Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.
I.- SNTESIS GENERAL DE EVALUACIN ESTUDIANTE CON NEE
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
A) DEL ESTUDIANTE
F M
Nombres y Apellidos Gnero RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Idioma/lengua en que se comunica

Direccin del estudiante (calle, block, N) Comuna Ciudad Regin
Curso ingreso al Curso Participacin Beneficiario Ley SEP
establecimiento
Actual
anterior en PIE Beneficiario JUNAEB
La familia usa lengua distinta al Si marc SI, seale comprende lee usa seas
NO SI Cul?
castellano? dominio del castellano habla escribe no comprende

B) DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD

Direccin (calle, N) Comuna Ciudad Regin

Nombre Director/a Fono / E-mail contacto Firma Director/a
C.- DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES
Profesional responsable del proceso de evaluacin integral al estudiante. Fecha registro:

Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad RUN

Cargo en el establecimiento educacional Fono contacto E-mail contacto Firma del profesional
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral
Profesionales (Nombre completo) Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mail Registro profesional

1
Evaluacin diagnstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A) DIAGNSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Seale el diagnstico emitido para el/la estudiante):
Trastorno de Dficit Atencional sin Hiperkinesia (TDA) Fecha emisin diagnstico
Trastorno de Dficit Atencional con Hiperkinesia (TDA-H)
No cumple criterios para TDA (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en observaciones) Fecha consentimiento familia
B) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual: CONTEXTO SOCIO FAMILIAR
Escasos logros de aprendizaje No participa en el aula Presenta conducta disruptiva Su contexto familiar
Facilita Dificulta
Retraso curricular significativo Dificultades de comunicacin Escaso apoyo familiar
su aprendizaje
Alteraciones de salud Dificultades adaptacin social Vulneracin de derechos
su participacin
Extrema vulnerabilidad social Asistencia irregular Otras (registre en observaciones ) la entrega de apoyos
Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno/a para enfrentar su proceso educativo Su contexto familiar
Es autnomo Cumple con sus tareas Familia comprometida, brinda apoyo Facilita Dificulta
Es creativo Pone atencin al profesor/a Comunicacin fluida familia-escuela su aprendizaje
Es persistente Sigue instrucciones Familia estructurada, organizada su participacin
Participa en clases Respeta las normas del aula Adecuado clima escolar de aula la entrega de apoyos
Se motiva con facilidad Asiste con agrado a la escuela Buen nivel educacional en la familia
Tiene motivacin de logro Tiene buena asistencia Escuela con orientacin inclusiva
Su autoestima es buena Se relaciona bien con pares Entorno comunitario apoyador
Tolera frustracin (acorde a edad) Se relaciona bien con adultos Otro (consigne en observaciones)
OBSERVACIONES:

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE N documentos

Informes/ Certificados/ Evaluaciones: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Consentimiento familia
Informe Escolar Informe Social Ev. Psicolgica Ev. Fonoaudiolgica Ev. Pedaggica Ev. Psicopedaggica
Examen general de salud Examen especializado de salud (seale cul)
Otro(s) (especificar):

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.
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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
RUN estudiante:
II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEET
1. - EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA - NEET ASOCIADAS A TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
A) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y profesionales (psiclogo)
que realizan la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:
Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha
sistema escolar Si No Si No repetido (curso /ao) (curso /ao) (curso /ao)
N de colegios en Modalidad de Motivo de los
que ha estudiado enseanza cambios
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (refiera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluacin, respecto
de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., del/la estudiante y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar en su contexto
escolar y/o familiar)

- DESEMPEO EN EL APRENDIZAJE Curso / Nivel actual:

Asignaturas Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante, respecto de las
asignaturas u objetivos de aprendizaje de su curso o nivel de referencia.
- Lenguaje y comunicacin
- Matemticas
- Ciencias
- Artes
- Ed. Fsica
- Otro(s) Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas principales en las que el/la estudiante
presenta dificultades en su aprendizaje.

-HABILIDADES DEL ESTUDIANTE PARA APRENDER Y PARTICIPAR EN LA SALA DE CLASES

- Habilidades Seale logros y dificultades relevantes respecto del desarrollo de sus habilidades y competencias para aprender y
- Cognitivas participar en el aula.
- Comunicativas
- Sociales y afectividad
- Hbitos de trabajo
- Autonoma y cuidado s mismo
- Motricidad
- Capacidades senso-perceptivas
- mbito laboral y participacin en
la comunidad (si corresponde)
-MEDIDAS PEDAGGICAS IMPLEMENTADAS EN CONTEXTO ESCOLAR DURANTE EL PERODO DE DETECCIN DE NEE ASOCIADAS A
TDA: 2
Seale las estrategias pedaggicas u otras medidas de apoyo, utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a progresar
respecto a sus dificultades). Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE TDA (realizada por educador/a especial/diferencial y psiclogo)

OBSERVACIN DE DFICIT ATENCIONAL (en base a antecedentes entregados por profesor/a regular y la familia)
Marque con una (X),las dificultades del/la estudiante Seale instrumentos y/o pruebas utilizadas para la evaluacin de la sintomatologa del TDA.
Registre en observaciones
Se distrae con facilidad en tareas y juegos Grado de Actividad -
Nada
Un
Bastante Mucho
Comete errores por descuido (Test Conners abreviado) poco
Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice (0) (1) (2) (3)
A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras) 1. Inquieto, hiperactivo
Le cuesta organizarse en el trabajo escolar 2. Perturba a otros nios
Olvida, pierde objetos con frecuencia (tiles, objetos personales) 3. Excitable, impulsivo
Frecuentemente en la luna 4. No termina lo que comienza
A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa 5. Constantemente movindose en la silla
Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales 6. Desatento, fcilmente distrctil
A menudo interrumpe a los dems en actividades, conversaciones 7. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato,
o juegos fcilmente frustrable
Con frecuencia habla en exceso, 8. Llora fcil y frecuentemente
Le cuesta cumplir reglas o adecuarse a las limitaciones sociales. 9. Cambios de humor rpidos y drsticos
Reacciona mal frente al fracaso o la crtica Puntaje Total
Observaciones: Observaciones:

Criterios diagnsticos de TDA que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Presenta un comportamiento El comportamiento anterior Dicho comportamiento Dichos comportamientos se Dichos comportamientos
generalizado con presencia se evidencia en: produce malestar significativo observan en el alumno/a producen un malestar
o alteracin en su desde antes de los 7 aos. significativo o alteracin en
clara de:
El hogar rendimiento social su rendimiento acadmico
Dficit de atencin Si Si Si
La escuela No
Impulsividad En actividades sociales No No
(Refiera evidencia y fuentes }

Hiperactividad Otros (Describa ) de informacin) (Describa porqu)

OBSERVACIONES:

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.
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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)

RUN estudiante:
C) OTRAS EVALUACINES DE ESPECIALISTAS (no mdicos) (fonoaudilogo, psiclogo, asistente social, u otro que corresponda)

Seale otras evaluaciones y/o interconsultas realizadas, para concretar o complementar diagnstico de DEA o por otras razones. Indique cul(es):

Evaluacin de CI Diagnstico psicosocial Evaluacin emocional Audiometra Examen visual

Otra (especifique):

Registre motivo e informacin relevante de los resultados de las evaluaciones realizadas.

OBSERVACIONES:

2.- EVALUACIN MDICA TDA

Registre informacin relevante en A) o B), segn corresponda. Incluya las indicaciones y/o recomendaciones centrales de apoyo dadas para el
estudiante en el mbito de la salud. Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en el rea especfica.
VALORACIN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE
(Aspectos tales como: estado nutricional, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., presencia de enfermedades crnicas u otras patologas
que puedan estar condicionando las dificultades de aprendizaje del alumno/a. Identificacin de la presencia/ausencia de patologas).

DIAGNSTICO O DESCARTE DEL DFICIT, TRASTORNO O CONDICIN DE SALUD (obligatorio para TDA).

Identificacin del dficit. (Diagnstico realizado por: neurlogo, o psiquiatra o pediatra o mdico familiar (DS N170, Artculo 16)
Con hiperactividad de tipo combinado El cuadro puede considerarse: Se indica tratamiento
Trastorno de Dficit Atencional Con predominio del dficit de Leve farmacolgico?
atencin Moderado SI
Severo NO
Con predominio hiperactivo-impulsivo
Otro (seale hiptesis diagnstica)

FECHA PRXIMO
FECHA EVALUACIN
CONTROL:
OBSERVACIONES:

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RUN estudiante:
III.- APOYOS ESPECIALIZADOS
1.- APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE CON NEE - TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL
Seale los mbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:

curricular general asignaturas especficas lenguaje oral afectivo social funcionamiento adaptativo autonoma

funciones cognitivas funciones ejecutivas comunicacin adaptacin social otro(s)

2.- APOYOS PRIORITARIOS PARA FAVORECER EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIN EN EL CONTEXTO ESCOLAR Y FAMILIAR.
Describa de manera general los apoyos requeridos. Seale quines los proveern (profesor de educacin especial, psicopedagogo, profesor de asignatura,
psiclogo, familiares, intrprete lengua de seas, grupo de pares, otros., y en qu contextos: sala de clases, aula de recursos, biblioteca, en el hogar, etc.).
PERSONALES - principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente , que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES principales adaptaciones curriculares que se requiere para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la
evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de
enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o
aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOS principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y
distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades, y OTROS.
Fecha registro apoyos:
MBITO/ TIPO DE APOYO DESCRIPCIN QUIN LO PROVEER CONTEXTO /PERODO
Personal Aula de recursos
Aula comn
En el hogar
Otro (especificar):

Curricular Aula comn
Aula de recursos
Biblioteca
Otro (especificar):

Medios y recursos Establecimiento
materiales y/o tecnolgicos Aula comn
Aula de recursos
En el hogar
Otro (especificar):

Organizacin y Aula de recursos 4
agrupamiento en el aula Aula comn
Patio
Otro (especificar):

Familiar Aula de recursos
Hogar
Otro (especificar):

Otros (Indicar):

3. SEALE LAS HERRAMIENTAS CON QUE CUENTA LA FAMILIA Y LOS APOYOS QUE NECESITA PARA AYUDAR AL ESTUDIANTE A
PROGRESAR EN SUS DIFICULTADES.

IV.- OBSERVACIONES GENERALES

Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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