Form Kredensialing HD

FORMULIR KREDENSIALING
HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN
1. Nama Faskes : ..
2. Nama Pemilik Faskes : ..
3. Alamat : ..
..
4. No. Telepon & Email : ..
5. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
c. Surat Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
e. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau tidak ada ada
pengawas unit dialisis
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang terlatih bersertifikat

pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh organisasi profesi, tidak ada ada
sebagai penanggung jawab
c. Perawat mahir hemodialisa tidak ada 3 orang > 3 orang
d. Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada ada
e. Tenaga administrasi tidak ada ada
f. Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan tidak ada ada
Ginjal Hipertensi
g. Sertifikat Pelatihan Hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi tidak ada ada
profesi
h. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah bagi seluruh tidak ada ada, tapi tidak ada, lengkap
pegawai lengkap seluruh pegawai
2. Pengalaman Praktek < 2tahun 2 - 5 tahun > 5 tahun
3. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( .. s/d...)
Perusahaan Asuransi Kesehatan Sebutkan
4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan..)
SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada
c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultan Tidak ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada
e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada
f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada
g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada
i. Sistem pengelolaan limbah Tidak ada Ada
Tidak dilalui
j. Akses lokasi dilalui kendaraan umum kend. Umum dilalui kend. Umum roda 4
Roda 4
k. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil > 25 mobil
l. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada
m. Sarana Genset Tidak Ada Ada
2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai Tidak Ada Ada
b. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan Tidak Ada Ada
c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Tidak Ada Ada
d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada
e. Peralatan pengolahan air untuk Tidak Ada Ada

dialisis yang memenuhi standar
f. Kelengkapan peralatan lain sesuai Tidak Ada Ada

kebutuhan
3. Perlengkapan Penunjang
a. Kapasitas ruang tunggu < 10 orang 10 - 20 orang > 20 orang
b. Ruang administrasi Tidak Ada Ada
c. Komputer Tidak Ada Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada
e. Alat komunikasi (fixed telepon) Tidak Ada Ada
f. TV Tidak Ada Ada
SUB TOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi jam praktek Tidak bersedia Bersedia
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia
3. Melayani pasien dengan ramah dan cepat Tidak bersedia Bersedia
4. Memberikan informasi pelayanan hemodialisa Tidak bersedia Bersedia
5. Mempunyai standar harga sesuai pricelist yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN
TOTAL
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(.) (.)
Lampiran 2
Surat Nomor ............/II.2/0115
G
..
..
..
..
..
BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
40% BOBOT
50%
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, 1 orang = 75,

15% 0 > 1 orang = 100

15% 0 > 3 orang = 100

15% 0 > 1 orang = 100

10% 0 > 1 orang = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada tapi tidak lengkap = 50,

ada, lengkap seluruh pegawai = 100
< 2 tahun = 50, 2 - 5 tahun = 75,
40% 100% 0 > 5 tahun = 100
5% 100% 0 tidak = 0, ya = 100
5% 100% 0 tidak ada = 0, ada = 100
100% 0
SKOR x
35% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
40%
10% 0 Sewa = 50, Hak Milik = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100
5% 0 tidak ada = 0, ada = 100
Tidak dilalui kend. Umum roda 4 = 50,

5% 0 Dilalui kendaraan umum = 100
< 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,

5% 0 > 25 mobil = 100
5% 0 tidak ada = 0, ada = 100
5% 0 tidak ada = 0, ada = 100
30%
25% 0 tidak ada = 0, ada = 100
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
30%
15% 0 < 10 orang = 50, 10 - 20 = 75, > 20 = 100
15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Ada 25% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
100% 0
SKOR x
BOBOT
25% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100% 0
100% 0
.... , 201..
m Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes
.) (.)
HEMODIALISA
URAIAN
1. Nama Faskes : ..
3. Alamat : ..
..
Keterangan
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau tidak ada ada

pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh organisasi profesi, tidak ada ada
c. Perawat mahir hemodialisa tidak ada 3 orang > 3 orang
d. Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada ada
e. Tenaga administrasi tidak ada ada
f. Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan tidak ada ada
Ginjal Hipertensi
g. Sertifikat Pelatihan Hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi tidak ada ada
profesi
h. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah bagi seluruh tidak ada ada, tapi tidak ada, lengkap
2. Pengalaman Praktek < 2tahun 2 - 5 tahun > 5 tahun
3. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( .. s/d...)
4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan..)
SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada
c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultan Tidak ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada
e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada
f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada
g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada
i. Sistem pengelolaan limbah Tidak ada Ada
Tidak dilalui
j. Akses lokasi dilalui kendaraan umum kend. Umum dilalui kend. Umum roda 4
Roda 4
k. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil > 25 mobil
l. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada
m. Sarana Genset Tidak Ada Ada
2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai Tidak Ada Ada
b. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan Tidak Ada Ada
c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Tidak Ada Ada
d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada
e. Peralatan pengolahan air untuk Tidak Ada Ada

dialisis yang memenuhi standar
f. Kelengkapan peralatan lain sesuai Tidak Ada Ada

kebutuhan
3. Perlengkapan Penunjang
a. Kapasitas ruang tunggu < 10 orang 10 - 20 orang > 20 orang
b. Ruang administrasi Tidak Ada Ada
c. Komputer Tidak Ada Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada
e. Alat komunikasi (fixed telepon) Tidak Ada Ada
f. TV Tidak Ada Ada
SUB TOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi jam praktek Tidak bersedia Bersedia
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia
3. Melayani pasien dengan ramah dan cepat Tidak bersedia Bersedia
4. Memberikan informasi pelayanan hemodialisa Tidak bersedia Bersedia
5. Mempunyai standar harga sesuai pricelist yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN
TOTAL
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(.) (.)
Lampiran 2
Surat Nomor ............/II.2/0115
G
..
..
..
..
..
BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
40% BOBOT
50%
15% 100 3 tidak ada = 0, ada = 100

15% 100 3 > 1 orang = 100

15% 100 3 > 3 orang = 100

15% 100 3 > 1 orang = 100

10% 100 2 > 1 orang = 100
10% 100 2 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 2 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 2 tidak ada = 0, ada tapi tidak lengkap = 50,

ada, lengkap seluruh pegawai = 100
< 2 tahun = 50, 2 - 5 tahun = 75,
40% 100% 100 16 > 5 tahun = 100
5% 100% 100 2 tidak = 0, ya = 100
5% 100% 100 2 tidak ada = 0, ada = 100
100% 40
SKOR x
BOBOT
40%
10% 100 1.4 Sewa = 50, Hak Milik = 100
10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100

5% 100 0.7 tidak ada = 0, ada = 100
5% 100 0.7 tidak ada = 0, ada = 100
Tidak dilalui kend. Umum roda 4 = 50,

5% 100 0.7 Dilalui kendaraan umum = 100
< 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,

5% 100 0.7 > 25 mobil = 100
5% 100 0.7 tidak ada = 0, ada = 100
5% 100 0.7 tidak ada = 0, ada = 100
30%
25% 100 2.6 tidak ada = 0, ada = 100
15% 100 1.6 tidak ada = 0, ada = 100
15% 100 1.6 tidak ada = 0, ada = 100
15% 100 1.6 tidak ada = 0, ada = 100
15% 100 1.6 tidak ada = 0, ada = 100
15% 100 1.6 tidak ada = 0, ada = 100
30%
15% 100 1.6 < 10 orang = 50, 10 - 20 = 75, > 20 = 100
15% 100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100
20% 100 2.1 Tidak ada = 0. Ada = 100
Ada 25% 100 2.6 Tidak ada = 0. Ada = 100
20% 100 2.1 Tidak ada = 0. Ada = 100
5% 100 0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100
100% 35
SKOR x
BOBOT
25% 100% 100 6.3 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100% 25
100% 100
.... , 201..
m Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes
.) (.)
Lampiran 2
Surat Nomor ............/II.2/0115
HEMODIALISA
URAIAN
1. Nama Faskes : ..
3. Alamat : ..
..
Keterangan
KRITERIA BOBOT HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

A. SUMBER DAYA MANUSIA 40% SESUAI TIDAK SESUAI-KOREKSI
1. Ketenagaan 50%
a. Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau
tidak ada ada 15% Koreksi .

pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh organisasi profesi, tidak ada ada 15% Koreksi .
c. Perawat mahir hemodialisa tidak ada 3 orang > 3 orang 15% Koreksi .
d. Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada ada 15% Koreksi .
e. Tenaga administrasi tidak ada ada 10% Koreksi .

f. Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan tidak ada ada 10% Koreksi .
Ginjal Hipertensi
g. Sertifikat Pelatihan Hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi

profesi tidak ada ada 10% Koreksi .
h. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah bagi seluruh ada, tapi tidak ada, lengkap
tidak ada 10% Koreksi .
2. Pengalaman Praktek < 2tahun 2 - 5 tahun > 5 tahun 40% 100% Koreksi .
3. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( .. s/d...) 5% 100% Koreksi .
4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan..) 5% 100% Koreksi .
SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100%

HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING
B. SARANA DAN PRASARANA 35% SESUAI TIDAK SESUAI-KOREKSI
1. Bangunan 40%
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 10%
b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada 10%
c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultan Tidak ada Ada 10%
d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada 10%
e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada 10%
f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada 10%
g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada 10%
h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada 5%
i. Sistem pengelolaan limbah Tidak ada Ada 5%
Tidak dilalui
j. Akses lokasi dilalui kendaraan umum kend. Umum dilalui kend. Umum roda 4 5%
Roda 4
k. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil > 25 mobil 5%

l. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada 5%
m. Sarana Genset Tidak Ada Ada 5%
2. Peralatan 30%
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai Tidak Ada Ada 25%
b. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan Tidak Ada Ada 15%
c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Tidak Ada Ada 15%
d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada 15%
e. Peralatan pengolahan air untuk

dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada Ada 15%
f. Kelengkapan peralatan lain sesuai

kebutuhan Tidak Ada Ada 15%
3. Perlengkapan Penunjang 30%
a. Kapasitas ruang tunggu < 10 orang 10 - 20 orang > 20 orang 15%
b. Ruang administrasi Tidak Ada Ada 15%
c. Komputer Tidak Ada Ada 20%
d. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 25%
e. Alat komunikasi (fixed telepon) Tidak Ada Ada 20%
f. TV Tidak Ada Ada 5%
SUB TOTAL SARANA DAN PRASARANA 100%
HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING
C. KOMITMEN PELAYANAN 25% SESUAI TIDAK SESUAI-KOREKSI
1. Memenuhi jam praktek Tidak bersedia Bersedia 25% 100%
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% 100%
3. Melayani pasien dengan ramah dan cepat Tidak bersedia Bersedia 20% 100%
4. Memberikan informasi pelayanan hemodialisa Tidak bersedia Bersedia 15% 100%
5. Mempunyai standar harga sesuai pricelist yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 15% 100%
SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100%

TOTAL 100%
PENANGGUNG JAWAB FASKES TIM SELEKSI
() (..)

Form Kredensialing HD

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Kredensialing HD

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR KREDENSIALING

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

2. Nama Pemilik Faskes : ..

4. No. Telepon & Email : ..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang terlatih bersertifikat

c. Perawat mahir hemodialisa tidak ada 3 orang > 3 orang

e. Tenaga administrasi tidak ada ada

3. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( .. s/d...)

Perusahaan Asuransi Kesehatan Sebutkan

4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan..)

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultan Tidak ada Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada

e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

i. Sistem pengelolaan limbah Tidak ada Ada

k. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil > 25 mobil

l. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada

m. Sarana Genset Tidak Ada Ada

b. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan Tidak Ada Ada

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Tidak Ada Ada

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada

e. Peralatan pengolahan air untuk Tidak Ada Ada

f. Kelengkapan peralatan lain sesuai Tidak Ada Ada

b. Ruang administrasi Tidak Ada Ada

c. Komputer Tidak Ada Ada

d. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada

e. Alat komunikasi (fixed telepon) Tidak Ada Ada

f. TV Tidak Ada Ada

SUB TOTAL SARANA DAN PRASARANA

1. Memenuhi jam praktek Tidak bersedia Bersedia

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia

3. Melayani pasien dengan ramah dan cepat Tidak bersedia Bersedia

4. Memberikan informasi pelayanan hemodialisa Tidak bersedia Bersedia

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

tidak ada = 0, 3 orang = 75,

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada tapi tidak lengkap = 50,

5% 100% 0 tidak = 0, ya = 100

5% 100% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 Sewa = 50, Hak Milik = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

Tidak dilalui kend. Umum roda 4 = 50,

< 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

5% 0 tidak ada = 0, ada = 100