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ANEXO V
CONSEJERA DE EDUCACIN

SOLICITUD
CAMBIO DE CENTRO EDUCATIVO
Orden de de de (BOJA n de fecha )
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

DNI/NIE/PASAPORTE RELACIN CON EL NIO/A

DOMICILIO

MUNICIPIO PROVINCIA C. POSTAL

TELFONOS FAX CORREO ELECTRNICO

2 DATOS DEL NIO/A

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

LUGAR DE NACIMIENTO PROVINCIA NACIONALIDAD

FECHA DE NACIMIENTO SEXO

NIO NIA

3 EXPONE
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4 SOLICITA
EL CAMBIO DE CENTRO DE SU HIJO/A AL CENTRO:

DENOMINACIN DEL CENTRO EDUCATIVO LOCALIDAD PROVINCIA

5 SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

001816/A05

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin
que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada para la acreditacin de las circunstancias determinantes de los criterios de valoracin
conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de responsabilidades de otro orden en que se hubiera podido incurrir, y SOLICITA el cambio de centro
educativo.

En a de de
EL/LA SOLICITANTE

Fdo.:
ILMO/A DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA CONSEJERA DE EDUCACIN EN LA PROVINCIA DE ................................................................
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su
tratamiento, al fichero automatizado de nombre "Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado", con la finalidad de recoger los datos personales y acadmicos del
alumnado que cursa estudios en centros dependientes de la Consejera de Educacin, as como sus respectivas unidades familiares.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara
General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 - SEVILLA.