BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

DAERAH / SEKOLAH KLANG / _________________________________________________________________

NAMA PROGRAM/
KEJOHANAN RAGBI BAWAH 18 TAHUN MSS SELANGOR 2015
AKTIVITI

TEMPAT KEJOHANAN SEKOLAH MENENGAH SAINS HULU SELANGOR

TARIKH MULA 22 APRIL 2015 TARIKH AKHIR 24 FEBRUARI 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL

NO. KP/SB
(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) YA DAN ( X ) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai kejohanan tersebut.
Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia kejohanan.

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................

Tarikh : Tarikh :
 JABATAN PELAJARAN SELANGOR
JALAN JAMBU BOL 4/ 3E SEKSYEN 4,
40604 SHAH ALAM

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

:
Nama Pelajar
Tingkatan : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Sekolah :

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program KEJOHANAN RAGBI BAWAH 18 TAHUN MSS SELANGOR 2015

Tarikh Program 22 FEBRUARI HINGGA 24 FEBRUARI 2015

Tempat SEKOLAH MENENGAH SAINS HULU SELANGOR

Anjuran JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR (MSS SELANGOR)

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / kejohanan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru

: .
Besar / Cop rasmi