GUÍA #1 UPP Gal

Coleccin de guas prcticas de feridas
do Servizo Galego de Sade

Gua prctica de lceras por presin. Gua n 1
COLECCIN DE GUAS PRCTICAS DE FERIDAS
DO SERVIZO GALEGO DE SADE
GUA PRCTICA DE
LCERAS POR PRESIN
Gua N1
Xunta de Galicia
Consellera de Sanidade
Servizo Galego de Sade
Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria
2016
Edita: Xunta de Galicia
Consellera de Sanidade
Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria
Deseo e maquetacin: Versal Comunicacin, S.L.
Ano: 2016
Licenza Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC BY-SA 4.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/
01 COLECCIN DE
GUAS PRCTICAS DE FERIDAS
DO SERVIZO GALEGO DE SADE
N1 LCERAS POR PRESIN

N2 lceras da extremidade inferior
N3 lceras de p diabtico
N4 Lesins cutneas neoplsicas
N5 Lesins por queimadura
N6 Ferida cirrxica aguda
N7 Lesins cutneas asociadas humidade
N8 Feridas traumticas
Programa lceras Fra. Servizo Galego de Sade, 2016

PRESENTACIN
Por todos coecido que a abordaxe das lceras e feridas leva implcito un problema de
sade de gran magnitude pola perda de calidade de vida nos pacientes, pola repercusin
que ten nas sas familias e coidadores e tamn pola carga de traballo que lles supoen os
seus coidados aos profesionais sanitarios. A isto hai que engadir o sobrecusto econmico que
supn para a sustentabilidade do sistema sanitario.
Desde o Servizo Galego de Sade (Sergas), somos conscientes da importancia e impacto

asistencial dunha adecuada xestin da prevencin e tratamento deste tipo de lesins; polo
que desde hai anos e de forma mis intensiva dende a Subdireccin Xeral de Ordenacin
Asistencial e Innovacin Organizativa, a travs do Servizo de Integracin Asistencial, est a
traballarse por mellorar a estrutura, recursos e condicins necesarias para tratar de normalizar
e sistematizar a actividade asistencial derivada do devandito proceso de coidados.
O Programa lceras Fra constitese no marco de referencia para desenvolver e establecer as

lias estratxicas na abordaxe de todo o relacionado coas lceras e as feridas, e incle como un
dos seus obxectivos esenciais establecer criterios asistenciais comns (para a identificacin do
risco, a valoracin de lesins, establecemento de medidas preventivas, de terapias, utilizacin
de produtos, seguimento, rexistro, etc.) que posibiliten avanzar cara unificacin de opinins e
da correspondente reducin da variabilidade clnica para este tipo de lesins.
por iso que a presente Coleccin de guas prcticas de feridas do Servizo Galego de
Sade, describe o esforzo e o entusiasmo de moitos profesionais (enfermeiros e mdicos)
por mellorar a sa prctica clnica no coidado e abordaxe integral dos pacientes afectados por
lceras e feridas, ou con risco de padecelas, co fin de incorporar a mellor evidencia dispoible do
momento cara consecucin dunha mellora da calidade asistencial e seguridade do paciente.
GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

Jorge Aboal Vias
Director xeral de Asistencia Sanitaria
7
PREFACIO
Esta gua prctica foi elaborada coa participacin de profesionais de sade de atencin primaria
e atencin hospitalaria do Sergas, e revisada por profesionais expertos na materia e institucins
cientficas de mbito nacional; baixo a coordinacin da Subdireccin Xeral de Ordenacin
Asistencial e Innovacin Organizativa e Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria do Sergas.
As recomendacins de prctica clnica baseada na evidencia que se inclen nesta gua son de
carcter xeral, polo que non definen un curso nico de conduta para seguir nun procedemento
ou tratamento para o coidado integral que se pretende levar. Calquera modificacin ou variacin
das recomendacins aqu establecidas, debern basearse no xuzo clnico (evidencia interna)
do profesional sanitario que as aplica e das mellores prcticas clnicas do momento; as como,
nas necesidades especficas e as preferencias de cada paciente en particular; os recursos
dispoibles no momento da atencin sanitaria e na normativa establecida pola institucin ou
centro sanitario onde se pretende aplicar.
8
DIFUSIN E IMPLEMENTACIN
A difusin e a estratexia de implementacin desta gua prctica, as como, de toda a Coleccin

de guas prcticas de feridas do Sergas, coordinarase a travs da direccin tcnica do
Programa lceras Fra; dicir, polo Servizo de Integracin Asistencial, da Subdireccin Xeral
de Ordenacin Asistencial e Innovacin Organizativa, do Servizo Galego de Sade.
O proceso de difusin implica unha presentacin protocolaria na Consellera de Sanidade da

Xunta de Galicia, a presentacin oficial en todas as institucins pblicas da rede sanitaria do
Sergas, a difusin dun comunicado oficial aos medios de comunicacin, a sa divulgacin en
eventos cientficos e difusin en internet a travs da nosa web oficial.
9
VIXENCIA E ACTUALIZACIN
A gua deber ser revisada transcorridos tres anos desde a data da sa publicacin. A sa
actualizacin poder realizarse antes de finalizar o devandito perodo se algunha das
recomendacins de evidencia modifica a sa categorizacin e pode supoer un risco clnico de
seguridade para o paciente e/ou afectar a calidade asistencial.
10
DECLARACIN DE CONFLITOS DE
INTERESE E INDEPENDENCIA EDITORIAL
Os autores desta gua prctica declaran facer un esforzo por asegurarse de que a informacin
aqu contida sexa completa e actual, e declaran que non foron infludos por conflitos de
intereses que puidesen cambiar os resultados ou contidos durante a etapa da sa elaboracin
e desenvolvemento. As mesmo, os autores da gua asumen a responsabilidade do contido
expresado, que incle evidencias e recomendacins.
Os editores da Coleccin de guas prcticas de feridas do Servizo Galego de Sade declaran

a existencia de independencia editorial en canto s decisins tomadas pola direccin tcnica e
os coordinadores do grupo de traballo.
11
AVALIACIN E CLASIFICACIN
DA EVIDENCIA
As evidencias cientficas e recomendacins expostas nesta gua prctica foron o resultado

da avaliacin e anlise das fontes de informacin bibliogrfica consultadas como referentes
(guas de prctica clnica, guas baseadas na mellor evidencia, outros documentos baseados
en evidencia, revisins sistemticas e artigos orixinais), para a sa elaboracin polo mtodo de
lectura crtica e consenso por grupo nominal entre autores e panel de expertos.
A clasificacin do nivel de evidencia e gradacin das recomendacins mantvose respectando a

fonte orixinal consultada e a escala de evidencia que utilizou. Para iso, seguiuse o mtodo que
desenvolve o CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnolxica en Sade) de Mxico na
elaboracin da sa Gua de Prctica Clnica (GPC):
Clasificar co smbolo [E] aquelas evidencias que aparecen publicadas nalgunha GPC,
seguidas pola sa clasificacin alfanumrica (calidade do estudo, se esta referenciada) e
cita bibliogrfica.
Categorizar co smbolo [R] aquelas recomendacins identificadas por algunha GPC,

seguidas pola sa forza de recomendacin (por niveis A-B-C-D, en orde decrecente
segundo a importancia clnica, ou pola sa gradacin en alta-moderada-baixa evidencia.
Identificar co smbolo [BP] aquelas accins e/ou actividades consideradas como boas
prcticas, que non estn referenciadas ou avaladas por ningunha GPC, pero que
aparecen noutros documentos baseados na evidencia (guas de boas prcticas clnicas,
vas clnicas, protocolos baseados na evidencia etc.) e cuxa evidencia se obtivo a travs
de revisins sistemticas, metaanlises, ensaios clnicos etc.
As escalas sobre o nivel de evidencia e grao de recomendacins que se describen nos contidos
desta gua prctica, pdense consultar a travs das fontes bibliogrficas referenciadas na tboa
resumo de recomendacins / evidencias.
12
GUA PRCTICA DE
LCERAS POR PRESIN
GUA PRCTICA N1
Coleccin de guas prcticas de feridas do Servizo Galego de Sade
NDICE
01. RELACIN DE AUTORES, COORDINADORES E REVISORES | 16 |
02. INTRODUCIN | 18 |
2.1. Xustificacin | 18 |
2.2. Alcance e obxectivos | 18 |
2.3. Preguntas que vai responder esta gua | 19 |
03. DEFINICIN | 20 |
04. EPIDEMIOLOXA | 21 |
05. ETIOPATOXENIA. FACTORES PREDISPOENTES. DIAGNSTICO | 23 |

5.1. Etiopatoxenia | 22 |
5.2. Factores predispoentes | 25 |
5.3. Diagnstico diferencial | 26 |
06. CLASIFICACIN | 27 |
07. DIRECTRICES XERAIS DE PREVENCIN | 31 |

7.1. Valoracin do risco de desenvolver UPP | 31 |
7.2. Valoracin e coidados da pel | 33 |
7.3. Plan de prevencin de UPP | 33 |
7.4. Rexistros | 37 |
7.5. Educacin do paciente e coidadores | 37 |
08. DIRECTRICES XERAIS DE TRATAMENTO | 38 |

8.1. Valoracin xeral do paciente con UPP | 38 |
8.2. Valoracin especfica da UPP e da pel perilesional | 39 |
8.3. Coidados xerais do paciente no tratamento de UPP | 41 |
8.4. Coidados especficos do paciente no tratamento de UPP | 45 |
09. RESUMO DAS RECOMENDACINS DE EVIDENCIA | 55 |
10. BIBLIOGRAFA | 66 |
11. ANEXOS | 70 |
15
01 RELACIN DE AUTORES,
COORDINADORES E REVISORES
DIRECCIN TCNICA
Programa lceras Fra

Servizo de Integracin Asistencial. Subdireccin Xeral de Ordenacin Asistencial e Innovacin
Organizativa. Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Sade (Sergas).
programa.ulceras.fora@sergas.es
GRUPO DE TRABALLO
AUTORES DA GUA
Estela M Souto Fernndez
Enfermeira do Hospital Universitario da Corua. Estrutura Organizativa de Xestin Integrada
da Corua.
Ana Isabel Calvo Prez
Enfermeira de atencin primaria. Tcnica do Servizo de Integracin Asistencial. Subdireccin
Xeral de Ordenacin Asistencial e Innovacin Organizativa. Direccin Xeral de Asistencia
Sanitaria. Sergas.
Francisco Javier Rodrguez Iglesias
Enfermeiro de atencin primaria. Estrutura Organizativa de Xestin Integrada de Santiago de
Compostela.
COORDINADORES DA COLECCIN DE GUAS

Jos Mara Rumbo Prieto
Supervisor de Coidados, Investigacin e Innovacin. Complexo Hospitalario Universitario de
Ferrol. Estrutura Organizativa de Xestin Integrada de Ferrol.
Camilo Daniel Raa Lama
Enfermeiro. Centro de Sade de Labaou. Estrutura Organizativa de Xestin Integrada da
Corua.
Mara Blanca Cimadevila lvarez
Xefa do Servizo de Integracin Asistencial. Subdireccin Xeral de Ordenacin Asistencial e
Innovacin Organizativa. Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Sade
(Sergas).
Ana Isabel Calvo Prez
Tcnica do Servizo de Integracin Asistencial. Subdireccin Xeral de Ordenacin Asistencial
e Innovacin Organizativa. Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Sade
(Sergas).
Josefa Fernndez Segade
Tcnica do Servizo de Integracin Asistencial. Subdireccin Xeral de Ordenacin Asistencial
e Innovacin Organizativa. Direccin Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Sade
(Sergas).
16
REVISORES
Panel de expertos
Grupo de Formadores e Referentes en Feridas do Programa lceras Fra do Sergas
Javier Soldevilla Agreda
Director do Grupo Nacional para o Estudio e Asesoramiento en lceras por Presin e
Feridas Crnicas (GNEAUPP); Vicepresidente da Sociedade Iberolatinoamericana sobre
lceras e Feridas (SILAUHE).
Cristina Quesada Ramos
Enfermeira. Centro de Sade Buenavista-Portugalete (Pas Vasco).
Carmen Outn Dosil
Enfermeira. Complexo Hospitalario Universitario da Corua. Estructura Organizativa de
Xestin Integrada da Corua.
Pilar Rodrguez Robisco
Enfermeira. Centro de Sade de ZAS (Ames). Xerencia de Xestin Integrada da Corua.
Institucins e sociedades cientficas

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP)
Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de
la Integridad Cutnea (ANEDIDIC)
Sociedad Gallega de Heridas (SGH)
Asociacin Espaola de Enfermera Vascular y Heridas (AEEVH)
Sociedad Espaola de Heridas (SEHER)
Sociedad Gallega de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica (SGCPRE)
Asociacin Galega de Enfermera Familiar e Comunitaria (AGEFEC)
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria
(FAECAP)
Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC)
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
Academia de Enfermera de Galicia
Colexio Oficial de Enfermera de Lugo
Colexio Oficial de Enfermera de A Corua
Colexio Oficial de Enfermera de Ourense GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
Colexio Oficial de Enfermera de Pontevedra
COMO CITAR O DOCUMENTO
Souto-Fernndez E. M., Calvo-Prez A. I., Rodrguez-Iglesias F. J.; Gua prctica de lceras por
presin. [Gua prctica n 1]. En: Rumbo-Prieto J. M., Raa-Lama C. D., Cimadevila-lvarez M.
B., Calvo-Prez A. I., Fernndez-Segade J., editores. Coleccin de Guas Prcticas de Feridas
do Servizo Galego de Sade. Santiago de Compostela (A Corua): Xunta de Galicia. Consellera
de Sanidade. Servizo Galego de Sade; 2016.
17
02 INTRODUCIN
2.1. XUSTIFICACIN
A abordaxe das lceras e feridas crnicas leva implcito un problema de sade de gran magnitude
polo sobrecusto econmico que supn para os sistemas de sade, pola perda de calidade de
vida nos pacientes, pola repercusin que ten nas sas familias e coidadores (que en moitos
casos levan o peso da prevencin e a tarefa de coidados) e tamn pola carga de traballo que
supoen os seus coidados aos profesionais sanitarios. Por iso, a toma de decisins sobre a sa
abordaxe require ter en conta varias alternativas provenientes de diversas fontes de informacin
(datos clnicos, experiencia profesional, preferencias do paciente, evidencias cientficas,
protocolos, guas etc.) que sa vez orixinan unha considerable variabilidade de decisins en
funcin do momento, da informacin dispoible e da persoa que decide. Isto d lugar a unha
gran disparidade na actuacin dos profesionais en tcnicas, probas e habilidades diagnsticas,
xuzo clnico e toma de decisins ante un mesmo problema ou paciente e mesmo nun mesmo
profesional en relacin a pacientes coa mesma clnica e patoloxa.
A presente Gua prctica de lceras por presin (gua prctica n1) intgrase dentro da Coleccin
de guas prcticas de feridas do Servizo Galego de Sade; de acordo coas estratexias e lias
de accin promovidas a travs do Programa lceras Fra que coordina a Subdireccin Xeral
de Ordenacin Asistencial e Innovacin Organizativa. Pola sa vez dita coleccin, alase en
consonancia coa estratexia nm. 10 (Mellorar a prctica clnica), do Plan de Calidade para o
Sistema Nacional de Sade 2010, as como, coa Estratexia Sergas 2014: A sanidade pblica
ao servizo dos pacientes.
Por tanto, esta gua confrmase como unha sntese das mellores intervencins e prcticas
preventivas ou teraputicas dispoibles para lceras por presin; segundo a prctica clnica
baseada na evidencia mis actual.
2.2. ALCANCE E OBXECTIVOS
O alcance da gua dirxese s persoas afectadas, aos coidadores informais e a todos os

profesionais sanitarios con responsabilidade directa ou indirecta para a abordaxe integral das
lceras por presin, en calquera dos tres mbitos asistenciais de sade da Comunidade Autnoma
de Galicia: Atencin Primaria de Sade, Atencin Hospitalizada e Atencin Sociosanitaria.
O obxectivo da gua dispoer dunhas directrices e/ou criterios estandarizados que sirvan
de referencia para identificar factores de risco, realizar accins especficas de prevencin,
deteccin, derivacin e tratamento que supoen as lceras por presin como problema de
sade. A finalidade contribur ao benestar das persoas, reducir a variabilidade teraputica e a
incerteza profesional, diminur a prevalencia e incidencia deste problema de sade na sociedade;
as como, conseguir unha maior optimizacin da xestin dos recursos humanos e econmicos
dispoibles do sistema sanitario e sociosanitario de Galicia con base nas recomendacins de
18
prctica baseada na evidencia e conseguir uns indicadores de calidade de atencin de coidados
e seguridade dos pacientes que permitan unha maior eficiencia do proceso entre os distintos
niveis asistenciais.
2.3. PREGUNTAS QUE VAI RESPONDER ESTA GUA PRCTICA
Que son e como se definen as lceras por presin (UPP)?

Cal a sa epidemioloxa e etiopatoxenia?
Como se clasificaran?
Cales son as localizacins mis frecuentes?
Como diagnosticar e/ou diferenciar unha UPP?
Que tratamentos e/ou medidas teraputicas son as mis adecuadas?
Que complicacins se poden producir?
Que recomendacins de prevencin son as mis indicadas?
Que recomendacins de tratamento son as mis idneas?
Que pautas teraputicas e de educacin sanitaria deben seguir os pacientes, coidadores
informais e profesionais para facilitar o seu coidado?
19
03 DEFINICIN
Tras a primeira definicin de lcera por presin (UPP) publicada en 19751 foron varias as
revisins e modificacins que sufriu a definicin, ata que no ano 2009, de forma conxunta, o
comit norteamericano National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e o europeo European
Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) realizou a ltima revisin, e definiu UPP como:
Unha lesin localizada na pel e/ou no tecido subxacente polo xeral sobre unha prominencia
sea, como resultado da presin, ou a presin en combinacin coa cizalla. Un nmero de
factores contribuntes ou factores de confusin tamn se asocian coas lceras por presin; a
importancia destes factores anda non se dilucidou.2
Non obstante, o Grupo Nacional para o Estudo e Asesoramento en lceras por Presin e
Feridas Crnicas (GNEAUPP), no seu Documento Tcnico N II (2014), tendo en conta os
ltimos avances, especialmente o novo modelo terico desenvolvido por Garca Fernndez et
al.3 propn a seguinte definicin, coincidente no bsico coa de EPUAP/NPUAP:
Unha lesin localizada na pel e/ou no tecido subxacente polo xeral sobre unha prominencia
sea, como resultado da presin, ou a presin en combinacin coa cizalla. Ao que engade que,
en ocasins, tamn poden aparecer sobre tecidos brandos sometidos a presin externa por
diferentes materiais ou dispositivos clnicos.
20
04 EPIDEMIOLOXA
As UPP son un problema de magnitude importante, mis anda se consideramos que mis do
95 % son evitables4 e a sa presenza un indicador de calidade negativo.5,6 Non s xeran un
problema de sade, senn tamn un elevado gasto econmico ao sistema sanitario.
No ano 2006 realizouse un estudo denominado Unha aproximacin ao impacto do custo

econmico do tratamento das lceras por presin en Espaa 7 no que se expoa que o custo
por episodio era de 211 para o estadio/categora I e de 16.600 para o estadio/categora IV.;
sendo o custo global duns 1687 millns de euros, o que supoa un 5,2 % do gasto sanitario
total do noso pas.
Actualmente, segundo o GNEAUPP, o custo estimativo sobre o tratamento das UPP supera os
600 millns euros/ano; e afectan ao da a mis de 90.000 persoas (o 20% <65 anos) que reciben
atencin domiciliaria, coidados en residencias ou son atendidas en centros hospitalarios, en
Espaa. Tendo en conta o nmero de afectados, cuantificouse o custo de prevencin en 1,7 /
da, cando curar unha UPP costa, polo menos, 46 ao da.8
Segundo o 4. estudo nacional de prevalencia de UPP en Espaa9, realizado no ano 2013,

as cifras de prevalencia de UPP nos centros sanitarios e sociosanitarios (CSS) espaois
aumentaron nos tres mbitos asistenciais en relacin aos estudos nacionais anteriores:
En atencin primaria (AP) a prevalencia do 8,51 % (rango entre 7,96-9,1 %) para os
pacientes >14 anos, includos no programa de atencin domiciliaria.
Nas unidades de hospitalizacin a prevalencia de UPP en adultos alcanza o 7,87 % (rango
entre 7,31-8,47 %) mentres que en unidades peditricas do 3,36 % (rango de 1,44-7,61 %).
Nos CSS a prevalencia sitase no 13,41 % (rango entre 12,6-14,2 %), polo que aumentou
mis do dobre con respecto a estatsticas anteriores.
Referente s lesins mis frecuentes, as de categora I representan o 15,2 %; de categora
II o 48,7 %; de categora III o 21,2 % e as de categora IV o 11,3 %. GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
As localizacins mis frecuentes das UPP foron: sacro (30,7 %), seguido de taln (28,6 %),
trocnter (7,0 %), malolo (6,4 %), glteo (6,1 %), dorso p/deda (4,7 %), isquion (3,5 %) e
perna/xeonllo (2,8 %).
O maior risco de desenvolvemento dunha UPP no mbito hospitalario, tras o clculo
de prevalencia en adultos axustada segundo o tipo de unidade, dse nas unidades de
crticos. En AP, o axuste de prevalencia segundo a localizacin do centro de sade, indica
que menor nos centros rurais (poboacin menor de 10.000 habitantes), e por tanto
maior nos centros urbanos ou mixtos. En CSS, a prevalencia menor nos pblicos fronte
aos concertados ou privados.
21
Segundo o estudo nacional de efectos adversos ligados hospitalizacin (ENEAS), levado a
cabo en hospitais, os eventos adversos (EA) relacionados cos coidados supuxo unha incidencia
de UPP do 3,66 %; podndose evitar (segundo a taxa de evitabilidade) o 55 % delas.(10,11) No
Estudo sobre a seguridade dos pacientes en atencin primaria de sade (APEAS), as UPP
relacionadas como EA en atencin primaria supuxeron unha prevalencia de 3,4 %, cunha taxa
de evitabilidade do 71,1 %.(11,12)
Finalmente, no estudo de eventos adversos en residencias e centros asistenciais sociosanitarios

(EARCAS), realizado en CSS, pon de relevo que a incidencia de UPP ten un risco estimado de
que ocorra varias veces ao ano, pero inferior a unha vez ao mes; anda as se evidencia que a
formacin adecuada do profesional axudara a reducir polo menos o 70 % dos EA asociados a
UPP en CSS.(13,14)
22
05 ETIOPATOXENIA. FACTORES
PREDISPOENTES. DIAGNSTICO
5.1. ETIOPATOXENIA
A presin en combinacin co tempo son os factores mis importantes no desenvolvemento das

UPP, pero investigacins recentes revelan que a cizalla, a friccin, e o microclima tamn teen
un papel importante ademais, doutros factores externos e intrnsecos que afectan o individuo. A
friccin non se considera causa directa das UPP, senn que participa no seu desenvolvemento,
e considrase un factor de risco importante pola sa contribucin producin das forzas de
presin por cizallamento (tboa 1).15
MICROCLIMA A temperatura dos tecidos e a humidade relativa entre o corpo e a superficie

de apoio, infle na sensibilidade da pel e os tecidos brandos ante os efectos
da presin, cizalla e friccin. Xa mis especificamente, se a temperatura e
a humidade da pel se elevan nunha zona comprometida polos efectos da
presin, a pel e os tecidos subxacentes tern mis risco de dano.
PRESIN Defnese como a proxeccin da forza realizada perpendicularmente pel.
Era considerada como a direccin que mis comprometa os tecidos, pero
recentes estudos evidencian que est presin s est presente en tecidos
superficiais, xa que esta presin directa superficial fai que os tecidos
profundos se distorsionen en diferentes direccins. importante sinalar
que nos tecidos prximos a prominencias seas, a aplicacin de forzas
perpendiculares superficie da pel tamn provoca cizalla.
CIZALLA unha forza tanxencial e perpendicular entre o corpo e a superficie. O
cizallamento prodcese debido elasticidade dos tecidos internos da pel
ou estruturas anexas. As forzas de cizalla internas, as cales se consideran
especialmente danias, prodcense cando a forza de friccin esttica,
dicir non provoca movemento neste, pero nos tecidos profundos (subcutneo,
msculo e so) produce lesins que poden non ser visibles superficialmente.
FRICCIN unha forza que se opn (na mesma direccin e sentido oposto) ao
movemento da superficie dunha cama ou cadeira, como sucede no arrastre
dun paciente. Este tipo de friccin denomnase dinmica ou rozamento. A
friccin esttica aquela que se opn ao comezo do movemento (previa
ao arrastre), sendo perpendicular superficie da pel. Canto maior sexa a
forza perpendicular do corpo maior ser a forza de friccin. A friccin a
causante do rozamento entre a pel e a superficie de apoio, debilita a primeira
e considrase un factor que favorece a aparicin de forzas de cizalla en
planos inferiores.
TEMPO Os estudos realizados sobre a relacin entre tempo e magnitude da
presin demostran que os efectos fisiopatolxicos da presin son peores
en menos tempo e con mis presin.
Tboa 1: Factores mis importantes que interveen no desenvolvemento das UPP

23
O principal mecanismo de producin das UPP basase na deficiente irrigacin sangunea da
zona por unha causa externa: a presin, que produce esmagamento tisular entre dous planos
duros, un pertencente ao individuo (so) e outro externo a el (superficie da cama, cadeira de
brazos, dispositivos teraputicos etc.) A presin pode ser de dous tipos (ilustracins 1 e 2).16
Directa: cando a forza exercida de forma perpendicular, entre a pel e as
prominencias seas.
Por cizallamiento: cando se asocian forzas tanxenciais ou paralelas que distorsionan
a pel e os tecidos brandos subxacentes, ocasionando unha estirada interna dos
tecidos que inducen lesins nos planos profundos.
Ilustracin 1. Presin directa exercida Ilustracin 2. Presin por cizalla

sobre os tecidos exercida sobre os tecidos
A pel sometida a presins extremas, por enriba da presin capilar (>20 mm Hg) durante un
tempo prolongado, adoita ocasionar un cambio de coloracin, volvndose plida polo proceso de
isquemia (a ausencia de fluxo sanguneo e por conseguinte, a inadecuada osixenacin, provoca
a dexeneracin dos tecidos cutneos). Cando a presin se alivia e esta foi de curta duracin, a
pel recupera rapidamente o seu fluxo sanguneo observndose un ton avermellado (hiperemia
reactiva), para logo ir recuperando a sa cor habitual. Pero, se a presin foi prolongada e de
forma constante prodcese finalmente unha necrose tisular.3,16
24
5.2. FACTORES PREDISPOENTES
A limitacin da mobilidade o factor de risco principal hora de favorecer o desenvolvemento

dunha UPP, polo que sempre se debe considerar que os pacientes que se atopen encamados
e/ou sentados por ter a capacidade de movemento limitada, corren o risco de desenvolver este
tipo de lesins (evidencia B++).2 Isto debido a que quedan expostos s forzas da presin,
cizalla e tamn friccin.
Outros factores de risco son:

Estado da pel: Alteracins na pel intacta incrementan a probabilidade de presentar unha
UPP. Mentres que os pacientes cunha lcera de categora I estarn en risco de que esa lesin
progrese cara a unha lcera de maior tamao (evidencia B++).2 Igualmente os pacientes
cunha UPP activa estarn en risco de desenvolver unha nova lesin (evidencia B++).2
Indicadores nutricionais alterados: O resultado obtido tras a realizacin dunha valoracin

nutricional mediante unha escala validada ou a cuantificacin da inxestin nutricional do
paciente, tendo especial consideracin a unha inxestin pobre en protenas, facilitarn
informacin para determinar se o paciente est en risco ou non.
O baixo piso (IMC < 18,)17 e a perda deste, tamn deber ser contemplado (evidencia C+).2
Perfusin e osixenacin alterados: A presenza de diabetes, enfermidades vasculares, o

uso de frmacos vasoactivos por inestabilidade cardiovascular, tensin arterial baixa ou alta,
ndice nocello-brazo alterado, consumo de tabaco, presenza de edemas ou oxixenoterapia,
son algns dos factores que afectan a perfusin e a osixenacin, e que diversas investigacins
relacionaron co desenvolvemento de UPP (evidencia C+).2
Humidade da pel: Se a humidade excesiva, afecta a tolerancia da pel ao alterar a

funcin protectora e mecnica desta. A dita humidade pode deberse a un exceso de
transpiracin e a incontinencia urinaria e/ou fecal (evidencia C+).2
Temperatura corporal: A presenza de temperatura corporal elevada est asociada

aparicin de UPP (evidencia C+).2
Idade avanzada: Unida a outros factores incrementa o risco, sobre todo en pacientes
maiores de 75 anos (evidencia C+).2
Percepcin sensorial limitada: Esta dimine a capacidade de responder de forma

adecuada s molestias derivadas da presin sobre algunha parte do corpo. Dndose este
tipo de situacin en estados de baixo nivel de consciencia ou sedacin, ou cando hai unha
perda da sensibilidade nalgn corpo, como ocorre en pacientes afectos de neuropata
diabtica, lesionados medulares ou nalgns pacientes que sufriron un accidente
cebrovascular (evidencia C+).2
25
Parmetros hematolxicos: Algns estudos achegaron unha asociacin estatstica entre
alteracins da urea e electrlitos (urea > 1mg/dl), protena C reactiva elevada, linfopenia,
hipoalbuminemia e descenso da hemoglobina, e o desenvolvemento de UPP. Estes
parmetros poden ser secundarios a diversas causas (malnutricin, perda de sangue
durante unha cirurxa...) afectando funcin reparadora, de transporte e termodinmica
da pel (evidencia C+).2
Estado de sade xeral: A presenza de enfermidades crnicas, intervencins cirrxicas,

tratamentos mdicos, estados de confusin mental, etc. poden aumentar a vulnerabilidade
para desenvolver UPP debido a que afectan a nutricin, a perfusin, ou a humidade da
pel (evidencia C+).2
5.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As UPP dbense diferenciar das lesins provocadas pola humidade, das lceras de orixe
vascular, das lceras de p diabtico e das laceracins.18
Para realizar un diagnstico precoz dbese prestar especial atencin a aqueles eritemas que
aparecen sobre as prominencias seas. Se o eritema branqueante (branquea ao premelo
cun dedo ou disco transparente) en varias horas debera desaparecer unha vez eliminada a
presin, exceptuando aqueles casos resultantes dun proceso inflamatorio non relacionado
coa presin, onde os capilares non estaran afectados. Se, polo contrario, se presentase un
eritema que non branquea (non branqueante), suxerir que o tecido xa est danado, e ser
igualmente preciso eliminar a presin para que non aumente a lesin tisular. Se ademais a
pel aparece indurada ou flutuante, ser un signo de que houbo un dano que se mantivo no
tempo19 (anexo I: valoracin del eritema).20
Figura 1. UPP eritema non blanqueante
26
06 CLASIFICACIN
No documento de consenso realizado entre EPUAP, NPUAP e PAN PACIFIC publicado no
ano 2014 sguense propoendo catro categoras para clasificar las UPP.2
A categora define a mxima profundidade do tecido afectado despois da retirada do tecido

non viable ou necrtico. A reversin da categora non debe utilizarse como sistema para
describir a cicatrizacin dunha UPP, polo tanto as UPP de categora IV non se converten en
lesins de categora III, II ou I.
CATEGORA I: eritema non branqueante na pel ntegra.

Nesta categora a pel presntase intacta con eritema non branqueante (que non branquea)
dunha rea localizada, xeralmente sobre unha prominencia sea. Poden estar presentes:
descoloracin da pel, calor, edemas, endurecementos ou dor. A rea pode ser dolorosa,
firme, suave, mis quente ou mis fra en comparacin cos tecidos adxacentes. Esta
categora pode ser difcil de detectar en individuos de pel escura (anexo 1).
Ilustracin 3. Categora I
Figuras 2 e 3. UPP categora I
27
CATEGORA II: perda parcial do espesor da pel ou bocha.
Esta categora caracterzase pola perda de espesor parcial da derme, presentndose
como unha lcera aberta pouco profunda, co leito da ferida entre rosado e vermello, sen
esfcelos. Tamn pode mostrarse como unha bocha intacta chea de soro ou rota.
unha lcera superficial de aspecto brillante ou seco sen esfcelos ou hematomas (o
hematoma indica lesin dos tecidos profundos).
Esta categora non debera ser usada para describir laceracins, lesins de esparadrapo,
dermatite asociada a incontinencia, maceracin ou excoriacin.
Ilustracin 4. Categora II Figura 4. UPP categora II
CATEGORA III: perda total do grosor da pel.

Na categora III observarase a perda completa do tecido. A graxa subcutnea pode ser visible,
pero sos, tendns ou msculos non estn expostos. Os esfcelos poden estar presentes,
pero non ocultar a profundidade da lesin. Pode inclur cavitacins e tunelizacins.
A profundidade vara segundo a localizacin anatmica. O nariz, a orella, o occipital e o
malolo non teen tecido subcutneo (adiposo) e as UPP desta categora poden ser
pouco profundas. Con todo, as zonas de importante adiposidade poden desenvolver UPP
de categora III extremadamente profundas. En calquera caso, o so ou o tendn non son
visibles ou directamente palpables.
Ilustracin 5. Categora III Figura 5. UPP categora III
28
CATEGORA IV: perda total de espesor dos tecidos.
Dentro desta categora clasifcanse aquelas lesins onde hai unha perda total do espesor
do tecido con so exposto, tendn ou msculo. Poden aparecer esfcelos ou scaras.
Frecuentemente incle cavitacins e tunelizacins (canalizacins). A profundidade das UPP
desta categora vara segundo a sa localizacin anatmica; no nariz, na orella, no occipital
e no malolo onde non hai tecido adiposo son pouco profundas, con todo, en zonas con
adiposidade significativa poden ser extremadamente fondas. Podendo estenderse a msculo
e/ou estruturas de sostn (a fascia, tendn ou cpsula da articulacin) con risco de producirse
unha osteomielite ou ostete. O so / msculo exposto visible ou directamente palpable.
Ilustracin 6. Categora IV

Figuras 6 e 7. UPP categora IV
Algunhas lesins consideraranse como non categorizables, ata que non se realice un
desbridamento que permita establecer que profundidade ten a dita lesin.
29
Figuras 8, 9 e 10. UPP non categorizables
Sospeitarase dunha lesin profunda ou de profundidade descoecida, ante unha rea

localizada de cor morada ou parda de pel decolorada ou bocha con sangue, debido ao dano
que sufriron os tecidos brandos subxacentes producidos pola presin ou a cizalla.
Figura 11. Lesin de tecidos profundos
30
07 DIRECTRICES XERAIS
DE PREVENCIN
CONSIDERACINS INICIAIS
A todos aqueles pacientes en risco de desenvolver UPP e a todos aqueles que xa padecen unha
ou varias, dbenselles aplicar medidas preventivas.18 A valoracin do risco deberase realizar
tanto a pacientes hospitalizados, como a aqueles que estn na comunidade. A frecuencia e a
magnitude destas valoracins variar en funcin dos factores de risco.
Para os pacientes inmobilizados includos en programas de atencin domiciliaria, hospitalizados

e residentes en institucins, a valoracin do risco e da pel dbese rexistrar na historia clnica
do paciente. As mesmo, tamn se debe rexistrar o plan de prevencin, indicando que non
aplicable cando o risco mnimo.
Todos os profesionais involucrados no proceso do paciente deben levar un rol activo no

desempeo do protocolo de prevencin de UPP. Nalgns casos, como en pacientes sometidos
a coidados paliativos, os obxectivos de coidados podern ser diferentes, e primarn aspectos
como o alivio da dor e o fomento do benestar en xeral.18
As intervencins orientadas prevencin son:

1. Valoracin do risco de desenvolver UPP.
2. Valoracin e coidados da pel.
3. Plan de prevencin de UPP.
4. Rexistros.
5. Educacin de pacientes e coidadores.
7.1. VALORACIN DO RISCO DE DESENVOLVER UPP

Debe terse en conta que existen poboacins especias, como son os nenos e os ancins. No
caso dos nenos, canto mis pequenos son en idade, maior a proporcin entre a superficie
corporal (perda de calor) e a masa corporal total (producin de calor), polo que a perda de calor
mis fcil e rpida, ademais de non dispoer de mecanismos de defensa fronte ao fro por
teren o sistema termorregulador inmaduro. En canto aos ancins, prodcese un descenso do
metabolismo basal, polo que a sa producin de calor menor.
7.1.1. PACIENTES HOSPITALIZADOS
A todos os pacientes hospitalizados dbeselles valorar o risco de desenvolver UPP no momento

do ingreso, utilizando unha ferramenta de valoracin do risco validada.
A escala elixida polo Sergas e preferida pola comunidade cientfica, a Escala de Braden para
os adultos e a Escala Braden Q para a poboacin infantil (entre 1 mes e 14 anos). Anda que
tamn hai outras ferramentas dispoibles para valorar o risco de UPP como a Escala de
Norton e a Escala EMINA.18,20 31
A Escala de Braden a ferramenta validada mis usada para predicir o risco de desenvolvemento
de UPP en adultos, isto dbese sa alta sensibilidade e especificidade hora de predicir este
risco. Foi desenvolvida e testada para a poboacin adulta e presenta 6 subescalas: percepcin
sensorial, exposicin humidade, actividade, mobilidade, nutricin e risco de lesins cutneas.
Serve como axuda ao xuzo clnico individual, e importante para o sistema sanitario que se
considere a puntuacin obtida na Escala de Braden no momento de planificar as intervencins
dirixidas prevencin.18 Esta escala clasifica o risco como alto, moderado ou baixo en funcin
da puntuacin obtida ao pasar a escala (anexo 2).
A Escala Braden Q unha modificacin da Escala de Braden para ser utilizada con pacientes
de idade limitada entre 1 mes e 14 anos. Presenta sete subescalas: mobilidade, actividade,
percepcin sensorial, humidade da pel, friccin e cizalla, nutricin e perfusin tisular e
osixenacin. A escala Braden Q clasifica o paciente peditrico en: con risco e sen risco20 (anexo
3). O uso dun instrumento fiable e validado -como a Braden Q- para valorar o risco de padecer
UPP na poboacin peditrica debe ser tido en conta para facilitar unha avaliacin estruturada
(evidencia C+).2
Valorarase o risco, coa ferramenta indicada, tan pronto como sexa posible dentro das oito primeiras horas
tras a admisin do paciente. A reavaliacin efectuarase tan regular e frecuentemente como o requira a
gravidade do seu estado. Tamn deber reavaliarse, se houbese calquera cambio no estado do paciente
ou traslado de unidade (evidencia C+)2.
7.1.2. PACIENTES NO MBITO DA COMUNIDADE
Dbese valorar o risco de desenvolver UPP en todos aqueles pacientes includos ou

susceptibles de ser includos no programa de atencin domiciliaria, e a pacientes do mbito
sociosanitario, as como aqueles pacientes que anda non figurando como ingreso hospitalario
acudan aos hospitais de da, servizos de urxencias, servizos de radioloxa, unidades de
cirurxa sen ingreso...
O envellecemento da poboacin e o incremento dos enfermos crnicos, debido ao aumento da

sa supervivencia, provoca un maior nmero de pacientes no mbito domiciliario con risco de
desenvolver UPP. Sera conveniente realizar unha serie de preguntas ao paciente ou coidador
mentres non se poida utilizar a ferramenta validada (Escala de Braden), co obxectivo de
identificar precozmente aqueles pacientes susceptibles, e desta forma darlles prioridade hora
de realizar a atencin domiciliaria. Tamn se considera til esta medida para aqueles servizos
nos que haxa pacientes non hospitalizados, como os sinalados anteriormente.
Dbese preguntar acerca de:

Se o paciente est encamado, en cadeira de rodas ou necesita asistencia para transferirse.
Se o paciente incontinente (ourios e / ou fecal).
Se o paciente ten ou tivo algunha UPP.
Se est aparentemente malnutrido.
Se algunha destas respostas afirmativa, deberase iniciar un plan de prevencin UPP.18
32
7.2. VALORACIN E COIDADOS DA PEL
A todos os pacientes deberaselles inspeccionar a pel o mis precozmente posible tras a

admisin e palpar particularmente sobre as prominencias seas, valorndose os seguintes
aspectos:18 alteracin da humidade da pel, cambios na textura, turxescencia, cambios de
temperatura comparada coa pel circundante, cambios de cor, consistencia, edema, gretas,
ampolas, erupcins, drenaxes, dor e prurito.
A reinspeccin realizarase tras 8 ou 24 horas, dependendo da situacin do paciente. No caso

de pacientes portadores de dispositivos diagnsticos ou teraputicos, a pel, ao redor e debaixo
deles, debe ser reinspeccionada das veces ao da, e deber ser mis frecuente en pacientes
con signos localizados ou xeneralizados de edema (evidencia C+).2 Tanto nenos como adultos
portadores dos devanditos dispositivos* deben considerarse en risco de desenvolver unha
UPP2 (evidencia B).2
(*) Mscaras de ventilacin mecnica invasiva, tubos endotraqueais e nasotraqueais,

lentes nasais, colares cervicais, halos, fixacins externas, dispositivos de contencin
fecal, sondas vesicais, drenaxes cirrxicas, catteres centrais, baln de contrapulsacin,
dispositivos de compresin pneumtica intermitente, frulas, suxeicins...
En relacin cos coidados da pel, recomndase manter a pel hidratada utilizando cremas
hidratantes para diminur o risco de danos (evidencia C+).2 No noso medio recomndase tamn
o uso de cidos graxos hiperoxixenados sobre as zonas de risco (evidencia alta).16
Non se aconsella realizar masaxes para previr as UPP, xa que os capilares poden estar danados
ou a pel ser frxil. Tampouco se debe fregar vigorosamente (evidencia C+)2 e sempre que sexa
posible aconsellable non apoiar o paciente sobre un eritema (evidencia C).2
A pel debe ser protexida dos excesos de humidade xa que esta debilita e destre a capa
lipdica externa, sendo menor a forza necesaria para lesionar a pel e causar unha ruptura nesta
circunstancia.18, 21

7.3. PLAN DE PREVENCIN DE UPP
A prevencin das UPP incorpora as seguintes intervencins:
7.3.1. MANEXO DAS PRESINS
7.3.1.1. MINIMIZAR E/OU ELIMINAR FRICCIN E CIZALLA

Despegar o corpo da cama ou cadeira, cando o paciente movido sobre esta, e evitar o
arrastre.
Evitar posturas como a de Fowler de mis de 30 ou a posicin de semicostado a condicin
de que as condicins do paciente o permitan (evidencia C).2
Usar recursos que eviten a friccin e a cizalla como dispositivos de transferencia
(guindastres, tboas, discos xiratorios, sabas entremetidas) colchns e sobrecolchns
de materiais adecuados.
33
Valorar a pel frecuentemente cando se utilizan camas coa posibilidade de lateralizacin,
xa que o risco de lesin por cizalla existe cando aos pacientes se os lateraliza deste xeito
(evidencia C++).2 A rotacin lateral non substite a necesidade de reposicionamento.
Poer almofadas entre zonas de contacto da pel do paciente, e daquela que estea en
contacto con dispositivos, para evitar a friccin.
Considerar nalgns casos (pacientes con pel moi frxil) o uso de pelculas transparentes
ou apsitos hidrocoloides sobre prominencias seas, co obxectivo de diminur a friccin.
Dbese rodar os pacientes para colocar o ourial en lugar de empuxar e tirar cara a
dentro e cara a fra.
7.3.1.2. MINIMIZAR A PRESIN (DESCARGA)

A inmobilidade o factor de risco mis importante no desenvolvemento das UPP. Os
pacientes que teen algn grao de inmobilidade deberan estar intensamente monitorizados
para previr o desenvolvemento de UPP. Doutra banda, importante nestas situacins
considerar a amplitude do movemento pasivo para previr as contracturas, e remitilos aos
fisioterapeutas cando se precise un tratamento adicional.
Os cambios de postura deberan realizarse para reducir a duracin e a magnitude da
presin sobre as zonas vulnerables do corpo (evidencia A++)2 (anexo 4).
A frecuencia de cambios de postura vir determinada pola tolerancia do tecido do individuo,
o seu grao de actividade e mobilidade, o seu estado de sade xeral, os obxectivos globais
do tratamento e unha avaliacin do estado da pel do individuo (evidencia C++).2
A frecuencia de cambios de postura verase influenciada pola superficie de apoio utilizada
(evidencia A++).2 Anda que como norma, estes realizaranse cada 2-3 horas se o permite
a situacin do paciente (anexo 4).
Os cambios de postura levaranse a cabo utilizando a posicin de semi-Fowler de 30
(mximo) ou a posicin de decbito supino, e a posicin de decbito lateral cunha
inclinacin de 30. Estas tres posicins vanse alternando evitando posturas que
incrementen a presin, como a de Fowler de mis de 30, ou a lateralizacin de 90 para
evitar apoiar sobre o trocnter (evidencia C+).2
Os pacientes cando estn sentados padecen maior intensidade de presin sobre as
prominencias seas implicadas debido a unha menor distribucin do peso, ademais existe
unha tendencia ao desprazamento o cal causa cizalla e destrucin do tecido nas reas
afectadas. Cando o paciente est en posicin de sedestacin, importante que se reposicione
cada 15 minutos utilizando os seus brazos, se capaz de realizalo independentemente, se

isto non fose as deberan realizalo os seus coidadores. Limitarase o tempo que un individuo
pasa sentado nunha cadeira sen alivio da presin (evidencia B++).2
No caso dos nenos e neonatos, importante recolocar frecuentemente a cabeza cando
estn sedados e con ventilacin (evidencia C++).2 Isto debido ao alto risco de que
desenvolvan UPP na zona occipital.
Dbese rexistrar a pauta de cambios de postura, especificando a frecuencia, a posicin
adoptada e a avaliacin do resultado do rxime ou plan de recolocacin (evidencia C+).2
7.3.1.3. SUPERFICIES ESPECIAIS DE MANEXO DE PRESIN (SEMP)

Elixir a SEMP segundo as necesidades do individuo, o seu peso e talle, a redistribucin
da presin, a inmobilidade e a inactividade e a necesidade de control do microclima e
reducin da cizalla (evidencia C++).2
34
preciso continuar realizando cambios de postura aos pacientes colocados sobre unha
SEMP, xa que necesario seguir aliviando a presin, vez que se favorece o confort do
paciente. Con todo, a frecuencia de reposicionamento pode variarse debido ao uso da
devandita superficie (evidencia C+).2
Recomndase a utilizacin de colchns de escuma de alta densidade ou escuma viscolstica,
antes que colchns que non tean este tipo de escuma, en todos aqueles pacientes cuxa
valoracin indique que teen risco de desenvolver unha UPP (evidencia A+).2
Cando os pacientes con risco alto non poden ser recolocados manualmente, dbense
usar superficies dinmicas de apoio (colchns ou sobrecolchns) (evidencia B+).2
Cubrir las lesiones con apsitos de gel de agua, gasas o toallas empapadas con suero
fisiolgico o agua limpia.
SEMP ESTTICA SEMP DINMICOS
Escuma de alta densidade, escuma Aire alternante, celas medianas e/ou

viscolstica. grandes celas.
Tboa 2. Superficies especiais de manexo de presin (SEMP)
Recomndase o uso de dispositivos que eleven e descarguen o taln completamente, de

maneira que distriba o peso da perna ao longo do papo da perna sen exercer presin
sobre o tendn de Aquiles (evidencia B++).2 O seu uso recomndase en situacins onde
vaian ser necesarios a longo prazo, ou cando o paciente non mantea as sas pernas GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
sobre as almofadas, co obxecto de que os talns non estean apoiados sobre a cama. Os
xeonllos en mbolos casos debern estar semiflexionados nun ngulo de 5 a 10, xa que
a hiperextensin destas podera causar obstrucin da vea popltea e predispoer a unha
Figura 12. SEMP especfica para taln
35
trombose venosa profunda (evidencia C+).2
En relacin coas superficies de apoio para previr as UPP en sedestacin, dbese utilizar
un coxn de asento que redistriba a presin, naqueles pacientes cuxa mobilidade estea
limitada (evidencia B+).2
Atendendo morfoloxa, dbense evitar dispositivos en forma de anel ou rosquilla, debido
a que os bordos destes dispositivos crean reas de alta presin que poida danar os tecidos
(evidencia C).2
7.3.2. MANEXO DA HUMIDADE
Hai un especial interese, reflectido en diversos estudos, polos efectos do microclima na

formacin das lceras. Dentro das principais accins de control da humidade, considerarase
se o paciente incontinente, que tipo de incontinencia padece e se esta se pode eliminar, e se
non as que tipo de dispositivos son os mis adecuados. No caso da incontinencia fecal, se
o paciente cumpre os criterios pdense utilizar dispositivos de derivacin e de coleccin fecal.
Outras medidas son manter a paciente seco, evitar a exposicin da pel e limpala canto antes
con auga e un xabn de pH adecuado.
Se o paciente transpira moito cambiarselle a roupa con frecuencia, includas as sabas. Do

mesmo xeito, dbese protexer a pel da exposicin dunha humidade excesiva cun produto
barreira e as reducir o risco de lesin (evidencia C+).2 A pel danada pola humidade non
unha UPP, pero a presenza dunha lesin destas caractersticas pode incrementar o risco de
desenvolvela.
Para maior coecemento sobre as lesins cutneas asociadas humidade recomndase a

consulta da Gua Prctica de Lesins Cutneas Asociadas Humidade, Gua Prctica n 7
desta coleccin.
7.3.3. MANEXO DA NUTRICIN E HIDRATACIN

recomendable avaliar o estado nutricional do paciente con risco de desenvolver UPP, e se

fose necesario tamn se debera remitir a un equipo nutricional multidisciplinar.18 Este equipo
despois de realizar a valoracin, se se atopa cun paciente con estado nutricional deficiente
podera pautar suplementos ricos en protenas, ou nutricin enteral/parenteral.
PROTENAS LQUIDOS CALORAS
Pel intacta 0,8 - 1,0 g / kg 30 ml / kg / da 30 kcal / kg / da
Tboa 3. Recomendacins nutricionais para pacientes en risco22
36
As accins recomendadas son:
Proporcionar e fomentar a inxestin diaria de lquidos para a hidratacin adecuada a
pacientes con risco de UPP. Isto debe de ser compatible coa comorbilidade do individuo e
os obxectivos marcados (evidencia C++).2
Considerar se o paciente ten algn tipo de barreira para conseguir unha nutricin ptima,
inclundo a mastigacin, degluticin e implicacins.18
Considerar tamn a funcin cognitiva, includa a capacidade de poder comer s
(evidencia C++).2,18
Obter valores antropomtricos como o IMC, as como detectar cambios de peso.18
En ocasins determinados valores de laboratorio cuxa variacin pode indicar desnutricin
como son a albumina, prealbumina e transferrina poden non reflectir o estado actual
nutricional en enfermos crticos, debndose ter en conta os seguintes aspectos para
establecer un plan nutricional: a perda de peso, enfermidade grave, condicin do paciente
e funcin gastrointestinal.19
7.4. REXISTROS
O plan de prevencin debe ser recollido na historia clnica, do mesmo xeito que a valoracin
do risco. Se o paciente trasladado a outra unidade ou se se lle d a alta no hospital e est
en risco de padecer UPP, dbense rexistrar todas aquelas intervencins especficas que o
paciente precise, do mesmo xeito que todas as intervencins que se lle realizaron. No servizo
de referencia ou no fogar do paciente, valoraranse de novo as necesidades para confirmar
que hai material e recursos suficientes para a sa atencin.
Dbense rexistrar os cambios de postura, e especificar a frecuencia e a posicin adoptada, e

inclur una avaliacin dos resultados observados (evidencia C+).2
7.5. EDUCACIN DO PACIENTE E COIDADORES
A educacin do paciente un importante elo na prevencin de UPP. O paciente, a familia

e os coidadores deben ser formados a partir do momento en que este risco detectado, GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
inclundose na formacin conceptos sobre (evidencia C):4
Causas da aparicin das UPP
Maneiras de preveilas
Dieta
Posicionamento
Logo da alta do paciente, dbeselle facilitar informacin por escrito que detalle como deben
ser os coidados que se deben realizar.
37
08 DIRECTRICES XERAIS
DE TRATAMENTO
Os coidados do paciente con UPP son responsabilidade dos traballadores da sade de forma
multidisciplinar, do propio paciente e da sa familia ou coidadores informais; e deben ir dirixidos
basicamente ao tratamento especfico da lesin, pero tamn causa que a orixina: a presin
mantida no tempo.
8.1. VALORACIN XERAL DO PACIENTE CON UPP
Dbese realizar unha valoracin xeral do paciente con base nos modelos de Necesidades
Bsicas de Virginia Henderson ou aos Patrns Funcionais de Marjory Gorgon, e deberanse
contemplar os aspectos detallados na seguinte figura:
VALORACIN XERAL DO PACIENTE
Problemas de sade Tratamentos Valoracin psicosocial:

mis relevantes: farmacolxicos ou fsicos: Autonoma persoal.
Metablicos. Psicofrmacos. Capacidade para
Cardiovasculares. Sedantes. o autocoidado.
Cerebrovasculares. Anticoagulantes. Relacins familiares,
Respiratorios. Vasocronstrictores e / ou sociais e laborais...
Neurolxicos. dispositivos.
Exame fsico completo: Valoracin do mbito dos coidados:

Estado da pel. Identificacin coidador principal.
Mobilidade. Valoracin das actitudes.
Humidade. Habilidades, coecementos.
Consciencia. Medios materiais.
Eliminacin. Apoio social.

Nutricin.
Cadro 1: Valoracin xeral do paciente
38
8.2. VALORACIN ESPECFICA DA UPP E DA PEL PERILESIONAL
Recomndase o uso dunha escala validada, para valorar o progreso das UPP (evidencia B+).2
Carmen Anann
Figura 13. Medicin dunha UPP
A medicin da lcera realizarase co mesmo mtodo durante todo o proceso de tratamento, para
facilitar as comparacins das medidas ao longo do tempo (evidencia B+).2 Dbese considerar
a utilizacin da fotografa para monitorizar a evolucin da UPP (evidencia C++)2 (anexo 5:
apartado 1).
ndice de monitorizacin Valranse mediante a puntuacin numrica as dimensins

de UPP (IMEUPP) da lcera, a cantidade de exsudado e o tipo de tecido que
presenta o leito da lcera, o que nos d un valor que se pode
comparar con anteriores medidas, obtendo as un grfico de
puntos que nos informan da evolucin da lcera (anexo 5).
RESVECH 2.0 Mediante puntuacin valranse 6 tems: dimensin, profundidade

do tecido afectado, tipo de tecido, exsudado e tipo de infeccin /
inflamacin / signos de biopelcula. Considerando valores 0 para
a lcera cicatrizada, ata 36 como a peor ferida posible.23
Rexistro fotogrfico Sempre que sexa posible e co consentimento previo do
paciente.
Cadro 2: Sistemas de rexistro da evolucin dunha UPP
39
Para a valoracin especfica da lesin teranse en conta todos os aspectos recollidos na tboa
seguinte:
Tamao
Parmetro que indica o avance ou retroceso da curacin dun modo cuantitativo.
O tamao da lcera inversamente proporcional a unha correcta evolucin.
Colocar o individuo nunha posicin neutral que permita medir a ferida.
Localizacin
Zona anatmica referida a un plano seo.
As UPP mis frecuentes son en: sacro, calcneo e trocnter.
Profundidade do tecido afectado
Referirase segundo a afectacin dos distintos planos de tecido e estruturas.
Clasifcanse en categoras de I, II, II e IV de menor a maior profundidade.
Tunelizacins ou fstulas
Conduto recuberto por tecidos cunha ou mis portas de entrada.
Terase especial coidado en enchelas polo menos na metade do seu volume e ata
partes, para conseguir que non peche en falso deixando un saco que favorecera a
sa reaparicin.
Precaucin de non provocar lesins ao medir a profundidade ou a extensin.
Tipo de tecido
Diferncianse 4 tipos de tecido:
Necrtico ou fase negra: tecido escuro, negro ou marrn que se adhire firmemente ao
leito ou aos bordos da lcera.
Esfcelos, fibrina ou fase amarela: tecido amarelo, branco que se adhire ao leito da
lcera en bandas de aspecto fibroso, bloques ou tecido brando muciforme.
Granulacin ou fase vermella: tecido vermello ou rosceo con aparencia granular
hmido e brillante.
Epitelizacin ou fase rosa: en lceras superficiais, novo tecido ou pel, rosado e brillante
que crece preto dos bordos da lcera ou en illotes na superficie.
Exsudado
Tipo: seroso, hemtico, purulento.
Cantidade: nulo, escaso, moderado ou abundante.
Pel periulceral
ntegra: non presenta ningn problema.
Lacerada: tecidos rotos e/ou desgarrados.
Macerada: pel esbrancuxada e con aspecto leitoso, isto implica que ten exceso de humidade.
Ezcematosa: signos de escamacin.
Infeccin
Inexistente: sen signos clnicos de infeccin. A lcera pode estar contaminada ou
colonizada sen alterarse o proceso de cicatrizacin.
Sospeita: colonizacin crtica, sen signos claros pero con alteracin do proceso de
cicatrizacin.
Existencia: con ou sen signos claros, con alteracin do proceso de cicatrizacin e
posible infiltrado.
Tboa 4: Valoracin especfica da UPP
40
8.3. COIDADOS XERAIS DO PACIENTE
NO TRATAMIENTO DE UPP
Considerar que o paciente con UPP ter risco alto de padecer novas lesins, polo tanto
dbenselle aplicar todas aquelas medidas mencionadas no apartado 7 de prevencin.
Por outra banda ao paciente deberselle reavaliar, do mesmo xeito que a sa lcera e o plan
de coidados, se a ferida non presenta os signos de curacin esperados, a pesar de realizar os
coidados adecuados (evidencia C++).2
8.3.1. PREPARACIN DO PACIENTE E DO SEU CONTORNO
Dbese implicar o paciente e os seus coidadores na planificacin e execucin do plan de

coidados (evidencia baja).16 Por iso a gua da EPUAP afirma que se debe ensinar o paciente
e/ou coidadores en que consiste o proceso normal de cicatrizacin, as como a identificar os
signos e sntomas de empeoramento e de alerta que lles deben comunicar aos profesionais da
sade (evidencia C++).2
8.3.2. ELIMINAR OU ALIVIAR A CAUSA
En todo momento as nosas actividades estarn enfocadas a eliminar as causas da aparicin de

UPP e se isto non fose posible a alivialas, polo que se ter en conta que:
Non se poder situar un individuo directamente sobre unha UPP, na medida do posible xa
que a presin reduce a perfusin dos tecidos danados. Con esta medida conseguirase que
a lcera non avance cara a categora mis graves (evidencia C+).2
Aliviar a presin baixo os talns con lceras de categora I ou II mediante a colocacin
das pernas sobre unha almofada ou outro dispositivo, ou deixalos en suspensin fra da
cama, evitar o p cado (evidencia B+).2
Para Categora III, IV e lceras inestadiables, debe colocarse a perna sobre un dispositivo
que eleve o taln evitando o contacto coa superficie da cama e que prevea o pe equino
(evidencia C++).2 preferible a utilizacin de dispositivos especficos en lugar de
almofadas. GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
As medidas xerais que se deben considerar sobre SEMP para eliminar ou aliviar as causas
que provocan a aparicin deste tipo de lesins elixir a SEMP segundo as necesidades
do individuo, a redistribucin da presin, a inmobilidade e inactividade, a necesidade
de control do microclima e reducin da cizalla, talla e peso do individuo e o nmero,
severidade, localizacin das lceras existentes (evidencia C++).2
Por ltimo se tendr en cuenta que el aumento de la actividad, tan pronto como sea posible,
tambin ser un factor que contribuya a eliminar o aliviar las causas de formacin de UPP
(evidencia C)2.
41
8.3.3. PREVENCIN DE NOVAS LESINS
A prevencin doutras lesins novas naqueles pacientes que xa padecen algunha, ser unha
prioridade para todos os axentes implicados nos coidados destes pacientes: persoal sanitario e
coidadores. As, deberase considerar nas persoas con lceras activas (de calquera categora)
a predisposicin de padecer mis. Do mesmo xeito, terase en conta a posibilidade de que un
individuo cunha lcera en categora I, est en risco de progresar a unha categora II ou superior
(evidencia B+).2
8.3.4. SOPORTE NUTRICIONAL
Un bo soporte nutricional non s favorece a cicatrizacin das UPP, senn que tamn pode
evitar a aparicin doutras novas. Os requirimentos nutricionais adoitan aumentar coa presenza
de feridas polo que a achega de nutrientes debe ser adecuada e individualizada en cantidade
e calidade. Cando as achegas nutricionais son insuficientes ou o estado do paciente de
desnutricin pode verse afectada a cicatrizacin das feridas crnicas.
Por iso, se recomenda:
Valorar o estado nutricional do paciente na primeira intervencin e volver valorar
periodicamente, utilizando instrumentos validados como o Mini Nutritional Assessment
(MNA) (evidencia alta).16
Valorar o estado de peso e o seu seguimento para detectar as perdas significativas
(cambios 5% en 30 das ou 10% en 180 das) nas persoas con UPP (evidencia
moderada)2 (evidencia C).2
Valorar a idoneidade da inxestin total de nutrientes (alimentos, lquidos, suplementos
orais e alimentacin oral/parenteral) (evidencia C).2
Proporcionar a inxestin calrica de forma individualizada baseada no estado xeral do
paciente e o nivel de actividade (evidencia B+).2
Considerar un apoio nutricional mediante nutricin enteral ou nutricin parenteral total
cando a inxestin oral sexa insuficiente (evidencia baixa)16 (evidencia C+).2
Proporcionar suplementos nutricionais hipercalricos e hiperproticos a maiores da dieta
habitual en pacientes con risco de desnutricin e cuxos requirimentos nutricionais non
poidan ser alcanzados coa inxestin (evidencia A+).2

Dbese valorar a funcin renal do paciente para asegurar a idoneidade dunha inxestin
hiperprotica (evidencia C++).2
Proporcionaranse suplementos hiperproticos que contean arxinina, como aminocido
esencial, e micronutrientes naqueles casos de pacientes con UPP de categoras III -
IV ou multiulcerados cando os requirimentos non se poden alcanzar con suplementos
convencionais (evidencia B+).2
Administrarase unha dieta equilibrada que contea vitaminas (A, B, C, E) e minerais
(zinc, magnesio, selenio) (evidencia B++).2 Se a inxestin diaria pobre ou insuficiente
proporcionaranse por medio de suplementos (evidencia B+).2
Considerar a administracin de lquidos adicionais a pacientes que presenten
deshidratacin, febre, sudacin profusa, vmitos, diarrea ou feridas exsudativas
(evidencia C++).2
42
PROTENAS LQUIDOS CALORAS
UPP categoras I e II. 1,2 - 1,5 g / kg. 35 ml / kg / da. 35 kcal / kg / da.

Considerar
multivitaminas e
minerais.
UPP categoras III 1,5 - 2,0 g / kg. 35 - 40 ml / kg / da. 40 kcal / kg / da.

e IV. Considerar
multivitaminas e
minerais.
Feridas severas. hasta 3,0 g / kg*. 40 ml / kg / da. 40 kcal / kg / da.

UPP categora IV. Considerar
multivitaminas e
minerais.
Feridas mltiples/ 2,0 - 3,0 g / kg*. 40 ml / kg / da. 35 - 40 kcal / kg /

que non cicatrizan. da. Considerar
Hipoalbuminemia (27 multivitaminas e
g/l ou menos). minerais.
Prealbumina (0,10 g/l
ou menos).
UPP categora II
mltiples.
*Manexar con cautela estas cifras en persoas de idade avanzada ou con patoloxa renal22
Tboa 5: Recomendacins nutricionais por tipo de ferida
8.3.5. SOPORTE EMOCIONAL
As UPP supoen un elevado custo emocional tanto para a persoa que as padece como para o GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
seu contorno. Estas lesins diminen a calidade de vida das persoas, ao precisar gran cantidade
de tempo nos seus coidados, recursos humanos e econmicos, que derivan necesariamente en
cambios nos estilos de vida do paciente e de todo o seu contorno.
Estes cambios deben ser afrontados con apoio emocional por parte dos profesionais
responsables da atencin, xa que o rol de coidador ao que se ven abocados os coidadores
informais fai que dimina a sa capacidade de relacin familiar, social e mesmo laboral, o que
implica posibles conflitos co contorno ou perda de poder adquisitivo.
43
8.3.6. CONTROL DA DOR
A dor unha experiencia sensorial e emocional desagradable, asociada cun dano tisular, real
ou potencial, ou descrita en termos do dito dano, segundo define a Asociacin Mundial para o
Estudo da Dor (IASP).24 Moitas das persoas con UPP experimentan dor, anda que se estima
que s unha terceira parte das que o padecen poden manifestalo debido ao seu estado de
consciencia.
Correspndelles aos profesionais ter en conta a valoracin da dor para aplicar a analxesia
adecuada a cada momento e circunstancia, segundo a precise cada individuo.
Pola sa vez, deberase de informar os pacientes e coidadores sobre as causas, a valoracin e
o tratamento da dor relacionada coas UPP (evidencia C++).2
Ademais da procura do control da dor crnica continua, poerase especial atencin a aqueles
momentos en que esta poida agudizarse, como na realizacin das curas ou nos cambios de
postura. Desta forma, hora de ter que realizar un desbridamento cortante ou toma de mostras
por puncin-aspiracin, aconsllase a administracin de analxesia tpica, oral e/ou sistmica
antes de realizar o procedemento.25
Recomndase valorar periodicamente se os pacientes con UPP padecen dor. Un aumento

desta suxire unha deterioracin maior ou a posibilidade de infeccin nas feridas. A valoracin da
dor debe facerse atendendo aos seguintes parmetros: intensidade, fisiopatoloxa (nociceptivo,
neuroptico), calidade (continuo), irrupcin (de aparicin impredicible).26
A valoracin da dor dos pacientes con UPP farase coa Escala Visual Analxica (EVA) (evidencia
moderada)16, se o estado do paciente o permite. Esta consiste nunha escala de valores de 0 a
10 sendo 0 = ningunha dor ata o 10 = a peor dor posible. O paciente deber reflectir a sa
dor segundo a intensidade que sinta nese momento (anexo 6: apartado A).
A capacidade cognitiva dos individuos, dbese ter en conta na seleccin dunha ferramenta de
valoracin da dor (evidencia C++).2 A escala nomeada anteriormente (EVA), dadas as sas
caractersticas, non pode ser utilizada naqueles pacientes incapaces de transmitir as sensacins
que sofren, como o caso de persoas con deterioracin cognitiva ou en pacientes ingresados
en unidades de crticos.
En pacientes con estados avanzados de demencia dbense utilizar escalas que consideren
o comportamento como a escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) (anexo
7, apartado B), mentres que en pacientes hospitalizados en unidades de crticos, sedados e
sometidos a ventilacin mecnica recomndase valorar a dor coa BPS Behavioural Pain Scale
(BPS) (anexo 6: apartado C).
De forma xeral terase en conta:

Valorar a dor en todos os suxeitos con UPP, cando sexa posible, ou atendendo linguaxe
corporal en individuos con alteracin da comunicacin, e forma de expresarse en adultos
e nenos (evidencia moderada)16 (evidencia C++).2
Avaliar a dor relacionada coas UPP usando unha escala vlida e fiable: CRIES (neonatos
ata 6 meses), FLACC (2- meses ata 7 anos), EVA (8-99 anos) (evidencia C).2
44
Algunhas das medidas que se recomendan para xestionar a dor nos pacientes con UPP son:
Planificar os coidados das UPP de forma coordinada coa administracin de analxesia xa
pautada para o seu proceso (evidencia C)2 (evidencia baixa).16
Reducir a dor relacionada coas UPP, mantendo a ferida cuberta e hmida, mediante o uso
dun apsito non-adherente (evidencia moderada)16 (evidencia B++).2
Seleccionar un apsito que requira o menor nmero de cambios causando a menor dor
posible (evidencia baixa)16 (evidencia C++).2 Para iso haber que considerar o uso
de apsitos de hidrocoloides, hidroxeles, alxinatos, escumas de membrana polimrica,
escuma e silicona.
Dbese abordar a dor relacionada co desbridamiento (evidencia C++)2 aconsellndose a
administracin de analxesia tpica, oral e/ou sistmica antes de realizar o procedemento
invasivo nun paciente con UPP.25
Considerar o uso de anestsicos tpicos para reducir ou eliminar a dor das UPP (lidocana,
prilocana) (evidencia C = baixa)16 (evidencia C+).2
Considere o uso de opioides tpicos (diamorfina ou bencidamina 3 % en xel) para reducir
ou eliminar a dor nas UPP (evidencia B+).2
Para o manexo da dor, as medidas teraputicas que se deben empregar estarn baseadas na
escaleira analxsica da OMS (evidencia C = baixa).17
8.4. COIDADOS ESPECFICOS DO PACIENTE

NO TRATAMENTO DE UPP
As estratexias de tratamento deberan avaliarse continuamente, basendose no estado actual
da lcera; debndose esperar signos de curacin na maiora dos pacientes nos dous primeiros
meses de evolucin da lcera e considerando aqueles factores que poden alterar a cicatrizacin
(evidencia B).
O tratamento das UPP basase na cura en ambiente hmido que proporciona as condicins
de humidade, temperatura fisiolxica e semipermeabilidade necesarias, e na preparacin do
leito da ferida.16 Os produtos elixidos para o tratamento das UPP deben ter a capacidade de
manter o leito da ferida hmido, e en cada cambio de apsito avaliarase a lesin e valorarase GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
a conveniencia ou non de continuar co produto elixido (evidencia C++).2 No uso dos apsitos
conveniente seguir as recomendacins do fabricante, principalmente sobre a frecuencia de
cambio (evidencia C+).2
O plan de coidados debe guiar o cambio dos apsitos e inclur plans alternativos de cambio
(dirixido aos pacientes e familiares, ou a outros profesionais) en casos de que o exsudado
reborde, que o apsito se despegue... (evidencia C++).2
A seleccin de apsitos que se van utilizar no tratamento deste tipo de lceras debe facerse con
base nos seguintes parmetros (evidencia C++).2
Capacidade de manter o leito da ferida hmido.
A necesidade de manexar la carga bacteriana.
A natureza e volume do exsudado da ferida.
O tipo de tecido no leito da lcera.
A condicin da pel perilesional.
45
Segundo o tamao, profundidade e localizacin da lcera.
A presenza de tunelizacins e / ou cavitacins.
Os obxectivos establecidos para o coidado do paciente.
8.4.1. PREPARACIN DO LEITO DA FERIDA
A preparacin do leito da ferida consguese ao eliminar as barreiras que impiden a cicatrizacin

e contemplar os catro compoentes claves:
Control do tecido necrtico/desvitalizado: desbridando.
Control da carga bacteriana (inflamacin/infeccin): restablecendo o equilibrio microbiano.
Control do exsudado: mantendo un adecuado ambiente hmido.
Estimulacin da cicatrizacin.
8.4.1.1. LIMPEZA DA FERIDA

A lcera dbese limpar con cada cambio de apsito, e asegurar a retirada dos restos do apsito
anterior (evidencia C+),2 para iso recomndase o uso de auga potable ou soro fisiolxico
(evidencia C+),2 a temperatura ambiente para o lavado da superficie da ferida e da pel
circundante (evidencia alta).16
Debe utilizarse a mnima forza mecnica que nos garanta o arrastre de detritos e bacterias
(evidencia moderada)16 (evidencia C+).2 Esta presin pdese lograr cunha xiringa de 20 a
35 cc e cunha agulla 18G de 1,2 mm de dimetro por 38-40mm de lonxitude. Farase desde o
interior cara a fra do leito da lcera, en espiral (evidencia moderada).27
Considerar a utilizacin dunha tcnica asptica cando o individuo, a ferida ou o proceso de

cicatrizacin se vexan comprometidos, como o caso de pacientes inmunodeprimidos ou a
lesin lle afecte a algunha cavidade estril do corpo (evidencia C+).2
Valorar o uso de solucins tensoactivas e/ou antimicrobianas para eliminar esfcelos, ou ante a
sospeita de colonizacin crtica, de infeccin ou confirmacin desta. (evidencia C+).2
Non se debe secar o leito da lcera que presente tecido de granulacin, para evitar danar o
tecido neoformado [BP].27
8.4.1.2. DESBRIDAMENTO
De forma xeral defnese o desbridamento como o conxunto de mecanismos (fisiolxicos ou
externos), dirixidos retirada de tecido necrtico, exsudados, coleccins serosas ou purulentas
e /ou corpos estraos asociados, dicir, todos os tecidos e materiais non viables presentes no
leito da ferida.28
A presenza de tecido desvitalizado ou necrosado, non viable nunha ferida, un obstculo para o
proceso de curacin xa que aumenta a probabilidade de infeccin, atrasa a cicatrizacin e dificulta
a valoracin do leito da lcera, polo cal debe desbridarse (evidencia C = baixa).26 O desbridamento
implica a eliminacin do tecido non viable e dos elementos estraos nas feridas.19, 26
46
preciso realizar desbridamento do tecido desvitalizado do leito ou bordo de a UPP, cando o
estado de sade do paciente o permita, ou sexa acorde cos obxectivos marcados (evidencia
C++).2 O desbridamento s debe de efectuarse cando haxa unha perfusin adecuada da ferida.
A limpeza e o desbridamento efectivos minimizan a contaminacin e melloran a curacin, xa que

eliminan os niveis altos de bacterias nas feridas, e diminen a probabilidade de infeccin que
causan os tecidos necrticos (evidencia alta).27 Grazas ao desbridamento poderase valorar
correctamente o leito da ferida e a sa profundidade.
O profesional deber seleccionar o mtodo de desbridamento mis adecuado ao individuo,

ao leito da ferida ou ao contexto clnico (evidencia C++).2 Iso implica a realizacin dunha
valoracin adecuada, que ter en conta o estado xeral do paciente, as posibilidades de curacin
e expectativas de vida, as como as caractersticas do tecido que se debe desbridar (evidencia
moderada),16 a localizacin anatmica da lcera, a profundidade, signos de infeccin e a
presenza de dor, que se debe abordar en calquera tipo de desbridamento (evidencia C++).2 No
caso das persoas en situacin terminal darselle prioridade ao confort e o control da dor.
Figura 14: UPP con abundante tecido desvitalizado
Para ter en conta

Unha situacin especial, pola sa anatoma, son as scaras necrticas no taln. Dbese ser
conservador utilizando os mtodos de desbridamento autoltico e/ou encimtico cando a scara
non estea totalmente adherida e seca, s se abordar o desbridamento cortante cando a placa
estea rota, cos bordos edematosos, flute ou haxa evidencia de infeccin (forza de evidencia C)19.
A recomendacin de evidencia di que non necesario o desbridamento inmediato, precisando o
seguimento diario da lesin e controlando a aparicin de bordos edematosos, flute ou haxa evidencia
de infeccin (evidencia baixa).16
Unha scara estable (seca, adherida, intacta, sen eritema ou flutuacin) nos talns serve como
cobertura natural (biolxica) do corpo e non debe ser eliminada.16 Esta cuberta escarificada acta
como capa protectora natural nunha zona de alto risco de osteomielite, debido proximidade do
so calcneo.26
47
Na prctica asistencial nos diferentes mbitos de atencin, recomndase a realizacin de
distintos mtodos de desbridamento, que en moitos casos dbense combinar e manter no
tempo, xa que en ocasins o tecido necrosado difcil de eliminar.16
Desbridamento cortante: Entndese por desbridamento cortante aquel que se realiza a

p de cama, que non necesita dun mbito especfico, anda que require asepsia e uso de
material cirrxico. Nel retranse, de forma selectiva e en distintos momentos, o tecido non viable
(necrtico ou esfcelos), ata conseguir unha limpeza adecuada da ferida.19 Permite eliminar de
forma rpida e selectiva as placas necrticas e esfcelos adheridos a planos profundos.
A posibilidade de bacteriemias transitorias durante o proceso de desbridamiento, indica o uso
de antispticos nas feridas que van ser sometidas a desbridamento cortante, antes e despois
da tcnica.28 Esta require de coecementos e de destreza, pero ben realizada prodcelle un
mnimo dano ao tecido san. Esta tcnica verase limitada en caso de pacientes inmunodeprimidos
ou con trastornos da coagulacin.19
Debe realizarse por planos e normalmente en varias sesins, comenzando pola zona central
intentando liberar canto antes un dos bordos ata atopar tecido viable. Ser conveniente
solicitar o consentimento ao paciente ou coidador para levalo a cabo, como en calquera
procedemento invasivo.
TCNICAS DE REALIZACIN DO DESBRIDAMENTO CORTANTE *

Tcnica Cover Consiste en retirar toda a placa necrtica con tesoiras ou bistur, coma se
fose unha tapadeira, comezando polos bordos e visualizando as estruturas
subxacentes ata terminar no centro coa retirada total da placa. Precisa que
o tecido que se vai desbridar se despegue facilmente do leito.
Tcnica Slice Consiste en retirar capas de tecido necrtico comezando polo centro ou
por onde estea menos adherido ao leito, desde o plano superficial ao plano
profundo. Adoita realizarse en varias sesins.
Tcnica de Consiste en realizar cortes lonxitudinais e transversais na placa necrtica,
Square en varias sesins e combinndoa con outras tcnicas de desbridamento:
autoltico, encimtico... unha tcnica conservadora, til para desbridar
placas necrticas duras ou cando se descoecen as estruturas anatmicas
subxacentes.
* Gua de prctica clnica para o coidado de persoas con UPP16
Tboa 6: Tcnicas de realizacin do desbridamento cortante
48
Desbridamento cirrxico: Consiste na retirada completa do tecido necrtico e desvitalizado
realizada nunha soa sesin, en quirfano ou sala de cirurxa baixo anestesia ou sedacin. Est
indicado en scaras de gran grosor, moi adheridas, en presenza de tecido desvitalizado en
lesins extensas, profundas, de localizacins especiais e con sinais de celulite ou sepse, sendo
este ltimo caso considerado de necesidade urxente de desbridamento.29
A decisin do tratamento cirrxico das UPP debe estar fundamentada na valoracin integral do
paciente, na que participen os profesionais implicados no seu coidado, e considararase o nivel
de risco da intervencin cirrxica e as preferencias do paciente.26
Desbridamento encimtico: Este mtodo est baseado na aplicacin local de produtos que
conteen encimas exxenas (colaxenasa, estreptoquinasa, papana-urea...), que funcionan de
forma sinrxica coas encimas endxenas, degradan a fibrina, o colxeno desnaturalizado e a
elastina27, e facilitan a eliminacin do tecido necrtico.
No noso contorno a encima mis utilizada a colaxenasa. En ocasins, algns pacientes

manifestan molestias tras a aplicacin destes compostos de encimas, pero adoitan ser lixeiras
e transitorias. Teremos en conta que a colaxenasa pode provocar maceracin e excoriacin
da pel periulceral; polo que necesario protexela mediante un produto barreira (pasta de zinc,
pelcula cutnea, silicona ou outras) (evidencia baixa).16 O uso destes produtos requirir a
realizacin de curas cunha frecuencia mnima de 24 horas, xa que a partir dese momento a
encima perde actividade.26
PRECAUCIN: a colaxenasa inactvase en presenza de metais pesados (iodo, prata),

contidos na povidona iodada, a sulfadiazina arxntica e os apsitos liberadores de prata,
polo que se desaconsella a sa combinacin.
A humidade potencia a actividade encimtica, polo que se procurar un ambiente hmido para
o leito de la ferida.19 No caso de placas necrticas duras mellorar a sa accin o feito de facer
unhas incisins no centro da scara, o que permite que a pomada entre en contacto co tecido
necrtico interior (Tcnica de Square).16
Desbridamento autoltico: o mtodo natural de desbridamento. Os fagocitos do leito da GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
lcera, xunto aos macrfagos e s encimas proteolticas, son os encargados de licuar e separar
do tecido san o tecido non viable.
O uso de produtos de cura en ambiente hmido (hidroxel, hidrocoloides, hidrocelulares,
entre outros) pode facilitar este proceso que se realiza mantendo un grao de humidade
adecuado a travs de apsitos que teen esta particularidade, o que facilita a funcin das
clulas fagocitarias19,27 (evidencia moderada).16
o mtodo mis selectivo, menos doloroso, e menos danio para o tecido san
circundante. Anda que presenta unha accin mis lenta no tempo, representa a eleccin
mis adecuada cando non poden ser utilizadas outras frmulas, sendo ademais moi
favorecedor en combinacin co desbridamento encimtico.16, 26
O seu uso implica elixir o apsito mis adecuado xa que adoita aumentar o exsudado da
ferida. A sa principal indicacin son as lceras con escaso ou nulo exsudado.
O mis habitual a utilizacin dun hidroxel cunha escuma (hidropolimricos, hidrocelulares,
hidrostticos...) ou un hidrocoloide como apsito secundario.19,26 O seu uso inadecuado
pode provocar maceracin da pel perilesional.27
49
Desbridamento mecnico: un mtodo pouco selectivo, xa que se basea na eliminacin
do tecido a travs de mecanismos de accin traumticos e, en ocasins, destre o tecido de
granulacin frxil. En xeral este procedemento mis doloroso.
Este tipo de desbridamento incle distintos mtodos: a retirada do apsito seco, a irrigacin
continua a presin, a hidrocirurxa, dermoabrasin con lser de CO2, ultrasns, etc.19
A hidrocirurxa recomndase na eliminacin de biopelcula como intervencin previa a un
enxerto cutneo. Este procedemento require sedacin do individuo e unha vixilancia do
posterior sangrado.16
O lser de dixido de carbono produce unha dermoabrasin que se podera considerar
como un desbridamento. Existen probas que determinan que o seu uso pode ser de grande
efectividade na eliminacin da biopelcula e a preparacin do leito pre-enxerto [BP].16
Desbridamento biolxico: Este mtodo tamn denominado terapia larval, caracterzase polo
uso de larvas estriles de mosca (Lucilia sericata). adecuado e seguro para o desbridamento
de lesins de distinta etioloxa, especialmente as que son de difcil abordaxe por outros
procedementos [BP].16 A sa utilizacin non habitual no noso medio.19
A sa accin vese minguada ante o exceso de exsudado, excesiva sequidade, unha placa
necrtica moi dura ou mesmo o uso de hidroxeles que conteen propilenglicol. Carece de
efectos secundarios, non provoca reaccins alrxicas, favorece a reducin da carga bacteriana,
dimine o olor, estimula o tecido de granulacin e un desbridamento rpido.19
O aspecto psicolxico do seu uso debe ser tido en conta, tanto por parte do paciente como dos
profesionais sanitarios.19
Desbridamento osmtico: O desbridamento osmtico consguese a travs do intercambio

de fludos de distinta densidade, mediante a aplicacin de solucins hiperosmolares ou de
apsitos de poliacrilato activados con solucins hiperosmolares. un mtodo selectivo, anda
que o seu principal inconveniente que require cambios de apsito cada 12-24 horas.16
Utilizar mtodos de desbridamento mecnicos, autolticos, encimticos e / ou biolxicos cando non

exista ou na necesidade clnica urxente de retirar o tecido desvitalizado2 (evidencia C+).2
8.4.1.3. CONTROL DA CARGA BACTERIANA

Nunha ferida crnica habitual a presenza de bacterias e cando estas, por nmero ou virulencia,
danan o hspede considrase a existencia de infeccin. En funcin do nmero de bacterias
e os seus efectos estarase ante unha contaminacin, colonizacin, colonizacin crtica ou
infeccin tpica, infeccin local, diseminacin da infeccin ou celulite e sepse.
50
CONTAMINACIN COLONIZACIN
a presenza de bacterias que non se a presenza de bacterias que se

multiplican. probable que unha ferida multiplican sen que exista reaccin por
crnica estea contaminada e isto non parte do hspede. Esta situacin non
implica atraso na cicatrizacin. implica atraso no proceso de cicatrizacin.
COLONIZACIN CRTICA INFECCIN
a presenza de bacterias que se a presenza de bacterias que se

multiplican e producen reaccin no multiplican e invaden os tecidos
hspede, manifestando danos locais no producindo reaccin xeral no hspede.
tecido. Esta situacin implica un atraso Esta situacin implica atraso importante
na cicatrizacin. na cicatrizacin.
Cadro 3: Fases da carga bacteriana
As UPP ao ser consecuencia dunha isquemia causada polo esmagamento dos tecidos, son mis
susceptibles ao desenvolvemento dunha infeccin, xa que os tecidos non reciben normalmente
a achega de nutricin, osixenacin, anticorpos, ou antibiticos, se fose o caso. A infeccin non
comn nas categoras I e II , pero si o nas categoras III, IV e nas lceras non categorizables,
debndose intensificar a valoracin.
Nas UPP a presenza de determinados signos e sntomas farn sospeitar a presenza dunha
infeccin local:2
Ausencia de signos de cicatrizacin en das semanas.
Tecido de granulacin friable.
Mal olor.
Incremento do exsudado.
Cambios no aspecto do exsudado (sanguinolento ou purulento).
Incremento do tecido necrosado no leito da ferida (evidencia B++).2
Tamn se sospeitar unha posible infeccin se a ferida leva moito tempo aberta, se de
gran tamao ou profundidade e se probable a sa contaminacin do estribo debido sa
localizacin -prxima a zona perianal- (evidencia C).2 Respecto diso importante previr a
contaminacin da ferida2 (evidencia C).2
As feridas infectadas ascianse coa presenza de biopelculas*, as cales estn presentes no
60 % das feridas crnicas, e poden causar un estado de inflamacin crnica que impida a
cicatrizacin. O estado de colonizacin crtica, o cal describe feridas cun nmero de bacterias
plactnicas inferior a 105 unidades, formadora de colonias onde a ferida non cicatriza, relacinase
coa presenza de biopelculas.30
No laboratorio considrase infeccin a partir de 100.000 unidades formadoras de colonias

(UFC) (Girn Jorcano, 2009), anda que garda relacin coa virulencia do xerme patxeno
e a resistencia do hspede.31
51
Nunha UPP sospeitarase da presenza dunha biopelcula:
Cando esta tea unha duracin maior a catro meses.
Ausencia de signos de cicatrizacin nos dous meses previos.
Signos e sntomas de inflamacin.
E que non haxa resposta a axentes antimicrobianos (evidencia C+).2
(*) As biopelculas son unha agregacin de bacterias e fungos que segregan unha matriz
de proteccin que se adhire firmemente a unha superficie. Son altamente frecuentes no
noso contorno. Sbese que causan inflamacin crnica e contriben no desenvolvemento
de moitas enfermidades: odontolxicas, do odo medio, infeccins da crnea relacionadas
co uso de lentes de contacto, infeccins relacionadas con ser portadores de dispositivos
teraputicos As bacterias nas biopelculas melloran a sa resistencia aos anticorpos,
fagocitos, antibiticos e antispticos, en relacin coas bacterias en estado plactnico.
Dbese intensificar o desbridamento cando se sospeite a presenza dunha biopelcula, e o

uso de antispticos ou apsitos antimicrobianos, nestes casos, considrase unha intervencin
adecuada para que a ferida avance dunha fase inflamatoria a unha fase reparadora.
Os pacientes diabticos, con malnunitricin, perfusin tisular diminuda, enfermidades
autoinmunes ou inmunodeprimidos sern mis proclives a que a ferida se infecte o colonice
(evidencia B+).2
O diagnstico da infeccin asociada a UPP debe ser fundamentalmente clnico.32 En ausencia

de signos clnicos de infeccin, a determinacin da carga bacteriana considrase o indicador
que determina se unha ferida est infectada. O modo recomendado cuantificar as bacterias
do tecido tomado mediante biopsia ou tcnicas cuantitativas (evidencia B+).2 A toma da mostra
mediante escobilln de superficie unicamente indica o tipo de bacterias que colonizan a ferida.
No control da carga bacteriana e as biopelculas fundamental que se consideren as

recomendacins relacionadas coa limpeza e o desbridamento. Por outra banda, sempre que un
paciente presente mis dunha UPP, comezarase a realizar as curas pola menos contaminada,
non se compartir material entre elas e realizarase desinfeccin de mans co obxecto de evitar
as infeccins cruzadas.
Os apsitos impregnados en prata son produtos nos que se debe valorar a sa utilizacin ante a
presenza de UPP infectadas ou en fase de colonizacin crtica (evidencia B+).2 Evitarase o seu
uso prolongado e suspenderase a sa aplicacin cando a infeccin da ferida estea controlada
(evidencia B++).2 Isto debido a que a prata pode ser txica para os queratinocitos e os
fibroblastos. Dbese ter presente que os produtos con prata non deben ser usados en pacientes
sensibles a esta. Se houbese presenza de mal olor, este pode ser xestionado con apsitos de
carbn [BP].16
O uso de antibiticos tpicos debe ser limitado no tratamento das UPP, exceptuando aquelas
situacins onde o beneficio ao paciente supera os riscos dos efectos secundarios e as resistencias
provocadas polos antibiticos. Perodos curtos de tratamento con sulfadiazina arxntica ou
metronidazol tpico poden ser usados en certas circunstancias, por exemplo sobre feridas
desbridadas que presentan unha carga bacteriana maior de 105 e/ou presenza de streptococco
beta hemoltico, e considerarase a sensibilidade ao antimicrobiano en cuestin (evidencia C+).
A utilizacin de antibiticos va sistmica reservarase para aqueles pacientes que presenten
52
evidencia clnica de infeccin sistmica, tales como hemocultivos positivos, celulite, fascite,
osteomielite, sndrome sistmica de resposta inflamatoria ou sepse (evidencia C+).2
Est indicado o uso de antispticos en conxunto co desbridamento cando hai sospeita da

presenza dunha biopelcula e en feridas que presentan un atraso da cicatrizacin (evidencia
C+).2 Anda que o seu uso para o control da carga bacteriana debe ser limitado no tempo
(evidencia C+).2 Os antispticos comunmente utilizados son:
Povidona iodada e cadexmero iodado de liberacin lenta. Este ltimo considerarase en
UPP con moderado/alto exudado (evidencia C+).2
Compostos de prata (includa a sulfadiazina arxntica).
Polihexanida e betana.
Clorhexidina.
Hanse de ter presente as seguintes consideracins no uso dalgns antispticos:

O perxido de hidrxeno (H2O2) moi txico para os tecidos (mesmo en baixas
concentracins), polo que non debe ser un antisptico de eleccin. Estando contraindicado
en feridas cavitadas debido ao risco de enfisema e embolia gasosa.
Os produtos con iodo deberanse evitar en pacientes que presentan fallo renal, trastornos
da tiroide ou sensibilidade ao iodo.
O uso de cido actico (C2H402) pode causar acidose se usado durante longos perodos
de tempo en feridas extensas.
8.4.1.4. CONTROL DE EXSUDADO

Outro dos factores para ter en conta no procedemento de cura das UPP a realizacin dunha
correcta xestin do exsudado do leito da lcera, xa que o mantemento dun ambiente hmido
ptimo permite a migracin celular e as a cicatrizacin da ferida. Pola contra, tanto o exceso de
exsudado que pode macerar a pel perilesional, como a sa ausencia ou escaseza pode formar
costra e impedir ou atrasar a cicatrizacin normal.
A cura en ambiente hmido demostrou ser mis custo-efectivo e xestionar mellor o

exsudado que a cura en ambiente seco (evidencia alta).16
O exsudado presenta unhas caractersticas de cor, consistencia e olor que poden cambiar GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
cando se producen cambios na ferida ou no organismo da persoa. Por iso a sa valoracin
til para identificar o estado en que se atopa a ferida, para escoller os apsitos mis adecuados
e para establecer a frecuencia dos cambios destes.
Ante un aumento do exsudado e/ou cambios no aspecto deste, sospeitaremos da existencia

dunha infeccin ou dun aumento da carga bacteriana da lcera.
O exceso de exsudado pdese xestionar con apsitos de alxinato, hidrofibras ou escumas de
poliuretano (hidrocelulares e hidropolimricos), xa que teen maior capacidade de absorcin
e evaporacin (evidencia moderada).16 Mentres que a ausencia ou escaseza de exsudado
pdese xestionar proporcionando humidade con hidroxeles (evidencia moderada),16 que
ademais tamn estn indicados en lceras non infectadas e naquelas que estn en fase de
granulacin (evidencia B+).2
53
8.4.1.5. ESTIMULACIN DA CICATRIZACIN
Unha vez superada a fase inflamatoria no proceso de cicatrizacin da lcera, dbese continuar
mantendo un ambiente hmido adecuado para favorecer as fases proliferativa e de epitelizacin/
remodelacin. Estas fases poden verse alteradas por un dficit de factores de crecemento,
entre outras causas, e producir un retardo no proceso. Para axudar a evitar o retardo ou a
reducir o tempo de cicatrizacin, existen produtos ou tcnicas como son:
Colxeno
cido hialurnico
Apsitos con carga inica (zinc, manganeso e calcio)
Apsitos moduladores de proteasas
Factores de crecemento derivado de plaquetas
Axentes biofsicos: estimulacin elctrica, terapia de presin negativa (TNP)...
A estimulacin elctrica de contacto directo unha tcnica que se debe ter en conta para
facilitar a cicatrizacin en UPP recalcitrantes de categora II, as como en categora III e
IV (evidencia A+).2
A terapia de presin negativa (TPN) considerarase como un complemento inicial para o
tratamento das UPP profundas de categora III e IV (evidencia B+).2 Non recomendndose
en feridas inadecuadamente desbridadas ou en pacientes con trastornos da coagulacin.
8.4.2 COIDADOS DA PEL PERILESIONAL
A complicacin mis frecuente na pel circundante a unha UPP a aparicin de maceracin

producida por un exceso de humidade debido mala xestin do exsudado.
importante protexer a pel perilesional para evitar ou minimizar a aparicin desta complicacin
utilizando produtos como son as cremas de xido de zinc (ZnO) ou as pelculas barreira
(evidencia C++).2
Terase en conta o uso de apsitos de espuma con silicona para evitar lesionar o tecido periulceral
cando frxil ou friable (evidencia B+).2
54
09 RESUMO DAS
RECOMENDACINS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA [E] / RECOMENDACIN [R] /

BOA PRCTICA [BP] NIVEL / GRAO
[R] Deberase considerar que os pacientes que se atopen B

encamados e/ou sentados por ter a capacidade de (GPC NPUAP-EPUAP-
movemento limitada, corren o risco de desenvolver este tipo PPPIA, 2014).2
de lesins.
[E] Os pacientes cunha lcera de categora I corren o risco B

de que esa lesin progrese cara a unha lcera de maior (GPC NPUAP-EPUAP-
tamao. PPPIA, 2014).2
[E] Os pacientes cunha UPP activa estn en risco de desenvolver B

unha nova lesin. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[E] Presenza de diabetes, enfermidades vasculares, o uso C

de frmacos vasoactivos por inestabilidad cardiovascular, (GPC NPUAP-EPUAP-
tensin arterial baixa ou alta, ndice nocello-brazo alterado, PPPIA, 2014).2
consumo de tabaco, presenza de edemas ou osixenoterapia
son algns dos factores que lle afectan perfusin e
osixenacin relacionados co desenvolvemento de lceras
por presin.
[E] A humidade excesiva, afecta a tolerancia da pel. C

(GPC NPUAP-EPUAP- GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
PPPIA, 2014).2
[E] A presenza da temperatura corporal elevada est asociada C

aparicin de UPP. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014)2.
[E] A idade avanzada, unida a outros factores, incrementa o C

risco de UPP, sobre todo en pacientes maiores de 75 anos. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[E] A percepcin sensorial limitada dimine a capacidade de C

responder de forma adecuada s molestias derivadas da (GPC NPUAP-EPUAP-
presin sobre algunha parte do corpo. Este tipo de situacion PPPIA, 2014).2
dase nos estados de baixo nivel de consciencia ou sedacin,
ou cando hay unha perdida da sensibilidade nalgunha parte
do corpo. 55
[E] Parmetros hematolxicos: algns estudos aportaron C
asociacin estadstica entre alteracins da urea e (GPC NPUAP-EPUAP-
electrlitos, protena C reactiva elevada, linfopenia, PPPIA, 2014).2
hipoalbuminemia, descenso da hemoglobina, e o desarrollo
de UPP. Estes parmetros poden ser secundarios a
diversas causas (malnutricin, perda de sangue durante a
cirurxa...) afectando a funcin reparadora, de transporte e
termodinmica da pel.
[E] A presenza de enfermidades crnicas, intervencins C

cirrxicas, tratamentos mdicos, estados de confusin (GPC NPUAP-EPUAP-
mental entre outros, poden aumentar a vulnerabilidade PPPIA, 2014).2
para desenvolver UPP debido a que afectan nutricin,
perfusin , ou a humidade da pel.
[R] Valorarase o risco, coa ferramenta indicada, tan pronto como C

sexa posible dentro das 8 primeiras horas tras a admisin (GPC NPUAP-EPUAP-
do paciente. A reavaliacin efectuarase tan regular e PPPIA, 2014).2
frecuentemente como o requira a gravidade do seu estado.
Tamn deber reavaliarse se houbese calquera cambio no
estado do paciente ou traslado de unidade.
[R] O uso dun instrumento fiable e validado -como a Braden C

Q- para valorar o risco de padecer UPP na poboacin (GPC NPUAP-EPUAP-
peditrica debe ser tido en conta para facilitar unha PPPIA, 2014).2
avaliacin estruturada.
[R] A reinspeccin realizarase tras 8 ou 24 horas, dependendo C

da situacin do paciente. No caso de pacientes portadores (GPC NPUAP-EPUAP-
de dispositivos diagnsticos ou teraputicos, a pel, ao redor PPPIA, 2014).2
e debaixo deles, debe ser reinspeccionada das veces ao
da, debendo ser mis frecuente en pacientes con signos
localizados ou xeneralizados de edema.
[R] Tanto nenos como adultos portadores de dispositivos B

clnicos ou teraputicos deben considerarse en risco de (GPC NPUAP-EPUAP-
desenvolver unha UPP. PPPIA, 2014).2
[R] Recomndase manter a pel hidratada utilizando cremas C

hidratantes para diminur o risco de danos. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Recomndase tamn o uso de cidos graxos ALTA

hiperosixenados sobre as zonas de risco. (GPC Valencia, 2012).16
56
[R] Non se aconsella, sobre a pel arroibada, realizar masaxes C
para previr as UPP, xa que os capilares poden estar danados (GPC NPUAP-EPUAP-
ou ser fraxil a pel. Tampouco se debe fregar vigorosamente, PPPIA, 2014).2
e sempre que sexa posible aconsellable non apoiar o
paciente sobre un eritema.
[R] Evitar posturas como a de Fowler (de mis de 30) ou a C

posicin de semicostado, sempre que as condicins do (GPC NPUAP-EPUAP-
paciente o permitan. PPPIA, 2014).2
[R] Valorar a pel frecuentemente cando se utilizan camas coa C

posibilidade de lateralizacin, xa que o risco de lesin por (GPC NPUAP-EPUAP-
cizalla existe cando os pacientes se lateralizan deste xeito. PPPIA, 2014).2
[R] Os cambios de postura deberan realizarse para reducir A

a duracin e a magnitude da presin sobre as zonas (GPC NPUAP-EPUAP-
vulnerables do corpo. PPPIA, 2014).2
[E] A frecuencia de cambios de postura vir determinada pola C

tolerancia do tecido do individuo, o seu grao de actividade (GPC NPUAP-EPUAP-
e mobilidade, o seu estado de sade xeral, os obxectivos PPPIA, 2014).2
globais do tratamento e unha avaliacin do estado da pel
do individuo.
[R] Os cambios de postura levaranse a cabo utilizando a C

posicin de semi-Fowler de 30 (mximo) ou a posicin (GPC NPUAP-EPUAP-
de decbito supino, e a posicin de decbito lateral cunha PPPIA, 2014).2
inclinacin de 30. Estas tres posicins vanse alternando
para evitar posturas que incrementen a presin como a de
fowler de mais de 30, ou a lateralizacin de 90 para evitar
apoiar sobre o trocnter.
[R] Cando o paciente est en posicin de sedestacin, B GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
importante que se reposicione cada 15 minutos utilizando (GPC NPUAP-EPUAP-
os seus brazos, se capaz de realizalo independentemente; PPPIA, 2014).2
se isto non fose as, deberan realizalo os seus coidadores.
Limitarase o tempo que un individuo pasa sentado nunha
cadeira sen alivio da presin.
[R] No caso dos nenos e neonatos, importante recolocar C

frecuentemente a cabeza cando estn sedados e con (GPC NPUAP-EPUAP-
ventilacin. Esto e debido ao alto risco de que desarrolen PPPIA, 2014).2
UPP na zona occipital.
57
[R] Dbese rexistrar a pauta de cambios de postura, C
especificando a frecuencia, a posicin adoptada e a (GPC NPUAP-EPUAP-
avaliacin do resultado do rxime ou plan de recolocacin. PPPIA, 2014).2
[R] Elixir a SEMP segundo as necesidades do individuo, o seu C

peso e talla, a redistribucin da presin, a inmobilidade e (GPC NPUAP-EPUAP-
inactividade e a necesidade de control do microclima e a PPPIA, 2014).2
reducin da cizalla.
[R] preciso continuar realizando cambios de postura aos C

pacientes colocados sobre unha SEMP, xa que e necesario (GPC NPUAP-EPUAP-
seguir aliviando a presin, a vez que se favorece o confort PPPIA, 2014).2
do paciente. Sin embargo, a frecuencia de reposicionamento
pode variarse debido ao uso de dita superficie.
[R] Recomndase a utilizacin de colchns de espuma de alta A

densidade ou espuma viscolstica, antes que colchns que (GPC NPUAP-EPUAP-
non tean este tipo de espuma, en todos aqueles pacientes PPPIA, 2014).2
cuxa valoracin indique que teen risco de desenvolver
unha UPP.
[R] Cando os pacientes con risco alto non poden ser recolocados B
manualmente, dbense usar superficies dinmicas de apoio (GPC NPUAP-EPUAP-
(colchns ou sobre colchns). PPPIA, 2014).2
[R] Non se recomenda usar colchns ou sobre colchns de B

aire de presin alternante formados por pequenas celas (GPC NPUAP-EPUAP-
(dimetro inferior a 10 cm), debido a que o seu tamao non PPPIA, 2014).2
garante o alivio da presin.
[R] Recomndase o uso de dispositivos que eleven e descarguen B

o taln completamente, de maneira que distriba o peso da (GPC NPUAP-EPUAP-
perna ao longo do papo da perna sen exercer presin sobre PPPIA, 2014).2
o tendn de Aquiles.
[R] Os xeonllos en ambos casos debern estar semiflexionados C

nun ngulo de 5 a 10, xa que a hiperextensin destas (GPC NPUAP-EPUAP-
podera causar obstrucin da vea popltea e predispoer a PPPIA, 2014).2
unha trombose venosa profunda.
[R] En relacin coas superficies de apoio para previr as UPP B

en sedestacin, dbese utilizar un coxn de asento que (GPC NPUAP-EPUAP-
redistriba a presin, naqueles pacientes cuxa mobilidade PPPIA, 2014).2
estea limitada.
58
[R] Atendendo morfoloxa, dbense evitar dispositivos en C
forma de anel ou rosquilla, debido a que os bordos destes (GPC NPUAP-EPUAP-
dispositivos crean reas de alta presin que poida danar os PPPIA, 2014).2
tecidos.
[R] Se o paciente transpira moito cambiarselle a roupa con C

frecuencia, includas as sabas. Do mesmo xeito, dbese (GPC NPUAP-EPUAP-
protexer a pel da exposicin dunha humidade excesiva cun PPPIA, 2014).2
produto barreira e as reducir o risco de lesin.
[R] Proporcionar e fomentar a inxestin diaria de lquidos para C

a hidratacin adecuada a pacientes con risco de UPP. Isto (GPC NPUAP-EPUAP-
debe de ser compatible coa comorbilidade do individuo e os PPPIA, 2014).2
obxectivos marcados. Considerar tamn a funcin cognitiva,
includa a capacidade de poder comer s.
[R] Dbense rexistrar os cambios de postura, especificar a C

frecuencia e a posicin adoptada, e inclur unha avaliacin (GPC NPUAP-EPUAP-
dos resultados observados. PPPIA, 2014).2
[BP] O paciente, a familia e os coidadores deben ser formados (Verd J, Tesis Doctoral,
a partir do momento en que este risco (UPP) detectado. 2006).4
[R] Recomndase o uso dunha escala validada, para valorar o C

progreso das UPP. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] A medicin da lcera realizarase co mesmo mtodo C

durante todo o proceso de tratamento,co fin de facilitar as (GPC NPUAP-EPUAP-
comparacins das medidas ao longo do tempo. PPPIA, 2014).2
[R] Dbese considerar a utilizacin da fotografa para C

monitorizar a evolucin da UPP. (GPC NPUAP-EPUAP- GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
PPPIA, 2014).2
[R] Se a ferida non presenta os signos de curacin esperados, C

a pesar de ter realizado os coidados adecuados, deberase (GPC NPUAP-EPUAP-
reevaluar ao paciente ao igual que sua lcera e o plan de PPPIA, 2014).2
coidados.
[R] Dbese de implicar ao paciente e os seus coidadores na BAIXA

planificacin e execucin do plan de coidados. (GPC Valencia, 2012).16
59
[R] Dbese ensinar ao paciente e/ou coidadores en que consiste C
o proceso normal de cicatrizacin, as como a identificar os (GPC NPUAP-EPUAP-
signos e sntomas de empeoramento e de alerta que lles deben PPPIA, 2014).2
comunicar aos profesionais da sade.
[R] Na medida do posible non se poder posicionar a un C

individuo directamente sobre unha UPP, xa que a presin (GPC NPUAP-EPUAP-
reduce a perfusin dos tecidos danados. Con esta medida PPPIA, 2014).2
conseguirase que a lcera non avance cara a categorias
mais graves.
[R] Aliviar a presin baixo os talns en lceras de categora I ou B

II mediante a colocacin das pernas sobre unha almofada (GPC NPUAP-EPUAP-
ou outro dispositivo. Tamen podemos optar por deixalos en PPPIA, 2014).2
suspensin fra da cama, evitando o p cado.
[R] Para as categoras III, IV e lceras inestadiables, dbese C

colocar a perna sobre un dispositivo que eleve o taln (GPC NPUAP-EPUAP-
evitando o contacto coa superficie da cama e que prevexa PPPIA, 2014).2
o p equino.
[R] O paciente deber aumentar a actividade, tan pronto como C

sexa posible, xa que se considera un factor que contribe a (GPC NPUAP-EPUAP-
eliminar ou aliviar as causas de formacin de UPP. PPPIA, 2014).2
[R] Valorar o estado de peso e seguimento deste para detectar MODERADA

as perdas significativas (cambios 5% en 30 das ou 10% (GPC Valencia, 2012).16
en 180 das) nas persoas con UPP. C
(GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Valorar a idoneidade da inxestin total de nutrientes C

(alimentos, lquidos, suplementos orais e alimentacin oral/ (GPC NPUAP-EPUAP-
parenteral). PPPIA, 2014).2
[R] Tras a realizacin de unha valoracin nutricional mediante C

unha escala validada o a cuantificacin da inxesta do (GPC NPUAP-EPUAP-
paciente (tendo especial consideracin a unha inxesta pobre PPPIA, 2014).2
en proteinas), o resultado obtido facilitar informacin para
determinar se o pacente est en risco ou non. O baixo peso
(IMC<18,5) e a perda deste, tamn sern contemplados.
60
[R] Valorar o estado nutricional do paciente na primeira ALTA
intervencin e volver valorar periodicamente, mediante (GPC Valencia, 2012).16
o uso de instrumentos validados como o Mini Nutricional
Assessment (MMA).
[R] Proporcionar a inxestin calrica de forma individualizada B

baseada no estado xeral do paciente e o nivel de actividade. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Considerar un apoio nutricional mediante nutricin enteral C

ou nutricin parenteral total cando a inxestin oral sexa (GPC NPUAP-EPUAP-
insuficiente. PPPIA, 2014).2
[R] Proporcionar suplementos nutricionais hipercalricos e A

hiperproticos, a maiores da dieta habitual, en pacientes (GPC NPUAP-EPUAP-
con risco de desnutricin e cuxos requirimentos nutricionais PPPIA, 2014).2
non poidan ser alcanzados coa inxestin.
[R] Dbese valorar a funcin renal do paciente para asegurar a C

idoneidade dunha inxestin hiperprotenica. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Proporcionaranse suplementos hiperprotenicos que B

contean arxinina, como aminocido esencial, e (GPC NPUAP-EPUAP-
micronutrintes naqueles casos de pacientes con UPP de PPPIA, 2014).2
categoras III-IV ou multiulcerados cando os requirimentos
non se poden alcanzar con suplementos convencionais.
[R] Administrarase unha dieta equilibrada que contea vitaminas B

(A, B, C, E) e minerais (zinc, magnesio, selenio) Se a (GPC NPUAP-EPUAP-
inxestin diaria pobre ou insuficiente proporcionaranse PPPIA, 2014).2
por medio de suplementos.
[R] Considerar a administracin de lquidos adicionais a C
pacientes que presenten deshidratacin, febre, sudacin (GPC NPUAP-EPUAP-
profusa, vmitos, diarrea ou feridas exsudativas. PPPIA, 2014).2
[R] Deberanse informar os pacientes e coidadores sobre as C

causas, a valoracin e o tratamento da dor relacionada (GPC NPUAP-EPUAP-
coas UPP. PPPIA, 2014).2
[R] A valoracin da dor dos pacientes con UPP farase coa MODERADA
Escala Visual Analxica (EVA), se o estado do paciente o (GPC Valencia, 2012).16
permite.
61
[E] A capacidade cognitiva dos individuos, dbese ter en conta C
na seleccin dunha ferramenta de valoracin da dor. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Valorar a dor en todos os suxeitos con UPP, cando sexa MODERADA
posible, ou atendendo linguaxe corporal en individuos (GPC Valencia, 2012).16
con alteracin da comunicacin, e forma de expresarse en C
adultos e nenos. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Avaliar a dor relacionada coas UPP usando unha escala C

vlida e fiable: CRIES (neonatos ata 6 meses), FLACC (2- (GPC NPUAP-
meses ata 7 anos), EVA (8-99 anos). EPUAP, 2014).2
[R] Planificar os coidados das UPP de forma coordinada coa C

administracin de analxesia xa pautada para o seu proceso. (GPC NPUAP-
EPUAP, 2014).2
[R] Reducir a dor relacionada coas UPP, mantendo a ferida MODERADA

cuberta e hmida, mediante o uso dun apsito non (GPC Valencia, 2012).16
adherente. C
(GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Seleccionar un apsito que requira o menor nmero de BAIXA

cambios e cause a menor dor posible. (GPC Valencia, 2012).16
C
(GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Dbese abordar a dor relacionada co desbridamento. C

(GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Considerar o uso de anestsicos tpicos para reducir ou C

eliminar a dor das UPP (lidocana, prilocana) (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] Considere o uso de opioides tpicos (diamorfina ou B

bencidamina 3% en xel) para reducir ou eliminar a dor (GPC NPUAP-EPUAP-
nas UPP. PPPIA, 2014).2
[R] Para o manexo da dor, as medidas teraputicas que se C

deben empregar estarn baseadas na escaleira analxsica (GPC).17
da OMS.
62
[R] As estratexias de tratamento deberan avaliarse B
continuamente, basendose no estado actual da lcera; (GPC NPUAP-EPUAP-
debndose esperar signos de curacin na maiora dos PPPIA, 2014).2
pacientes nos dous primeiros meses de evolucin da
lcera e considerando aqueles factores que poden alterar
a cicatrizacin.
[R] Os produtos elixidos para o tratamento das UPP deben C

ter a capacidade de manter o leito da ferida hmido, e en (GPC NPUAP-EPUAP-
cada cambio de apsito avaliarase a lesin e valorarase a PPPIA, 2014).2
conveniencia ou non de continuar co produto elixido.
[R] No uso dos apsitos conveniente seguir as recomendacins C

do fabricante, principalmente sobre a frecuencia de cambio. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] O plan de coidados debe guiar o cambio dos apsitos e C

inclur plans alternativos de cambio (dirixido aos pacientes (GPC NPUAP-EPUAP-
e familiares, ou a outros profesionais) nos casos de PPPIA, 2014).2
rebosamento exsudado, que se despegue o apsito...
[R] A seleccin de apsitos que se van utilizar no tratamento C

deste tipo de lceras debe facerse con base nos seguintes (GPC NPUAP-EPUAP-
parmetros: PPPIA, 2014).2
Capacidade de manter o leito da ferida hmido
A necesidade de manexar a carga bacteriana
A natureza e volume do exsudado da ferida
O tipo de tecido no leito da lcera
A condicin da pel perilesional
Segundo o tamao, profundidade e localizacin da lcera
A presenza de tunelizacins e /ou cavitacins
Os obxectivos establecidos para o coidado do paciente
[R] A lcera dbese limpar con cada cambio de apsito, e ALTA
asegurar a retirada dos restos do apsito anterior, para iso (GPC Valencia, 2012).16
recomndase o uso de auga potable ou soro fisiolxico a C
temperatura ambiente para o lavado da superficie da ferida (GPC NPUAP-
e da pel circundante. EPUAP, 2014).2
[R] Debe utilizarse a mnima forza mecnica que nos garanta o MODERADA
arrastre de detritos e bacterias. Esta presin pdese lograr (GPC Valencia, 2012).16
cunha xiringa de 20 a 35 cc e cunha agulla ou catter de 19 C
mm de dimetro farase desde o interior cara a fra do leito (GPC NPUAP-
da lcera, en espiral. EPUAP, 2014).2
63
[R] Considerar a utilizacin dunha tcnica asptica no caso no C
que o individuo, a ferida ou o proceso de cicatrizacin se (GPC NPUAP-EPUAP-
vexan comprometidos, (pacientes inmunodeprimidos) ou PPPIA, 2014).2
que a lesin lle afecte a algunha cavidade estril do corpo.
[R] Valorar o uso de solucins tensoactivas e/ou antimicrobianas C

para eliminar esfcelos, ou ante a sospeita de colonizacin (GPC NPUAP-EPUAP-
crtica, de infeccin ou confirmacin desta. PPPIA, 2014).2
[BP] Non se debe secar o leito das lceras que presente tecido de (GNEAUPP, 2011).22
granulacin, para evitar danar o tecido neoformado.
[E] A presenza de tecido desvitalizado ou necrosado, (non C

viable) un obstculo para o proceso de curacin xa que (GPC Baleares, 2008).26
aumenta a probabilidade de infeccin, atrasa a cicatrizacin
e dificulta a valoracin do leito da lcera, polo cal debe
desbridarse.
[R] preciso realizar desbridamento do tecido desvitalizado do C

leito ou bordo da UPP, cando o estado de sade do paciente (GPC NPUAP-EPUAP-
o permita, ou sexa acorde cos obxectivos marcados. PPPIA, 2014).2
[E] A limpeza e o desbridamento efectivos minimizan a ALTA

contaminacin e melloran a curacin, xa que eliminan os niveis (GPC SAS, 2007).27
altos de bacterias nas feridas, e diminen a probabilidade de
infeccin que causan os tecidos necrticos.
[R] O profesional deber seleccionar o mtodo de desbridamento C

mis adecuado ao individuo, ao leito da ferida ou ao contexto (GPC NPUAP-EPUAP-
clnico. PPPIA, 2014).2
[E] O desbridamento implica a realizacin dunha valoracin MODERADA

adecuada, que ter en conta o estado xeral do paciente, (GPC Valencia, 2012).16
as posibilidades de curacin e expectativas de vida, as C

como as caractersticas do tecido que se debe desbridar. (GPC NPUAP-
Tamn se ter en conta a localizacin anatmica da lcera EPUAP, 2014).2
, a profundidade, signos de infeccin e a presenza de dolor.
[E] No caso das placas necrticas situadas no taln que non BAIXA
presenten edema, eritema, fluctuacin ou drenaxe; non (GPC Valencia, 2012).16
necesario o seu desbridamento inmediato; precisando o
seguimento diario da lesin e controlando a aparicin de
bordos edematosos, flute ou haxa evidencia da infeccin.
64
[R] Teremos en conta que a colaxenasa pode provocar BAIXA
maceracin e excoriacin da pel periulceral; polo que (GPC Valencia, 2012).16
necesario protexela mediante un produto barreira (pasta de
zinc, pelcula cutnea, silicona ou outras).
[R] O uso de produtos de cura en ambiente hmido (hidroxel, MODERADA

hidrocoloides, hidrocelulares, entre outros) pode facilitar (GPC Valencia, 2012).16
este proceso que se realiza mantendo un grao de humidade
adecuado a travs de apsitos que teen esta particularidade,
o que facilita a funcin das clulas fagocitarias.
[BP] O lser de dixido de carbono produce unha dermoabrasin (GPC Valencia, 2012).16
que se podera considerar como un desbridamento. Existen
probas que determinan que o seu uso pode ser de grande
efectividade na eliminacin da biopelcula e a preparacin
do leito pre-enxerto.
[BP] A terapia larvar unha alternativa non quirrxica, adecuada (GPC Valencia, 2012).16
e segura para o desbridamento de lesins de diferente
etioloxa, especialmente as que son de dificil abordaxe por
outros procedementos.
[R] Utilizar mtodos de desbridamento mecnicos, autolticos, C

encimticos e/ou biolxicos cando non exista ou na (GPC NPUAP-EPUAP-
necesidade clnica urxente de retirar o tecido desvitalizado. PPPIA, 2014).2
[E] Nas UPP a presenza de determinados signos e sntomas B

farn sospeitar a presenza dunha infeccin local: (GPC NPUAP-EPUAP-
Ausencia de signos de cicatrizacin en das semanas. PPPIA, 2014).2
Tecido de granulacion friable
Mal olor
Incremento do exsudado
Cambios no aspecto do exsudado (sanguinolento o GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
purulento)
Incremento do tecido necrosado no leito da ferida
[E] Tamen se sospeitar da existencia dunha posible infeccin C

se a ferida leva moito tempo aberta, se de gran tamao ou (GPC NPUAP-EPUAP-
profundidade e se probable a sa contaminacin debido PPPIA, 2014).2
sa localizacin, (prximas a zona perianal). Respecto
diso importante previr a contaminacin da ferida.
[E] Nunha UPP sospeitarase da presenza dunha biopelcula: C

cando non haxa resposta a axentes antimicrobianos. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
65
[E] Os pacientes diabticos, con malnutricin, perfusin tisular B
diminuda, enfermidades autoinmunes ou inmunodeprimidos (GPC NPUAP-EPUAP-
sern mis proclives a que a ferida se infecte ou colonice. PPPIA, 2014).2
[E] O modo recomendado cuantificar as bacterias do tecido B

tomado mediante biopsia ou tcnicas cuantitativas. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[E] Os apsitos impregnados en prata son produtos cuxa B

utilizacin se debe valorar ante a presenza de lceras por (GPC NPUAP-EPUAP-
presin infectadas ou en fase de colonizacin crtica. PPPIA, 2014).2
[E] Evitarase o uso prolongado, e suspenderase a sa aplicacin C

cando a infeccin da ferida estea controlada. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[BP] Dbese ter en conta que os productos con prata non deben (GPC Valencia, 2012).16
ser usados en pacientes sensibles a esta. Se houbese
presenza de mal olor este pode ser xestionado con apsitos
de carbn.
[R] A utilizacin de antibiticos va sistmica reservarase para C

aqueles pacientes que presenten evidencia clnica de (GPC NPUAP-EPUAP-
infeccin sistmica, tales como hemocultivos positivos, PPPIA, 2014).2
celulite, fascite, osteomielite, sndrome sistmica de resposta
inflamatoria ou sepse.
[R] Est indicado o uso de antispticos en conxunto co C

desbridamento cando hai sospeita da presenza dunha (GPC NPUAP-EPUAP-
biopelcula e en feridas que presentan un atraso da PPPIA, 2014).2
cicatrizacin. Anda que o seu uso para o control da carga
bacteriana debe ser limitado no tempo.
[E] Os antispticos comunmente utilizados son: C

a povidona iodada e o cadexomero iodado de liberacin (GPC NPUAP-EPUAP-
lenta. Este ltimo considerarase en UPP con moderado/alto PPPIA, 2014).2
exsudado.
[E] A cura en ambiente hmido demostrou ser mis custo- ALTA

efectivo e xestionar mellor o exsudado que a cura en (GPC Valencia, 2012).16
ambiente seco.
66
[E] O exceso de exsudado pdese xestionar con apsitos MODERADA
de alxinato, hidrofibras ou espumas de poliuretano (GPC Valencia, 2012).16
(hidrocelulares e hidropolimricos), xa que teen maior
capacidade de absorcin e evaporacin. Mentres que a
ausencia ou escaseza de exsudado pdese xestionar
proporcionando humidade con hidroxeles.
[E] Os hidroxeles estn indicados en lceras non infectadas e C

naquelas que estn en fase de granulacin. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[E] A estimulacin elctrica de contacto directo unha tcnica A

que se debe ter en conta para facilitar a cicatrizacin en (GPC NPUAP-EPUAP-
UPP recalcitrantes de categora II, as como en categora PPPIA, 2014).2
III e IV.
[E] A TPN considerarase como un complemento inicial para o B

tratamento das UPP profundas de categora III e IV. (GPC NPUAP-EPUAP-
PPPIA, 2014).2
[R] importante protexer a pel perilesional para evitar ou C

minimizar a aparicin desta complicacin utilizando produtos (GPC NPUAP-EPUAP-
como son as cremas de xido de zinc (ZnO) ou as pelculas PPPIA, 2014).2
barreira.
[E] Terase en conta o uso de apsitos de escuma con silicona B

para evitar lesionar o tecido periulceral cando frxil ou (GPC NPUAP-EPUAP-
friable. PPPIA, 2014).2
67
10 BIBLIOGRAFA
1 Shea J. D. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop Relat Res. 1975
Oct;(112): 89100.
2 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and
Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick
Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth Australia; 2014 [acceso 14
de xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp.info/npuap-epuap-pppia-quick-reference-
guide-2014/
3 Garca Fernndez F. P., Soldevilla Agreda J. J., Pancorbo Hidalgo P. L., Verd Soriano
J., Lpez Casanova P., Rodrguez Palma M. Clasificacin-Categorizacin de las Lesiones
Relacionadas con la Dependencia. Serie Documentos Tcnicos GNEAUPP n II. Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas.
2 ed. Logroo: 2014 [acceso 14 de xullo de 2016]. p. 10. Dispoible en: http://gneaupp-
1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/clasificacion-categorizacion-de-las-lesiones-
relacionadas-con-la-dependencia-segunda-edicion.pdf
4 Verd Soriano J. Epidemiologa, prevencin y tratamiento de las lceras por presin. [Tesis
doctoral]. Alicante: Universidad de Alicante; 2006. [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible
en: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/13276
5 Agencia de Calidad del SNS. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2007.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf
6 Barrasa Villar J. I., Enrquez Martn N., Abad Dez J. M., Valderrama Rodrguez M., Prez Prez
A., Revilla Lpez C., Estupin Romero F.R. La calidad de la atencin sanitaria. Indicadores
de efectividad clnica. Sociedad espaola de calidad asistencial. 2013 [acceso 14 xullo
de 2016]. Dispoible en: http://calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/2015/02/
indicadores_efectividad_clinica2.pdf
7 Soldevilla Agreda J. J., Torra i Bou J. E., Posnett J., Verd Soriano J., San Miguel L., Mayan
Santos J. M. Una aproximacin al impacto del coste econmico del tratamiento de las
lceras por presin en Espaa. Gerokomos. 2007; 18(4): 201-210.
8 GNEAUPP [pgina Web] Logroo: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en

lceras por Presin y Heridas Crnicas. 2010 [acceso 14 de xullo de 2016]. Agencia Europa
Press. El coste del tratamiento de las lceras por presin supera los 600 millones de euros
cada ao. Dispoible en: http://gneaupp.info/el-coste-del-tratamiento-de-las-ulceras-por-
presion-supera-los-600-millones-de-euros-cada-ano/
9 Pancorbo-Hidalgo P. L., Garca-Fernndez F. P., Torra i Bou J. E., Verd Soriano J.,
Soldevilla-Agreda J. J. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa en 2013: 4
Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos. 2014 [acceso 14 de xullo de 2016]; 25 (4):
162-70. Dispoible en: https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/44625/1/2014_Pancorbo_
etal_Gerokomos.pdf
10 Aranaz J. M., editor. Estudio Nacional de Efectos Adversos Ligados a la Hospitalizacin.
ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
11 Rumbo Prieto J. M., Arantn Areosa L. , Romero-Martn M., Garca Collado F., Ramrez
Pizano A. Sucesos Adversos Relacionados con las lceras por Presin: Un Problema
Evitable?. Enferm Dermatol. 2010 [acceso 14 de xullo de 2016]; 4(11):21-6. Dispoible en:
68 https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4293918
12 Agencia de Calidad del SNS. Estudio APEAS. Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en
Atencin Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [acceso 14 de
xullo de 2016]. Dispoible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
docs/estudio_apeas.pdf
13 Agencia de Calidad del SNS. Estudio EARCAS: eventos adversos en residencias y centros
asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad;
2011 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/
sns/planCalidadSNS/docs/EARCAS.pdf
14 Rumbo Prieto J. M., Gmez Coiduras M. Efectos adversos relacionados con lceras por
presin en la atencin socio-sanitaria. Enferm Dermatol. 2012; 6(17):50-1. [acceso 14 de
xullo de 2016]. Dispoible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4175798
15 Rodrguez-Palma M., Lpez-Casanova P., / Garca-Molina P., Ibars-Moncasi P. Superficies
especiales para el manejo de la presin en prevencin y tratamiento de las lceras por
presin. Serie Documentos Tcnicos GNEAUPP n. XIII [Internet]. Logroo. Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas; 2011 [acceso
14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp.info/superficies-especiales-para-el-
manejo-de-la-presion/
16 Avils Martnez M. J., Snchez Lorente M. M., coordinadores. Gua prctica clnica para
el cuidado de las personas con lceras por presin o con riesgo de padecerlas. [Internet].
Valencia: Consellera de Sanitat; 2012 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en : http://
www.guiasalud.es/GPC/GPC_520_Ulceras_por_presion_compl.pdf
17 Comit de Expertos de la OMS sobre el estado fsico. El estado fsico: uso e interpretacin
de la antropometra. Serie de informes tcnicos, 854. Ginebra (Suiza): Organizacin
Mundial de la Salud; 1995 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en : http://apps.who.int/
iris/bitstream/10665/42132/1/WHO_TRS_854_spa.pdf
18 Perry D., Borchert K., Burke S., Chick K., Johnson K., Kraft W., Patel B., Thompson S.
Pressure Ulcer Prevention and Treatment Protocol. [Internet]. Bloomington, MN: Institute
For Clinical Systems Improvement; 2012 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en:
https://www.icsi.org/_asset/6t7kxy/PressureUlcer.pdf
19 Delgado Fernndez R, Prez Vzquez A, Rodrguez Iglesias FJ, Carregal Rao L, Gonzlez
Gutirrez-Solana R., Souto Fernndez E. et al. Manual de prevencin y tratamiento de
lceras por presin. [Internet]. Santiago de Compostela: Consellera de Sanidade, Servizo
Galego de Sade; 2005 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: https://www.sergas. GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
es/Docs/xap_pontevedra/formacion_e_docencia/Manual_ulceras.pdf
20 Pancorbo Hidalgo P. L., Garca Fernndez F. P., Soldevilla Agreda J. J., Blasco Garca
C. Escalas e instrumentos de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin.
[Internet]. Logroo: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin
y Heridas Crnicas; 2009 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp.info/
wp-content/uploads/2014/12/19_pdf.pdf
21 Garca Fernndez F. P., Ibars Moncasi P., Martnez Cuervo F., Perdomo Prez E., Rodrguez
Palma M., Rueda Lpez J. et al Incontinencia y lceras por presin. [Internet]. Madrid: Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas; 2006
[acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/
uploads/2014/12/18_pdf.pdf
22 Verd J., Perdomo E. Nutricin y Heridas Crnicas. Serie Documentos Tcnicos GNEAUPP
n XII. Logroo: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin
y Heridas Crnicas; 2011 [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp.info/
wp-content/uploads/2014/12/59_pdf1.pdf
23 Restrepo Medrano J. C. Instrumentos de monitorizacin clnica y de medida de la cicatrizacin 69
en lceras por presin (UPP) y lceras de la extremidad inferior (UEI). Desarrollo y validacin
de un ndice de medida. [Tesis doctoral en Internet]. Alicante: Universidad de Alicante; 2010
[acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/
uploads/2014/12/40_pdf.pdf
24 International Association for the Study of Pain [Sede Web]. [Acceso 14 de xullo de 2016].
Dispoible en: http://www.iasp-pain.org/
25 Bravo Prez M., Dono Daz M. A., Ferro Iglesias V., Magarios Losada M. M., Carrera J.
M., Miranda Filloy J. A., Nez lvarez J. L., Rodrguez Ledo P., Vzquez Seijas E. Abordaje
multidisciplinar del dolor crnico. Lugo: Xerencia de Atencin Primaria, Grupo de Trabajo
de Dolor Crnico; 2012.
26 Baena Panadero M. T. (directora) Prevencin y tratamiento de las lceras por presin.
[Internet]. Palma de Mallorca: Consellera de Salut i Consum, Servei de Salut de les Illes
Balears; 2007 [acceso 14 de xullo de 2016] . Dispoible en: http://www.cruzroja.es/centros_
sanitarios/Palma/img/pdf/PTUP.pdf
27 Garca Fernndez F. P., Montalvo Cabrerizo M., Garca Guerrero A., Pancorbo Hidalgo P. L.,
Garca Pavn F., Gonzlez Jimnez F., Briones Izquierdo O., Arboledas Belln J., Iglesias Parra
M. R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin.
Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, Consejera de Salud; 2007 [acceso 11 de novembro
de 2016]. Dispoible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/
plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf
28 Garca Fernndez F. P., Martnez Cuervo F., Pancorbo Hidalgo P. L., Rueda Lpez J., Santamara
Andrs E., Soldevilla Agreda J. J., Verd Soriano J. Desbridamiento de lceras por presin
y otras heridas crnicas. Documento tcnico [Internet]. Segovia: Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas; 2005 [acceso 14 de
xullo de 2016]. Dispoible en: http://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/
desbridamiento-de-ulceras-por-presion-y-otras-heridas-cronicas.pdf
29 National Clinical Guideline Centre (UK). The Prevention and Management of Pressure
Ulcers in Primary and Secondary Care. London: National Institute for Health and Care
Excellence (UK); 2014.
30 Phillips P. L., Wolcott R. D., Fletcher J., Schultz G. S. Biofilms Made Easy. Wounds
International[internet]. 2010 [acceso 14 de xullo de 2016]; 1(3): Dispoible en: http://www.
woundsinternational.com/made-easys/view/biofilms-made-easy
31 Vila Iglesias I, Castro Pardo J. Principios bsicos en el tratamiento de las heridas crnicas.
En: Rumbo Prieto J. M., coordinador. Cuidados y registros de enfermera en la prevencin y

tratamiento del deterioro de la integridad cutnea y tisular. Madrid: DAE; 2011. p. 215-231.
32 Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera por presin
y otras heridas crnicas. [s.l.]: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por Presin y Heridas Crnicas; [s.d.] [acceso 14 de xullo de 2016]. Dispoible en: http://
gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/normas-basicas-para-la-obtencion-
de-una-muestra-de-exudado-de-una-ulcera-por-presion-y-otras-heridas-cronicas.pdf
33 Arantn Areosa L., Bermejo M., Manzanero E., Salvador M. J., Segovia T. Gua prctica
ilustrada. lceras por presin. Prevencin y tratamiento. Barcelona: Ediciones Mayo; 2010.
34 Tom Ortega M. J. Abordaje holstico del paciente con riesgo de deterioro de la integridad
cutnea. En: Rumbo Prieto J. M., coordinador. Cuidados y registros de enfermera en la
prevencin y tratamiento del deterioro de la integridad cutnea y tisular. Madrid: DAE;
2011. p. 91-122
35 Quesada C, Iruretagoyena M. L., Gonzlez R. M., Hernndez J. M., Ruiz de Ocenda M.
J., Garitano B. et al. Validacin de una escala de valoracin del riesgo de lceras por
70 presin en nios hospitalizados. Proyecto de investigacin comisionada. Vitoria-Gasteiz:
Departamento de Sanidad y Consumo. Gobierno Vasco; 2009 [acceso 14 de xullo de
2016]. Dispoible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/2009_
osteba_publicacion/es_def/adjuntos/D_09_08. %20 %C3 %9Alceras %20por %20presi
%C3 %B3n %20en %20ni %C3 %B1os.pdf
36. Sanesteban Hermida Y., Martnez Vzquez A. S., Mourelo Faria M., Galeiras Vzquez R.,
Gimnez Moolhuyzen E., Seoane Pillado T., Sebio Garca R., Martn Garca M. M. Limitacin
funcional del hombro en el paciente pronado en la unidad de cuidados intensivos. 48
Congreso SEPAR; 5-8 junio 2015; Gran Canaria.
37 Warden V, Hurley A. C., Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain
Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003 Jan-
Feb;4(1):9-15. PubMed PMID: 12807591
38 Payen J. F., Bru O., Bosson J. L., Lagrasta A., Novel E., Deschaux I., Lavagne P., Jacquot C.
Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care
Med. 2001;29(12):2258-63
71
11 ANEXOS
ANEXO 1
VALORACIN DO ERITEMA
A pel sometida a presin palidece debido reducin do fluxo sanguneo a cal causa unha
inadecuada osixenacin (isquemia). Se a isquemia foi breve e o fluxo se recupera, unha vez
aliviada a presin, a pel vlvese rapidamente de cor vermella debida a unha resposta fisiolxica
chamada hiperemia reactiva, normalizndose a cor da pel nun breve perodo de tempo.
Cando a presin superior presin capilar mantndose no tempo o suficiente para causar
dano, prodcese unha isquemia local na que haber signos tales como eritema, edema ou
xa erosin ou lcera. O eritema non branqueador un indicador inicial de danou do tecido,
polo que moi importante diferencialo prematuramente dunha hiperemia (a cal palidece) para
intervir canto antes.
MTODO DE PRESIN CO DEDO: Se a rea arroibada branquea cando se aplica unha presin
suave co dedo significa que a microcirculacin permanece intacta, polo tanto non hai signos de
dano tisular (NON se trata dunha UPP de categora I).
Figura 15: UPP con abundante tecido desvitalizado

Figura 16: Disco de presin transparente
Un disco de presin transparente fai moito mis fcil observar se a rea arroibada palidece ou
non ao aplicar a presin e diferenciar as as UPP de categora I dos eritemas reactivos.20
72
ANEXO 2
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM PARA
A PREDICIN DO RISCO DE LCERAS POR PRESIN
Escala para adultos publicada en 1987 por Braden e Bergstom. a escala que conta con mis
estudos de validacin un total de 37 e en diferentes niveis asistenciais. Segundo estes traballos, a
sensibilidade media sitase no 74 %, a especificidade no 69 %, o valor preditivo positivo no 43 % e
o negativo no 90 %.33 fcil de usar e presenta conceptos claros e definidos.
O esquema conceptual incle os principais factores que interveen no desenvolvemento dunha

UPP. Os tres primeiros factores relacinanse con aspectos de intensidade e duracin da presin:
mobilidade, actividade, percepcin sensorial; mentres que os outros estn relacionados coa
tolerancia dos tecidos, describindo factores extrnsecos (humidade, friccin e cizalla) e factores
intrnsecos (nutricin, idade, baixa presin arteriolar, baixa presin de osxeno).
A partir deste esquema, as autoras da escala describen seis tems: percepcin sensorial,
exposicin humidade, actividade fsica, mobilidade, nutricin, rozamento e perigo de lesins
cutneas; cunha definicin clara do que se debe interpretar en cada un deles.34
Rango de puntuacin entre 6 e 23.
Risco baixo: rango de 15-16 se o paciente menor de 75 anos; rango de 15-18 se o
paciente es maior ou igual a 75 anos.
Risco moderado: rango de 13-14.
Riesgo alto: valores < de 12.
73
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM PARA A PREDICIN DO RISCO DE LCERAS POR PRESIN
1 2 3 4
PERCEPCIN SENSORIAL Completamente Limitada Moi limitada Lixeramente limitada Sen limitacins
Capacidade para reaccionar ante unha Ao diminur o nivel de conciencia ou ao estar Reacciona s ante estmulos dolorosos. Reacciona ante ordes verbais, pero non sempre pode Responde a ordes verbais. Non presenta dficit
molestia relacionada coa presin sentado, o paciente non reacciona ante estmulos Non pode comunicar o seu malestar, excepto comunicar as sas molestias ou a necesidade de que sensorial que poida limitar a sa capacidade de
dolorosos (queixndose, estremecndose ou mediante queixumes ou axitacin ou presenta un o cambien de posicin ou presenta algunha dificultade expresar ou sentir dor ou malestar.
agarrndose) ou capacidade limitada de sentir na dficit sensorial que limita a capacidade de percibir sensorial que limita a sa capacidade para sentir dor
maior parte do corpo. dor ou molestias en mis da metade do corpo. ou malestar en, polo menos, unha extremidade.
EXPOSICIN HUMIDADE Constantemente hmida A mido hmida Ocasionalmente hmida Raramente hmida
Nivel de exposicin da pel humidade A pel atpase constantemente exposta humidade A pel est a mido, pero non sempre, hmida. A A pel est ocasionalmente hmida e require A pel est xeralmente seca. A roupa de cama
por sudacin, ourios etc. Detctase humidade roupa de cama hase de cambiar, polo menos, unha un cambio suplementario de roupa de cama, cmbiase de acordo cos intervalos fixados para os
cada vez que se move ou vira o/a paciente. vez en cada quenda. aproximadamente unha vez ao da. cambios de rutina.
ACTIVIDADE Encamado/a En cadeira Deambula ocasionalmente Deambula frecuentemente

Nivel de actividade fsica Paciente constantemente encamado/a. Paciente que non pode andar ou con deambulacin Deambula ocasionalmente, con ou sen axuda, Deambula fra do cuarto polo menos das veces
moi limitada. Non pode soster o seu propio peso e/ durante o da, pero para distancias moi curtas. ao da e dentro do cuarto polo menos das horas
ou necesita axuda para pasar a unha cadeira ou a Durante a maior parte das horas diurnas na cama durante as horas de paseo.
unha cadeira de rodas. ou en cadeira de rodas.
MOBILIDADE Completamente Inmbil Moi limitada Lixeramente limitada Sen limitacins

Capacidade para cambiar e controlar a Sen axuda non pode realizar ningn cambio na Ocasionalmente efecta lixeiros cambios de Efecta con frecuencia lixeiros cambios na posicin Efecta frecuentemente importantes cambios de
posicin do corpo posicin do corpo ou dalgunha extremidade. posicin do corpo ou das extremidades, pero do corpo ou das extremidades por si s/soa. posicin sen axuda.
non capaz de facer cambios frecuentes ou
significativos por si s/soa.
NUTRICIN Moi pobre Probablemente inadecuada Axeitada Excelente

Patrn usual de inxestin de alimentos Nunca inxire unha comida completa. Raramente Raramente come unha comida completa e Toma mis da maiora das comidas. Come un Inxire a maior parte de cada comida. Nunca rexeita
toma mis dun terzo de calquera alimento que se lle xeralmente come s a metade dos alimentos que total de catro servizos ao da de protenas (carne unha comida. Habitualmente come un total de catro
ofreza. Diariamente come dous servizos ou menos se lle ofrecen. A inxestin proteica incle s tres ou produtos lcteos), ocasionalmente pode ou mis servizos de carne e/ou produtos lcteos.
con contido proteico (carne ou produtos lcteos). servizos de carne ou produtos lcteos por da. rexeitar unha comida, pero tomar un suplemento Ocasionalmente come entre horas. Non require
Bebe poucos lquidos. Non toma suplementos Ocasionalmente, toma un suplemento diettico ou diettico. Se se ofrece ou recibe nutricin por suplementos dietticos.
dietticos lquidos ou est en xaxn e /ou en dieta recibe menos que a cantidade ptima dunha dieta sonda nasogstrica ou por va parenteral, cubrindo
lquida ou soros mis de cinco das. lquida ou por sonda nasogstrica. a maiora das necesidades nutricionais.
ROZAMENTO E PERIGO DE LESINS Problema Problema potencial Non existe problema aparente
Require de moderada e mxima asistencia para ser Mvese moi debilmente ou require de mnima Mvese na cama e na cadeira con independencia
movido. imposible levantalo/a completamente sen asistencia. Durante os movementos, a pel e ten suficiente forza muscular para levantarse
que se produza un desprazamento entre as sabas. probablemente roza contra parte das sabas, completamente cando se move. En todo momento
Adoita escorregar cara abaixo na cama ou na cadeira, sistemas de suxeicin ou outros obxectos. mantn unha boa posicin na cama ou na cadeira.
cadeira e require de frecuentes reposicionamentos A maior parte do tempo mantn, relativamente,
con mxima axuda. A existencia de espasticidade, unha boa posicin na cadeira ou na cama, anda
contracturas ou axitacin producen un rozamento que en ocasins pode escorregar cara abaixo.
case constante.
Tboa 7. Escala de Braden-Bergstrom para a predicin do risco de lceras por presin

74
ANEXO 3
ESCALA DE BRADEN Q
A Braden Q Scale ( Quigley S & Curley M, 1996) foi construda a partir da escala Braden (para
adultos) e desenvolvida para a identificacin do risco de desenvolver lceras por presin en
nenos crticos de entre 21 das e 8 anos.
Con sete subescalas (mobilidade, actividade, percepcin sensorial, humidade, friccin e

cizallamento, nutricin, perfusin tisular e osixenacin) mutuamente excluntes que puntan de
1 a 4, unha puntuacin igual ou menor de 16 indica risco de desenvolver UPP.
A escala Braden Q foi validada na sa versin en casteln, demostrando ser un instrumento:

Vlido e fiable para valorar o risco de desenvolver UPP en nenos hospitalizados de 2 a 14
anos, tanto crticos como non crticos. Recomndase o seu uso nestes pacientes.
Recomndase o uso nos nenos entre 1 mes e 14 anos ata non dispoer doutras escalas
validadas neste grupo de idade ou de resultados de novas investigacins.
Non fiable nos menores de 1 mes.
75
ESCALA BRADEN Q
Intensidade e duracin da presin PTOS
MOBILIDADE 1.- Completamente inmbil: 2.- Moi limitada: 3.- Lixeiramente limitada: 4.- Sen limitacins:
Capacidade para cambiar e controlar a Non realiza ningn movemento co corpo ou as Ocasionalmente realiza lixeiros cambios na posicin Realiza frecuentes anda que lixeiros cambios na Realiza importantes e frecuentes cambios de
posicin do corpo extremidades sen axuda. do corpo ou das extremidades, pero non capaz posicin do corpo ou das extremidades sen axuda. posicin sen axuda.
de realizar cambios frecuentes ou significativos sen
axuda.
ACTIVIDADE 4.- Todos os pacientes demasiado novos para
Nivel de actividade fsica camiar ou camia frecuentemente.
Camia fra da habitacin polo menos das veces
1.- Encamado: 2.- En cadeira: 3.- Camia ocasionalmente:
ao da e dentro da habitacin polo menos unha vez
Limitado/a cama. Capacidade para camiar severamente limitada ou Camia ocasionalmente durante o da, pero
cada das horas durante as horas de paseo.
inexistente. Non pode soportar o seu propio peso distancias moi curtas, con ou sen axuda. Pasa a
e/ou hai que axudalo para sentar nunha cadeira ou maior parte de cada quenda na cama ou na cadeira.
nunha cadeira de rodas.
PERCEPCIN SENSORIAL 1.- Completamente limitada: 2.- Moi limitada: 3.- Lixeiramente limitada: 4.- Sen limitacins:
Capacidade de responder Non responde a estmulos dolorosos (non xeme, Responde s a estmulos dolorosos. Incapacidade Responde a ordes verbais, pero non sempre pode Responde a ordes verbais. Non ten ningunha
adecuadamente, segundo o seu nivel non se estremece nin se agarra) debido a un baixo para comunicar malestar, excepto xemendo ou comunicar a incomodidade ou a necesidade de ser alteracin sensorial que limite a sa capacidade de
de desenvolvemento, ao malestar nivel de conciencia ou a sedacin. mostrando inquietude. cambiado de postura. sentir ou comunicar dor ou malestar.
relacionado coa presin Ou capacidade limitada para sentir dor na maior Ou ten algunha alteracin sensorial que limita a Ou ten algunha alteracin sensorial que limita a
parte do corpo. capacidade de sentir dor ou malestar en mis da capacidade de sentir dor ou malestar nunha ou
metade do corpo. das extremidades.
Tolerancia da pel e a estrutura de soporte
HUMIDADE 1.- Pel constantemente hmida: 2.- Pel moi hmida: 3.- Pel ocasionalmente hmida: 4.- Pel raramente hmida:
Nivel de exposicin da pel humidade A pel mantense hmida case permanentemente A pel est hmida a mido, pero non sempre. A A pel est hmida de forma ocasional, necesitando A pel est case sempre seca. Hai que cambiar os
debido transpiracin, ourios, drenaxe etc. A roupa de cama debe ser cambiada polo menos cambio da roupa de cama cada 12 horas. cueiros de forma rutineira; a roupa de cama s hai
humidade detectada cada vez que se vira ou cada 8 horas. que cambiala cada 24 horas.
move o paciente.
FRICCIN E CIZALLAMENTO 1.- Problema significativo: 2.- Problema: 3.- Problema potencial: 4.- Sen problema aparente:
Friccin: ocorre cando a pel se move A espasticidade, contracturas, prodos ou axitacin Require axuda de moderada a mxima para Mvese debilmente ou necesita unha axuda posible levantalo completamente durante un
contra as superficie de apoio. lvano a un movemento e friccin case constantes. moverse. imposible levantalo completamente mnima. Mentres se move, posible que a pel cambio de postura. Mvese independentemente na
Cizallamento: ocorre cando a pel e sen que se produza un rozamento contra as roce dalgn modo coas sabas, a cadeira ou outros cama e na cadeira, e ten suficiente forza muscular
a superficie sea adxacente rozan a sabas. Frecuentemente deslzase cara abaixo na dispositivos. A maior parte do tempo mantn unha para levantarse completamente mentres se move.
unha contra a outra cama ou na cadeira, e necesario recolocalo coa posicin relativamente boa na cadeira ou cama, Mantn unha boa postura na cama ou na cadeira
mxima axuda. anda que ocasionalmente se desliza cara abaixo. en todo momento.
NUTRICIN 1.- Moi pobre: 2.- Inadecuada: 3.- Adecuada: 4.- Excelente:
Patrn habitual de inxestin de Est en xaxn; ou a dieta lquida; ou con soroterapia mis Adminstraselle unha nutricin enteral (SNG) ou nutricin Adminstraselle unha nutricin enteral (SNG) ou nutricin Toma unha dieta normal que lle proporciona as caloras
de 5 das. parenteral (IV) que lle proporciona unha cantidade parenteral (IV) que lle proporciona unha cantidade adecuadas para a sa idade. Por exemplo: come/bebe
alimentos
Ou albumina < 2.5 mg/dl inadecuada de caloras e minerais para a sa idade. adecuada de caloras e minerais para a sa idade. a maior parte de cada comida/toma. Nunca rexeita unha
Ou nunca come unha comida completa. Raras veces come Ou albumina <3 mg/dl Ou come a metade da maiora das comidas. Come un total comida. Normalmente come un total de 4 ou mis racins de
mis da metade de calquera comida ofrecida. A inxestin Ou raras veces come unha comida completa e xeralmente de 4 racins de protenas ao da (carne, peixe, produtos carne, peixe ou produtos lcteos ao da. Ocasionalmente
de protenas incle 2 ou menos racins de carne, peixe ou s come a metade de calquera comida ofrecida. A lcteos). Ocasionalmente rexeita unha comida, pero come entre comidas. Non necesita suplementos.
produtos lcteos ao da. Toma poucos lquidos. Non toma inxestin de protenas incle s 3 racins de carne, peixe normalmente toma un suplemento se se lle ofrece.
un suplemento diettico lquido. ou produtos lcteos ao da. Ocasionalmente toma un
suplemento diettico.
PERFUSIN TISULAR E 1.- Moi comprometida: 2.- Comprometida: 3.- Adecuada: 4.- Excelente:
OSIXENACIN Hipotenso (TAm < 50mmHg, < 40 en acabados de Normotenso, o pH srico < 7.40, a saturacin de Normotenso, o pH do sangue normal, Normotenso, a saturacin de osxeno > 95 %,
nacer). osxeno pode ser < 95 %, ou a hemoglobina pode a saturacin de osxeno pode ser < 95%, ou a hemoglobina normal, e o recheo capilar < 2 segundos.
Ou o paciente non tolera fisioloxicamente os cambios ser < 10mg/dl, ou o recheo capilar pode ser > 2 hemoglobina pode ser < 10mg/dl, ou o recheo
de postura. segundos. capilar pode ser > 2 segundos.
TOTAL
Quigley S & Curley M. 1996. Goberno Vasco. Versin en casteln: Quesada C. 2009.
Puntuacin < 16 indica risco de desenvolvemento de UPP
76
Tboa 8: Escala Braden Q
ANEXO 4
CAMBIOS POSTURAIS
Os cambios de postura ou reposicionamento dos pacientes inmobilizados ten como obxectivo

reducir a duracin e a magnitude da presin exercida sobre reas vulnerables do corpo e
contribur ao confort, hixiene, dignidade e capacidade funcional do individuo.
A realizacin de cambios de postura en todos aqueles pacientes con risco de padecer UPP e
en todos os que xa as padecen, a menos que estea contraindicado, demostra un alto grao de
evidencia (evidencia A(++)).2
Aos pacientes que presentan problemas de mobilidade e encamados, realizarnselles cambios

de postura cada 2-3 horas seguindo unha rotacin programada e individualizada segundo o
risco de padecer UPP. Se se dispn dunha SEMP como colchn a frecuencia de cambio podera
ser cada 4 horas, sempre que o paciente o tolere. Como proposta xeral a continuacin figura un
esquema de como ir rotando os cambios de postura.
Ilustracin 5: Rotacin de cambios de postura GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN
Cando o paciente tolera a posicin de sedestacin, fomentarase que se reposicione, utilizando

os seus brazos, cada 15 minutos. Se non fose capaz de realizalo independentemente, debern
reposicionalo os seus coidadores. Limitarase o tempo que un individuo pasa sentado nunha
cadeira sen alivio da presin.
Na realizacin de cambios de postura terase en conta:

Manter a aliacin corporal, a distribucin do peso e o equilibrio do paciente.
Manter a cama limpa, seca e sen engurras.
Evitar apoiar directamente o paciente sobre as sas lesins.
Evitar o contacto directo das prominencias seas entre si.
Evitar o arrastre.
Vixiar sondas, mscaras e lentes nasais, drenaxes, vas centrais e vendaxes, evitando a
presin constante nunha zona, co risco de producir UPP.
77
Non utilizar flotadores nin dispositivos de tipo anel, polo alto risco de xerar edema de
xanela e/ou lceras en coroa circular.
Seguir as recomendacins de sade laboral sobre o manexo de pesos e cargas.
Lembrar que o material complementario non substite a mobilizacin.
Para facilitar os cambios de postura, a mobilizacin e realizar os cambios de sabas con
maior facilidade sen arrastrar o enfermo, proponse colocar perfectamente estirada unha
saba entremetida, ou saba traveseira. Para optimizar o beneficio das SEMP dinmicas
dbese utilizar unha nica saba como saba de abaixo.
POSICINS
Para aliviar e eliminar a presin nos puntos de apoio, imprescindible realizar cambios de
postura, mantendo o mis correctamente posible a aliacin do corpo e estudando detidamente
a forma de reducir os efectos da presin prolongada sobre as prominencias seas. Pero para
iso, tamn moi importante ter presente os problemas de sade do paciente, xa que nalgunhas
ocasins pode obrigar a realizar certas modificacins na colocacin dos pacientes, que pode
distar das recomendacins xerais, o cal non exime da realizacin dunha vixilancia e redistribucin
das presins coa frecuencia adecuada.
DECBITO SUPINO: Acolcharselle con almofadas-coxns da forma seguinte:

A almofada situada debaixo da cabeza buscar o aliamento corporal desta coas
costas, enchendo o oco cervical.
Baixo a zona lumbar (ante unha marcada lordose, colocarase unha pequena
almofada).
Unha debaixo dos xemelgos (para evitar o contacto dos talns co colchn).
Unha mantendo fisioloxicamente a posicin da planta do p (para previr o p equino).
Dous debaixo dos antebrazos (esta almofada tamn axuda a evitar a rotacin externa
dos trocnteres).
Ilustracin 6: Decbito spino

78
Zonas corporais que soportan maior presin nesta posicin:
Talns, sacro, cccix, zona occipital, omoplatas e cbados.
Precaucins:
Manter a cabeza, coa faciana cara arriba, nunha posicin neutra e recta, de forma que
se atope en aliacin co resto do corpo.
Os xeonllos manteranse lixeiramente flexionados, para evitar a hiperextensin.
Manter os cbados e as mans en lixeira flexin, e buscar a posicin mis fisiolxica.
As almofadas colocaranse baixo a man e o antebrazo ata o cbado (opcional).
Evitar a rotacin dos trocnteres.
Se a cabeceira da cama ten que estar elevada, non exceder de 30.
POSICIN DE FOWLER: Acolcharase con almofadas da forma seguinte:

Unha detrs da cabeza.
Unha na zona do sacro.
Unha debaixo das coxas para evitar o desprazamento.
Unha debaixo de cada brazo.
Unha sobre a que se poidan apoiar os ps, co obxecto de evitar o p equino.
Unha debaixo dos xemelgos para liberar de apoio os talns.

Sacro, omoplatas, e tuberosidades isquiticas, taln.
Ilustracin 7: Posicin de Fowler
Precaucins:
Esta posicin non debe manterse mis al do tempo necesario por non estar
recomendada en pacientes que presentan escasa ou nula mobilidade, xa que est
demostrada unha relacin directa entre un maior ngulo da cama e maior frecuencia
de aparicin de UPP.
79
DECBITO PRONO:36 Acolcharase con almofadas da forma seguinte:
Unha pequena debaixo da cabeza virada.
Unha na rexin esternal sen coller os ombreiros.
Outra almofada debaixo do abdome, entre o diafragma e as cristas ilacas, co fin de
favorecer a expansin torcica.
Unha debaixo das coxas.
Unha debaixo das pernas.
Ilustracin 8: Posicin decbito prono

Fazulas e orellas, mamas en mulleres, xenitais en homes, apfise acromial de
ombreiros, xeonllos e dedas dos ps.
Precaucins:
Considerarase este posicionamento sempre que o individuo o tolere e as sas
condicins o permitan. No mbito dos coidados crticos unha postura relativamente
frecuente cando o paciente sofre determinados trastornos da osixenacin.
Os brazos colocaranse segundo se observa no debuxo previo, un co cbado flexionado
e lixeiramente separado do corpo, mentres que o outro brazo permanecer estirado,
e ser necesario alternar con frecuencia esta posicin dos brazos para evitar lesins.
Evitarase apoiar as cristas ilacas sobre a almofada.
DECBITO LATERAL: Acolcharase con almofadas da forma seguinte:

Unha debaixo da cabeza.
Unha apoiando a rexin dorso-lumbar.
Unha separando os xeonllos e servindo de apoio perna superior.
Unha debaixo do brazo superior.
80
Ilustracin 9: Posicins decbito lateral

Orellas, ombreiro, trocnteres, costelas, omoplata cristas ilacas, mornas e malolos.
Precaucins:
Decbito lateral dorsal
A rexin dorso-lumbar quedar apoiada na almofada formando un ngulo
aproximado de 30.
As pernas quedarn en lixeira flexin. A perna situada en contacto coa cama,
quedar lixeiramente atrasada con respecto outra.
Os ps formando ngulo recto coa perna.
Os ps e as mans deben conservar unha posicin funcional.
Ilustracin 10: Posicin decbito lateral Ilustracin 11: Posicin decbito lateral
dorsal fig,1 dorsal fig,2
81
Decbito lateral ventral
Nesta lateralizacin flexionase a cadeira colocando o xeonllo que queda arriba por
diante do corpo, orixinndose unha base triangular de apoio maior e mis estable.
Esta flexin dimine a lordose e favorece a aliacin da columna.
boa para o descanso e o sono dos pacientes.
Ilustracin 12: Posicin decbito lateral ventral
SEDESTACIN:
Acolcharase con almofadas da forma seguinte:
Unha detrs da cabeza.
Unha debaixo de cada brazo.
Unha debaixo dos ps.

Omoplatas, sacro e tuberosidades isquiticas.
Precaucins:
Poer as cadeiras en posicin neutra (90).
O p debe formar un ngulo de 90 respecto da perna, apoiando totalmente a
planta, utilizando para iso unha almofada ou elevador se preciso.
As costelas quedarn comodamente apoiadas contra unha superficie firme.
Non se permitir a situacin inestable do trax.
Separaranse lixeiramente os xeonllos, e evitarase o contacto das prominencias seas.
adecuado o uso de cadeiras previamente acolchadas, non rxidas.
Ilustracin 13: Posicin en sedestacin
82
ANEXO 5
MTODOS DE MEDIDA DO TAMAO DAS UPP
O tamao dunha UPP un dos poucos parmetros que nos pode indicar dun modo cuantitativo
o avance ou retroceso da curacin. Ademais, un dato que convn ter en conta para emitir un
prognstico de curacin.
Na bibliografa hai moitos mtodos de medida do tamao das UPP. Aqu expense s algns,
en xeral, todos teen algn tipo de erro na medida ou dificultade para levalo prctica clnica
diaria, pero no fondo o que importa non o valor exacto da rea ou o volume das feridas, senn
rexistrar a sa evolucin ao longo do tempo, tendo presente que o tamao da ferida adoita ser
inversamente proporcional boa evolucin. O mtodo que utilicemos debe ser fcil de levar a
cabo, e non debe consumir nin moito tempo nin moitos recursos. Algunhas ferramentas para
o seguimento e a valoracin de feridas crnicas utilizan simplemente medidas de superficie,
polo que podera ser unha maneira ptima de medicin inicial, e pode engadir un factor de
correccin se o volume relevante.
83
MTODOS DE MEDIDA 19
DA SUPERFICIE
Medida por trazo: utilzase un papel milimetrado que se superpn a un

acetato no que se realizou o trazo da ferida para calcular a superficie.
Medida de alto por ancho: mdense os dimetros maiores dos eixes da ferida
e multiplcase, co que se obtn un valor de superficie aproximado.
Medida de planos corporais: mdense os maiores dimetros axiais
e saxitais e do resultado da sa multiplicacin obtense un valor de
superficie aproximado.
Medida con factor de correccin: mdense os dimetros por algn dos
dous mtodos anteriores e multiplcanse polo factor de correccin, co que se /4
obtn un valor da superficie aproximado segundo Kundin e Vodwenofrece
outro mtodo, pero necesario un computador para calculalo.
Medida dixitalizada: rrequire de material informtico, software de debuxo e
tboa dixitalizada.
Medida por fotografa: require unha cmara fotogrfica e unha regra patrn. Mouseyes.exe
Hai varios programas que, basendose na rea trazada nunha foto, dannos
a sa medida.
Tablero dixital: recente, permite o clculo automtico da rea ou do tamao dun
trazado nun filme. Dispn dunha sonda para o clculo da profundidade. Visitrak
DO VOLUME
Medida de Berg: colcase un filme de poliuretano pegado ferida e,

mediante unha xiringa con soro fisiolxico, nchese ata obter o volume que
ten a ferida (mtodo de Walter Berg e cols., 1990).
Medida de Kundin: produto das medidas dos eixes maiores e da mxima
0,257
profundidade e do factor de correccin (Kundin, 1985).
Estreo-fotometra: mtodo de Erikson, que utiliza unha cmara especial e
o seu resultado interprtase informaticamente.
Escner ultrasnico de profundidade: empregado por Whiston con
resultados desiguais.
Por medio de moldes: Covington usou Reprosil un vivyl polysiloxane de alta
viscosidade. Resech utilizou clcico hmido enchendo a ferida e, a continuacin,
pesndoo e utilizando a sa densidade 1,13 g/cm3 (Jeltrate) para calcular o volume.
Luz estruturada: mediante a proxeccin duns paquetes de luz que interpreta
un computador, obtense unha forma tridimensional da ferida que se pode
medir.
Tboa 9: Mtodos de medida do tamao de UPP

84
Apartado 2: Instrumento de Monitorizacin de la Evolucin dunha lcera por
Presin (IMEUPP)
O rexistro dunha UPP un elemento fundamental do proceso teraputico.
Dada a gran cantidade de datos que xeran os coidados dun paciente con lceras por presin,
dbese orientar o rexistro destes cara simplicidade e validez.
A utilidade PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) deseada, probada e validada pola
NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) e traducida e avalada polo GNEAUPP (Grupo
Nacional para o Estudo e Asesoramento en lceras por Presin e Feridas Crnicas) a que se
recomenda usar para unha correcta valoracin da evolucin e curacin dunha UPP. O PUSH
ten a sa versin en casteln como: Instrumento para a Monitorizacin da Evolucin dunha
UPP (IMEUPP).
A sa utilizacin sinxela e as sas directrices bsicas son:

Clasificar a lcera con respecto ao tamao aproximado da sa superficie.
Valorar a cantidade de exsudado.
Valorar o tipo de leito da lcera.
Rexistrar a puntuacin obtida de cada unha desas valoracins.
Sumar estas puntuacins para obter o valor total, que ser o ndice IMEUPP.
A mxima puntuacin que pode obterse 17, sendo a mnima 0, que se corresponde coa
curacin. Ao comparar a puntuacin total (ndice IMEUPP) con medidas anteriores informa
da evolucin cara curacin ou empeoramento da lcera.
As das follas que complementan este anexo son:

Apartado B1: Folla de instrucins e definicin de termos para que as valoracins sexan
homoxneas interobservador (apartado A).
Apartado B2: Folla de rexistro (utilizarase unha para cada UPP) (Apartado B).
85
Apartado B1: Folla de instrucins e definicin de termos.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL
****
Lonxitude 0 <0,3 0,3-0,6 0,7-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-8,0 8,1- 12,1- >24,0
x Ancho* 12,0 24,0
en cm2
Cantidade ninguno escaso moderado abundante
de
exudado**
Tipo de Sano Epitelial Granulacin Fibra / Necrosado
Esfacelos
tecido*** * ** *** *****
****
* Medir a maior lonxitude de arriba a abaixo e o maior ancho de esquerda a dereita, usando unha
cinta mtrica. Multiplicar esas das medidas para obter un valor estimado da superficie da lcera en
centmetros cadrados. Utilizar sempre unha cinta mtrica e sempre o mesmo mtodo para medir. Non
adiviar as medidas.
** Estimar a cantidade de exsudado presente despois de retirar a venda ou o apsito e antes de
aplicar algn tratamento tpico lcera.
*** Refrese ao tipo de tecido presente no leito de la lcera.
Puntase 4 cando hai algn tecido necrtico.
Puntase 3 cando non hai tecido necrtico, pero si fibra ou esfcelos.
Puntase 2 cando a lcera est limpa e contn tecido de granulacin.
Unha lcera superficial que est reepitelizando puntase como 1 e como 0 cando a pel est sa.
**** Resultado da suma dos apartados anteriores.

* A lcera est completamente cuberta con epitelio (nova pel).
** En lceras superficiais, rosado ou tecido brillante que se agrupa en forma de illas na rea da lcera.
*** Tecido fino rosa ou vermello con aspecto brillante, hmido e granulado.
**** Tejido amarillo o blanco que se adhiere a la lcera en cadenas o ligeros restos o es mucinoso.
***** scara: negro, marrn ou aquel tecido que se adhire firmemente ao leito da lcera ou
aos bordes e que mis firme ou mis suave que a pel circundanteo a los bordes y que es
ms firme o ms suave que la piel circundante.
PASO 1 Medir os eixos das lceras e multiplicalos. Con ese valor, obter a puntuacin de 0 a
10 na tboa.
PASO 2 Estimar a cantidade de exudado despois de retirar os apsitos e antes de aplicar

algn axente tpico na lcera. Seleccionar a puntuacin adecuada segundo a tboa.
PASO 3 Identificar o tipo de tecido e anotar a puntuacin, segundo a tboa.
PASO 4 Sumar todas as puntuacins anteriores para obter o total.
PASO 5 Pasar o total grfica de curacin de UPP. Os cambios na puntuacin cada vez
indican o cambio de estado da lcera. Se a puntuaciin baixa, isto indica que a
lcera est curando e se sobe a lcera estase deteriorando.
Tboas 10 e 11: Folla de instruccins e definicins de termos para que as valoracins sexan homoxneas
86 inter-observadores
Apartado B2: Folla de rexistro.
Rexistro de curacin de UPP

Data
Lonxitude
x Ancho
Cantidade
exudado
Tipo
Tecido
TOTAL
Grfica da evolucin dunha UPP
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Tboa 12: Folla de rexistro ndice IMEUPP
87
ANEXO 6
ESCALAS DE VALORACIN DA DOR
Apartado A. Escala visual analxica da dor (EVA)

A Escala Visual Analgica (EVA) permite medir a intensidade da dor que describe o paciente
coa mxima reproducibilidade entre os observadores. Consiste nunha lia horizontal de 10
centmetros, en cuxos extremos se atopan as expresins extremas dun sntoma. No esquerdo
sitase a ausencia ou menor intensidade e no dereito a maior intensidade. Pdeselle ao paciente
que marque na lia o punto que indique a intensidade e mdese cunha regra milimetrada. A
intensidade exprsase en centmetros ou milmetros.
A valoracin ser:
Dor leve se o paciente punta a dor como menor ou igual de 3.
Dor moderada se a valoracin se sita entre 4 e 7.
Dor severa se a valoracin igual ou superior a 8.
Figura 17: Escala valoracin EVA

88
Apartado B. Escala de valoracin da dor en pacientes con demencia: Paint Assessment
in Advanced Dementia (PAINAD)37
unha escala de fcil aplicacin que consta de 5 elementos: respiracin, vocalizacin negativa,
expresin facial, linguaxe corporal e capacidade de alivio. Cada tem pode obter unha puntuacin
mxima de 2. As puntuacins totais poden ser de 0 (sen dor) a 10 (mxima dor), equivalente
escala EVA.
tems 0 1 2 PUNTUACIN
Respiracin Normal Respiracin laboriosa Respiracin laboriosa
independente da espordica. e ruidosa.
vocalizacin Curtos perodos de Longos perodos de
hiperventilacin. hiperventilacin.
Respiracin Cheyne-
Stoke.
Vocalizacin negativa Ningunha Xemidos ou lamentos Chamadas axitadas ou
espordicos. repetitivas.
Fala con volume baixo Xemidos ou lamentos
ou desaprobacin. con volume alto.
Expresin facial Risoa ou Triste, asustada ou Acenos de desgusto
inexpresiva enfurruada. ou desaprobacin.
Linguaxe corporal Relaxado Tensa, anda dun lado Rxida, puos
para outro, non deixa de pechados, xeonllos
mover as mans. flexionados, agarra,
empuxa, agresividade
fsica.
Capacidade de alivio Non necesita Distrese ou Non posible
alivio tranquilizase pola voz ou alivialo distraelo ou
o contacto. tranquilizalo.
TOTAL
0 4 7 10
Dor leve Dor moderada Dor intensa
Tboa 13: Escala de valoracin da dor en pacientes con demencia: Paint Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)
89
Apartado C. Escala de valoracin da dor en pacientes crticos
Behavioural Pain Scale (BPS)38
A Behavioural Pain Scale (BPS) unha escala que foi desenvolvida para detectar e medir a dor
no paciente crtico, basendose en indicadores condutuais. Pose un bo grao de fiabilidade e
validez, e incle 3 tems: expresin facial, movemento de membros superiores e adaptacin
ventilacin mecnica.
Parmetros 1 puntos 2 puntos 3 puntos 4 puntos TOTAL

Expresin facial Relaxada. Parcialmente Fortemente Aceno de dor.
contrada (por contrada (por
exemplo cello exemplo ollos
engurrado). pechados)
frecuentemente.
Movementos Sen movemento. Parcialmente Fortemente Permanentemente
de membros flexionado. flexionado con flexionado.
superiores flexin de dedos.
Adaptacin Tolera ventilacin Tusindo, pero Loitando contra el Imposible
ventilacin mecnica. tolerando a ventilador. de ventilar.
mecnica ventilacin
mecnica a maiora
do tempo.
Ausencia da dor : 3 puntos - Mxima dor : 12 puntos
Tboa 14: : Escala de valoracin da dor en pacientes crticos Behavioural Pain Scale (BPS)
90
Servizo Galego
de Sade
Asistencia Sanitaria
Guas
58
D

GUÍA #1 UPP Gal

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GUÍA #1 UPP Gal

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Coleccin de guas prcticas de feridas

do Servizo Galego de Sade

Licenza Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC BY-SA 4.0)

N1 LCERAS POR PRESIN

Programa lceras Fra. Servizo Galego de Sade, 2016

Desde o Servizo Galego de Sade (Sergas), somos conscientes da importancia e impacto

O Programa lceras Fra constitese no marco de referencia para desenvolver e establecer as

GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

A difusin e a estratexia de implementacin desta gua prctica, as como, de toda a Coleccin

O proceso de difusin implica unha presentacin protocolaria na Consellera de Sanidade da

GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

Os editores da Coleccin de guas prcticas de feridas do Servizo Galego de Sade declaran

GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

As evidencias cientficas e recomendacins expostas nesta gua prctica foron o resultado

A clasificacin do nivel de evidencia e gradacin das recomendacins mantvose respectando a

Categorizar co smbolo [R] aquelas recomendacins identificadas por algunha GPC,

01. RELACIN DE AUTORES, COORDINADORES E REVISORES | 16 |

05. ETIOPATOXENIA. FACTORES PREDISPOENTES. DIAGNSTICO | 23 |

07. DIRECTRICES XERAIS DE PREVENCIN | 31 |

08. DIRECTRICES XERAIS DE TRATAMENTO | 38 |

09. RESUMO DAS RECOMENDACINS DE EVIDENCIA | 55 |

Programa lceras Fra

COORDINADORES DA COLECCIN DE GUAS

Institucins e sociedades cientficas

COMO CITAR O DOCUMENTO

2.2. ALCANCE E OBXECTIVOS

O alcance da gua dirxese s persoas afectadas, aos coidadores informais e a todos os

2.3. PREGUNTAS QUE VAI RESPONDER ESTA GUA PRCTICA

Que son e como se definen as lceras por presin (UPP)?

GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

No ano 2006 realizouse un estudo denominado Unha aproximacin ao impacto do custo

Segundo o 4. estudo nacional de prevalencia de UPP en Espaa9, realizado no ano 2013,

Finalmente, no estudo de eventos adversos en residencias e centros asistenciais sociosanitarios

A presin en combinacin co tempo son os factores mis importantes no desenvolvemento das

MICROCLIMA A temperatura dos tecidos e a humidade relativa entre o corpo e a superficie

Tboa 1: Factores mis importantes que interveen no desenvolvemento das UPP

Ilustracin 1. Presin directa exercida Ilustracin 2. Presin por cizalla

A limitacin da mobilidade o factor de risco principal hora de favorecer o desenvolvemento

Outros factores de risco son:

Indicadores nutricionais alterados: O resultado obtido tras a realizacin dunha valoracin

Perfusin e osixenacin alterados: A presenza de diabetes, enfermidades vasculares, o

Humidade da pel: Se a humidade excesiva, afecta a tolerancia da pel ao alterar a

Temperatura corporal: A presenza de temperatura corporal elevada est asociada

Percepcin sensorial limitada: Esta dimine a capacidade de responder de forma

Estado de sade xeral: A presenza de enfermidades crnicas, intervencins cirrxicas,

5.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Figura 1. UPP eritema non blanqueante

A categora define a mxima profundidade do tecido afectado despois da retirada do tecido

CATEGORA I: eritema non branqueante na pel ntegra.

GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

Figuras 2 e 3. UPP categora I

Ilustracin 4. Categora II Figura 4. UPP categora II

CATEGORA III: perda total do grosor da pel.

Ilustracin 5. Categora III Figura 5. UPP categora III

GUA PRCTICA DE LCERAS POR PRESIN

Sospeitarase dunha lesin profunda ou de profundidade descoecida, ante unha rea

Figura 11. Lesin de tecidos profundos

Para os pacientes inmobilizados includos en programas de atencin domiciliaria, hospitalizados

Todos os profesionais involucrados no proceso do paciente deben levar un rol activo no

As intervencins orientadas prevencin son:

7.1. VALORACIN DO RISCO DE DESENVOLVER UPP

7.1.1. PACIENTES HOSPITALIZADOS

A todos os pacientes hospitalizados dbeselles valorar o risco de desenvolver UPP no momento