No : Bekasi, 23 September 2017

Hal : Permohonan surat izin penelitian

Lamp : 2 (dua) lembar

Yth. Meikarta Lippo Cikarang

Jl. OC Boulevard Utara, Lippo Cikarang
Cibatu, Bekasi, Jawa Barat 17530
Indonesia

Di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka pelaksanaan mata kuliah Workshop Struktur dan Konstruksi III, Program
Studi Arsitektur, Institut Teknologi dan Sains Bandung, kami menjadwalkan kegiatan survei
lapangan dan penelitian bagi mahasiswa kami.

Sehubungan dengan itu, perkenankanlah kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan

surat izin survei untuk melakukan wawancara dan pengumpulan data di instansi yang
Bapak/Ibu pimpin. Daftar instansi terlampir.

Adapun mahasiswa yang akan melakukan kegiatan seperti tersebut di atas berjumlah 14
(empat belas) mahasiswa dan kegiatan akan dilaksanakan selama 1 minggu terhitung dari
tanggal 20 Maret 26 Maret 2017. Daftar nama mahasiswa terlampir.

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan bantuan yang diberikan kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Program Studi

Perencanaan Wilayah dan Kota

Ir. Krishna Nur Pribadi, M,Sc., M.Phil., Ph.D.

NIP : 195005221979031001

Tembusan:
1. Rektor ITSB
2. Arsip
Daftar instansi yang akan dituju:
1. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA)
2. Badan Pusat Statistik (BPS)
3. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP)
4. Dinas Kesehatan
5. Dinas Pendidikan
6. Dinas Bina Marga dan Perairan
7. Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
8. Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil, Menengah, Perindustrian, dan Perdagangan
9. Dinas Pertanian, Kehutanan, dan Perkebunan
10. Dinas Peternakan dan Perikanan
11. Dinas Tenaga Kerja, Sosial, dan Transmigrasi
12. Dinas Kependudukan dan Pelayanan Sipil
13. Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
14. Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
15. Dinas Perhubungan, Kebudayaan, Pariwisata, Pos, dan Telekomunikasi
16. Dinas Kebersihan dan Pertamanan
17. Kantor Kecamatan Campaka
18. Kantor Kecamatan Purwakarta
19. Kantor Kecamatan Jatiluhur
20. Kantor Kecamatan Plered
21. Kantor Kecamatan Wanayasa
22. Kantor Kecamatan Maniis
Daftar nama mahasiswa :

No NAMA NIM
1 Nuraini 113.14.002
2 Yehia Ayasha Rafidhah 113.14.003
3 Suzi Fernansih 113.14.024
4 Nastiti Purnamasari 113.14.009
5 Annisa Arum 113.14.012
6 Moch. Fifin Fatchuri 113.14.021
7 Maulan Restu 113.14.018
8 Ervin Hadi Surahman 113.14.007
9 Dicky Ramadhan 113.14.010
10 Jaka Rahman 113.14.008
11 Arum Sumiyati 113.14.021
12 M. Edo Fadhli 113.14.004
13 Fadhlam Nugeraha 113.14.019
14 Resti Dwi Agustiani 113.14.023