BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / BA/PJ-PPBJ /XI/2016

Pada Hari ini, Senin tanggal Empat Belas bulan Nopember tahun dua ribu enam belas, Kami
yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

1. Nama : AGUS HENRYANTO

Jabatan : Kepala Wilayah Riau
Alamat : Jl. SM.AMIN No. 89 Kel.Simpang Baru Kota Pekanbaru
Yang Selanjutnya : Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TELPA ABDI,SKM

NIP : 19770911 1997 03 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2016
Yang Selanjutnya : Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan barang barang yang berasal dari Kegiatan Pengadaan
Kendaraan Dinas / Operasional Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat
Bermotor (Pengadaan Ambulance) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran
2016 kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah melakukan penerimaan dan pemeriksaan
barang barang tersebut sesuai dengan daftar terlampir, untuk selanjutnya barang dimaksud
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 14 November 2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. SEJAHTERA BUANA TRADA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(AGUS HENRYANTO ) ( TELPA ABDI.SKM )

KEPALA WILAYAH NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA, SSiT,MPH )

NIP. 19711019 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas P. Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, 341333 Fax. (0769) 341334
RENGAT

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA

Nomor : /BA/PJ - PPBJ/XI/2016

Pada hari ini, Senin tanggal empat belas bulan Nopember tahun dua ribu enam belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima &Pemeriksa Barang dan Jasa Dinas
Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu No.KPTS :
176.a/SK/IX/2016, Selaku Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa, telah menerima dan
memeriksa hasil pekerjaan pengadaan barang dan jasa yang diserahkan oleh PT.SEJAHTERA
BUANA TRADA Jl. SM.AMIN No.89 Kel. Simpang Baru Kota Pekanbaru sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: 01/ KONT-PKDO/DINKES-
INHU/APBD/X/2016 Tanggal 03 Oktober 2016
Barang yang baik, kami beri tanda ( v ) yang selanjutnya akan diserahkan oleh Panitia
Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa kepada Bendahara barang, sedangkan barang yang tidak
baik telah kami beri tanda ( x ).
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Rengat, 14 Nopember2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. SEJAHTERA BUANA TRADA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(AGUS HENRYANTO ) ( TELPA ABDI. SKM )

KEPALA WILAYAH
NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA. SST,MPH )

NIP. 19711019 1991 01 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas P. Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, 341333 Fax. (0769) 341334
RENGAT

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG DAN JASA

Nomor : /BA/PJ PPBJ/XI/2016

Pada Hari ini, KamisTanggal Tujuh Belas Bulan Nopember Tahun 2016, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : TELPA ABDI. SKM

Jabatan : Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Disebut Pihak Pertama

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu Nomor : KPTS :
176.a/SK/IX/2016 Tanggal 13 September 2016 bertindak selaku Pejabat Penerima & Pemeriksa
Barang dan Jasa T.A 2016,

II. Nama : HENDRA ADI PUTRA, SKM

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah memeriksa barang dan di serah terima barang
dari PT. SEJAHTERA BUANA TRADA Jl. SM. AMIN No. 89 Kel. Simpang Baru, Kota
Pekanbaru Dalam Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: 01/KONT-PKDO/DINKES-
INHU/APBD/X/2016 Tanggal 03 Oktober 2016

Pasal I : Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua,dan Pihak Kedua telah menerima
barang belanja pengadaan barang dari Pihak Pertama dengan baik.
Pasal II : Dengan adanya Berita Acara Penyerahan Barang ini yang sesuai 100 % maka pekerjaan
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Rengat, 17 Nopember 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENDAHARA BARANG PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(HENDRA ADI PUTRA, SKM) ( TELPA ABDI, SKM )

NIP. 19770108199703 1 002 NIP. 19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA. SST,MPH )

NIP. 19711019 1991 01 2 001
DAFTAR LAMPIRAN

PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkut Darat Bermotor ( Pengadaan

Ambulance )

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Keterangan

Pengadaan Ambulance

Suzuki APV SGX 2016 LUXURI R 17

AMBULANCE PUSLING VIP KAROSERI
1 5 UNIT V
AKINDO/CAKRA KEJORA (GC415V)

Rengat, 14 Nopember 2016

PT. SEJAHTERA BUANA TRADA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

PEKANBARU BARANG DAN JASA

(AGUS HENRYANTO ) ( TELPA ABDI, SKM )

KEPALA WILAYAH NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA. SST,MPH )

NIP. 19711019 1991 01 2 001
DAFTAR LAMPIRAN

PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkut Darat Bermotor ( Pengadaan

Ambulance )

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Keterangan

Pengadaan Ambulance

Suzuki APV SGX 2016 LUXURI R 17

AMBULANCE PUSLING VIP KAROSERI
1 5 UNIT V
AKINDO/CAKRA KEJORA (GC415V)

Rengat, 14 Nopember 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENDAHARA BARANG PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(HENDRA ADI PUTRA, SKM) ( TELPA ABDI, SKM )

NIP. 19770108199703 1 002 NIP. 19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA. SST,MPH )

NIP. 19711019 1991 01 2 001
 DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan : Pengadaan Kendaraan Dinas / Operasional

Dinas Kesehatan
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaaan Alat-Alat Angkutan
Darat Bermotor (Pengadaan Ambulance)
Lokasi : Dinas Kesehatan
Kontraktor Pelaksana : PT. SEJAHTERA BUANA TRADA

TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKNG DAN PERLENGKAPNNYA

 PERALATAN TABUNG OKSIGEN

PERALATAN MEDIS DALAM AMBULANCE

.\
 BERITA ACARA UJI FUNGSI
Nomor : / BA/PJ-PPBJ /XI/2016

Pada Hari ini, Senin Tanggal Empat Belas Bulan Nopember Tahun 2016, Kami yang Bertanda
Tangan Dibawah ini :

3. Nama : AGUS HENRYANTO

Jabatan : Kepala Wilayah Riau
Alamat : Jl. SM.AMIN No. 89 Kel.Simpang Baru Kota Pekanbaru
Yang Selanjutnya : Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : TELPA ABDI,SKM

NIP : 19770911 1997 03 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2016
Yang Selanjutnya : Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah melakukan uji fungsi barang barang yang berasal dari Kegiatan
Pengadaan Kendaraan Dinas / Operasional Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat
Angkutan Darat Bermotor (Pengadaan Ambulance) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun Anggaran 2016 kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah melakukan penerimaan dan
pemeriksaan uji fungsi barang barang tersebut sesuai dengan daftar terlampir, untuk
selanjutnya barang dimaksud dapat dipergunakan sebagaimana semestinya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 14 November 2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. SEJAHTERA BUANA TRADA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(AGUS HENRYANTO ) ( TELPA ABDI.SKM )

KEPALA WILAYAH NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA, SSiT,MPH )

NIP. 19711019 199101 2 001
DAFTAR LAMPIRAN UJI FUNGSI BARANG

PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkut Darat Bermotor ( Pengadaan

Ambulance )
No Kelengkapan Alat UJI FUNGSI Keterangan

Ya Tidak
1 LED Flash Light bar (AK-2089) / (AK-2090) V -
2 Multi Voice Sirine (AK-2089) / (AK-2090) V -
3 Attendant Seat with box space for equipment V -
4 Base Stretcher with spase for scoop Stretcher V -
5 Locking and Unlocking key full stain V -
6 Fire Extinguiser with bracket V -
7 Adjustable Lighting Spot Light V -
8 Floor Modification Vinyl V -
9 Logo and Lattering V -
10 Film Glasses 60% / 80% V -
11 Three Extra DC Outlet V -
12 Medical Equipment Compartment System V -
13 Slingding Infus Stainless Steel V -
14 Bamper Protection for Ambulance Stretcher SS V -
15 Fixed Central Gas System /Oxygen Delevery Si V -
16 2 Unit Oxygen Cylinder 1M3,1.5M3Alm/Std V -
17 2 Unit Regulator System with Pin index/ Std V -
18 Valve on/off V -
19 Tubing High Oressure and Clamb Tubing V -
20 Alumunium Oxygen Wall Outlet V -
21 Flow meter oxygen With Humidifer V -
22 Nasal Clanula V -
23 Face Mask V -
24 Wastapel V -
25 Ambulance Stretcher AK-101/AK-201/AK 202 V -
26 I,V Pole & Safety Bell V -
27 Matress V -

Rengat, 14 Nopember 2016

PT. SEJAHTERA BUANA TRADA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

PEKANBARU BARANG DAN JASA

(AGUS HENRYANTO ) ( TELPA ABDI, SKM )

KEPALA WILAYAH NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( RIKA VARIA NORA. SST,MPH )

NIP. 19711019 1991 01 2 001