No Dokumen PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BAT;M -l

o"s"r""- l
I b
I Terbit
Tanggal : 03-09-2014
rzlN KERJA (WORK PERMTT)
I Halaman 'l clari 2

No. : 047 /wP /HSE / lx / 2017

LOKASIPEKER'AAN Gl Batu Besar
URAIAN PEKERJAAN Survey Lokasi Kerja Pengadaan dan Pemasangan Exhaust Fan Ruang 20 Kv
PELAKSANA PEKERJAAN PT.Delta Sinar Perkasa

MULAI I Kamis,O7 September 2017

,ADWAL PEKERJAAN
SELESAI I Jumat,08 September 2017

ALAT PELTNDUNG DtRt {ApD} YANG DTGUNAKAN NAMA PEKERJA PETAKSANA

Helmet Heng lan
Sepatu Safety John Fredy
Wearpack Jeremia Samosir
Sarung tangan Acui

KETERANGAN TAMBAHAN LAINNYA

1. Peralatan yang Perlu Dibebaskan Tidak ada
2. Apakah Perlu Pentanahan? Tidak
3. Apakah Perlu Pemadaman/Manuver? Tidak
4. Jenis Pentanahan yang Diperlukan Tidak ada
5. Uraian Job Sofety Anolsys HSE Memahami SOP HSE PLN Batam

Batam, 07-49-2017
Mengetahui, Oi iunrnggrngJawab,

- / r t/ '/nr\'h r./
M.Nurdin ( Catur Sudarwanto ) John Fredy )

Menyetujui,

l,/
Bismark Juanda Flt I Karmila I

PETAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PENGAWAS HSE

Catur Sudarwanto
Lambok N. ( )

fln \
Arben

S.
( )

1s /rrr (
Erik Hadinata (

PT.Delta Sinar Perkasa 7

Gusriyanto ( )

Rangkap5(Lima):
1. Petugas HSE 2. Dispacther 3. Pelaksana Pekerjaan 4. PIC di Lokasi Pekerjaan 5. Security
 No Dokumen :FM-PM-P2B-LUR-01-04 PT PELAYANAN LISTRIK NASIONAL BATAM

Tanggal Terbit : 03-09-2014

lzlN KERJA WORK PERMTT)

PERNYATAAN PEKERIAAN SETESAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lokasi :kI V+a 9q*.

Wpktu Petaksanaan:

Mutai . CEI:ft.

Selesai . lo" to

Telah setesaiditaksanakan dengan baik / betum selesai/ pending.

2. Para pekerja dibawah ini pengawasan saya sudah ditarik dari tokasi pekerjaan dan tetah diberi peringatan

bahwa pada [okasi pekerjaan sudah tidak aman [agi.

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari tokasi pekerjaan

4. Semua sambungan pentanahan setempat sudah dilepas

5. Keterangan Lain Jika di pertukan

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Yang menerima pernyataan, Yang memberi pernyataan,

Pengawas Pekerjaan/Pemeti har
Kepala Regu / Pelaksana

-Ktfl
(K3)/HsE

Rangkap5(Lima):
1. Petugas HSE 2. Dispacther 3. Pelaksana Pekerjaan 4. PIC di Lokasi Pekerjaan 5. Security