Professional Documents
Culture Documents
Bronquiolitis: Artículo de Revisión
Bronquiolitis: Artículo de Revisión
Artculo de Revisin
BRONCHIOLITIS: REVIEW
Bronchiolitis is a common childhood disease and is the leading cause of hospitalization in children under 2 years,
lower respiratory tract infection. It is characterized by upper respiratory symptoms which lead to lower respiratory
symptoms for primary infection or reinfection with a viral pathogen, more identified is the respiratory syncytial
virus. Despite the frequency and importance of this disease, there is still much controversy regarding the most
appropriate treatment protocol. Its definition and treatment remain the subject of ongoing debate and the subject
of study, seeking to reach a global consensus on the appropriate approach to this entity, so this article is a prac-
tical approach to bronchiolitis, based on the available scientific evidence to epidemiology, clinical manifestations,
diagnosis, treatment and prevention of bronchiolitis. The implementation of a treatment algorithm is feasible and
can help reduce operating errors and the rate of inadequate prescription of steroids and antibiotics in children
with bronchiolitis.
Key words: Acute bronchiolitis, treatment, Respiratory Sincitial Virus.
Resumen
La bronquiolitis, es una enfermedad frecuente en la infancia y constituye la principal causa de ingreso hospitalario
en los menores de 2 aos, por infeccin del tracto respiratorio inferior (ITRI). Se caracteriza por sntomas respi-
ratorios superiores que conducen a sntomas respiratorios inferiores por la infeccin primaria o la reinfeccin con
un patgeno viral, el ms identificado es el virus respiratorio sincicial (VRS). A pesar de la frecuencia e importancia
de esta enfermedad, an existen grandes controversias en cuanto al protocolo teraputico ms adecuado. Su
definicin y tratamiento siguen siendo tema de constantes debates y motivo de estudio, buscando llegar a un
consenso mundial sobre el adecuado abordaje de esta entidad, por lo que este artculo es un enfoque prctico
de la bronquiolitis, basado en la evidencia cientfica disponible en cuanto a la epidemiologa, manifestaciones cl-
nicas, diagnstico, tratamiento y prevencin de la bronquiolitis. La implementacin de un algoritmo teraputico
es factible y puede ayudar a reducir los errores de manejo y la tasa de prescripcin de esteroides y antibiticos,
inadecuados en nios con bronquiolitis.
Palabras clave: Bronquiolitis aguda, tratamiento, Virus Respiratorio Sincicial.
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
La bronquiolitis, es una enfermedad frecuente en la infancia, Para la poblacin menor de 2 aos la frecuencia de ingreso
siendo la principal causa de ingreso hospitalario por infeccin hospitalario por bronquiolitis aguda se sita en un intervalo
del tracto respiratorio inferior en los menores de 2 aos. entre 1-3,5%(3). La mayora de los casos de bronquiolitis son
Aunque existen mltiples definiciones, se considera la bron- causados por el virus respiratorio sincicial (VRS). Por lo tanto,
quiolitis como un episodio agudo de dificultad respiratoria con la epidemiologa de la bronquiolitis es similar a la de infeccin
sibilancias y/o crpitos, precedido por un cuadro catarral de por VRS la cual lleva a ms de 90.000 hospitalizaciones al
vas altas, que afecta a nios menores de 2 aos, y en general ao. El costo en Estados Unidos de las hospitalizaciones para
tiene un comportamiento estacional(1-4). los nios menores de 1 ao de edad ha sido estimado en
ms de US $700 millones(5).
La hospitalizacin por bronquiolitis se produce con ms
Correspondencia: Dra. Andrea Parra Buitrago. frecuencia en varones que en nias (62 vs 38%) y en las zo-
Direccin: Carrera 79 N 35-43 Medelln Cdigo Postal: 050034. nas urbanas en comparacin con el medio rural(6). En pases
Tel. contacto: (574) 4114745 4168537.
E-mail: andreaparrab@gmail.com
tropicales y subtropicales el pico epidmico ocurre en pocas
de lluvia, o en pocas de mayor precipitacin pluvial durante
ISSN 0718-3321 Derechos reservados. los meses de abril, mayo y junio(7), mientras que en pases
hemisfricos se presenta en pocas de invierno y a finales Posteriormente se produce regeneracin epitelial con
del otoo. clulas sin cilios. Este epitelio no logra transportar bien las se-
Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de creciones, empeorando la obstruccin de las vas respiratorias
adquirir bronquiolitis son la asistencia a guarderas, presen- por acumulo de tapones de moco intraluminales que facilitan
cia de hermanos mayores cuando comparten habitacin, el desarrollo de atelectasias. Simultneamente hay un infiltra-
la lactancia materna durante menos de 1-2 meses, padres do de clulas proinflamatorias, principalmente linfocitos, neu-
fumadores, sobre todo exposicin a tabaco durante la ges- trfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y macrfagos a nivel
tacin (OR: 1,6-4,8), bajo peso al nacer (OR: 1,7-2,1), sexo peribronquiolar e intraepitelial que empeoran la obstruccin.
masculino, estrato socioeconmico bajo, hacinamiento. A esto se suma el broncoespasmo secundario a la entrada de
Pero los principales factores para enfermedad severa son la calcio intracelular a la fibra muscular que rodea a los bron-
displasia broncopulmonar, la enfermedad pulmonar crnica, quiolos. Lo anterior lleva a un aumento en la resistencia de
las cardiopatas congnitas, la prematuridad, la edad inferior las vas areas de pequeo y mediano calibre, produciendo
a 3-6 meses, inmunodeficiencia, enfermedad neurolgica, y obstruccin a la salida de aire del pulmn, atrapamiento de
defectos congnitos o anatmica de las vas respiratorias(8,9). aire y aumento de la capacidad residual funcional(16).
Los cambios anteriores pueden acompaarse de la forma-
cin de atelectasias, acidosis lctica por aumento del trabajo
ETIOLOGA
respiratorio, acidosis respiratoria por retencin de CO2 y
alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q), llevan-
El VRS es la causa ms comn en 50-75%, seguido por
do a hipoxemia y si la obstruccin empeora causando una
rinovirus, parainfluenza, metapneumovirus humano, virus
insuficiencia respiratoria aguda y potencialmente la muerte.
de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus huma-
La historia natural de la enfermedad es hacia la resolucin de
nos(10,11). Con el diagnstico molecular, se han documentado
los signos y sntomas por la rpida regeneracin epitelial que
co-infecciones aproximadamente en un tercio de los nios
demora tres a cinco das y la regeneracin ciliar que tarda
hospitalizados con bronquiolitis(11,12).
aproximadamente dos semanas.
El VRS es un virus RNA de cadena sencilla, que pertenece
a la familia Paramixoviridae, se puede dividir en dos principa-
les grupos antignicos, conocido como A y B(13). Su genoma
CLNICA
codifica 10 protenas, unas asociadas a membrana como la
protena G para adhesin del virus a la membrana celular, la
Puede manifestarse como dificultad respiratoria de grado
F penetracin en la clula (fusin con la membrana celular)
variable, desaturacin, sibilancias y crpitos en la ausculta-
y formacin de sincitios(14). Se trasmite por fmites y el virus
cin(7,17). En comparacin con otros virus que causan la bron-
vivo pueden sobrevivir en superficies por ms de 6 h.
quiolitis, la fiebre tiende a ser menor con el VRS y ms alta
El rinovirus es formado por ms de 100 serotipos y son
con adenovirus(18). Las apneas puede ocurrir sobre todo en
la causa principal del resfriado comn, se asocia con infeccin
los prematuros y los menores de dos meses de edad(5,8,19).
del tracto respiratorio en nios pequeos y en personas con
Los objetivos de la evaluacin de los lactantes con tos
enfermedad pulmonar crnica(10) y se asocia con bronquiolitis
y/o sibilancias incluye la diferenciacin de la bronquiolitis de
en la primavera y el otoo(11). El metapneumovirus humano
otros trastornos respiratorios, la estimacin de la enfermedad
es un paramixovirus reconoci por primera vez en 2001, ha
mediante escalas con puntajes de severidad, permiten realizar
sido identificado como un agente etiolgico en bronquiolitis
una valoracin objetiva y comparar las observaciones subje-
que comparte muchas caractersticas con el VRS(10).
tivas entre diferentes examinadores, lo cual proporciona una
mejor evaluacin, ya que los hallazgos pueden variar sustan-
PATOGENIA cialmente en el trascurso de minutos a horas(19-22) (Tabla 1).
Historia de apnea
Paciente < 2-3 meses
Condicin de base que indique alto riesgo
Intolerancia a la va oral o incapacidad de alimentarse
Enfermedad grave segn la escala utilizada
Situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y
dificultad de transporte, incapacidad de los padres o cuidadores
para evaluar la gravedad del nio
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Se debe evaluar la hidratacin y la habilidad para la in- tadores deben ser utilizados slo si existe respuesta clnica a
gesta de lquidos oralmente. Si el paciente tiene leve dificultad su uso.
respiratoria se requiere slo de observacin, principalmente Luego de revisar la literatura concluimos que los pacien-
si la alimentacin no se afecta. Si la frecuencia respiratoria es tes en quienes se decida utilizar b2 agonistas de accin corta
mayor de 60-70, tiene aleteo nasal, retracciones intercostales se benefician de una prueba teraputica; si el puntaje de
o espiracin prolongada hay riesgo de aspiracin, por lo cual severidad no mejora luego de 2 h de tratamiento se debe
se debe suspender la va oral y administrar lquidos intrave- suspender y reconsiderar el uso de otra opcin teraputica.
nosos(34).
Epinefrina
Oxgeno El uso de adrenalina en la bronquiolitis aguda ha sido motivo
La bronquiolitis puede generar grados variables de hipoxe- de discusin. Debe reservarse para pacientes hospitalizados o
mia por lo que la administracin de oxigeno es clave en la en los que estn siendo evaluados en el servicio de urgencias
intervencin teraputica(34). La meta final es mantener una cuando a pesar de otras medidas el paciente contina con
saturacin de oxigeno normal, previniendo la hipoxia o la sibilancias a la auscultacin(39). La justificacin para su uso se
entrega insuficiente de oxigeno a los tejidos metablicamente basa en su potencial efecto vasoconstrictor mediado por re-
activos(5). Los niveles de saturacin varan de acuerdo al nivel ceptores alfa del rbol bronquial que disminuyen en teora el
de altura sobre el nivel del mar de acuerdo a la ciudad donde edema a dicho nivel, adems del efecto beta broncodilatador
se evalu el paciente. en el alivio de la obstruccin al flujo areo.
Varios estudios han comparado el uso de adrenalina y
Succin nasal beta 2 agonistas, encontrando mejora leve de parmetros
Es usada frecuentemente para aliviar la obstruccin de la va clnicos con adrenalina en comparacin con beta 2 agonistas,
area superior. Puede causar bienestar al paciente y permitir pero no son concluyentes(37). De los desenlaces evaluados
una mejor alimentacin. Sin embargo, la succin excesiva la adrenalina evidenci una mejora transitoria en el puntaje
puede estar asociada a edema nasal y llevar a una obstruc- de severidad por el cambio en la saturacin de oxgeno, la
cin adicional. Esta ha mostrado ser ms benfica antes de frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, los dems
la alimentacin. No hay evidencia que soporte la aspiracin desenlaces no han mostrado diferencia con el placebo(38).
profunda hacia la faringe(34). No hay pruebas suficientes para apoyar su uso rutinario en
el tratamiento de la bronquiolitis. El uso de adrenalina esta
Beta 2 agonistas indicado cuando a pesar de otras medidas como nebulizacin
Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta 2 con solucin hipertnica y beta 2 agonista de accin corta el
agonistas podra ser beneficioso en el tratamiento sintomtico paciente continua con sibilancias, una vez desaparezcan se
de la bronquiolitis. Un meta anlisis publicado evalu como deber suspender.
desenlaces mejora en la saturacin de oxgeno, puntaje cl-
nico, admisin al hospital, duracin de estancia hospitalaria y Esteroides
el tiempo de resolucin de la enfermedad, sin embargo, no Los esteroides han sido ampliamente evaluados en diferentes
se demostr efecto en dichos desenlaces slo una mejora estudios, buscando determinar su eficacia y seguridad en sus
transitoria en el puntaje de severidad. No reducen la necesi- diferentes formas de presentacin (inhalados o sistmicos)
dad de hospitalizacin, el tiempo de estancia hospitalaria ni la en bronquiolitis aguda. Se han considerado diferentes tipos
duracin de la enfermedad en casa(35). de glucocorticoides, dosis, duracin y rutas de administra-
Dentro de los estudios evaluados es posible que se ha- cin, solos o en combinacin, concluyendo que el uso de
yan incluido nios con asma del lactante los cuales pudieron esteroides no redujo la tasa de admisin ni la estancia hos-
sibilar por primera vez durante un episodio de bronquiolitis, pitalaria(39,40). La administracin sistmica de dexametasona
situacin que gener un falso efecto benfico de los bronco- no tiene un efecto consistente sobre las concentraciones de
dilatadores(35,36). Aunque la edad de aparicin del asma no es citoquinas pro-inflamatorias, esto puede ayudar a explicar la
frecuente en menores de 2 aos, siempre que exista historia falta de beneficio clnico del tratamiento con esteroides en
familiar de padres asmticos o personal de dermatitis atpica, nios con bronquiolitis severa por VRS(41). Hay estudios en
se deber considerar en caso de sibilancias el uso de beta dos pacientes con bronquiolitis severa tratados con esteroides
agonistas como terapia de prueba. La pequea mejora en sistmicos en los cuales no se demostr efecto benfico en
las puntuaciones clnicas para pacientes en urgencias deben ninguno de los desenlaces evaluados y por el contrario hubo
sopesarse con los costos y los efectos adversos de los bron- un aumento en la mortalidad, por incremento en la tasa de
codilatadores(35). infecciones(42). Las pruebas actuales no apoyan un efecto
En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, ste clnicamente relevante de los glucocorticoides sistmicos o
debera ser suspendido si en el plazo de 2 h de su aplicacin inhalados en el manejo de la bronquiolitis por lo cual su uso
no se observa una modificacin en el puntaje de severidad. A rutinario no esta recomendado.
pesar de las evidencias sealadas, el uso de beta 2 agonistas
en este contexto clnico contina siendo una prctica muy Antileucotrienos
extendida, cercana al 80% y una vez iniciado el tratamiento, Muchos mecanismos inflamatorios existen en la evolucin
rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia normal de la bronquiolitis incluyendo el aumento de secre-
de efectos positivos como se mencion(36). Los broncodila- ciones en la va area, edema de la mucosa y la infiltracin
de clulas inflamatorias con liberacin de leucotrienos. Hay encontrado reduccin en la duracin de las sibilancias y en el
un imbalance entre las citoquinas con deficiencia en las Th1 y tiempo de alivio de la tos(47-50).
excesiva respuesta de las Th2 y esto puede contribuir como Se ha evaluado la eficacia en conjunto con salbutamol y
factor de riesgo para el desarrollo posterior de asma(38). Es- adrenalina, buscando mejorar el puntaje de severidad clnico
tudios publicados revelan que el uso de antileucotrienos no en los nios con bronquiolitis aguda, tendiendo en cuenta
modifican la estancia hospitalaria, la severidad clnica, ni los que la presencia de atopia podra predecir la respuesta. Se
niveles de citoquinas comparados con el placebo(43). En con- ha encontrado que la combinacin de salbutamol e hipert-
clusin el Montelukast no mejora el curso clnico de la bron- nica no lleva a un efecto aditivo en la mejora de sntomas,
quiolitis aguda por lo cual no esta recomendado su uso(34). comparado con la combinacin estndar de salbutamol +
salino normal(51,52). Los nios atpicos se benefician de la
Antibiticos combinacin de salbutamol + salino normal mientras que
El uso rutinario de antibiticos carece de efectos beneficiosos, los nios no atpicos mejoran con la hipertnica basados en
no slo en la bronquiolitis sino tambin en la neumona por los porcentajes de puntaje de severidad para bronquiolitis(51).
VRS. Por lo tanto, no est recomendada su administracin El uso de solucin hipertnica al 3% sin terapia coadyu-
sistemtica en estos pacientes, y su indicacin nicamente vante en pacientes hospitalizados tiene una baja incidencia de
est justificada ante la sospecha o presencia de una coinfec- efectos adversos(53,54). El volumen ptimo y la frecuencia de
cin bacteriana(5,44,45). la dosis aun es desconocida(54). Tambin la concentracin a
la cual la solucin salina hipertnica tiene efectos benficos
Terapia respiratoria mximos en el tratamiento de bronquiolitis, sin aumentar los
Las tcnicas de vibracin y percusin, no disminuyen la du- riesgos de broncoespasmo. Incluso en la revisin de la litera-
racin de la estancia hospitalaria ni la necesidad de oxgeno tura, se encontr un estudio donde concluyen que la nebuli-
y tampoco mejora la puntuacin clnica de severidad en los zacin con solucin al 5% es segura, y podra ser superior al
nios con bronquiolitis aguda. En los estudios revisados no se tratamiento actual con solucin salina al 3% en el tratamiento
incluyeron pacientes con ventilacin mecnica ni con comor- temprano en urgencias en lactantes con bronquiolitis, pero
bilidades asociadas(46). faltan mayores estudios para su utilizacin rutinaria(55). En
cuanto al tratamiento ambulatorio, los resultados no han sido
Solucin hipertnica 3% satisfactorios, no hay evidencia de acortar la enfermedad ni
Se ha evaluado su efectividad en el tratamiento de la mejorar los puntajes de severidad(47,48). En conclusin es la
bronquiolitis en lactantes hospitalizados, encontrando una nica intervencin que ha demostrado disminuir la estancia
reduccin en la estancia hospitalaria hasta de 1,9 das. El hospitalaria, siendo costo efectiva y con pocos eventos ad-
tratamiento es bien tolerado, sin efectos adversos atribuibles versos, lo cual la convierte en la mejor opcin teraputica a
a la medicacin. Es seguro y tiene bajo costo. Tambin se ha considerar (Figura 1).
al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J bronchiolitis in children (Review). Cochrane Database Syst Rev
Pediatr 2007; 150 (4): 429-33. 2007; 1: CD005189.
32. Nebot MS, Teruel GC, Cubells CL, Sabadell MD, Fernndez 46. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute
JP. Gua de prctica clnica sobre la bronquiolitis aguda: bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old.
recomendaciones para la prctica clnica. An Pediatr (Barc) 2010; Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD004873.
73: 208.e1-e10. 47. Kuzik BA, Al-Qadhi SA, Kent S, Flavin MP, Hopman W, Hotte S, et
33. Espaa. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Gua de prctica al. Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis
clnica sobre bronquiolitis aguda. Madrid: Ministerio de Ciencia e in infants. J Pediatr 2007;151 (3): 266-70.
Innovacin; 2010. 48. Sarrell EM, Tal G, Witzling M, Someck E, Houri S, Cohen HA, et al.
34. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Nebulized 3% hypertonic saline solution treatment in ambulatory
Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: children with viral bronchiolitis decreases symptoms. Chest 2002;
1774-93. 122 (6): 2015-20.
35. Gadomski AM, Brower M. Bronchodilators for bronchiolitis. 49. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized
Cochrane Database Syst Rev 2010; 12: CD001266. hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants.
36. Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD006458.
Protocolos teraputicos. Bronquiolitis aguda: evaluacin del 50. Morawetz D, Cheah E, Barton R, Standish J, Connell TG. Is
tratamiento basada en la evidencia. An Esp Pediatr 2001; 55: 345- nebulised hypertonic saline useful as an adjunctive treatment for
54. acute bronchiolitis in infants and children less than 24 months of
37. Baquero Rodrguez R, Granadillo Fuentes A. Gua prctica clnica: age? J Paediatr Child Health 2011; 47 (12): 922-6.
bronquiolitis. Salud Uninorte 2009; 25: 135-49. 51. Ipek IO, Yalcin EU, Sezer RG, Bozaykut A. The efficacy of nebulized
38. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for salbutamol, hypertonic saline and salbutamol/hypertonic saline
bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD003123. combination in moderate bronchiolitis. Pulm Pharmacol Ther
39. Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C; Grupo de Revisin 2011; 24 (6): 633-7.
del Proyecto abreviado (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, 52. Ralston S, Hill V, Martinez M. Nebulized hypertonic saline without
Idoneidad y Adecuacin). [Consensus conference on acute adjunctive bronchodilators for children with bronchiolitis. Pediatrics
bronchiolitis (IV): Treatment of acute bronchiolitis. Review of 2010; 126 (3): e520-5.
scientific evidence]. An Pediatr (Barc) 2010; 72 (4): 285. 53. Luo Z, Fu Z, Liu E, Xu X, Fu X, Peng D, et al. Nebulized
40. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, hypertonic saline treatment in hospitalized children with moderate
Patel H, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants to severe viral bronchiolitis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1829-
and young children. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: 33.
CD004878. 54. Kuzik BA, Flavin MP, Kent S, Zielinski D, Kwan CW, Adeleye A, et
41. Somers CC, Ahmad N, Mejias A. Effect of dexamethasone on al. Effect of inhaled hypertonic saline on hospital admission rate in
respiratory syncytial virus-induced lung inflammation in children: children with viral bronchiolitis: a randomized trial. CJEM 2010; 12
results of a randomized, placebo controlled clinical trial. Pediatr (6): 477-84.
Allergy Immunol 2009; 20: 477-85. 55. Al-Ansari K, Sakran M, Davidson BL, El Sayyed R, Mahjoub H,
42. Van Woensel JB, Vyas H; STAR Trial Group. Dexamethasone in Ibrahim K. Nebulized 5% or 3% hypertonic or 0.9% saline for
children mechanically ventilated for lower respiratory tract infection treating acute bronchiolitis in infants. J Pediatr 2010; 157 (4): 630-
caused by respiratory syncytial virus: a randomized controlled trial. 4, 634.e1.
Crit Care Med 2011; 39: 1779-83. 56. Carbonell Estrany X, Quero Jimnez J; Comit de Estndares
43. Amirav I, Luder AS, Kruger N, Borovitch Y, Babai I, Miron D, de la Sociedad Espaola de Neonatologa y Junta Directiva de la
et al. A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial of Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para la
Montelukast for Acute Bronchiolitis. Pediatrics 2008; 122: e1249- prevencin de la infeccin del virus respiratorio sincitial. An Esp
55. Pediatr 2000; 52: 372-4.
44. Tahan F, Ozcan A, Koc N. Clarithromycin in the treatment of RSV 57. Committee on Infectious Diseases. From the American Academy of
bronchiolitis: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Pediatrics: Policy statements-Modified recommendations for use of
Eur Respir J 2007; 29: 91-7. palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infections.
45. Spurling GKP, Fonseka K, Doust J, Del Mar C. Antibiotics for Pediatrics 2009; 124 (6): 1694-701.