Historia Clnica

La historia clnica es el instrumento que rene todos los datos disponibles que permiten
descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la
enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biolgicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la orientacin y se completan con las
observaciones y entrevistas realizadas as como el resultado de las pruebas aplicadas y los
informes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clnica:
1. Datos generales
Iniciales, Sexo, Edad, Escolaridad, Origen y procedencia, Ocupacin, Estado civil,
Religin, Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado civil.

2. Motivo de consulta
Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la
preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta. Se escribe en forma
breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relacin con
el paciente.

4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
,Desarrollo psicomotor ,Lenguaje ,Alimentacin , Hbitos de sueo.

5. Personalidad bsica
Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la informacin
obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.

6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)
Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los
miembros y el paciente) Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente.

Qu es la anamnesis?

Se entiende como anamnesis a la accin previa a cualquier estudio clnico que corresponde a una
entrevista de tipo semidirigida que debe realizar el mdico al paciente como etapa del proceso de
evaluacin inicial la cual se estructurar y constar con distintos puntos a evaluar dependiendo de
la especialidad de la que se trate.

El objetivo de la anamnesis es obtener el mayor nmero posible de datos sobre el paciente para,
finalmente, formar un juicio clnico.
Este proceso se debe llevar a cabo con el tiempo suficiente para poder registrar toda la
informacin pertinente al caso, generalmente se realiza en una sesin. Cabe destacar que esta
entrevista puede estar dirigida a nios, adolescentes y adultos, de ser dirigida a nios esta puede
durar dos sesiones en el caso de los adultos mayores generalmente es larga y a veces debe ser
modificada, es importante adecuar la entrevista para estos pacientes ya que pueden presentar
patologas que dificultan realizar una correcta anamnesis, como lo son alteraciones sensitivas,
cognitivas entre otras.

Qu tipo de informacin recopila esta entrevista?

La informacin a recopilar comprende todos los datos personales, hereditarios, familiares y del
entorno de la persona con deficiencia, anteriores a la enfermedad o a la situacin de deficiencia.
Debe incluir los siguientes apartados:
- Filiacin: Nombre apellido, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, estado civil, profesin
- Motivo de la consulta: Qu le pasa? desde cundo?, a qu lo atribuye Su objetivo es
determinar el sntoma principal.
- Antecedentes
Personales: datos fisiolgicos e historia personal y social del paciente.
Familiares: si viven los padres, cual es su estado de salud, sufren o han sufrido alguna patologa.
Desarrollo (Curva o curso vital educacin, formacin, empleos, actividades, relaciones, familia etc.
Personalidad
Hbitos: caf, alcohol, tabaco, drogas etc.
Enfermedades
Circunstancias vitales, familiares y laborales
Enfermedad actual.

FASES DE LA ENTREVISTA

De contacto: Es la parte inicial donde el paciente interacta con el psiclogo, (es la primera
impresin), entre este va el saludo, el asiento, interactuar con el paciente de cosas ajenas al
problema mientras l se adapta al entorno.

De desarrollo: Es donde se comienza ya a la interrogacin para obtener la informacin, se le

explica la entrevista, se toman datos de identificacin del paciente, que el paciente exprese su
problema.

De cierre: hacer un repaso de todo lo que se dijo, acordar actividades para la siguiente seccin,
como se sinti, que le gusta o que le disgusta, concluimos y pautamos la siguiente seccin.

4.2. Entrevista
4.2.1. Primera fase de mutuo conocimiento
Hay tres aspectos bsicos en esta primera parte de la entrevista: contacto fsico, saludos
sociales y tentativas de conocimiento mutuo.
En esta fase se suceden los saludos y las presentaciones. Se aconseja que la actitud
acogedora, clida y emptica se cuiden con esmero, as como la comunicacin no verbal. El
clima de confianza va a ser determinante y va a condicionar el proceso de la entrevista.
Tras el momento de saludos se toma asiento y se indica al paciente cul es el suyo. Se abre
la entrevista clarificando los objetivos de la misma, el tiempo que vamos a invertir y el
conocimiento que tenemos de su demanda.
4.2.2. Segunda fase de exploracin e identificacin del problema
Esta fase es el cuerpo de la entrevista, en el que el consultante explica su demanda, formula
un problema y solicita una ayuda, por lo que el evaluador deber realizar un anlisis de las
demandas, quejas y metas. Aqu el psiclogo trata de escuchar, observar y preguntar
adecuadamente para ir elaborando hiptesis que deber ir confirmando o rechazando a lo
largo del proceso de evaluacin a fin de dar posteriormente respuesta a la demandadel
consultante.
El tiempo que transcurre desde que el paciente explica lo que le preocupa hasta que el
psiclogo clarifica e identifica la naturaleza e importancia del problema y elabora las
hiptesis pertinentes no es homogneo, pero en general una entrevista no suele durar ms
de 50 o 60 minutos, por lo que esta fase suele ocupar alrededor de 40 minutos ms o menos.
La actuacin del entrevistador en este tiempo es la de observar, escuchar y vivenciar la
conducta del paciente, atendiendo a sus verbalizaciones, a la comunicacin no verbal,
elaborando hiptesis y tratando de confirmarlas progresivamente y a medida que avanza el
proceso de evaluacin psicolgica. Adems utilizar estrategias comunicacionales a fin de
conseguir los objetivos.
En esta fase el psiclogo debe dejar constancia de cul es su rol, guiar al entrevistado en el
desarrollo de la entrevista y utilizar sus conocimientos y experiencia sobre tcnicas y
habilidades comunicacionales a fin de conseguir los objetivos que pretende. Es la fase en la
que se intenta lograr una comprensin del problema. Antes de pasar a la siguiente fase,
conviene que el psiclogo haga una sntesis de los problemas planteados y se los formule
de forma breve al paciente a fin de obtener un feedback comprensivo, plantendole frases
como si he entendido bien, lo que en definitiva a Vd. le preocupa es, para clarificar la
consulta y es el punto de partida para proseguir el trabajo clnico posterior.
4.2.3. Tercera fase despedida
Los tres aspectos bsicos de esta ltima parte de la entrevista son: encuadre o plan de
trabajo, nueva cita y despedida fsica. Conviene antes de despedirse, clarificar con el
paciente cul va a ser el modo de trabajo que se va a realizar en la prxima o prximas
sesiones, horarios, coste econmico Esta fase final es bastante diferente de unos
pacientes a otros.

Sesgos que alteran la entrevista

- Sesgos cometidos por el entrevistado:
Percepcin: A veces el sujeto solo escucha parte de la informacin que le damos, por lo
que su interpretacin ser incompleta.

Interpretacin: El sujeto puede interpretar errneamente nuestras actuaciones o esperar

ms o menos de la entrevista, por lo que debemos informarle de su finalidad y el
diagnstico.

Retencin: A veces se da que el sujeto retiene la informacin que le parece ms valiosa o

que se olvide de la pregunta o que la retenga de forma alterada y conteste algo diferente.

Informacin: Puede que el sujeto sea incapaz de informarnos sobre un tema, lo cual
favorece el disimulo, enmascaramiento, mentira, etc.

Imagen social: En las primeras entrevistas, el sujeto quiere dar buena imagen sobre s
mismo, por lo que debemos contrastar la informacin.

- Sesgos cometidos por el entrevistador: Que son involuntarios y pueden depender de:
Estilo de entrevista: sta mediatiza el estilo de las relaciones que mantendremos con el
sujeto. Si la entrevista es larga, habr ms informacin pero necesitamos ms
entrenamiento; si es corta, podemos perder informacin relevante.

Tcnica de preguntar: Si damos un clima clido (conociendo el nivel socio-cultural del

sujeto), se dar una informacin ms fluida y sincera; si somos autoritarios, el clima ser
negativo.

Control de las expectativas: Debemos conocer y controlar las expectativas del sujeto.

Estilo de formulacin de las preguntas: Influye la facilidad y soltura con que se pregunta.

Forma de requerir la informacin: Debemos mantener una mnima presin para que el
sujeto responda a nuestras preguntas, pero sin pasarse para que no salten los mecanismos de
defensa.

Aspectos formales: Atentos a la comunicacin no verbal.

Condicionamiento semntico: Tenemos que adecuar el lenguaje al sujeto (sin

tecnicismos).

Caractersticas personales del entrevistador: La imagen que damos puede influir mucho en
la entrevista. Hay que controlar el primer impacto y saber cambiar las expectativas del
sujeto.

Recogida e interpretacin de la informacin: Cuanto ms tardemos en recoger la

informacin, ms subjetiva ser. Hay que diferenciar entre lo dicho y lo interpretado. Por
eso, lo mejor es hacer registros mixtos, anotar durante y tras la entrevista.

- Sesgos provenientes de la situacin de la entrevista:

Alteraciones por condiciones externas: Condiciones fsicas, espaciales, temporales

Efecto de la interaccin: Expectativas y prejuicios por ambas partes.

 Profecas autocumplidas: Pecar de etiquetar al sujeto antes de tener informacin
suficiente.

Roles de cada uno: Actitudes que causan mutuamente en la primera impresin.

Desigualdad entre caractersticas ambientales de sujeto y del entrevistador: Hay que

conocer el nivel socio-cultural que tiene el entrevistado.

Posicin de ambos: Ritmo de conversacin, orden, encadenamiento, contenido de

entrevista

Autodescubrimiento del sujeto: ste se llega a descubrir al realizar la introspeccin.

Efectos de la propia comunicacin y lenguaje: Lo que para uno significa una cosa, para
otro puede ser otra, al igual que influye las experiencias que el sujeto ha tenido con otro
psiclogos.

Acontecimientos imprevistos: Debemos anotarlos y tenerlos en cuenta.

CARACTERSTICAS DE UN BUEN ENTREVISTADOR
Ser un buen entrevistador requiere caractersticas actitudinales, habilidades de escucha y
estrategias en el manejo de las verbalizaciones.

7.1. Actitudes fundamentales del entrevistador

7.1.1. Empata
La empata es la capacidad del entrevistador para comprender al paciente en sus
preocupaciones cognitivas y emocionales, y ser capaz de transmitir al paciente dicha
comprensin. Es un camino de ida y vuelta en el que se genera un feedback receptivo-
expresivo. Bleger lo denomin disociacin instrumental, mecanismo cognitivo y
emocional utilizado por el psiclogo como herramienta en su trabajo de evaluacin. Esta
disociacin mantiene al profesional con cierta divisin interna. Por una parte el psiclogo
muestra una actitud de cercana emocional con el problema del paciente, y por otra se
mantiene lo suficientemente distante cognitiva y emocionalmente como para permitirse
pensar sobre lo que escucha y realizar hiptesis congruentes y vlidas.
En esta actitud prima el componente no verbal sobre el verbal. Esto no significa hacer
halagos, ofrecer prematuras seguridades o dejar actuar la compasin. La empata favorece
el establecimiento del rapport, da confianza al entrevistado y propicia una interaccin
relacional genuina y nica. Esta actitud emptica no interpreta, aunque s intenta captar los
sentimientos que hay detrs de las palabras del que habla, no valora, ni juzga, sino que
respeta la libertad del otro, y tampoco trata de aconsejar o consolar de forma prematura e
indiscriminada.

7.1.2. Calidez
La polaridad entre lejana y distancia emocional debe ser equilibrada con la cercana, que
consiste en una aproximacin afectiva. Es una actitud de acogida y contencin que se
transmite tanto en el lenguaje verbal como no verbal. Con esta actitud clida se comunica al
paciente la aceptacin positiva del mismo. Se manifiesta mediante la proximidad fsica, la
postura, los gestos, los refuerzos verbales y otras conductas indicadoras de aceptacin. Es
una cualidad imprescindible en un entrevistador.

7.1.2. Competencia
El entrevistado debe recibir mensajes que le reaseguren haber consultado con un experto. El
entrevistador mostrar cuando sea necesario y sin hacer ostentacin de ello su experiencia
en este mbito de trabajo, su capacidad de entender al paciente y de ofrecerle posibilidades
de cambio. La competencia del psiclogo implica conocer sus limitaciones y derivar al
paciente a otro profesional si considerara que l no es suficientemente competente para
trabajar con l.

7.1.3. Flexibilidad y tolerancia

El psiclogo debe saber responder ante situaciones imprevistas sin perder el objetivo que se
persigue. Tiene que ser flexible para adaptarse a la diversidad de personas con las que
trabaja. La flexibilidad y la tolerancia son cualidades imprescindibles en el psiclogo, ya
que tiene que trabajar con seres humanos; la tcnica es un medio que hay que flexibilizar a
cada paciente, no es un fin en s mismo.

7.1.4. Honestidad y tica profesional

El psiclogo debe trabajar siendo coherente con sus principios, sus valores, su modelo
terico. Esto se traduce en actuar con honestidad, sinceridad, actitud abierta y honrada. Esto
supone p. ej mostrar respeto al paciente en todos los aspectos idiosincrsicos y personales
que no entran a formar parte de la valoracin teraputica. El psiclogo informar que
trabaja baso estos supuestos y que el consentimiento informado, la confidencialidad y la
proteccin de la informacin estn garantizadas.

7.2. Habilidades de escucha

Hay habilidades de escucha que favorecen el desarrollo de la entrevista y que son
propiamente una conducta verbal, como el contacto visual que supone una actitud de
acogida, de mirar para acercar y acoger, no para incomodar; la distancia entre ambos
interlocutores que debe reunir las caractersticas de cercana, pero sin invadir el espacio
personal y la sensacin de privacidad Sin embargo, atendiendo especficamente a la
tcnica de la entrevista inicial, merecen destacarse las siguientes habilidades dentro de la
escucha:

7.2.1. Dejar hablar

No debemos abusar del uso de la palabra. Segn Colombero, la habilidad de escucha
implica dos actitudes fundamentales: la actitud receptiva y la actitud directiva.

7.2.2. Escucha activa

Para Alemany empata y escucha activa estn ntimamente implicados por lo que considera
que algunos trminos utilizados por autores que siguen este modelo de relacin son
distintas formas de conceptualizar esta escucha activa como un proceso de atencin
psicolgica interna. Para Rogers los beneficios de la escucha activa son: el paciente logra
progresivamente una sensacin de relajacin, crece en l el deseo de seguir hablando de s
mismo, disminuye su estado de tensin y miedo, se logra ver la situacin desde una ptica
distinta, es capaz de aceptar progresivamente estados de nimo o pensamientos previamente
rechazados, permite clarificarse a s mismo, sin negarlo ni sobrevalorarlo y propicia
experimentar bienestar emocional al ser comprendido y aceptado por otro tal y como uno
es.

7.2.3. Baja reactividad verbal

La baja reactividad del entrevistador o la latencia prolongada es entendida como el tiempo
que tarda en contestar el entrevistador desde que el entrevistado ha intervenido. Una
latencia prolongada favorece la expresin verbal del entrevistado. Existen estudios
confirmados de que la mayor o menor produccin verbal del entrevistado depende en gran
parte de la mayor o menor reactividad del entrevistador.

7.2.4. Silencios instrumentales

El silencio suele ser mal soportado por los entrevistadores noveles, vivindolo con tensin
y como un fracaso personal. Sin embargo, hay silencios que favorecen la relacin
interaccional y promueven en el entrevistado seguir hablando. Se llaman silencios
instrumentales porque estn al servicio de la reflexin y comprensin de lo que se est
hablando, promueven profundizar en el tema o desinhibir el bloqueo en la comunicacin.
Favorece la escucha y mantiene la presencia del entrevistador y la cercana con el
entrevistado.
7.3. Habilidades comunicacionales: estrategias en el manejo de las verbalizaciones
El evaluador es la persona responsable del manejo de las verbalizaciones propias y del
paciente. La conducta del entrevistador condiciona la del entrevistado, la conducta verbal y
no verbal de cada uno elicita respuestas diferentes en el otro. Ambos se realimentan
mutuamente en un proceso de feedback progresivo. Por eso el entrevistador tiene la
responsabilidad de manejar adecuadamente las verbalizaciones. Se ha confirmado que la
duracin del discurso del entrevistador, las interrupciones y el tipo de intervenciones
modifican el discurso verbal del entrevistado. Las verbalizaciones cumplen dos funciones
fundamentales: preguntar e informar.

7.3.1. Estrategias para elicitar o mantener una comunicacin con el paciente

La informacin solicitada por el examinador tiene que ser acorde al objetivo que les
convoca a ambos.

a) La tcnica especular
Se le ha llamado tambin de eco. Es considerada como una de las que ms facilitan seguir
manteniendo una conversacin. Tiene componentes no verbales importantes, pero en lo
verbal se expresa con una frase similar a la dicha por el entrevistado o una repeticin de su
ltima frase. Esto permite al entrevistado centrarse y orientarse en el tema que est
tratando. Tambin puede ser un simple cabeceo, una mueca de consentimiento o un
parpadeo confirmatorio. lvarez denomina a este tipo de tcnicas no-inducidas debido a
que las verbalizaciones del entrevistador son neutras, que no comprometen, simplemente
indican a la persona que estamos escuchando.

b) Darle la palabra
La tcnica del apoyo verbal ms comn es la basada en frases dichas sin prisas y con
inters. Ej: Contine por favor.

c) Comentarios confirmatorios
Sirven para alentar al paciente a continuar su discurso. Se le llama tambin expresar
aprobacin. Estos comentarios son generalmente verbales, pero los gestos no verbales
pueden ir en el mismo sentido. Ej:
Efectivamente, Vd. tiene razn, yo tambin creo que los problemas de sueo tienen que
ver con la falta de rutinas cotidianas.

d) Realimentacin comunicacional
Es una de las tcnicas que ms ayuda a la comunicacin del paciente. Existen varias formas
de realimentacin. En la realimentacin informativa (los hechos) se trata de repetir lo que el
paciente ha dicho para asegurarnos de que hemos entendido bien. Ej: Si no he entendido
mal, me decan que las cosas se complicaron con el accidente. La otra persona comprueba
si la informacin est siendo recibida correctamente y en caso contrario tiene oportunidad
de corregirla. La retroalimentacin del comportamiento se da cuando le decimos al otro las
reacciones que producen sus palabras o su comportamiento. Ej: cuando habla con ese tono
de voz su hijo se queda bloqueado.

e) El sealamiento
Mediante el sealamiento el entrevistador pretende evidenciar un problema del paciente
que l mismo ha verbalizado sin tomar conciencia de ello. Permite focalizar aquellos
aspectos de mayor inters y comprender lo que le ocurre.

f) La interpretacin
Es una tcnica cuyo objetivo es establecer causas y consecuencias de los hechos narrados.
En ocasiones suele ir ms all de lo meramente manifiesto, pero la relacin causal que
establecemos debe ser comprendida por el sujeto a fin de que le permita seguir
profundizando en dichos aspectos. Ej: creo entender que Vd. est preocupado por algo de
lo que hizo hace aos y de lo que quiz se siente culpable.

g) Aterrizaje en paracadas
El examinador toma conciencia de que el paciente no est planteando un tema que es
necesario tratar, y en un momento determinado lo hace l de forma sorpresiva y directa de
forma que el paciente tenga que encararlo inevitablemente. Este tipo de estrategia no tiene
por qu ser una intervencin negativa o aversiva.

Estrategias en el modo de hacer preguntas

Preguntas abiertas. Se aconseja iniciar la entrevista con este tipo de preguntas. Permiten
que el entrevistado se exprese con sus propias palabras, a su ritmo.
Preguntas cerradas. Suelen ser contestadas con monoslabos. Se formulan para confirmar la
informacin, concretar un aspecto del problema o para obtener un dato especfico.
Devolver la pregunta. Esto elicita que siga hablando el entrevistado, le devuelve que l
mismo puede encontrar la respuesta y que se confa en l como persona capaz de indagar en
lo que le ocurre.
Preguntas facilitadoras. Son preguntas que no crean ambigedad, que facilitan una
respuesta en una direccin. Ej: Qu hace cuando se pone nervioso?. Permiten hablar
sobre el tema desde l mismo y sin sentirse mal o contestar directamente una pregunta.
Preguntas clarificadoras. Se ha denominado tambin tcnica de sondeo. Se trata de
preguntar con gestos o con palabras cmo entiende el paciente, en concreto, aquello de lo
que est hablando. Ej: qu quiere decir para Vd? Es una forma neutra de solicitar
informacin que demuestra inters y no prejuzga.
Preguntas de confrontacin. Adems de ser inductivas y guiadas confrontan al paciente con
el problema que se est planteando. Conviene ser cauto al formularlas, especialmente en la
primera entrevista. Generalmente se enuncian para responder s o no. Ej: entonces, el
nio duerme con Vds. todas las noches?