, retortijn o clico
cuando la afeccin se encuentra en vscera
hueca. El dolor puede ser por contraccin
o distensin. El dolor slo por distensin
es de tipo gravativo, de pesadez, como
puede suceder en vscera slida: hgado,
bazo o pncreas. Cuando el dolor es
producido por isquemia, sobre todo, por
67
Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay
rotura de aneurisma de la aorta abdominal
es fulgurante y se confunde por su forma
de inicio, por lo sbito y muy intenso, al
describirse como muy vivo. Cuando el
dolor es por inflamacin o irritacin, como
sucede en la peritonitis, se califica como
difuso y sordo.
Intensidad o severidad. Es tambin una
caracterstica del dolor difcil de calificar,
en la prctica la pregunta de cmo
calificara la intensidad del dolor sobre una
escala del 1 al 10 puede proporcionar una
mejor apreciacin si consideramos el 1 y 2
como muy leve, 2 y 4 leve, 5 a 6
moderado, 7 a 8 intenso y al 9 y 10 como
muy intenso. Es importante hacer una
apreciacin global del comportamiento del
paciente para aceptar el calificativo que
expresa. Adems de las caractersticas
sealadas debe investigarse otros factores
como son los siguientes:
Desencadenantes. As el dolor abdominal
que aparece tras una comida abundante y
grasosa hace sospechar en una colecistitis
aguda calculosa o no; o igual, si ha habido
ingesta de comida copiosa con exceso de
bebida alcohlica y aparece dolor agudo
pensar en pancreatitis; o en el dolor que
aparece con el traqueteo y sacudidas en
carro o trotando, debe pensarse en litiasis
renoureteral.
Agravantes. o que acentan el dolor.- La
ingesta de determinados alimentos,
cambios posturales, algunos medica-
mentos, el roce o la presin de la zona
adolorida, por agentes traumticos, etc.
Atenuantes. Sucede a veces en la pancrea-
titis aguda que el paciente adopta la
posicin sentada con el tronco hacia delan-
te o la posicin mahometana para aliviar
el dolor. El uso de medicacin antiespas-
mdica, analgsica y antiinflamatoria u
opioide son factores atenuantes que
pueden disimular el dolor y confundir el
diagnstico.
Concomitantes. Su exploracin es de gran
importancia. La presencia de vmitos con
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
o sin nusea de hecho sugiere un desorden
funcional u orgnico. Un anlisis de las
caractersticas del material vomitado,
dependiendo de si es alimentario, hemtico,
bilioso, acuoso y cido, purulento, porraceo
o fecaloide pueden inferir compromiso
gastrointestinal. As, si el contenido es
alimentario y sobre todo tardo debe sospe-
charse en estenosis pilrica por cncer
gstrico, lcera, besoar, cuerpo extra,
etc.; un vmito hemtico en lcera, rotura
esofgica o de vrices, gastritis aguda
hemorrgica, cncer, etc., el vmito de
contenido bilioso, cuando es escaso, es
frecuente con el alimentario, acuoso y
cido, pero cuando es francamente bilioso
y repetitivo es muy importante para sospe-
char en una estenosis duodenal infrava-
teriana, en una pancreatitis, a veces en
patologa vesicular y en el comienzo de
procesos oclusivos intestinales; el vmito
porrceo de color verde oscuro, de porra,
algo ftido, secundario a obstruccin de
intestino delgado alto o en los primeros
vmitos de una obstruccin del colon,
generalmente tardos, donde adquieren el
carcter de vmito fecaloide: ste vmito
tambin puede presentarse por fstula del
colon al intestino delgado; ictericia por
problemas de hgado como hepatitis o de
inflamacin de vescula u obstruccin de
vas biliares; diarrea en gastroenteritis aguda
alimentaria, alrgica, txica, medicamen-
tosa; en diabetes (diarrea nocturna por
trastorno funcional vegetativo), en enfer-
medad de Addison, en enfermedades
infecciosas virales, bacteriana, parasitaria,
etc.; constipacin que aparece con dolor
abdominal pensar en obstruccin intestinal
mecnica (bridas, adherencias, vlvulos,
cuerpo extrao, tumor, etc.), o por paresia
intestinal secundaria a peritonitis.
En personas adultos mayores no dejar de
descartar impacto fecal, etc.; fiebre cuya
presencia generalmente induce a pensar
en proceso inflamatorio infeccioso viral,
bacteriano o tumoral como linfoma o
cncer en vscera slida: isquemia y necro-
sis visceral por efecto de sustancias pro-
68
ticas heterlogas circulantes; shock des-
cartar las causas ms frecuentes como
pancreatitis aguda, perforacin intestina,
obstruccin intestinal, trombosis y/o he-
morragia aguda.
Concurrentes. Analizando bien la coexis-
tencia de enfermedades subya-centes.
Antecedentes personales
Enfermedades infecciosas, parasitarias, alr-
gicas, tumorales, txico metablicas y/o
endcrinas, degenerativas, antecedentes
quirrgicos abdominales o traumticos, etc.
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias, endcrinas, meta-
blicas, conectivopatas, tumorales, enferme-
dades psiquitricas, etc.
EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
Sin prescindir del examen fsico general, el
clnico debe practicar el examen ordenado del
abdomen valindose de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin en dec-
bito dorsal, en algunos casos cambiando al
decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo
que el paciente respire profundo, en posicin
de pie, o con movimientos que provoquen
contraccin de la pared abdominal, y realizar
los exmenes rectal y plvico. Antes de
comenzar es conveniente solicitar al paciente
que seale el lugar donde siente el dolor y su
irradiacin.
Inspeccin
Debe hacerse con buena iluminacin que
permita apreciar la piel y la conformacin
abdominal; si se muestra simtrico con
irregularidades, ondulaciones o distendido o
excavado, cicatrices, petequias, equmosis,
vesculas, onfalocele, deformacin inguinal
(hernias), circulacin venosa colateral, etc.,
signos todos que inducen a reconocer altera-
ciones de la pared o del contenido.

Palpacin
Siempre es aconsejable realizar una palpacin
superficial, empezando por una zona alejada a
la que el paciente expresa su dolor para muchas
veces apreciar la sensibilidad referida o somtica
de la que puede ser visceral correspondiente
topogrficamente al rgano subyacente; la
palpacin ms profunda debe hacerse por
deslizamiento de los dedos de la mano en todo
el abdomen pero buscando hasta obtener la
resistencia de la pared posterior del abdomen,
apreciando la diferencia de niveles y desigual-
dades de consistencia (firme o renitente), dos
caractersticas que permiten al clnico reconocer
en las vsceras su carcter de hueca o slida,
buscar en las paredes soluciones de continuidad
y en la profundidad el pulso artico: utilizar las
maniobras que corresponden para palpar el
hgado y el bazo o tumoraciones intra o extra-
peritoniales, cuya movilidad con la respiracin
en sentido vertical y por movimientos de
decbito lateral reconocer si se trata de rganos
fijos o que con la respiracin pueden descender
o formaciones de mesos largos que con los
cambios de posicin o movilidad manual
pueden desplazarse.
Signo del rebote (dolor que se agudiza al
soltar la presin profunda de una zona de la
pared abdominal) como se puede objetivar
en la peritonitis.
Percusin
La sensacin acstica y tctil de la percusin
del abdomen (cuando la condicin del
paciente lo permite) puede ser de utilidad si
se tiene la experiencia en reconocer la
sonoridad y la sensacin tctil normal, en
relacin a la que se recoge cuando hablamos
de hipersonoridad, timpanismo, submacicez
y macicez. En decbito dorsal y/o de pie la
percusin del espacio de Traube aumentado
y con hipersonoridad debe hacer pensar en
problema gstrico como consecuencia del
hbito de comer rpido, masticar mal o el
tener aerofagia (dolor de estmago por
distensin). La presencia de sonoridad aumen-
tada en el hipocondrio derecho ms evidente
en posicin de pi puede hacer pensar, si hay
69
Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay
signos peritoniales, en perforacin de vscera
hueca exceptuando el sndrome de Chiloiditi
(interposicin del colon entre el hgado y la
pared abdominal), Se describe en las peritonitis
el vientre en tabla donde la percusin permite
recoger zonas mates alternando con sonoridad
normal o aumentada. Generalmente por
causas intraabdominales se puede encontrar
disminucin de la sonoridad del Traube por
crecimiento del lbulo izquierdo del hgado o
por esplenomegalia, y por causa extraab-
dominal en el derrame pleural izquierdo al
producir descenso del diafragma. Es un mto-
do de gran ayuda en la distincin entre un
abdomen distendido por la presencia de
lquido libre en la cavidad abdominal o una
formacin qustica, masas slidas o por
distensin vesical, tumor uterino, etc. La puo
percusin lumbar y de la columna vertebral
de D5 a L2 puede permitirnos apoyar la
posibilidad de compromiso de rin o de
columna dorso lumbar respectivamente (dolor
abdominal referido).
Auscultacin
Es til para reconocer frotes generalmente
detectables en los hipocondrios por el roce de
la serosa de rganos slidos como hgado
(hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio
izquierdo) con el peritoneo parietal; esto
sucede en patologa inflamatoria, infecciosa,
traumtica o tumoral. Aumento o disminucin
de ruidos hidroareos como expresin de hiper
peristaltismo intestinal con contenido lquido
y gas (suboclusin) o por parlisis intestinal,
(leo funcional); presencia de soplo como se
puede encontrar en caso del aneurisma de la
aorta abdominal, de la arteria esplnica, o de
la mesentrica.
La historia clnica en Pediatra
El dolor abdominal es un sntoma o sndrome
comn de atencin en los servicios de emer-
gencia peditrica, de etiologa prevalente
diferente a la del adulto y variable en relacin
con la edad peditrica. As en el recin nacido
considerar sobre todo lo debido a malforma-
ciones congnitas del tubo digestivo, como
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
por mala rotacin, vlvulos, atresia intestinal,
anal o de va biliar, obstruccin leo meconial,
enfermedad de Hirschprung, etc.; de origen
extra digestivo: hernia diafragmtica,
onfalocele, estrofia vesical, etc. En lactantes
menores de dos aos: clico del lactante,
enteritis aguda generalmente viral; con menor
frecuencia: traumatismos, invaginacin,
hernias inguinales, drepanocitemia, anomalas
intestinales; menos frecuentes: apendicitis,
vlvulos, intolerancia a la leche, alergias,
intoxicaciones, oclusin intestinal por cuerpo
extrao. En edad preescolar (entre 2 y 5 aos)
entre las causas ms comunes, gastroenteritis,
traumatismos, infeccin urinaria, apendicitis,
neumona, infecciones virales, estreimiento;
con menor frecuencia: divertculo de Meckel,
prpura de Schonlein-Henoch, fiebre
reumtica, diabetes mellitus tipo I y porfiria.
En edad escolar (mayores de 5 aos) son con
algunas excepciones las mismas causas
comunes que se presentan en la edad prees-
colar pudiendo sumarse la lcera pptica,
enfermedad inflamatoria intestinal, colecistitis,
pancreatitis, conectivopatas, quiste de ovario,
torsin ovrica, torsin testicular. Una forma
de presentacin del dolor en nios y
adolescentes es el llamado dolor recurrente
que es frecuente y se define como tres o ms
episodios de dolor abdominal en el curso de
menos de tres meses antes de una primera
consulta y cuya razn es importante precisarla
porque siendo sta entidad de origen psic-
geno puede confundir con problema org-
nico. El cuadro se presenta por: fobia escolar,
desadaptacin a la escuela, depresin, por
problemas funcionales como intolerancia a la
lactosa, constipacin, o en nias pberes por
dismenorrea.
La historia clnica en Geriatra
Prevalecen las enfermedades degenerativas
produciendo sndromes dolorosos por
estimulacin nociceptiva, como por ejemplo,
en la espondiloartrosis por irritacin de las
races nerviosas a cualquier nivel desde D5 a
L2 dando lugar a la presencia del dolor en la
pared abdominal. Las enfermedades cardio-
vasculares de origen ateromatoso como el
70
infarto del miocardio, el aneurisma de la aorta
abdominal, la trombosis mesentrica, etc. Las
enfermedades metablicas como la diabetes
mellitus, la uremia, etc., las enfermedades
tumorales como el cncer del estmago,
colon, pncreas, hgado, prstata, etc.
Recordar adems que la capacidad reactiva
al dolor, el estado inmunolgico y la existencia
de dolor psicognico en el adulto mayor,
hacen difcil interpretar en forma adecuada
los datos obtenidos en la historia clnica. Por
ello es importante tener en cuenta que otras
enfermedades que originan frecuentemente
dolor abdominal se presenten con caracte-
rsticas atpicas como son la apendicitis, la
enfermedad lcero pptica, las enfermedades
del tracto biliar, diverticulitis, obstruccin
intestinal, gastroenteritis, neumona basal,
etc., que deben descartarse en todo diagns-
tico diferencial dada la frecuencia y gravedad
de su morbi mortalidad. Es ms, cuando el
dolor abdominal es agudo se presenta un
problema mayor debido generalmente a la
concurrencia de disfuncin orgnica por
enfermedades subyacentes crnicas y avanza-
das de presentacin tarda donde el mdico,
el paciente y la familia prefieren evitar ex-
menes, procedimientos intervencionistas o
ciruga, que en realidad resultan inoportunas
e inconvenientes.
EXMENES COMPLEMENTARIOS O DE
AYUDA AL DIAGNSTICO
Como se ha dicho, con una buena historia
clnica y con el conocimiento de las manifes-
taciones: sntomas y signos, de la patologa
abdominal y extraabdominal, el mdico podr
lograr en alto porcentaje el o los diagnsticos
adecuados, sin embargo, considerando la
complejidad del comportamiento y la respues-
ta al dolor en los pacientes, debe, de acuerdo
a sus posibilidades de diagnstico solicitar los
exmenes pertinentes para alcanzar con su
ayuda el diagnstico ms seguro y as, poder
ofrecer el tratamiento ms oportuno, adecua-
do y preciso.
En la prctica, de acuerdo con las posibilidades
diagnsticas el clnico puede encontrar un

mayor asidero a un diagnstico buscando entre
el arsenal de mtodos o de procedimientos de
ayuda al diagnstico aquellos de respuesta
rpida, de mayor sensibilidad y seguridad para
corroborar y concretar su presuncin.
Los ms utilizados, por ser los ms adecuados,
cuando son bien elegidos e interpretados y
que ayudan a definir un diagnstico, son los
siguientes:
Hematologa. Hemograma completo:
hemoglobina, hematocrito. Morfologa de
los hemates. Recuento leucocitario. Tiempo
de protrombina y tromboplastina parcial.
Orina. Examen completo
Heces. Parasitolgico seriado. Bacterio-
lgico. Sangre oculta.
Lquido asctico
Bioqumica. Glicemia. Lipemia: (triglicri-
dos). Pruebas hepticas. Amilasa. Lipasa.
Urea y creatinina. Electrolitos sricos: Na,
K y CI. Calcio. Gases arteriales.
Inmunologa. Serolgicas, HIV y otros
AAN, ANCA. etc.
Imagenologa. Radiografas de abdomen
simple en decbito dorsal y de pie si se
sospecha perforacin de vscera hueca,
oclusin, litiasis vesicular o renoureteral;
Ecografa abdominal, Eco Doppler, y TAC
prestan ayuda en dolor abdominal por
trauma, colecistitis aguda, obstruccin de vas
biliares, pancreatitis apendicitis, abscesos,
trombosis, isquemia; patologa de rganos
retroperitoneales o pelvianos. Angiografa.
Laparoscopa. Endoscopa alta o baja.
ADDENDA
En estudio realizado en una poblacin total
de 1 424 558 de pacientes atendidos en la
Clnica Ricardo Palma en el curso de 5 aos
(2000 a 2004) se registraron con dolor abdo-
minal, originado por ms de 100 causales
diferentes, un total de 83 339 pacientes equi-
valente al 5,85 %.
El 16,85 % de este total fueron pacientes pe-
ditricos (entre 0 a 12 aos); 67,37% adultos
71
Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay
(entre 13 a 65 aos); y 15,78 % adultos mayo-
res (sobre 65 aos).
Del total de la poblacin con dolor abdominal,
el 82,95 % fue en atencin ambulatoria; el
14,07 % fue en emergencia y el 3,05 % fue
en hospitalizados.
De sexo femenino fueron el 61,46 % y de sexo
masculino el 38,54 %.
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