BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Anamnesis

3.1.1 Identitas pasien

Nama : Tn. Siswadi

Umur : 60 tahun

Alamat : Gubeng kertajaya i/58

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Bagian foreclip di gudang

Tanggal periksa : 12 Oktober 2017

Jam periksa : 06.30

No. RM : 656289

3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama: Nyeri pinggang

RPS :

Pasien laki-laki berusia 63 tahun datang dengan keluhan Nyeri

pinggang. Nyeri pinggang sudah sejak 2 tahun yang lalu dan dirasakan paling

berat sejak 2 bln terakhir dan didapatkan kencing disertai keluar darah 2 kali.

Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul. Nyeri paling berat dirasakan saat

30
 bekerja, dan terasa paling ringan saat istirahat. Pasien sehari-hari minum 2

liter. Pasien mengaku suka makan kacang-kacangan, daging. Pasien pernah

operasi Batu di kandung kemih sejak 2 bln terakhir. Pasien Pasien tidak

dipasang kateter. Nyeri BAK (+),demam (-), BAK darah (+), BAK batu/pasir

(-).

3.1.3 Riwayat penyakit dahulu

- DM (+)

- HT (+)

- Batu kandung kemih (+)

3.1.4 Riwayat penyakit keluarga

- Batu ginjal (+), HT (+), DM (+)

3.1.5 Riwayat sosial

- Pasien adalah seorang pekerja Bagian foreclip di gudang.

- Kopi pagi dan sore

3.2 Pemeriksaan Fisik

3.2.1 Status generalis:

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran/GCS : Composmentis/456

- Tanda vital : TD : 130/80mmHg ; N : 72x/mnt ; RR : 16x/mnt ; t : 36C

- Kepala leher : A/I/C/D -/-/-/-

31
 - Thorax :

o I : normochest,simetris

o P : nyeri tekan (-), stem fremitus (+)

o P : sonor/sonor

o A : ves/ves, rhonki (-), wheezing (-)

- Cor :

o I : Iktus cordis (-)

o P : Iktus cordis kuat angkat (-)

o P : batas jantung dalam batas normal

o A : S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

- Abdomen :

o I : normal

o A : bising usus (+), normal

o P : soefl, nyeri tekan (-)

o P : timpani

- Ekstremitas :

o edema (-)

o akral hangat, kering, merah (+)

o CRT < 2 detik

3.2.2 Status Urologi :

32
 - Regio flank :

o Flank mass : -/-

o Nyeri tekan: -/+

o Nyeri ketok : -/+

- Genetalia eksterna :

o Penis : jejas (-), deformitas (-), discharge (-), edema (-)

o Testis : torsio testis (-)

o Skrotum : jejas (-), deformitas (-), edema (-)

- RT

o BCR : (+)

o Tonus Sphincter Ani : (+)

o Mass : (-)

o Prostate : permukaan licin

3.3. Pemeriksaan penunjang

- USG Urologi

Kesimpulan : Nephritis chronis + hydronephrosis ringan dextra.

Multiple Nephrolitiasis mengisi PCS ren kiri. Batu buli 1 buah ukuran

2.1 x 1.7 cm.

33
34
- BOF

Kesimpulan : BOF tak di dapatkan batuu radio opaque sepanjang tr. Urinarius

Gambaran meteorismus.

35
3.4. Assesment

- Diagnosis kerja : Batu Staghorn Ren S + Batu buli-buli

3.5. Planning

- Diagnosis : -
- Terapi :
Pembedahan dengan bivalve neprolithotomy S

36