Asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien

1. Inisial : Nn. P
2. Umur : 18 tahun
3. Pendidikan : -
4. Pekerjaan : -
5. Informan : Keluarga Nn. P
6. Status perkawinan: -
7. No.RMK : -
8. Diagnosa Medis : F. 20
a. Alasan Masuk
Alasan masuk rumah sakit untuk ketiga kali adalah mengamuk dan meyerang
orang disetiap orang yang lewat rumah mereka
b. Keluhan/Keadaan Klien Saat Ini
Pasien mengamuk dan meyerang orang yang lewat di depan ruumah
mereka
c. Faktor Presipitasi
Tanyakan riwayat timbulnya gejala, penyebab muncul gejala, apa yang
dilakukan keluarga dan bagaimana hasilnya.
Keluarga pasien mengatakan Tn s mengalami perubahan perilaku karen putus
obat
d. Faktor Predisposisi
Tanyakan apakah pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bagaimana hasil
pengobatan. Tanyakan apakah pernah melakukan / mengalami / melihat
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam rumah
tangga dan tindakan criminal
Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, bagaimana
hubungan pasien dengan anggota keluarga terdekat, tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut.
Pasien telah 3 kali dirawat di rumah sakit jiwa dengan alasan masuk karena
mengamuk dan meyerang orang disekitar linkungan rumah
e. Pemeriksaan Fisik
Kaji tanda tanda vital pasien seperti Tekanan darah, nadi, pernapasan
dan suhu . Ukur berat badan dan tinggi badan pasien. Kaji jika terdapat keluhan
fisik. Pada kasus tidak dijelaskan.
f. Psikososial
1. Genogram
 Tanyakan apakah pasien memiliki saudara, anak, ayah, ibu, paman, bibi, dan
lain lain. Tanyakan siapa yang tinggal serumah dengan pasien, tanyakan siapa
yang paling dekat dengan pasien, tanyakan apakah pasien memiliki konflik dalam
keluarga dan tanyakan siapa pengambil keputusan dalam keluarga ?. Pada kasus
dijelaskan pasien memiliki keluarga.
2. Konsep diri
Kaji gambaran diri pasien, tanyakan apakah ada bagian tubuh yang disukai / tidak.
Kaji identitas pasien, tanyakan status pasien dan posisi pasien sebelum dirawat,
kepuasan sebagai laki laki / perempuan, kepuasan terhadap status dan posisi.
Kaji peran pasien, tanyakan peran dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
Tanyakan kemampuan pasien dalam melaksanakan tugas tersebut.
Kaji ideal diri pasien, tanyakan harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas /
peranan, harapan terhadap lingkungan dan masyarakat.
Kaji harga diri pasien, tanyakan hubungan pasien dengan keluarga, tanyakan
penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya. Pada kasus tidak dijelaskan.
3. Hubungan Sosial
Tanyakan orang terdekat dalam hidupnya, tanyakan kelompok apa saja yang
diikuti dalam masyarakat dan bagaimana perannya. Pada kasus tidak dijelaskan.
4. Spiritual
Tanyakan pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama pasien, tanyakan pandangan masyarakat, tanyakan ibadah
sebelum dan saat sakit. Pada kasus tidak dijelaskan.
g. Status Mental
1. Penampilan
Observasi penampilan ; dari ujung rambut ujung kaki, pakaian yang tidak
sesuai, cara berpakaian yang tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (
waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi ). Pada kasus tidak dijelaskan.
2. Pembicaraan
Kaji bagaimana pembicaraan pasien apakah koheren, inkoheren, sirkumtansial,
tangensial, asosiasi longgar, flight of idea, bloking, perseverasi, logorea, neologisme,
irelevansi, assosiasi bunyi, main kata kata, afasi. Pada kasus tidak dijelaskan.
3. Aktivitas Motorik
Kaji apakah terdapat hipokinesa, hiperkinesa, sub stupor katatonik, gaduh gelisah
katonik, katalepsi,TIK, grimase, flexibilitas serea, tremor, kompulsif, mannerism,
ekhopraksia, verbegerasi. Pada kasus tidak dijelaskan.
4. Alam perasaaan
Kaji alam perasaan pasien seperti sedih, ketakutan, putus asa, khawatir, atau
gembira berlebihan. Pada kasus tidak dijelaskan.
5. Afek
 Kaji afek atau emosi pasien apakah datar, tumpul, labil, tidak sesuai, marah,
cemas, adekuat, inadekuat, anhedonia, kesepian, eforia, ambivalensi, apati, atau depresi.
Pada kasus tidak dijelaskan.
6. lnteraksi selama wawancara
Kaji dan obsevasi interaksi pasien selama wawancara apakah bermusuhan, mudah
tersinggung, curiga, tidak kooperatif, defensif, dan kontak mata (+/-). Pada kasus tidak
dijelaskan.
7. Persepsi
Tanyakan apakah ada halusinasi, ilusi, depersonalisasi, derelisasi.
Jika ada apakah termasuk pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu.
Pada kasus Nn. P mengatakan melihat bayangan hitam yang selalu mengikutinya.
Bayangan itu muncul pada malam dan siang hari saat pasien sedang sendirian.
8. Isi Pikir
Kaji apakah ada obsesi, phobia, ekstasi, fantasi, bunuh diri, ideas of reference,
pikiran magis, preokupasi, rendah diri, pesimisme, alienasi. Tanyakan apakah terdapat
waham.
Pada kasus pasien berteriak akan bunuh diri karena sudah tidak ada gunanya lagi hidup.
9. Tingkat kesadaran
Kaji tingkat kesadaran pasien secara kuantitatif seperti compos mentis, apati,
somnolensia, sopor, subkoma dan koma serta secara kualitatif seperti tidak berubah,
berubah, gangguan tidur, meninggi, hipnosa, disosiasi.
10. Memori
Tanyakan daya ingat pasien jangka pendek dan jangka panjang apakah terdapat
gangguan daya ingat jangka pendek atau gangguan daya ingat jangka panjang,
gangguan daya ingat saat ini, amnesia, paramnesia ( de javu, jamais vu, konfabulasi,
fase reconaisance ) , hipermnesia. Pada kasus tidak dijelaskan.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Minta pasien berhitung 1 5 , kemudian dari 5 1 . perhitungan sesuai tingkat
pengetahuan pasien. Kaji apakah terdapat mudah dialihkan, tidak mampu berkonsentrasi,
tidak mampu berhitung. Pada kasus tidak dijelaskan.
12. Kemampuan penilaian
Tanyakan cara pasien ddalam menilai sesuatu apakah terdapat gangguan penilaian
ringan atau gangguan penilaian bermakna. Pada kasus tidak dijelaskan.
13. Daya tilik diri
Tanyakan apakah pasien menerima sakitnya atau mengingkari atau menyalahkan
orang lain. Pada kasus tidak dijelaskan.
h. Mekanisme Koping
 Kaji mekanisme koping pasien apakah adaptif atau maladaptif.
i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan:
Kaji apakah terdapat masalah dengan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, ekonomi, pelayanan kesehatan atau yang lainnya. Pada kasus
tidak dijelaskan.
j. Pengetahuan
Kaji pengetahuan pasien apakah pasien mengetahui tentang penyakit jiwa, faktor
predisposisi, sistem pendukung, penyakit fisik, koping, obat obatan, dan lainnya. Pada
kasus tidak dijelaskan.
k. Aspek Penunjang
a) Diagnosa Medik : F. 20.3
b) Hasil Laboratorium :-
c) Terapi medik :-
l. Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
DS: Resiko perilaku kekerasan
Pasien dibawa keluarga ke UGD
RSJ karena mengamuk dan
menyerang setiap orang yang
melewati sekitar rumah mereka
Putus obat
Klien adalah orang yang
perfeksionis dan introvert
DO
Diagnosis f.20. 3

DS Defisiensi pengetahuan
Keluarga klien memprotes
tindakan perawat yang
melakukan restrain pada Tn S

DO
 Perencanaan
1. SP PASIEN DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
SP Untuk pasien Sp untuk keluarga

Strategi Pelaksanaan 1 Strategi Pelaksanaan 1

1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala perilaku 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam
kekerasan yang dilakukan dan akibat perilaku merawat pasien
kekerasan 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala dan
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan : fisik, proses terjadinya Perilaku kekerasan (gunakan
obat, verbal dan spritual booklet)
3. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan secara 3. Jelaskan cara merawat pasien Perilaku
fisik : tarik napas dalam dan pukul kasur dan bantal kekerasan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik 4. Latih satu cara merawat PK dengan
melakukan kegiatan fisik : tarik nafas dalam
dan pukul bantal / kasur
5. Anjurkan untuk membantu sesuai jadwal
kegiatan dan memberikan pujian

Strategi Pelaksanaan 2 Strategi Pelaksanaan 2

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan melatih pasien cara fisik, beri pujian
obat (6 benar obat, guna, dosis, frekuensi, cara, 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
kontinuitas minum obat, akibat jika obat tidak 3. Latih cara memberikan / membimbing minum
diminum sesuai program, akibat putus obat) obat
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik 4. Anjurkan membantu sesuai jadwal kegiatan
dan minum obat dan memberikan pujian
Strategi Pelaksanaan 3 Strategi Pelaksanaan 3
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, serta beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /
pujian melatih pasien fisik 1&2 dan memberikan
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara obat, berikan pujian
verbal (3 cara, yaitu : mengungkapkan, meminta, 2. Latih keluarga cara membimbing : cara
menolak dengan benar) berbicara yang baik
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik, 3. Latih keluarga cara membimbing kegiatan
minum obat dan verbal spritual
 Strategi Pelaksanaan 4 Strategi Pelaksanaan 4
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verbal, beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /
pujian melatih pasien fisik 1&2, memberikan obat,
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara cara bicara yang baik dan kegiatan spritual.
spiritual (2 kegiatan) Beri pujian.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik, 2. Jelaskan follow up ke RSJ / PKM, tanda
minum obat, verbal dan spritual. kambuh dan rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
berikan pujian.
Strategi Pelaksanaan 5 Strategi Pelaksanaan 5
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1&2, minum 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /
obat, verbal dan spritual, beri pujian melatih pasien fisik 1&2, memberikan obat,
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri cara bicara yang baik dan kegiatan spritual
3. Nilai apakah Perilaku Kekerasan terkontrol dan follow up. Beri pujian.
2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol
ke RSJ / PKM

2. Intervensi defisiensi pengetahuan

Diagnose NOC NIC Rasional
Defisiensi Setelah dilakukan asuhan Pengajaran proses 1. Mengetahui
pengetahuan b.d keperawtan 3 x 30 menit klien penyakit sejauh mana
kurang informasi mampu memahami tentang 1. Kaji tingkat tingkat
penyakit yang dideritanya pengetahuan klien pengetahuan
terkait dengan
NNOC klien terhadap
proses penyakit
1. Knowledge : disease yang spesifik penyakitnya
process 2. Jelaskan tanda 2. Klien dapat
dan gejala yang
2. Knowledge : health mengetahui tanda
umum dari
behavior penyakit sesuai dan gejala yang
DDengan kriteria hasil : kebutuhan mungkin muncul
3. Jelaskan
a) Pasien menyatakan 3. Dengan
mengenai proses
memahami tentang mengetahui
penyakit sesui
penyakit dan kondisi
kebutuhan proses penyakit
yang di deritanya (skala 2
4. Identifikasi
ke 3)
 b) Pasien mampu kemungkinan klien dapat
menjelaskan kembali apa penyebab sesuai memahami
yang di jelaska perawat / kebutuhan
tentang
tim kesehatan lain (skala
2 ke 3) penyakitnya
c) Factor factor penyebab 4. Perubahan gaya
dan factor yang
hidup dapak
berkontribusi(skala 2 ke
3) menurunkan
resiko
komplikasi pada
klien

Evaluasi
Tgl bulan tahun Diagnose Evaluasi
Defisiensi S: keluarga klien mengatakan mulai
pengetahuan b.d memahami mengapa keluarganya di
kurang informasi restrain
O: keluarga tampak sudah menerima apa
yang lakanukan perawat
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan