PRAKTEK MANAJEMEN AKPER BAHRUL ULUM JOMBANG

RUANG SOKA RSUD NGANJUK

2016

PENGKAJIAN AWAL

No. Registrasi : Tgl & Jam masuk :

Nama :
Usia :
Jenis kelamin : Laki Laki / Perempuan
SITUATION

Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Keluhan Utama :
Klasifikasi Pasien : Total Care / Parsial Care / Minimal Care
BACKGROUND

Riwayat penyakit sekarang / dahulu / keluarga :

Riwayat alergi : tidak / ya / obat / makanan

Riwayat penyakit menular :

TTV : TD : mmhg N: x/menit S: C RR:

x/menit
Skala jatuh dewasa (skala morse)
Informasi tentang resiko jatuh skore
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan dengan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
Mempunyai diagnosis sekunder Ya 15
Tidak 0
Bed rest atau dibantu suster Ya 0
Menggunakan alat bantu : krek / tongkat, kursi roda Ya 15
Berpegangan pada meja atau kursi atau furniture Ya 30
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Normal / garing / bed rest / imobilisasi Ya 0
Lemah Ya 10

Akper Bahrul Ulum - Jombang

 PRAKTEK MANAJEMEN AKPER BAHRUL ULUM JOMBANG
RUANG SOKA RSUD NGANJUK
2016
ASSESSMENT
Ada gangguan berjalan Ya 20
Status mental : orientasi baik Ya 0
Disorientasi Ya 20
Jumlah
skor
Kriteria penilaian :
Morse Bila jumlah skor 0-50 : tidak resiko jatuh / rendah
Bila jumlah skor 51 : resiko jatuh tinggi

Skala Jatuh Anak ( Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4 Jenis kelamin : L 2
3-7 tahun 3 P 1
8-13 tahun 2
14-18 tahun 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (pernapasan, anemi, dehidarasi, 3
anoreksia, sinkop, sakit kepala )
Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Menggunakan alat bantu ( box / mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada d luar area ruang perawatan 1
Respon op < 24 jam / < 48 jam / > 48 jam 3/2/1
Penggunaan Obat sedatif, ipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah skor
Kriteria penilaian
Humpty Bila skor 7-11 : resiko jatuh rendah
dumpty Bila skore 12 : resiko tinggi untuk jatuh

PEMERIKSAAN FISIK
B 1 (SISTEM PERNAPASAN )
Keluhan : sesak batuk nyeri saat napas
Irama napas : teratur tidak teratur
Suara napas : vesikuler ronkhi wheezing rales
Oksigen :.......lpm masker nasal

Akper Bahrul Ulum - Jombang

 PRAKTEK MANAJEMEN AKPER BAHRUL ULUM JOMBANG
RUANG SOKA RSUD NGANJUK
2016

B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)
Keluhan nyeri dada : ya tidak
Irama jantung : teratur tidak teratur
CRT : < 3 detik > 3 detik
Konjungtiva pucat : ya tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN )
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
GCS : E = ........... V = ..............M = ...........
Keluhan pusing : ya tidak
Pupil : isokor anisokor, diamater : .........mm/......mm
Nyeri : tidak ya, skala nyeri :.................lokasi :................
Skala nyeri WONG-BAKER FACES SCALE : (lingkari angka yang sesuai )

00 2 4 6 8 10

tidak nyeri Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak

menggangggu aktifitas mengganggu tertahankan

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi urine
Gross hematuri disuria poliuri
Anuria oliguri
Kandung kemih : membesar tidak
Nyeri tekan : ya tidak
Alat bantu : kateteer foley
Intake cairan : oral :............cc/hari, parenteral :.....................cc/hari
Produksi urine :...............ml/hari, warna :...................., bau :........................

Akper Bahrul Ulum - Jombang

 PRAKTEK MANAJEMEN AKPER BAHRUL ULUM JOMBANG
RUANG SOKA RSUD NGANJUK
2016

B5 (SISTEM PENCERNAAN )
TB :................cm, BB............kg
Mukosa mulut : lembab kering merah stomati tis
Tenggorokan : sulit menelan nyeri tekan
Abdomen : supel tegang nyeri tekan, lokasi :............
Luka oprasi jejas, lokasi:.................
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Bising usus : ............. x/ menit
Terpasang NGT : ya tidak
Diet : padat lunak cair
Frekuensi : ............ x/ hari jumlah : ............., jenis : ...............
BAB : ............ x/ hari, konsistensi : padat lunak cair lendir/
darah
Konstipasi : ya tidak

B6 (SISTEM MUSKULUSKELETAL)
Pergerakan sendi : bebas terbatas
Fraktur : tidak ya, lokasi :.............
Traksi / spalk / gips : tidak ya, lokasi :.............
Compartemen sindrom : tidak ya, lokasi :.............
Kulit : ikterik sianosis kemerahan
Hiperpigmentasi dekubitus
Akral : hangat panas dingin kering
basah

Turgor : baik kurang jelek

Luka : jenis :................., luas : ..............., bersih kotor
Tes Diagnostik / hasil pemeriksaan penunjang :

Akper Bahrul Ulum - Jombang

 PRAKTEK MANAJEMEN AKPER BAHRUL ULUM JOMBANG
RUANG SOKA RSUD NGANJUK
2016
RECOMENDATION

Akper Bahrul Ulum - Jombang

 PRAKTEK MANAJEMEN AKPER BAHRUL ULUM JOMBANG
RUANG SOKA RSUD NGANJUK
2016

PERKEMBANGAN PASIEN
Nama : No reg :
Umur : Dx Medis :

CATATAN PERAWAT/BIDAN
TGL / PARAF
BLN DATA ASSESMENT INTERVENSI / IMPLEMENTASI /
/ MASALAH PERENCANAAN PELAKSANAAN
SUBJEKTIF OBJEKTIF

Akper Bahrul Ulum - Jombang