CASE BASED DISCUSSION

KEJANG DEMAM SIMPLEKS DISERTAI

BELLS PALSY
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Hj. Pujiati Abbas Sp.A

Disusun oleh:
Arif Patriana
012116336

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
Revisi

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : An. R.A

No RM : 01-32-68-59
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Genuk sari RT 7/7 Genuk Semarang

Nama Ayah : Bp. B

Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Genuk sari RT 7/7 Genuk Semarang

Nama Ibu : Ibu. N

Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Genuk sari RT 7/7 Genuk Semarang
B. DATA DASAR
Revisi

Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah penderita dilakukan pada tanggal 8

september 2017 pukul 13.30 WIB di ruang ITH lantai 3 Anak dan didukung
dengan catatan medis.

KELUHAN UTAMA : Kejang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu pada hari senin malam, kemudian ibu
memberi obat paracetamol yang dibeli di apotik kemudian membaik pada selasa
paginya. Selasa siang pasien bangun tidur dengan keadaan mata mendelik, tanpa
tangisan, dan kejang pada tangan sampai akhirnya dibawa ke IGD RSISA dengan
keadaan masih kejang. Kejang berlangsung selama 10 menitan. Dari IGD
mendapatkan obat yang dimasukkan lewat anus kemudian tersadar, tidak kejang
lagi, dan pasien menangis.
Keluhan setelah tersadar, pasien BAB cair dengan ampas 2x, BAK normal
berwarna kuning, pilek disangkal, batuk disangkal. Tetapi setelah dirawat
diabngsal keluhan BAB cair sudah menjadi keras. Pasien sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit seperti ini, hanya saja ketika gigi tumbuh pasien sering
demam tidak sampai kejang dan dengan pemberian paracetamol langsung turun
demamnya. Pasien tidak ada alergi obat dan makanan,
Pasien mengeluh ketika menangis dan berbicara, bibir lebih dominan mencong ke
kiri, mengerutkan dahi simetris, menggelembungkan pipi dominan kiri, membuka
dan menutup mata simetris, lidah sejajar ditengah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Anak pernah menderita

demam tetapi tidak sampai menimbulkan kejang.
Penyakit lain yang pernah diderita anak :

Flek/ TB : disangkal Enteritis : disangkal

Faringitis : (+) Disentri basiler : disangkal
Revisi

Pneumonia: disangkal Disentri amoeba : disangkal

Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : disangkal
Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal
Varicella : disangkal Operasi : disangkal
Bronkitis : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : disangkal
Polio : disangkal Difteri : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja di terminal dan ibu pasien bekerja menjadi tukang
laundry. Berobat dengan fasilitas umum.
Kesan ekonomi: Kurang.

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal

Pasien merupakan anak pertama, lahir aterm (38 minggu), spontan,

persalinan ditolong oleh dokter. Ante Natal Care rutin teratur, berat badan
lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis dan kemerahan.

2. Riwayat Makan Minum

Minum ASI sampai sekarang. Diselingi susu formula sejak usia 5 bulan.
Makanan pendamping ASI diberikan mulai usia 6 bulan berupa sereal bayi.
Nafsu makan dan minum cukup baik. Pasien lebih suka mengonsumsi susu
botol, dalam sehari 3-4 gelas botol.
Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup.

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur

1. BCG 1x 1 bulan

2. DPT 3x 2,4,6 bulan

3. Polio 4x 0,2,4,6 bulan

Revisi

4. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan

5. Campak - 9 bulan

Kesan imunisasi dasar: belum lengkap ( campak )

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat pertumbuhan : pada KMS garis selalu terlihat normal/ diatas
garis merah.

Riwayat Perkembangan: Senyum (usia 1 bulan), miring (usia 3 bulan),

tengkurap (usia 4 bulan), duduk (usia 6 bulan), merangkak (usia 7 bulan),
berdiri (8 bulan), belum bisa berjalan.

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur

5. Riwayat KB Orang Tua

Ibu memakai KB pil.

Pemeriksaan Status Gizi (Z score):

Diketahui:
Umur : 2 tahun
BB : 10,5 kg
TB : 87 cm

WAZ = BB-median/SD = (10,5-12,6)/1,30= -1,6 (-2 SD 2 SD, Normal)

HAZ = TB-median/SD = (87-87,6)/3,30 = -0,18 (-2 SD 2 SD Normal)
WHZ = BB-median/SD = (10,5-12,6)/1,1 = -1,9 (-2 SD 2 SD,
Normal)
Kesan : Status Gizi Baik

D. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 8 september 2017 jam 13.30 WIB

Umur : 2 tahun
Berat badan : 10,5 kg
Panjang badan : 87 cm
Revisi

Suhu badan : 37,4C (axilla)

Nadi : 144 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan
cukup, teraba kuat
Frekuensi nafas : 36 kali/menit

KESAN UMUM
Keadaan Umum: Composmentis, aktif, tidak kejang

Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor < 2 detik
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (+), mucosa hiperemis (+)
Telinga: discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Tenggorokan : hiperemis (-), T1-T1

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra
Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki (-)
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak tampak gerak peristaltik
Auskultasi : bising usus (+), Normal
Revisi

Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan
Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
Capilary refill : < 2 < 2

Akral dingin : -/- -/-

R. Fisiologis : +/+ +/+

R. Patologis : -/- -/-

Kekuatan : 5 5

Gerakan : Bebas Aktif Bebas Aktif

Tonus : Normotonus Normotonus

Klonus : (-)

Polidaktil pada ibu jari kanan (+)

Pemeriksaan Rangsang Meningeal

1. Kaku Kuduk : (-)
2. Neck Sign : (-)
3. Cheek Sign : (-)
4. Symphysis Sign : (-)
5. Kernig Sign : (-)
 Revisi

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Dekstra Nervus Sinistra

(+) normosmia I. Olfaktorius (+) normosmia

Penciuman
Pupil bulat, isokor II. Optikus Pupil bulat, isokor
(+) Daya penglihatan (+)
Refleks pupil
III. Okulomotorius
Membuka kelopak mata
Gerakan bola mata ke superior
(+) Gerakan bola mata ke inferior (+)
Gerakan bola mata ke medial
Gerakan bola mata ke
laterosuperior
(+) IV. Troklearis (+)
Gerakan bola mata ke lateroinferior
V. Trigeminal
Tes sensoris
(+) Cabang oftalmikus (V1)
(+)
Cabang maksila (V2)
Cabang mandibula (V3)
VI. Abdusen
(+) (+)
Gerakan bola mata ke lateral
VII. Fasial
Mengangkat alis
(+) Kerutan dahi (+)
Menunjukkan gigi
Daya kecap lidah 2/3 anterior
VIII. Akustikus
(+) (+)
Tes garpu tala
IX. Glossofaringeal
(+) Refleks muntah (+)
Daya kecap lidah 1/3 posterior
(+) X. Vagus (+)
 Revisi

Refleks muntah dan menelan

(-) (-)
Deviasi uvula
(+) (+)
Pergerakan palatum
XI. Assesorius
(+) Memalingkan kepala (+)
Kekuatan bahu
XII. Hipoglossus
(-)
(-) Tremor lidah
Deviasi lidah

Pada pemeriksaan n.VII yang umum diperiksa adalah:

- pemeriksaan motorik: inspeksi wajah yaitu pada kerutan dahi, kedipan mata,
lipatan nasolabial, dan sudut mulut serta beberapa gerakan volunter dan involunter
reflektorik
- pemeriksaan vasomotor: misal lakrimasi
- pemeriksaan sensorik: cita rasa (kecap) lidah

Pemeriksaan nervus VII Ya / Tidak

1. Kerutan kulit dahi

- perhatikan kulit dahi pasien apakah tampak kerutan kulit Ya

dahi atau tidak

- pada kelumpuhan n. VII perifer (hemifasialis), kerutan kulit Tidak

dahi pada sisi sakit akan hilang

- pada kelumpuhan n. VII sentral (hemifasialis), kerutan kulit Ya

dahi masih akan tampak.

2. Kedipan mata

- perhatikan apakah masih tampak kedipan mata Ya

- pada sisi yang lumpuh kedipan mata lambat, tidak gesit dan Tidak
tidak kuat. Disebut Lagoftalmos

- pada kelumpuhan sentral mata masih baik Ya

3. Lipatan nasolabial

- Lipatan nasolabial pada sisi yang lumpuh tampak mendatar. Ya

4. Sudut mulut
Revisi

- Sudut mulut pada sisi yang lumpuh tampak lebih rendah Y. Pada sisi
kiri yang
rendah
5. Mengerutkan dahi

- pasien disuruh mengerutkan dahi unilateral dan bilateral. Tidak

Pada kelumpuhan n. VII perifer pasien tidak mampu
mengerutkan dahinya unilateral dan bilateral

- pada kelumpuhan n. VII sentral pasien masih mampu Ya

mengerutkan dahinya. Dalam hal ini pemeriksa hendaknya
melakukan palpasi antara kanan dan kiri dan bandingkan
sisi mana yang terkuat, akan didapatkan perbedaan tonus.

6. Mengerutkan alis

- Cara kerjanya sama dengan mengerutkan dahi. Ya

7. Menutup mata

- pasien disuruh menutup mata

- pada kelumpuhan perifer mata tidak dapat menutup Tidak

- pada kelumpuhan sentral unilateral mata masih bisa Ya
menutup. Dalam hal ini pasien disuruh menutup mata kuat-
kuat, kemudian pemeriksa mencoba membuka mata pasien
yang sedang dipejamkan tersebut, akan didapatkan
perbedaan tonus kanan - kiri.
8. Meringis

- pasien disuruh meringis Ya. Pada sisi

kiri tidak
- baik kelumpuhan sentral maupun perifer pada sisi yang dapat
lumpuh tidak dapat diangkat. diangkat
9. Bersiul

- pasien disuruh bersiul Ya. Paasien

kesulitan
- adanya kelumpuhan n. VII baik unilateral maupun bilateral untuk
menyebabkan pasien tidak dapat bersiul. bersiul,
karena sisi
kiri
memerot
Revisi

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 8 september 2017 :
DARAH RUTIN
Hemoglobin 9,7 gr/dl
Hematocrit 30,9 %
Leukosit 21,14 ribu/uL
Trombosit 242 ribu/uL
Eritrosit 3,73 juta/uL
Golongan darah B/rhesus +
Diff count
Eosinofil% 0%
Basofil% 0,2%
Neutrofil% 61,2 %
Limfosit% 28,5%
Monosit% 9,6%
IG% 0,5%
Index eritrosit
MCV 82,3 fl
MCH 26 pg
MCHC 31,6 g/dl
LED
LED 1 --
LED 2 --
KIMIA
Natrium 130.8 mmol/L
Kalium 4,27 mmol/L
Chlorida 101.3 mmol/L
IMUNOSEROLOGI WIDAL
Salmonella Typhi O Positif 1/160
Sal. Parathyphi A O Negatif
Sal. Parathyphi B O Positif 1/160
Sal. Parathyphi C O Negatif
Salmonella Thypi H Negatif
Sal. Parathyphi A H Negatif
Sal. Parathyphi B H Negatif
Sal. Parathyphi C H Negatif

Pemeriksaan foto kepala

Revisi

Hasil : ST-SCAN BRAIN (TANPA KONTRAS

CT-SCAN craniocerebral nonkontras
Sulci, fissura dan cysterna tak sempit.
Tak tampak lesi hipodens ataupun hiperdens.
Sistem ventrikel tak sempit
Tak tampak deviasi garis tengah.
Batang otak dan serebelum tak jelas kelainan.
KESAN :
Saat ini tak tampak infark ataupun perdarahan.
Tak tampak tanda peningktan tekanan intrakranial.

ASSESMENT
a) Kejang Demam Simpleks
b) Paralisis nervus VII
c) Gizi Baik
Revisi

1. Assesment : Kejang demam Simpleks

DD :Kejang demam Kompleks

Initial plans :
Kejang demam Simpleks
Ip Dx : S : -
O : Pemeriksaan Elektrolit, pungsi lumbal

Ip Tx : diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb IV

o Paracetamol 10-15 mg/kgBB tiap 4-6 jam
Ip Mx : KU, TTV, kejang ulangan, kesadaran
Ip Ex :
Meyakinkan kepada orang tua bahwa kejang demam
umumnya mempunyai prognosis yang baik
Memberitahukan cara penanganan kejang
Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang
kembali
Pemberian obat untuk mencegah rekurensi mamang efektif
tapi harus diingat adanya efek samping obat
Jika kejang beri diazepam per rektal dosis 0,5-0,75 mg/kg.
bila tetep kejang segera bawa rumah sakit.
Saat pasien kejang :
Tetap tenang dan tidak panic
Semua pakaian ketat dilonggarkan terutama sekitar
leher
Bila tidak sadar, posisikan anak telentang dengan
kepala penderita miring, mencegah aspirasi isi
lambung
Bersihkan muntahan atau lender di mulut dan
hidung jika ada
Mengusahakan jalan nafas agar bebas. Walaupun
ada resiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun
ke dalam mulut
Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk atau sifat
kejangnya
Tetap bersama anak selama kejang
Berikan diazepamper rektal. Jangan diberikan jika
kejang telah berhenti
Bawa ke dokter atau rumah sakit jika kejang
berlangsung lebih dari 5 menit

2. Assessment : bells palsy

DD : ramshay hunt syndrome (rhs)

Initial plans :
Revisi

Paralisis nervus VII

Ip Dx : S : -
O : kelumpuhan pada bibir kiri

Ip Tx : - infus 2A N 10 tpm
- Inj CPZ 15 mg 1x1
- Fortison 2x25 mg 1x1
Kebutuhan cairan menurut darrow BB : 10,5 kg
10x 100 = 1000 kgbb/hr
0,5x 50 = 25 kgbb/hr
Total kebutuhan cairan : 1025/hari
Banyaknya tetes permenit
=(1025 x 15)/(24 x60) = 11 tpm
Ip Mx : Tanda vital (HR, RR, Suhu)
Ip Ex :
o Tirah baring
o Minum obat teratur
o Makan makanan bergizi
o Penyinaran dengan infra merah diusahakan tegak lurus
dengan daerah yang diterapi yaitu pada daerah wajah sisi
kiri sampai belakang telinga, dengan jarak lampu antara
35cm. Lamanya waktu penyinaran 15 menit disesuaikan
dengan kondisi pasien
o Rehabilitasi fasial secara komprehensif dilakukan dalam 4
bulan setelah onset terbukti memperbaiki fungsi pasien
dengan paralisis fasialis.
o Konsultasi ke bagian lain, seperti Telinga Hidung
Tenggorok dan kardiologi perlu dipertimbangkan apabila
terdapat kelainan pemeriksaan aufoskop atau
pembengkakan glandula parotis dan hipertensi secara
berurutan pada pasien.

3. Assessment : Gizi baik

DD : Gizi kurang
Gizi buruk

Initial plans
Gizi baik
Ip Dx : S : kualitas dan kuantitas makan sehari-hari
O : berat badan pasien, Z score

Ip Tx : Kebutuhan kalori anak usia 2 tahun, berat badan 10,5 kg

Kebutuhan kalorinya
( 60,9 x 10,5 kg ) 54 = 585.45
Revisi

Yang terdiri dari :

- Karbohidrat : 60 % x 585,45 = 351,29kkal
- Lemak : 35 % x 585,45= 204,9 kkal
- Protein : 5 % x 585,45= 29,28 kkal
Ip Mx :
Penimbangan BB secara rutin dan teratur
Pengukuran TB setiap bulan
Ip Ex :
Makan teratur
Asupan makanan yang bergizi seimbang