E.S.E HOSPITAL NUESTRA SENORA DE FATIMA REGISTROS MEDICOS SIS - 403 CRA. 5 No. 7-25 TEL 0324032/8324278 NIT: 891180190-5 Codigo: 41770004200 ATENCION DE URGENCIAS SUABA HOTEA No. 62201 06/10/2017 HISTORIA CLINICA No.: 1117966187 H.C: 1117966187 ___URGENCIA: si Pacieren TROT REYES RIRDL STCPANOTT 1 IDENTIFICACION: © 711147966187 FECHA DE NACIMIENTO: 24/10/2006 EDAD: 10 ates IRECCION: VEREDA EL VERGEL TELEFONO: 3142037699 SEXO: Femenino prunaciPto: URzA DEPARTAMENTO: HUILA ZONARES.: RURAL jrecimen: 585, OTRO MUNICIPIO ASEGURADORA: —ASHET SALUD EVENTO lecuracton: esrubianre ETMIA: Ningura NIVEL EDUCTIVO: Ninguna LLEGADA DEL PACIENTE: |Fecta: Hora (24:00) El paciente llega por sus propio medios? En que estado llega el pactente?: (osnozor7 7:42 ‘SI CAMINANDO CconsciENTE lacompatiante: Parentesco: Direcctin y cluded Acompafiante: Teléfono: MADRE EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACION 0 VIOLENCH [Fecha ccurrencie: Hora: Sitio ocurrencia: hotcacin st Poli: Nounealn a faiares Noten al servic de salud: Fecha nouteaién Hora: ANAMNESIS: MOTIVO CONSULTA: Hora: 8:30 = — MADRE REFIERE " LE DUELE MUCHO El. CUERPO ¥ CASI NO PUEDE CAMINAR ENFERMEDAD ACTUAL: INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS REFIENRE MADRE QUE DESDEHACE § DIAS MENOR PRESETA CUADRO CLINICO DE MALESTAR GENERAL MIALGIAS DEMIEMBROS INFERIORES PROGRESIVO HOY CON INCAPACIDAD PARATA MARCHA CEFALEA Y PICOS FEBRILES NO CUNATIFICADOS REVISION POR SISTEMAS: AL INTERRGATORIOA LA MADRE YA QUE SEENCUENTRACON PACIENTE MUY BAJADE PESO MANINESTA QUE PRESETO HACE 2MESES DENGUE VALORADA.EN EL CAQUETA DESDE ENTONCES PERDEIDA DE PESO PROGRISIVO. POCA TOLERANCIA ALA VIA ORALY CAIDA DE CABELLO. ANTECEDENTES: DENGUE HACE 2 MESES ? ‘MANIFIESTA QUE MEDICO NATURISTA LE SUSPENDIO. CARNE PESCADO LECHE POLLO Y PADRES NO PERMITEN COMER CONSTIPACION EXAMEN FISICO: Signos vitales: TA: Fe: c FR: TALLA PESO; GLASGOW: — sA02: 1051 62 Timo 36,1". 21min, 145 om 27K, 1515/1800 Estado gonerat INGRESA PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL ENSILLA DERUEDAS ALGICA , MANFIESTA DOLOREN MEMBROS INFERIORES INTENSO FACIES CAQUECTICAS (Cabeza y custo: NORMCOEFALA CONJUNITVAS NORMOCORMICAS PUPILAS ISOCORICAS. MUCOSA ORAL HUMEDA. Torae ‘Simétco, no signs de difeutad respratria. RsCsRe, no soplos, Pulnanes moe, ben Veniados, no sobreagregadcs: ‘Abdomen: RUIDOS INTEISNTLAES + BLANDODEPRESIBLE CON DOLORA LAPALPACION GENERALIZADA HISTORIA CLINICA No: 1117966187 gina t de 2Gento-Urnao: Genitals extemos do sspecto normal Exremidades: EUTROFICAS SIN EDEMA DOLORA LA EXTENSION Y FLEXION Nourolgico: Aleta, erentada en res esfras, No sgnos meningoos. Pares craneanos: nomales. ROT: +#/++++, Fuerza ytono ‘musenar conservado, Otros Hallazgos: Ninguno relevant, ANALISIS: PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL DESNUTRICION SEVERA ALGICA ALINTERROGATORIO MADRE SOLD MANIFIESTA HABER PRESETADO DENGUE HACE2 MESES DESDE ENTONCES CON PERDIDA DE PESO PROGRESIVO DIAGNOSTICOs: Dx ppal: E46X __DESNUTRICION PROTEICOCALORICA, NO ESPECIFICADA Dx dos: A499 _INFECCION BACTERIANA NO ESPECIFICADA Dx tres: R634 _PERDIDA ANORMAL DE PESO ‘conpucta: Plano tratamiento Instaurado en Urgencias: (6/10/2017 95:1: OBSERVACION CANALIZAR CON SSN 09% PASAR 500 CC ENBOLO SS! CH, GLICEMIA , PARCIALDE ORINA , CREATININA , VIEL (/102017 11921: DICLOFENACO 75MG M4 AHORA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ¥/O NO QUIRUGICOS REALIZADOS POR EL MEDICO: DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y/0 NO QUIRUGICOS REALIZADOS: Plan de manejo intrahospitalario: Materiales Medicamentos ~ Cantidad ~ Posolog = OB/1072017 - 19304 - Cuadro hemlico 0 hemograma hematoci y eucograma Interproacisn: NORMAL = GBTIOHOTT = TOA0OT ~ Glucosa (en suero LOR ates fades) Interretacion; NORMAL = OSOOTT ~ Taa80 - Creatine Interpretacion: NORMAL ~UBOROTT — TOTTS — Parcial do ora cdo eeaienio lntorpeotacion: = GRNOROTT ~ 79878 ~ Sida nlcusrpos VIN 7V2 Interpretacion; NEGATIVO PRUEBAS DIAGNOSTICAS (Resultados Anexos) = 19304 - Cuadro hemética o hemograma hematocrite y leucograma = = 194901 ~ Glucosa (en suero LCR otros fuidos) ~ = 19280 - creatinina ~ 19775 ~ Parcal de orina incluido sedimento ~ 39878 = Sida antieuerpos VIN 12 — MEDICO V/0 RESPONSABLE: ANGELA MURCHA WUEZ FIRMA Seto: cc: szrtesz4 REGISTRO MEDICO: 2757 vivo DESTINO: Remisién a otro nivel de complejidad Plan de manejo ambulatorio: Mecicamentos - Cantidad - Posologia Indicaciones: HISTORIA CLINICA No.: 1117966187 Pagina 2 do 2