No : Bekasi, 23 September 2017

Hal : Permohonan surat izin penelitian
Lamp : 2 (dua) lembar

Yth. Meikarta Lippo Cikarang
Jl. OC Boulevard Utara, Lippo Cikarang
Cibatu, Bekasi, Jawa Barat 17530
Indonesia

Di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka pelaksanaan mata kuliah Workshop Struktur dan Konstruksi III, Program
Studi Arsitektur, Institut Teknologi dan Sains Bandung, kami menjadwalkan kegiatan survei
lapangan dan penelitian bagi mahasiswa kami.

Sehubungan dengan itu, perkenankanlah kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
surat izin survei untuk melakukan wawancara dan pengumpulan data di instansi yang
Bapak/Ibu pimpin. Daftar instansi terlampir.

Adapun mahasiswa yang akan melakukan kegiatan seperti tersebut di atas berjumlah 14
(empat belas) mahasiswa dan kegiatan akan dilaksanakan selama 1 minggu terhitung dari
tanggal 20 Maret – 26 Maret 2017. Daftar nama mahasiswa terlampir.

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan bantuan yang diberikan kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Program Studi
Perencanaan Wilayah dan Kota

Ir. Krishna Nur Pribadi, M,Sc., M.Phil., Ph.D.
NIP : 195005221979031001

Tembusan:
1. Rektor ITSB
2. Arsip

Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral 15. Kantor Kecamatan Plered 21. Perindustrian. Dinas Pendidikan 6. Dinas Kependudukan dan Pelayanan Sipil 13. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) 4. Dinas Bina Marga dan Perairan 7. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) 2. Kantor Kecamatan Jatiluhur 20. Dinas Peternakan dan Perikanan 11. Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang 8. dan Transmigrasi 12. dan Perdagangan 9. Dinas Pertanian. Pos. Kantor Kecamatan Campaka 18. Dinas Koperasi. Pariwisata. Kantor Kecamatan Maniis . Kebudayaan. Dinas Kebersihan dan Pertamanan 17.Daftar instansi yang akan dituju: 1. Menengah. Kantor Kecamatan Wanayasa 22. Kehutanan. Usaha Mikro Kecil. Dinas Kesehatan 5. Kantor Kecamatan Purwakarta 19. Badan Pusat Statistik (BPS) 3. Dinas Perhubungan. dan Telekomunikasi 16. Dinas Tenaga Kerja. dan Perkebunan 10. Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah 14. Sosial.

008 11 Arum Sumiyati 113.14.Daftar nama mahasiswa : No NAMA NIM 1 Nur’aini 113.14.012 6 Moch.14.007 9 Dicky Ramadhan 113.002 2 Yehia Ayasha Rafidhah 113.024 4 Nastiti Purnamasari 113. Edo Fadhli 113.14.019 14 Resti Dwi Agustiani 113.14.010 10 Jaka Rahman 113.14.14.003 3 Suzi Fernansih 113.14.14.14.023 .14.021 7 Maulan Restu 113.009 5 Annisa Arum 113.021 12 M.14. Fifin Fatchuri 113.14.018 8 Ervin Hadi Surahman 113.004 13 Fadhlam Nugeraha 113.14.