BAB.VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
0
EP 4 0 10
0
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10

0
EP 8 0 10
0
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
0
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
0

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
0
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
0
0
EP 2 0 10
0
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
0
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
0
EP 2 0 10
0
EP 3 0 10
EP 4 0 10
0
0
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
0
EP 2 0 10
0
EP 3 0 10
0
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
0
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
0
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
0
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
0
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
Jumlah 0 10 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1470
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

SOP/SPO Pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP/SPO Pendaftaran
Pemahaman alur pendaftaran oleh pasien
SOP/SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tinjak lanjut survei
SOP/SPO Identifikasi pasien

Media informasi ditempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran
SOP/SPO Penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

SOP/SPO Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti - bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
SOP/SPO pendaftaran
SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP/SPO rapat antar unit kerja, SOP/SPO transfer
pasien
Bukti Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

SOP/SPO alur pelayanan pasien

SOP/SPO alur pelayanan pasien
Brosur,papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan

penghalang lain
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
SOP/SPO Pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
SOP/SPO pelayanan medis, SOP/SPO asuhan keperawatan
SOP/SPO Pelayanan medis

SOP/SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinisperlu menetapkan informasi
apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien.
SOP/SPO kajian awal yang membuat informasi apa saja yang hrus diperoleh
selama proses pengkajian

SOP/SPO Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

SOP/SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan

memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis
SOP/SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care)
SOP/SOP pendelegasian wewenang.
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis

di Puskesmas
SOP/SPO pemeliharaan peralatan, SOP/SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat.
SOP/SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP/SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan

Kebijakan dan SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis. SOP/SPO

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana

asuhan (SOP/SPO audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban psien yang didalamnya
memuat hak untukmemilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

SOP/SPO Layanan terpadu

SOP/SPO Layanan terpadu
SOP/SPO Layanan terpadu
SOP/SPO Penyusunan layanan terpadu
SOP/SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Rekam medis
SOP/SPO pendidikan/penyuluhan pasien

SOP/SPO Informed consent

Form Informed consent
SOP/SPO Informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan Informed consent pada rekam medis
SOP/SPO evaluasi Informed consent,hasil evaluasi, tindak lanjut

SOP/SPO rujukan
SOP/SPO rujukan
SOP/SPO persiapan pasien rujukan
SOP/SPO rujukan
SOP/SPO rujukan
SOP/SPO rujukan
Perjanjian Kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

SOP/SPO rujukan Resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinik pasien yang dirujuk
Resume klinik pasien yang dirujuk
Resume klinik pasien yang dirujuk

SOP/SPO rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya

SOP/SPO pelayanan klinis

Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis

Daftar kasus - kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SOP/SPO penganganan pasien berisiko tinggi
MOU kerja sama
Panduan, SOP/SPO Kewaspadaan Universal

SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO penggunaan dan pemberian obat dan/

atau cairan intravena
Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/cairan intravena

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

layanan klinis

Data hasil monitoring dan evaluasi

Data analisis hsil monitoring dan evaluasi
Data tindak lanjut
SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

medis: semua pemeriksaan penunjang dignostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan
lain untukmengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP/SPO layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya

memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
SOP/SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SK tentang jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
SOP/SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum

dilakukan pembedahan.
SOP/SPO tindakan pembedahan
SOP/SPO tindakan pembedahan
SOP/SPO Informed consent
SOP/SPO tindakan pembedahan

SOP/SPO tindakan pembedahan

SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan.
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
pada pasien
SOP/SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

SOP/SPO penyiapan makanan dan penyiapan makanan mencerminkan upaya

mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
SOP/SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya
mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan

SOP/SPO asuhan gizi

SOP/SPO asuhan gizi

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis.

SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain. SOP/SPO tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
SOP/SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP/SPO rujukan

SOP/SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi

dan tindak lanjut

SOP/SPO transportasi rujukan

SOP/SPO rujukan
SOP/SPO rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
SOP/SPO rujukan, form persetujuan rujukan
Pasien (LKPP).

YANG HARUS DIKERJAKAN

HASIL
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Ingin Jaya
Kab./Kota : Aceh Besar
Tanggal : 11 Oktober 2016
Surveior : dr. Khairunnisak

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Pendaftaran
EP 2 0 10 Bagan alur pendaftaran Belum dicetak dalam bentuk flat
EP 3 10 10 SOP/SPO Pendaftaran
EP 4 0 10 Pemahaman alur pendaftaran oleh pasien Belum dicetak dalam bentuk flat
EP 5 0 10 SOP/SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien membuat SOP dan form survey kepuasan pasien
EP 6 0 10 Hasil survei dan tinjak lanjut survei Belum disurvey
EP 7 10 10 SOP/SPO Identifikasi pasien
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Media informasi ditempat pendaftaran Belum dicetak dalam bentuk flat
EP 2 0 10 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran Belum dilakukan evaluasi
EP 3 10 10 SOP/SPO Penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 4 0 10
EP 5 0 10 ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan Belum dicetak dalam bentuk flat
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan belum ada MOU
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SOP/SPO Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti - bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 10 10 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 10 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 SOP/SPO pendaftaran
EP 7 10 10 SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP/SPO rapat antar unit kerja, SOP/SPO transfer
pasien
EP 8 0 10 Bukti Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur Belum dicetak
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO alur pelayanan pasien
EP 2 10 10 SOP/SPO alur pelayanan pasien
EP 3 0 10 Brosur,papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Belum dicetak
EP 4 0 10 Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan Belum ada MOU
diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
0 Belum teridentifikasi
penghalang lain
EP 2 0 10 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
Belum dilakukan survey
pelayanan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP/SPO Pengkajian awal klinis Pembuatan SOP
EP 2 0 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
meminta pola ketenagaan dari TU
memberikan pelayanan klinis
EP 3 0 10 SOP/SPO pelayanan medis, SOP/SPO asuhan keperawatan Membuat SOP
EP 4 0 10 SOP/SPO Pelayanan medis Membuat SOP
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP/SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinisperlu menetapkan informasi Membuat kajian awal
apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien.
EP 2 0 10 SOP/SPO kajian awal yang membuat informasi apa saja yang hrus diperoleh
Membuat SOP kajian awal
selama proses pengkajian
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Triase
EP 2 10 10 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
EP 3 10 10
EP 4 10 10 SOP/SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
meminta pola ketenagaan dari TU
memberikan pelayanan klinis
EP 2 0 10 SOP/SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksaan
Membuat SOP
perawatan kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 0 10 SOP/SOP pendelegasian wewenang. Membuat SOP
EP 4 10 10 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas
EP 2 10 10 SOP/SPO pemeliharaan peralatan, SOP/SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat.
EP 3 0 10 SOP/SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
Membuat jadwal pelaksaan
SOP/SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Kebijakan dan SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis. SOP/SPO
Membuat SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
EP 2 0 10
EP 3 10 10 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SOP/SPO audit klinis)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Membuat Hasil evaluasi
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Membuat bukti evaluasi tindak lanjut
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban psien yang didalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Layanan terpadu
EP 2 10 10 SOP/SPO Layanan terpadu
EP 3 10 10 SOP/SPO Layanan terpadu
EP 4 0 10 SOP/SPO Penyusunan layanan terpadu Membuat SOP
EP 5 10 10 SOP/SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 10 10 Rekam medis
EP 7 10 10 SOP/SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Informed consent
EP 2 10 10 Form Informed consent
EP 3 10 10 SOP/SPO Informed consent
EP 4 10 10 Dokumen bukti pelaksanaan Informed consent pada rekam medis
EP 5 0 10 SOP/SPO evaluasi Informed consent,hasil evaluasi, tindak lanjut
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 2 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 3 10 10 SOP/SPO persiapan pasien rujukan
EP 4 10 10 SOP/SPO rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 2 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 3 0 10 Perjanjian Kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 SOP/SPO rujukan Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 5 10 Resume klinik pasien yang dirujuk
EP 3 5 10 Resume klinik pasien yang dirujuk
EP 4 5 10 Resume klinik pasien yang dirujuk
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
0 pelaksanaannya
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO pelayanan klinis
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10 Rekam medis
EP 6 10 10 Rekam medis
EP 7 10 10 Rekam medis
EP 8 10 10 Rekam medis
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Daftar kasus - kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani Membuat daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani
EP 2 10 10 Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 Kebijakan dan SOP/SPO penganganan pasien berisiko tinggi Membuat SOP dan kebijakan
EP 4 0 10 MOU kerja sama Belum ada MOU
EP 5 10 10 Panduan, SOP/SPO Kewaspadaan Universal
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO penggunaan dan pemberian obat dan/
Membuat SK dan SOP
atau cairan intravena
EP 2 10 10 Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
Membuat indikator klinis pemantauan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Data hasil monitoring dan evaluasi Mengumpulkan data monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 Data analisis hsil monitoring dan evaluasi Mengumpulkan hasil analisis
EP 5 0 10 Data tindak lanjut Mengumpulkan data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Membuat hasil Identifikasi
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan Membuat hasil Identifikasi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang dignostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan
lain untukmengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP/SPO layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
SOP/SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum dicetak dalam bentuk flat
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SK tentang jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 10 10 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
EP 3 10 10 SOP/SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
Membuat bukti pelaksanaan monitoring
anestesi lokal dan sedasi
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan.
EP 2 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
EP 3 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
EP 4 10 10 SOP/SPO Informed consent
EP 5 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
EP 6 0 10
EP 7 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
Jumlah 50 70 71.43%
KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien Membuat panduan
EP 3 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan. Membuat panduan dan media penyuluhan
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
Membuat hasil evaluasi
pada pasien
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 4 10 10 SOP/SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 10 10 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10 Tidak ada penyiapan makanan

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP/SPO asuhan gizi membuat SOP
EP 2 0 10 SOP/SPO asuhan gizi membuat SOP
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis. Membuat pencatatan respon pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien Membuat SOP
EP 2 10 10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 0 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Membuat kriteria pemulangan
EP 4 0 10 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain. SOP/SPO tindak lanjut
Membuat bukti umpan balik, tindak lanjut umpan balik rujukan
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
EP 5 10 10 SOP/SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP/SPO rujukan membuat SOP pemulangan & tindak lanjut pasien
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP/SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi
membuat SOP evaluasi, bukti evaluasi & tindak lanjut
dan tindak lanjut
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO transportasi rujukan
EP 2 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 3 5 10 SOP/SPO rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk Membuat kriteria yang harus dirujuk
EP 4 5 10 SOP/SPO rujukan, form persetujuan rujukan Membuat form persetujuan rujukan
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 760

Total EP 1470
CAPAIAN 50.33%
HASIL
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Ingin Jaya
Kab./Kota : Aceh Besar
Tanggal : 11 Oktober 2016
Surveior : dr. Khairunnisak

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN HASIL

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Pendaftaran
EP 2 10 10 Bagan alur pendaftaran
EP 3 10 10 SOP/SPO Pendaftaran
EP 4 10 10 Pemahaman alur pendaftaran oleh pasien
EP 5 5 10 SOP/SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien membuat SOP dan form survey kepuasan pasien
EP 6 0 10 Hasil survei dan tinjak lanjut survei Survey sedang berlangsung
EP 7 10 10 SOP/SPO Identifikasi pasien
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Media informasi ditempat pendaftaran Belum dicetak dalam bentuk flat
EP 2 0 10 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran Belum dilakukan evaluasi
EP 3 10 10 SOP/SPO Penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 4 0 10
EP 5 0 10 ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan Belum dicetak dalam bentuk flat
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan belum ada MOU
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SOP/SPO Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti - bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 10 10 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 10 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 SOP/SPO pendaftaran
EP 7 10 10 SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP/SPO rapat antar unit kerja, SOP/SPO transfer
pasien

EP 8 0 10 Bukti Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur leaflet, poster) Belum dicetak
maupun karyawan (misal melalui rapat)
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO alur pelayanan pasien
EP 2 10 10 SOP/SPO alur pelayanan pasien
EP 3 5 10 Brosur,papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Belum dicetak
EP 4 0 10 Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan Belum ada MOU
diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
0 Belum teridentifikasi
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
Belum dilakukan survey
EP 2 0 10 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Pengkajian awal klinis Pembuatan SOP

EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan meminta pola ketenagaan dari TU
pelayanan klinis
EP 3 5 10 SOP/SPO pelayanan medis, SOP/SPO asuhan keperawatan Memperbaiki SOP
EP 4 5 10 SOP/SPO Pelayanan medis memperbaiki SOP
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal

SOP/SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
5 10 pengkajian (tim pelayanan klinisperlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
EP 1 dalam rekam medis pasien.

EP 2 0 SOP/SPO kajian awal yang membuat informasi apa saja yang hrus diperoleh selama proses
10 pengkajian
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Triase
EP 2 10 10 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
EP 3 10 10

EP 4 10 10 SOP/SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal

10 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

EP 1 pelayanan klinis

EP 2 5 10 SOP/SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksaan perawatan Membuat SOP
kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 10 10 SOP/SOP pendelegasian wewenang.
EP 4 10 10 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas
EP 2 10 10 SOP/SPO pemeliharaan peralatan, SOP/SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat.

EP 3 10 10 SOP/SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP/SPO sterilisasi peralatan

yang perlu disterilkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal

0 10 Kebijakan dan SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis. SOP/SPO penyusunan rencana
EP 1 layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
EP 2 0 10
EP 3 10 10 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SOP/SPO audit klinis)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Membuat Hasil evaluasi
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Membuat bukti evaluasi tindak lanjut
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban psien yang didalamnya
10 memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Layanan terpadu
EP 2 10 10 SOP/SPO Layanan terpadu
EP 3 10 10 SOP/SPO Layanan terpadu
EP 4 0 10 SOP/SPO Penyusunan layanan terpadu Membuat SOP
EP 5 10 10 SOP/SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 10 10 Rekam medis
EP 7 10 10 SOP/SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO Informed consent
EP 2 10 10 Form Informed consent
EP 3 10 10 SOP/SPO Informed consent
EP 4 10 10 Dokumen bukti pelaksanaan Informed consent pada rekam medis
EP 5 5 10 SOP/SPO evaluasi Informed consent,hasil evaluasi, tindak lanjut membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 2 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 3 10 10 SOP/SPO persiapan pasien rujukan
EP 4 10 10 SOP/SPO rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 2 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 3 0 10 Perjanjian Kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 SOP/SPO rujukan Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 5 10 Resume klinik pasien yang dirujuk
EP 3 5 10 Resume klinik pasien yang dirujuk
EP 4 5 10 Resume klinik pasien yang dirujuk
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO rujukan

EP 2 5 10 membuat bukti pelaksanaan

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO pelayanan klinis
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10 Rekam medis
EP 6 10 10 Rekam medis
EP 7 10 10 Rekam medis
EP 8 10 10 Rekam medis
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 Daftar kasus - kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani Membuat daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa
EP 2 10 10 Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 Kebijakan dan SOP/SPO penganganan pasien berisiko tinggi Membuat SOP dan kebijakan
EP 4 0 10 MOU kerja sama Belum ada MOU
EP 5 10 10 Panduan, SOP/SPO Kewaspadaan Universal membuat
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10 Membuat SK dan SOP

SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO penggunaan dan pemberian obat dan cairan intravena
EP 2 10 10 Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10 Membuat indikator klinis pemantauan dan evaluasi laya

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Data hasil monitoring dan evaluasi Mengumpulkan data monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 Data analisis hsil monitoring dan evaluasi Mengumpulkan hasil analisis
EP 5 0 10 Data tindak lanjut Mengumpulkan data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Membuat hasil Identifikasi
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan Membuat hasil Identifikasi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang dignostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan
lain untukmengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP/SPO layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
SOP/SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum dicetak dalam bentuk flat
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SK tentang jenis - jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 10 10 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
EP 3 10 10 SOP/SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
Membuat bukti pelaksanaan monitoring
anestesi lokal dan sedasi
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan.
EP 2 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
EP 3 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
EP 4 10 10 SOP/SPO Informed consent
EP 5 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
EP 6 0 10
EP 7 10 10 SOP/SPO tindakan pembedahan
Jumlah 60 70 85.71%
KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien Membuat panduan
EP 3 5 10 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan. Membuat panduan
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
Membuat hasil evaluasi
pada pasien
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 4 10 10 SOP/SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 10 10 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP/SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 2 0 10 SOP/SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 3 0 10
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatn pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO asuhan gizi
EP 2 10 10 SOP/SPO asuhan gizi
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis. Membuat pencatatan respon pasien
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien Membuat SOP
EP 2 10 10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 0 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Membuat kriteria pemulangan
EP 4 0 10 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain. SOP/SPO tindak lanjut
Membuat bukti umpan balik, tindak lanjut umpan balik
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
EP 5 10 10 SOP/SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10 SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP/SPO rujukan membuat SOP pemulangan & tindak lanjut pasien
EP 2 0 10
EP 3 5 10 SOP/SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi
membuat SOP evaluasi, bukti evaluasi & tindak lanjut
dan tindak lanjut
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10 SOP/SPO transportasi rujukan
EP 2 10 10 SOP/SPO rujukan
EP 3 5 10 SOP/SPO rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk Membuat kriteria yang harus dirujuk
EP 4 10 10 SOP/SPO rujukan,form persetujuan rujukan
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 930

Total EP 1470
CAPAIAN 61.59%