Caso probable: ‘= Enmayores de 8 mesos: nfo con cuacto de fos por més de 2 semanas y con uno 0 mas de fos sguientossignos: os paroxisoa o “estidor respraotoo vemos despuds da aos. ‘© Enmenores de 3 meses: nfo con cuadr crco inespectco de infecién de via espratoia ata, que lega hasta el apnea yclanoss, esencadenados por estimuios (acianciaoalrnentacién por ejemplo). ‘GOGIGO Fecha conscimianto ocal | Fecha kwvestigacion | Facha conocmmienio DISA | Fecha conocmiento rracional 1. DATOS GENERALES DISA Fecha de notificacién: _j_. Nombre del establecimiento. Tipo: Hosp. [ ] C8. ] P.S.[] UTES/UBAS/ZONADIS/RED Inst. Administrativa: MINSA[ ]_ EsSalud [ ] Notificacién Regular Buisqueda Acti oe eee I DATOS DEL PACIENTE Nombres Apelides: Fecha de nacimiento:_—/-___/. Sexo: ME] FL 1] Estado civ: Soltero(a){_] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a){ ] Viudola){ } Ocupaci6n: Tiempo: Telefono DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO | TIPODE VIA PROVINCIA —} nomere DE via bistaITO INTIDEPLOTE TIPO DE ZONA Numero km hz Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contvatante, etc) Ill. CUADRO CLINICO Fecha de inicio de sintomas:__/ |___|___SEMANAEPIDEMIoLogicA cm Pi Inspiracién ruidosa al Final ido acceso C101 01 4 _1_ estidratacién Vomitos después delates [] [] [ ] —/_/_ Desnuticién Otra a Atencién: Paciente atendido por: Médico |] Enfermera { ] Técnico Sanitario [ } Otro Hospiaizado SI {] NO [] IGN [] — Fechade Hospitalizacion a ae TxAntbotco SI [ ] NO [| IGN [ ] Antibiétco reibido Dias de ATE Hisopo utilzado__alginato de calcio) dacron ()_algodén ( } otro hisopo () HOSPITALIZACION Sif] NO FECHA) Hospital He. Tiempo de Enfermedad al momento de hosptalzactin {on as) Tiempo en ser trasadado al hospital desde su domiilo Hors [7] Minos Dlagnéstico de Ingraso:__1 2 EVOLUCION: Condicién de Egreso alta Recuperado Fallecido Ox _ Necrescopa si[_] no Fecha 7. ‘Dx macréscopico — Dx mierSseoplco FechaiV. ANTECEDENTE DE VACUNA En qué establecimienios de salud fue vacunado. de vacunacion BN CJ ‘PENTA/DPT Fecha de ultima dosis: _/. L V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS + POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO SI_NO IGN. i 1 1 1 LUGAR Viaje en los 12 dias antes de enfermar emi Visita recibida 12 dias antes de inicio de enfermedad [ ] [] [ Hay otro easo de tos convulsva en la zona ates Estuvo hospitalizado 12 dias antes tit) {}_ Linfoctos ——_ Neutroflos _ ‘Abastonadas_—_— Segmneniados |Hemograma: Eosindfiios___ Basoflos________ Monocitos 7 Reaccion Leucemoide _Si( ) No } JObservaciones Contactos en domicilio EDAD! SEXO | VACUNADO | CONTOS ‘HOY (menoree de 15 foe) 4 MITIFCT SIT NOT} PST T NOT) T7 i MCVIFCISICT NOL]: SCT NOT]: EI MCTIFCVISIC}; NOL] {SILT :NOT]! L) = _OTROS CONTAGTOS ‘CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO _NOMBI Vi. MEDIDAS DE CONTROL ‘SI__NO FECHA DE VACUNACION \VACUNAGION A ACONTACTOS DOMICILIARIOS. (1 01 L L ‘VAGUNACION EN CENTRO EDUCATIVO. (1 01 ‘VAGUNAGION GERGANA LA CASO fl 0) L L ‘OTRAS: Vil. LABORATORIO (Para ser lenado por el laboratorio] [Laboratorio que recepciona Fecha__/ J. Tipo de muestra ‘Adecuada| tnadecuada [Sino es adecuada, especticar: tras: Fecha ll, CLASIFICACION FINAL |Fecha___/____/____ Prueba: IFD() PCR) ‘Tos ferina: CONFIRMADO [J POR: A LABORATORIO aL NOL DESCARTADO B anaTomiApatoLocica si[} nt © CLINICA sif] xa Dx de Descarte IX. INVESTIGADOR DE CAMPO ‘Nombre ~ Cargo Establecimiento. Fecha de notilicacién: Firma _ Direccion General de Epldemiologia - MINSA ‘web: ywunw.dge.aob.pe; correo: natfieacion @dge.gob.pe "Telefax. 01-461 4947 Daniel Olaechoa 199 Jestis Maria Lima 11 INFOSALUD 0800-10828