ROMNIA

Judeul Cluj Anex

Municipiul Cluj-Napoca
Codul de nregistrare fiscal: 4305857
Model 2016
persoanefizice@primariaclujnapoca.ro ITL - 001

Numrul de rol nominal unic Registrul agricol Tipul: Volumul: Poziia:

DECLARAIE FISCAL: PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE REZIDENIALE NEREZIDENIALE CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declaraie)
1. Numele Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Adresa de Localitat
Strada Nr Codul potal Blocul Scara Etaj Ap. comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden e
DA NU
2. Numele Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Etaj Ap. Localitat comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden Scara
e DA NU
3. Numele Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Adresa de Localitat
Strada Nr Codul potal Blocul Scara Etaj Ap. comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden e
DA NU
II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada
Numr Cod potal Blocul Scara Etaj Apartament Localitate Judeul/Sectorul ara
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI REZIDENIALE Nr. act Data Valoare achiziie
dobndire: dobndirii: (lei)
Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire DA NU Cota: n calitate de:
Strada Nr Bloc Scara Etaj Ap An construire bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente DA NU
Cldiri Construcii anexe Construcii la subsol, demisol, mansard
A. Cldire cu cadre din beton B. Cldire cu pereii exteriori din C. Cldire-anex cu cadre din beton D. Cldire-anex cu pereii exteriori E. n cazul contribuabilului care deine F. n cazul contribuabilului care deine la
armat sau cu perei exteriori din lemn, din piatr natural, din armat sau cu perei exteriori din din lemn, din piatr natural, din la aceeai adres ncperi amplasate aceeai adres ncperi amplasate la
crmid ars sau din orice alte crmid nears, din vltuci sau din crmid ars sau din orice alte crmid nears, din vltuci sau din la subsol, demisol i/sau la mansard, subsol, la demisol i/sau la mansard,
Specificaii
materiale rezultate n urma unui orice alte materiale nesupuse unui materiale rezultate n urma unui orice alte materiale nesupuse unui utilizate ca locuin, n oricare dintre utilizate n alte scopuri dect cel de
tratament termic i/ sau chimic tratament termic i/sau chimic tratament termic i/sau chimic tratament termic i/sau chimic tipurile de cldiri prevzute la lit. A-D locuin, n oricare dintre tipurile de
cldiri prevzute la lit. A-D
Condiiile de dotare instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap Da instalaii de ap canalizare Da
cu instalaii de apa canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice electrice nclzire
canalizare, electrice nclzire (condiii nclzire (condiii nclzire (condiii nclzire (condiii nclzire (condiii (condiii cumulative)
Nu Nu Nu Nu Nu Nu
cumulative) cumulative) cumulative) cumulative) cumulative)
2
Suprafaa util (m )
Suprafaa construit
desfurat (m2)
Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destinaie agricol
 V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDENIALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
Strad Nr Bloc Scara Etaj Ap An construire bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente DA NU
a
Suprafaa cldirii: util .... m2 construit desfurat .. m2
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5 b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei) Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei) Valoarea din actul de proprietate (lei)
Dat ntocmire raport Dat ntocmire proces verbal de recepie Dat ncheiere act de dobndire
Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informaiile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz
olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situaia n care se afl:
a) La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desfoar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor:

b) La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfoar activitate economic, iar cheltuielile cu utilitile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de
30 de zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate TIPUL seria numrul eliberat de La data de
Semntura
Semntura mputernicitului
contribuabilului
Data
n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.
semnrii
n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.
Data i Date de identificare ale acestei persoane:
semntura
seri numr eliberat
Posed actul de identitate TIPUL
a ul de

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

Prenumele i numele
Zona n cadrul localitii Rangul localitii

Semntura Data semnrii