C a p t u l o XVI

TRASPLANTE DE TEJIDOS
MSCULO-ESQUELTICOS
Miguel Seplveda H., Pedro Meneses C., Orlando Wevar C.

BANCO DE TEJIDOS MUSCULOESQUELTICOS

Introduccin
Los Bancos de Huesos pueden definirse como recursos sanitarios y como un instrumento
para abastecer las necesidades quirrgicas de material biolgico sustituto del sistema mus-
culoesqueltico obtenido de un donante. Una de sus misiones fundamentales es garantizar al
mdico implantador y al paciente receptor la mxima garanta posible de calidad del aloin-
jerto.
Internacionalmente en la actualidad se est asistiendo a un incremento notable de los tras-
plantes de tejido y, aunque existen diferentes alternativas mediante materiales biolgicos o
sintticos, est aceptado que los injertos humanos renen las caractersticas ms idneas y su
utilizacin aporta notables beneficios.
El hueso es el tejido ms til y compatible para rellenar defectos seos o para reemplazar parte
de uno o en su totalidad.
Los siguientes procesos cada vez ms frecuentes y que requieren en muchos casos el empleo
del banco de huesos:
La ciruga protsica reconstructiva
La reseccin de lesiones tumorales con conservacin del miembro
La ciruga de la columna vertebral
La ciruga reparadora de lesiones ligamentosas complejas.
El trasplante de tejido musculoesqueltico, que incluye el tejido seo, tendones y partes blan-
das (meniscos, fascia lata), representa una alternativa terapetica para el cirujano en el trata-
miento de diversas patologas entre las que se incluyen:

Ciruga ortopdica y traumatologa:

Ciruga tumoral: Sustitucin del segmento seo afectado, por el tumor por otro de las mis-
mas caractersticas procedentes de donante o en caso que sea necesario por el hueso com-
pleto.
Ciruga protsica: Relleno del defecto seo producido por el uso prolongado de una prte-
sis articular (principalmente de cadera o rodilla) en el momento de su reemplazo por una
nueva.
Aporte seo en fracturas: En determinados tipos de fracturas se produce una prdida de te-
jido seo que dificulta el proceso de regeneracin y consolidacin de la misma. El proceso
de curacin se mejora y acorta con la colocacin de tejido seo.

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Sociedad Chilena de Trasplante

Ligamentoplastas: Sustitucin de un ligamento roto con un tendn de procedente de do-

nante que permite mantener la estabilidad de la articulacin afectada con lo que el receptor
puede realizar una actividad fsica dentro de la normalidad.
Sustitucin meniscal: En aquellos pacientes en los que se ha practicado una reseccin total
de un menisco, existe la posibilidad de realizar un trasplante de menisco de donante, con la
finalidad de evitar la degeneracin artrsica de la articulacin de la rodilla.
Aporte seo en pseudoartrosis: En aquellos casos en los que existe una mala consolidacin de
una fractura hay la posibilidad de colocar injerto seo con el objetivo de facilitar la regene-
racin sea y evitar la no unin entre los extremos de la fractura.
Osteotomas de adicin: Colocacin de una cua sea en aquellos casos en los que es nece-
sario modificar los ngulos de un hueso debido a que se encuentran alterados por una
patologa o deformidad congnita.
Artrodesis esqueltica: En determinadas patologas es necesario realizar una fusin quirr-
gica de dos huesos que se hallan articulados en condiciones normales. Para ello resulta de
ayuda la colocacin, entre las zonas de contacto de ambos huesos, tejido seo de donante
que facilite la unin entre los mismos. Su aplicacin bsica se realiza en las artrodesis de
columna vertebral.

Ciruga maxilofacial e implantologa:

Ciruga tumoral: Tratamiento en el caso de reseccin de partes seas afectadas por una
patologa tumoral que precisa la reseccin de la parte afectada y su sustitucin por un
aloinjerto seo.
Aporte seo en defectos: Especialmente producidos tras una extraccin dentaria. En ocasiones
el cirujano necesita rellenar el espacio dejado por la pieza dentaria extrada con la finalidad
de en un futuro tener la posibilidad de colocar un implante.

Otorrinolaringologa:
Timpanoplastias: Cuando existen lesiones a nivel de la membrana timpnica (perforaciones)
que producen una disminucin de la agudeza auditiva. Para solucionar este problema
existe la posibilidad de utilizar un injerto de partes blandas procedente de donante para
realizar una reparacin del tmpano daado.

Ciruga urolgica:
Tratamiento de la incontinencia urinaria: En determinados casos de incontinencia urinaria
(producida sobretodo por un descenso patolgico de la posicin normal de la vejiga uri-
naria) existe la posibilidad de utilizar un injerto de partes blandas (fascia lata preferente-
mente) para crear una especie de suspensorio que logra reubicar la vejiga en su posicin
normal con la consiguiente mejora clnica.
Debido al avance constante en la obtencin y desarrollo de nuevos aloinjertos procedente de
donante existe un aumento progresivo en el nmero de indicaciones terapeticas donde di-
chos aloinjertos permiten mejorar de una forma sustancial la calidad de vida de los receptores
de los mismos.
Las causas ms importantes que condicionan la eliminacin para empleo clnico del tejido
preservado estn relacionadas con los hallazgos serolgicos y la contaminacin e infeccin
de las piezas seas. El porcentaje de desestimacin de los injertos se encuentra relacionado

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msculo-esquelticos

directamente con los recursos materiales y humanos con los que cuenta cada Banco y con la
seleccin preliminar del donante.
Al igual que ocurre con los rganos, las actividades de los Bancos de Tejidos-Huesos y de los
implantes de tejido del aparato locomotor requieren la autorizacin expresa de las autorida-
des correspondientes.
Para los Bancos de Huesos que se nutren de injertos provenientes de donantes multiorgnicos,
la deteccin, identificacin, valorizacin clnica, obtencin de las autorizaciones exigidas, as
como el rol del Coordinador de Trasplantes de los establecimientos, son imprescindibles para
la deteccin del donante adecuado.
La idoneidad del donante y los protocolos establecidos para cada uno de los tejidos son impres-
cindibles para hacer altamente eficiente la labor del equipo extractor del aparato locomotor.
Hay que destacar por la experiencia internacional que existe un tipo de Bancos de Huesos
que se nutren exclusivamente de donantes vivos (cabezas femorales y fragmentos de huesos
obtenidos de osteotomas). Si bien los aspectos relacionados con la fragmentacin, almacena-
miento y validacin de los futuros implantes biolgicos son comunes a todos los bancos, este
tipo de bancos tienen algunas caractersticas especiales.
La mayor parte de las indicaciones para el implante de tejido esqueltico estn avaladas por
la comunidad cientfica y publicadas en las revistas especializadas. A modo de ejemplo: en la
ciruga de revisin de la cadera es frecuente la necesidad del uso de aloinjertos, unas veces de
esponjosa triturados y otras veces estructurales, tanto a nivel de cotilo como de la metfisis
proximal del fmur. De hecho, el implante aloinjerto-prtesis es una de las alternativas de efi-
cacia probada en los graves defectos circunferenciales femorales. En la ciruga primaria, esta
indicacin est restringida a las graves displasias de cotilo en las que se requiere un injerto
estructural.
Se destaca el rol que cumplen los Bancos de Tejidos Msculo Esqueltico ante los retos de las
cirugas reconstructivas, y entre ellas la tumoral tanto benigna como maligna. En mltiples
ocasiones, la nica alternativa a las grandes resecciones es el aloinjerto estructural, la prtesis
tumoral (megaprtesis modular a medida) o una combinacin de ambas.
Tambin es importante la historia del uso del hueso de banco congelado y liofilizado, el cual
ha estado ligado a su uso en la ciruga de las fijaciones de columna.
Los procesos de los Bancos de Tejidos Msculo Esqueltico se inician en los Centros o Esta-
blecimientos de Obtencin (procuracin), siguen en los bancos de tejidos y finalizan en los
Centros o Establecimientos de Implantes, cada uno de ellos tiene asignadas responsabilidades
y cometidos especficos. Todos ellos comparten el objetivo final de disponer de tejido viable
para implante, lo cual hace que entre ellos deba establecerse una estrecha relacin que se hace
evidente al analizar el conjunto de procesos:

Obtencin de tejidos Preparacin del tejido Implante de tejidos

Centros Extractores Banco de tejidos Centro de Implantes
PROCURACIN PREPARACIN ALMACENAMIENTO
DISTRIBUCIN

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Sociedad Chilena de Trasplante

Debe definirse la relacin y coordinacin de procesos:

Entre los bancos de Tejidos Msculo Esqueltico y los centros de obtencin (Procuracin).
Entre los bancos de Tejidos Msculo Esqueltico con los centros de implantes.
La parte especfica destinada a los bancos de Tejidos Msculo Esqueltico
El Banco de Tejidos Msculo Esqueltico debe coordinarse con aquellos establecimientos que
dispongan de un equipo de extraccin mdico y tcnico especializado con disponibilidad per-
manente que permita la obtencin habitual de:
Huesos largos
Somas de vrtebras lumbares
Huesos sacros
Huesos pelvianos
Grandes articulaciones
Meniscos de la rodilla con y sin plataforma tibial
Tendones
Ligamentos
La misin fundamental del Banco de Tejidos Msculo Esqueltico es reducir, en todo lo posi-
ble, el riesgo de transmisin de enfermedades del donante al receptor.
El conocimiento por parte de los especialistas de las propiedades mecnicas de los distintos
tipos de hueso normal y manipulado y sus implicancias clnicas, ha obligado a los Bancos
de Tejidos Msculo Esqueltico a perfeccionar sus sistemas de obtencin, fragmentacin, al-
macenamiento y esterilizacin, y a los mdicos implantadores a indicar el tipo de implante en
funcin de las solicitaciones biolgicas y mecnicas a las que ser sometido el aloinjerto.
El control de calidad en un Banco de Tejidos Msculo Esqueltico se debe llevar a cabo en cada
una de las fases de sus procesos:
Desde la deteccin del donante
Obtencin del tejido (procuracin)
Procesamiento
Almacenamiento
Posterior distribucin Implante

Aplicaciones Clnicas
1. El Autoinjerto:
El injerto autlogo es el ideal y biolgicamente es claramente superior al aloinjerto, sin
embargo, la cantidad de autoinjerto que se puede obtener es limitado, considerando que
ste se debe extraer del mismo individuo que est siendo intervenido por una patologa
generalmente de cierta envergadura.
Es el mejor material para solucionar los defectos esquelticos.

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 Trasplante de tejidos
msculo-esquelticos

Existe una amplia evidencia que son bien captados, estimulan la consolidacin y pueden,
bajo circunstancias apropiadas incluir algunas clulas vivas.
Ms an, el tamao de lo obtenido, su falta de resistencia y la ausencia de superficies arti-
culares, los hacen imposible de utilizar en la reconstruccin de defectos masivos resultan-
tes de la ciruga tumoral.

2. Los Aloinjertos de esponjosa y corticoesponjosa (obtenidos de cadveres):

La alternativa de los aloinjertos almacenados en los bancos de Tejidos Msculo Esqueltico
permite disponer de una cantidad ilimitada de hueso y evita la morbilidad.
En ciruga ortopdica y traumatolgica la utilizacin de aloinjertos tiene una difusin cre-
ciente. La fuente de los aloinjertos son los bancos de Tejidos Msculo Esqueltico, en el
cual el control de calidad de todos sus procesos es imprescindibles.
Pueden ser usados en reconstrucciones articulares no existiendo prcticamente lmites en
tamao, forma y cantidad.
Por ello, en lugar de obtencin de huesos autlogos es mejor recurrir a donantes multior-
gnicos o bien a los donantes corazn parado, que proporcionan un buen nmero de
fragmentos de hueso esponjoso (adems de otros tejidos de diferentes localizaciones topo-
grficas) en un mismo acto quirrgico.
Al igual que cualquier actividad teraputica quirrgica, el implante de aloinjerto requiere
un consentimiento informado explcito.
Inevitablemente, el riesgo de transmisin de enfermedades se plantea para los receptores
de los aloinjertos, por lo que es esencial el reto de mantener los injertos seguros tanto bio-
lgica como bacteriolgicamente, y una premisa fundamental es contar con un Banco de
Tejidos Msculo Esqueltico adecuado y fiable.
Las cabezas femorales sern utilizadas para el relleno de cavidades seas resultantes del
legrado de lesiones tumorales, en la reconstruccin de la cavidad cotilodea en el caso de
recambios protsicos en endoprtesis total de cadera.
Se tiene la ventaja de evitar al paciente la incisin adicional que significa la extraccin del
autoinjerto, siendo posible contar con una buena cantidad sin mayor morbilidad.
La experiencia internacional demuestra que con el uso de aloinjerto en la cavidad cotilo-
dea, ya sea molido o en bloque en los casos de recambio protsicos, han sido muy satis-
factorios logrndose una buena incorporacin del injerto, un buen resultado mecnico y
ausencia de infecciones.
Los injertos corticoesponjosos son usados como bloques en corporrectomas vertebrales
secundarias a tumores o en reemplazo del disco en el caso de una artrodesis intersomtica.
Tambin pueden ser usados como cuas en el caso de osteotomas de adiccin.
Se puede utilizar tambin en la obliteracin de quistes seos benigno, en la reconstruccin
de defectos maxilofaciales y en la correccin de fracturas consolidadas.
Los odontlogos usan polvo seo desmineralizado para restaurar el hueso alveolar de las
cavidades periodontales.

3. Aloinjertos Masivos:
Da resultados muy alentadores y pueden ser de dos formas:

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Sociedad Chilena de Trasplante

Intercalares al suplir el defecto a nivel de la difasis

Osteoarticulares completos al colocarse reemplazando un extremo seo articular incluyen-
do al cartlago.

4. Aloinjertos de tejido musculoesqueltico - indicaciones:

Huesos:
- Recambio protsicos de cadera y rodilla.
- Osteotomas de adiccin en ciruga ortopdica (ej.: columna).
- Artrosis.
- Fracturas metafisiarias.
- Ciruga tumoral
Ligamentos: Sustitucin ligamentos cruzados.
Menisco: Trasplante de menisco
Tendones

Principios generales para el Centro de obtencin, de implantes y bancos de tejido:

1. Confidencialidad:
Hace referencia al mantenimiento de la confidencialidad en los siguientes aspectos:
Sobre la identidad de donantes y receptores.
Sobre el tratamiento y custodia de la informacin relativa a los mismos.
El mantenimiento de la confidencialidad no debe menoscabar la adopcin de medidas
preventivas cuando se sospeche que existen riesgos que puedan afectar la salud individual
o colectiva.

2. Promocin y publicidad:
En la promocin de la donacin y la publicidad que de la misma pueda hacerse para esti-
mular la donacin, se establece que:
La promocin de la donacin u obtencin de tejidos humanos debe realizarse de forma
general.
sta debe destacar el carcter voluntario, altruista y desinteresado de la misma.
Se prohbe la publicidad de la donacin de tejidos en beneficio de personas concretas o
bancos de tejidos determinados.

En relacin a la gratuidad de las donaciones y carcter no lucrativo de los bancos:

La prohibicin de percibir algn tipo de compensacin por la donacin de tejidos humanos.
La no existencia de compensacin econmica de ningn tipo para el donante ni para otras
personas.
La prohibicin de exigir al receptor precio alguno por el tejido implantado.

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msculo-esquelticos

No obstante lo anterior, debe existir una compensacin econmica derivada de los gastos ge-
nerados por la actividad.

En relacin a la finalidad de la obtencin de tejidos humanos:

La obtencin de piezas seas o tejidos humanos de donante vivo se entiende exclusiva-
mente con finalidad teraputica, con el propsito de favorecer la salud o las condiciones de
vida del receptor o receptores, sin menoscabar las investigaciones que puedan realizarse
de manera adicional.
La obtencin de tejidos de donantes fallecidos puede realizarse con fines teraputicos o
cientficos, debiendo respetarse los derechos fundamentales de la persona y los postulados
ticos de la investigacin biomdica.

En relacin al Consentimiento Informado:

Si bien la obtencin del consentimiento informado del donante es una responsabilidad de
los centros de obtencin, su existencia atae tambin al banco de tejidos, puesto que el docu-
mento firmado de consentimiento a la donacin va a formar parte de la documentacin clnica
del donante, que ser enviada al banco de tejidos junto con el tejido obtenido.
En relacin del Banco de Tejidos Msculo Esqueltico con los Centros o establecimientos don-
de se obtienen las piezas seas y tejidos:
Aunque el cometido del Banco se inicia, por definicin, despus de la obtencin, el banco no
puede ser ajeno a ella, ya que los resultados del procesamiento y preservacin dependern de
la seleccin del donante, de las condiciones de extraccin y del tipo de tejido obtenido. Por lo
tanto, el Banco tiene que relacionarse con el Centro de obtencin y participar en la definicin
de las condiciones que debe reunir el tejido obtenido. A modo de ejemplo:
Los Centros de Obtencin deben disponer de un protocolo consensuado con el Banco de Hue-
sos con el que se relacione, desde la obtencin, la preparacin y el transporte de tejidos hasta
su procesamiento en dicho Banco.
Los Centros de Obtencin deben tener establecidas documentalmente las condiciones de ac-
tuacin con el Banco de Tejidos Msculo Esqueltico con los que se relacionen.
En relacin del Banco de Tejidos Msculo Esqueltico con los Centros o Establecimientos que
realizan los Implante de piezas seas y/o Tejidos:
Los Centros de Implante son los destinatarios finales de los Tejidos procesados y preser-
vados por el banco y, por lo tanto, precisan relacionarse con ste para obtener tejidos para
implante. Por otra parte, algunas de las responsabilidades que debe asumir el banco dependen
de la informacin suministrada por los Centros de Implante. La relacin es pues necesaria
para ambas instituciones y est contemplada en forma de acuerdos que deben establecerse
entre ambos:
Los Centros de Implante deben establecer acuerdos con documentos con el Banco con el
que se relacionen para el suministro de tejidos para implante. En estos acuerdos deben
incluirse las condiciones y protocolos a los que ambos se comprometen.
Por lo tanto, al establecer acuerdos entre ambas instituciones, los Bancos deben tener en
cuenta algunos de los puntos que le afectan directamente:
Los responsables de cada centro deben facilitar al director del banco los datos del implante
que se debern incluir en el Registro que el Banco debe mantener.

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Sociedad Chilena de Trasplante

Los Centros de Implante precisan una autorizacin administrativa especfica para poder
implantar cada tipo de tejido, de las cuales el banco debe disponer de una copia para poder
suministrar los tejidos.

Procedimientos y funcionalidad propios de los Bancos de Huesos - Tejidos:

Los Bancos de Tejidos - Huesos para poder ejercer las actividades de:
Deteccin del donante (corresponde al establecimiento).
Obtencin de las piezas seas (se realiza en los establecimientos).Procuracin
Procesamiento.
Preservacin.
Almacenamiento.
Distribucin.
Transporte.
Implante
Control de Calidad de todos los procesos.
Debern disponer de una autorizacin administrativa especfica para poder actuar como Ban-
co de Tejidos, que debe solicitarse y ser otorgada por el MINSAL.
En la solicitud de autorizacin deber constar, adems del nombre del profesional responsa-
ble del banco, la descripcin de los procedimientos propios del banco que van a realizarse y
para los cuales se solicita autorizacin.

Requisitos para la autorizacin de un Banco de Huesos -Tejidos:

El director del Centro de Sangre donde se ubique el Banco de Tejidos nombrar un respon-
sable del mismo que asumir la direccin tcnica y la organizacin del banco. El Banco de
Tejidos Msculo Esqueltico formar parte del Centro de Tejidos. Esta direccin tcnica se
confiar a un profesional calificado con experiencia y conocimientos suficientes en materia
de tratamiento, control, y conservacin de tejidos, que se responsabilizar de todas las
actividades que se realicen en el Banco.
El Banco de Tejidos precisa disponer de una organizacin y un rgimen de funcionamiento
adecuados para llevar a cabo las actividades que realice, asegurando una disponibilidad
suficiente para la recepcin y distribucin de los tejidos.
Disponer de protocolos para cada uno de los procedimientos que realice.
Efectuar los controles de calidad adecuados a cada uno de los tejidos de que disponga.
Garantizar que se ha minimizado el riesgo que conlleva el uso de material biolgico, de
acuerdo con los conocimientos cientficos actualizados.
Mantener una seroteca durante un perodo mnimo de 5 aos, contados a partir del momento
de la utilizacin del ltimo injerto procedente de un donante determinado, con el objetivo de
poder hacer los controles biolgicos posteriores al implante si son necesarios.
Disponer de un registro que atender a lo dispuesto sobre confidencialidad de datos y en
el que debe constar:

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 Trasplante de tejidos
msculo-esquelticos

- Los donantes (con un nmero de cdigo que permita identificarlos).

- El tipo de tejido.
- Las pruebas realizadas tanto al donante como al tejido, as como a los receptores de
los implantes realizados con los tejidos procedentes de cada donante. Se deben incluir
los datos necesarios que permitan identificar al donante y al tejido, as como los datos
relativos a los implantes realizados.
El objetivo del registro es el mantenimiento de la Trazabilidad, de manera que pueda hacerse
el seguimiento de los tejidos preservados en el banco, desde la obtencin hasta el implante.
Este Registro permite establecer las garantas necesarias para la proteccin de la salud pblica,
en caso de detectarse alguna anomala en la utilizacin clnica de los tejidos, ya que permite el
seguimiento de todos y cada uno de los procedimientos realizados.

Transporte de tejidos Humanos en general :

El transporte de tejidos a los Centros de Implantes idealmente debe ser responsabilidad

del Banco y ste debe velar tanto por los medios de transporte utilizados como por las condi-
ciones del mismo.
En cuanto a las condiciones de transporte debern ser las adecuadas para mantener la integri-
dad y las caractersticas de cada tipo de tejido.
El Banco debe velar por el correcto etiquetado e incluir la documentacin necesaria que debe
acompaar el envo.

El etiquetado exterior debe constar:

El tipo de tejido humano que contiene.
La procedencia y destino del mismo, con el nombre del responsable y de la institucin emi-
sora y el nombre del responsable del establecimiento receptor, incluyendo las direcciones,
telfonos, e-mail de localizacin.
El da y la hora de salida del banco, as como las instrucciones de transporte.
El tejido enviado desde el banco debe ir acompaado de la siguiente documentacin:
Descripcin de las caractersticas del tejido y de las soluciones de preservacin utilizadas.
Relacin y resultados de las pruebas realizadas.
Instrucciones de preparacin del tejido, previas a su utilizacin.
Cdigo del banco y del tejido que permita su seguimiento. Este cdigo debe archivarse en
la historia clnica del receptor.
Acceso a la utilizacin de tejidos: piezas seas humanas
Las condiciones para que los bancos de Tejidos Msculo Esqueltico puedan distribuirlos
a los Centros de Implante son:
Que los Centros de Implante dispongan de la autorizacin sanitaria necesaria para cada
tipo de tejido para implantar.
Que exista el compromiso previo de retornar al banco la informacin necesaria para poder
finalizar el control de calidad del banco (Registro).

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

El responsable del Centro de Implante debe solicitar la (las) piezas seas al director del banco
de Tejidos Msculo Esqueltico con el que se relacione, y en la solicitud se deben especificar:
Los datos del hospital y del servicio asistencial
El tipo de tejido solicitado y sus caractersticas
El diagnstico que motiva el implante
El cdigo de identificacin del receptor
Junto a la solicitud de tejido se debera incluir: - Copia del consentimiento informado del
receptor

Deteccin e I dentificacin del Donante

El tejido osteotendinoso puede obtenerse de donante vivo o de donante cadver.

I. Donante Vivo:
Son pacientes a los que por indicacin teraputica se les practica la extraccin de tejido
osteotendinoso.
Suele tratarse de pacientes intervenidos quirrgicamente para el implante de una prtesis de
cadera. De ellos se obtiene la cabeza del fmur que es sustituida por la prtesis.
En estos casos es necesario obtener del paciente su consentimiento por escrito, tanto para
su utilizacin para el trasplante como para que se le realicen exmenes de laboratorio ne-
cesarios para descartar enfermedades transmisibles.
En este tipo de donante las principales fuentes de hueso esponjoso son las cabezas femorales
extradas en pacientes tributarios de artroplastia total de cadera por coxartrosis o bien en
fracturas subcapitales. Asimismo, se conservan los fragmentos seos resecados en la coloca-
cin de las prtesis totales de rodilla, y las cuas de sustraccin en ostentomas tibiales.
Los aloinjertos obtenidos de donantes vivos son probablemente los ms fiables y seguros
de todos los aloinjertos almacenados en los bancos de huesos y tejidos, pero presentan la
desventaja de su limitada cantidad, problema solucionado con los injertos obtenidos de
donante cadver.
Las ventajas de los aloinjertos de donantes vivos son:
Se obtienen en circunstancias ideales. La mayora son cabezas femorales, que se extraen en
las ms estrictas condiciones aspticas durante cirugas de reemplazos de cadera. Los in-
jertos son obtenidos generalmente, en pacientes en quienes las enfermedades transmisibles
son de muy baja incidencia, pues por lo general se trata de personas mayores.
En los donantes vivos, existe la relacin mdico-paciente, con la posibilidad y obligacin
de realizar una nueva serologa VIH, HCV) a los 6 meses de la donacin, eliminando el
perodo de ventana. Esta situacin no tiene lugar con los donantes cadver, a quienes se les
debe realizar PCR con el objeto de disminuir el perodo de ventana a una semana o menos,
y a un costo ms elevado.
En el quirfano pueden darse 2 situaciones:
1. Paciente proviene de ciruga programada o bien es ingresado de urgencias y se prev el da
de la intervencin:

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 Trasplante de tejidos
msculo-esquelticos

El traumatlogo responsable ya habr tramitado el consentimiento informado y los ex-

menes de laboratorio. Deber revisar la ficha clnica, evaluar al paciente previo a la opera-
cin.
2. Incluye los restantes casos de ciruga urgente, imprevistos o especiales: Como aquellos
casos en los que son utilizables los fragmentos de reseccin de cuas de tibia.

II. Donante Cadver:

Son aquellos pacientes fallecidos que en vida no han manifestado oposicin expresa y cuya
familia accede a la donacin de tejido osteotendinoso.
La obtencin del tejido esqueltico de donante cadver suele encontrarse generalmente
involucrada en un proceso de donacin de rganos (riones, hgado, pncreas, corazn,
pulmones, etc..) y de otros tejidos (vlvulas, arterias, piel, crneas, etc.). Por tanto, la figura
del coordinador de trasplante es bsica, ya sea para la adecuada seleccin del donante,
como para la coordinacin de los diferentes equipos que van a intervenir en la extraccin.
A diferencia de los donantes vivos, en los donantes cadver pueden obtenerse huesos lar-
gos, coxales, cuerpos vertebrales y otros tejidos como complejos osteotendinosos, tendo-
nes, meniscos e injertos osteoarticulares.
Segn la situacin en la que se produzca el fallecimiento puede encontrarse tres tipo de do-
nantes cadver:

1. Donante en muerte enceflica:

Pacientes que fallecen por el cese irreversible de todas las funciones del tronco y los hemis-
ferios cerebrales, debido a enfermedades cerebrales graves: Traumatismo Encfalo Craneano
(TEC, Accidente Vascular Enceflico (AVE), Encefalopatas anxico-isqumica, tumor cerebral
primario, etc.
El nmero de pacientes que fallecen en situacin de muerte enceflica y llegan a ser donantes
representa alrededor de 1-6% de todas las muertes hospitalarias (Espaa). Por tanto, es bsico
que el coordinador de trasplantes ponga en marcha todos los recursos a su disposicin para
detectar de forma sistemtica cualquier situacin de muerte enceflica.

2. Donantes con paro cardaco:

Lo forman un grupo de pacientes que fallecen por un paro cardiorrespiratorio irreversible,
con un perodo de isquemia caliente tiempo trascurrido desde el momento del paro cardio-
circulatorio hasta el inicio de perfusin de los rganos suficientemente reducido como para
posibilitar la extraccin de rganos y tejidos viables para trasplante.

3. Donantes fallecidos por paro cardiorespiratorio:

Pacientes que presentan un paro cardiorrespiratorio irreversible de etiologa respiratoria,
cardiovascular o por enfermedad sistmica. nicamente pueden ser donantes de Tejidos y son
el grupo ms numeroso.

Vas de deteccin de donantes:

La escasez de tejido seo en Chile es evidente. Por lo tanto, es imprescindible incrementar
las donaciones y la obtencin de dicho tejido para trasplante. Para su realizacin es necesaria
una estrecha colaboracin entre los coordinadores de trasplantes, el equipo de extraccin y el
banco de tejido osteotendinoso.

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Para la identificacin de los pacientes en muerte enceflica es fundamental identificar a todos

aquellos pacientes con patologa cerebral grave cuya situacin clnica pueda evolucionar. La
visita diaria a las Unidades de Cuidados Intensivos es otro mtodo para la deteccin de estos
potenciales donantes.
Internacionalmente se ha demostrado que la mayora de los donantes de tejidos son aquellos
que han fallecido en muerte enceflica y que adems han sido donantes de rganos. Dado que
el mayor nmero de fallecimientos se produce por paro cardiorespiratorio, deben establecerse
mecanismos adecuados para su deteccin. Para ello, se requiere una gran concientizacin de
todo el equipo de salud y que se informe rpidamente al Coordinador de Trasplantes al pro-
ducirse la muerte.
En resumen, para que la deteccin de donantes sea eficaz y se pueda convertir en una conduc-
ta habitual es bsico:
Establecer un modo sencillo y rpido de localizacin del Coordinador de trasplantes de los
Establecimientos.
Elaborar protocolos de deteccin e identificacin que contribuyan a una menor prdida de
donantes potenciales.
Educar y motivar al equipo de salud, creando una sensibilizacin sobre la necesidad de la
donacin de tejidos, hacindoles partcipes de los resultados obtenidos gracias a su cola-
boracin.

Historia Clnica y causa de muerte como criterios de seleccin.

Una vez detectado un posible donante es prioritario realizar una evaluacin rigurosa para
establecer su idoneidad como tal. Para ello debe seguirse un proceso sistemtico que inclu-
ya el establecimiento de la causa de muerte y la revisin de la historia clnica, para detectar
posibles causas que obliguen a descartar la donacin.
Si en el momento de la muerte su causa es desconocida, puede realizarse una autopsia
despus de la extraccin para determinar si los aloinjertos seos son viables y pueden ser
utilizados para trasplante.
El establecimiento de la causa de muerte tiene como objetivo excluir enfermedades tumo-
rales malignas, pasadas o actuales, o infecciosas transmisibles, de forma que no puedan
desarrollarse en los receptores.
La literatura internacional afirma que desde hace unos aos el perfil de los donantes ha
cambiado. Los donantes solan ser adultos jvenes con TEC graves por accidentes de trn-
sito. Actualmente, los donantes son de edades ms avanzadas y la causa de la muerte suele
ser un AVE y enfermedades asociadas. Este cambio conlleva en esos pases, que un nmero
importante de donantes tengan ms procesos relacionados con la edad.
La revisin de la historia clnica debe consistir en la investigacin sobre:
1) Enfermedades pasadas o actuales
2) Hbitos personales.
3) Factores de riesgo.
4) Tratamientos

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msculo-esquelticos

Debe descartarse que algunos de estos factores puedan comprometer el estado de los tejidos
o significar la posibilidad de transmisin de estas enfermedades a los pacientes receptores de
los aloinjertos. En este proceso pueden encontrarse factores que contraindican la donacin
de una manera absoluta, en cuyo caso se descarta al posible donante, y otros que lo hacen en
forma relativa, que deben ser estudiados y analizados con mayor profundidad para seguir o
no adelante con la donacin.

Contraindicaciones absolutas:
Existen muy pocas contraindicaciones absolutas para la donacin de tejidos osteotendino-
sos en general. Estas son:
Infeccin por el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) o seropositividad.
Sepsis no controlada de origen bacteriana, viral o fngica.
Neoplasia maligna pasada o actual de cualquiera localizacin, excepto carcinoma basocelu-
lar, carcinoma in situ de tero o algunos tumores primarios del sistema nervioso central.
Causa desconocida de muerte, incluso despus de una autopsia postextraccin.
Enfermedades autoinmunes sistmicas con repercusiones graves sobre los tejidos que van
a ser extrados para trasplante.
Infecciones activas: hepatitis virales B y C, tuberculosis (TBC), sfilis. Riesgo de transmi-
sin de enfermedades causadas por priones (enfermedad de Alzheimer, Creutzfeldt-Jacob,
esclerosis mltiple).
Uso de derivados de hormonas pituitarias humanas.
Historia de hemodilisis crnica.

Contraindicaciones relativas al tejido osteotendinoso:

Adems de los criterios generales de seleccin y aceptacin de cualquier donante, en el
caso del tejido osteotendinoso su donacin se condiciona a otra serie de factores referentes al
propio tejido, algunos de los cuales variar en funcin del banco de tejido osteotendinoso y de
sus propias necesidades:
Edad: superior a 65 aos.
Prcticas conocidas de riesgo: Relaciones sexuales de riesgo, adiccin a drogas por va paren-
teral, tatuajes o piercings no realizados bajo condiciones adecuadas en los ltimos 12 meses.
Tratamientos prolongados con esteroides u otras sustancias que tengan toxicidad conocida
a nivel seo (oro, plomo, mercurio, etc).
Traumatismos con solucin de continuidad cutnea: Las piezas seas subyacentes a la zona
lesionada deben desecharse o bien esterilizarse a travs de mtodo validado y aprobados
para tal efecto (irradiacin con rayos Y), para asegurar la esterilidad del injerto.
Los aloinjertos osteocondrales deben desecharse si existen cambios degenerativos en las ar-
ticulaciones empleadas. No es aconsejable utilizar este tipo de injertos de personas mayores
de 50 aos por la disminucin progresiva de la viabilidad del cartlago a partir de esa edad.

Anlisis Serolgicos:
Por un lado deben realizarse determinaciones serolgicas para descartar la posibilidad de
transmisin de ciertas enfermedades Infecciosas:
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Serologas: Anticuerpos anti-VIH, HbsAg, Anti-VHC, Anti-HTLV I/II, Sfilis, Chagas

Por otro lado tambin deben realizarse:
Grupo Sanguneo - Rh D
Hemograma completo
Bioqumica renal y heptica.

Hemodilucin y obtencin de muestras sanguneas:

Para que las determinaciones serolgicas sean vlidas debe calcularse si ha existido hemod-
ilucin importante en las 48 hrs. Previas a la toma de muestras, superior al 50%. En caso contra-
rio, debe descartarse al donante, ya que los resultados obtenidos no seran vlidos.
Todas las muestras de los donantes deben obtenerse en las primeras 6 horas post fallecimien-
to, porque los productos de degradacin tisular y la hemlisis pueden interferir y provocar
falsos positivos en las pruebas serolgicas comentadas anteriormente.
En los donantes vivos de tejido seo las muestras se tomarn en el momento de la donacin
con un margen de ms o menos una semana.

Exploracin Fsica:
Antes de la extraccin del tejido osteotendinoso debe realizarse una exploracin fsica del
cuerpo del fallecido para detectar posibles signos excluyentes:
Tumoraciones, infecciones
Venopunciones que orienten a una adiccin a drogas por va parenteral
Tatuajes, piercings,
Enfermedades de transmisin sexual,
Traumatismos localizados en zonas que puedan afectar al tejido que se va a extraer.

Historia mdico-social y familiar:

Tambin es importante realizar una buena anamnesis sobre los hbitos del fallecido tanto
con sus familiares como con las personas ms allegadas, para descartar ciertas prcticas de
riesgo y as cubrir con una mayor seguridad los perodos de ventana de los diferentes test
serolgicos.
Otro factor importante que debe investigarse, son las posibles enfermedades de carcter here-
ditario que puedan llevar a descartar la donacin osteotendinosa.
El riesgo de transmisin de enfermedades se plantea inevitablemente para los receptores de
los aloinjertos, por lo que el reto de mantener los injertos seguros tanto biolgica como bacte-
riolgicamente es esencial.
El riesgo de la transmisin de enfermedades es un reflejo de la metodologa y parmetros
utilizados para la seleccin del donante y la clase de injerto trasplantado. Si el donante ha sido
seleccionado por un banco de huesos y tejidos que cumpla las recomendaciones y estndares
internacionales de banco de huesos y tejidos, el riesgo en muy bajo.
No existe ningn medio o procedimiento que esterilice los aloinjertos de forma segura sin que
altere sus propiedades mecnicas, por lo cual es imprescindible una detallada historia clnica

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y apoyada en todos los exmenes serolgicos de ltima generacin disponibles. Con ello se
disminuye el riesgo de transmisin de enfermedades.
Debe rechazarse un donante cuando:
Exista una mnima duda en relacin con su historia mdica y hbitos sociales.
Sea difcil la interpretacin de los anlisis del laboratorio.
Cualquier enfermedad que se transmita por la sangre puede ser transmitida por la sangre
puede ser transmitida a tejidos que la contengan. El 5% del volumen sanguneo se deposita en
el tejido seo, por lo tanto, enfermedades que se transmitan por la sangre pueden ser trasplan-
tadas con un aloinjerto osteotendinoso.
Aunque la sangre y la mdula sea parecen ser los principales vectores de las enfermedades
virales, tambin las partculas virales pueden encontrarse en los tejidos relativamente avascu-
lares, como son el cartlago, los ligamentos, los tendones y los meniscos.
Todo esto lleva a la ltima conclusin: es fundamental que exista un incuestionable beneficio
para la utilizacin e indicacin de un aloinjerto.

Extraccin Osteotendinosa. Aspecto organizativo :

El procedimiento de extraccin de tejido del aparato locomotor para procesar mediante con-
gelacin o liofilizacin abarca desde que el equipo extractor recibe el aviso hasta que se almace-
nan los tejidos osteotendinosos obtenidos, para su posterior procesamiento y distribucin.
El Banco de Tejidos - Huesos por lo general no interviene de manera directa en la extraccin de te-
jidos pero, puesto que es quien debe procesar y preservarlos, debe mantener una relacin directa
con los equipos extractores y establecer una serie de protocolos de actuacin.
El equipo extractor que est de turno debe ser fcilmente localizable y contactar de inmediato
con el coordinador de trasplantes cuando es avisado para una extraccin, para confirmar la
recepcin del mensaje e informarse sobre el lugar y hora de la extraccin. Ser el coordinador
de trasplante el encargado de formar el equipo de extraccin.
Una vez finalizada la extraccin se procede a la adecuada reconstruccin del cadver, me-
diante tutores internos de yeso y a la colocacin de los injertos en las neveras de traslado,
hasta que finalmente los injertos sean depositados en el congelador de - 40C para su posterior
procesamiento.
El jefe del equipo se encarga de complementar el informa final de los injertos obtenidos y soli-
cita copia del registro de extraccin, para entregarlos posteriormente al coordinador del banco
de tejido osteotendinoso.

1. Extraccin de piezas de donante cadver:

Grandes segmentos seos, hueso esponjoso
Tejido osteocartilaginoso
Tendones aquleos, hueso-tendn rotuliano-hueso (HTH)
Otros: fascias, ligamentos, meniscos, etc.

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2. Extraccin pieza sea en donante vivo:

La extraccin de la pieza sea se realiza, evidentemente, en el quirfano bajo condiciones
de asepsia. A lo largo de todo el proceso debe mantenerse la mxima asepsia y as hay que
esperar que se mantenga durante todo el perodo de conservacin.
Despus de la extraccin el tejido seo se deposita en un recipiente con suero fisiolgico, cu-
bierto con una talla hasta el momento de la preparacin.
De los donantes vivos se extraen:
Hueso esponjoso (generalmente cabezas femorales procedentes de ciruga programada de
prtesis de cadera, osteotomas, prtesis de rodilla, etc.)
Autoinjertos seos, tendinosos, etc.

3. Preparacin de la pieza sea en donante vivo:

Habitualmente la preparacin y en su caso la fragmentacin de la pieza se realiza al termi-
nar la operacin y por ello es muy importante evitar la posible desatencin de la asepsia que
esto pudiera representar.
Se puede dar la gran ventaja de que el mismo equipo de traumatologa que efecta la extrac-
cin, sea el que luego realice el implante, por lo cual existe una mayor complementariedad en
la preparacin del injerto.
Pasos secuenciales:
Cambio de guantes
Ex profeso se prepara una mesa auxiliar con tallas estriles y todo el instrumental no
deber haber sido utilizado en la operacin.
Lavado a presin con solucin salina fisiolgica de la pieza sea.
Reseccin exhaustiva de las partes blandas, incluso el cartlago.
Nuevo lavado a presin con solucin fisiolgica de la pieza.
Secado de la pieza
Obtencin de una muestra para anatoma patolgica en envase con formol. El frag-
mento debe medir 1 x 1 cm, con componente cortical y esponjoso y extrado de un
punto representativo. Un lugar ideal en las cabezas femorales es la parte medular del
cuello, pues esta esponjosa dar mejor informacin sobre el sustrato seo.
En la solicitud con mayscula debe constar la frase Protocolo de Banco de Tejidos Msculo
Esqueltico.
Los Patlogos debern valorar en su estudio: osteonecrosis, osteoporosis, lesiones tu-
morales, informar sobre la viabilidad o no del material entregado.
Adems es recomendable anotar Remitir resultados al banco de Tejidos Msculo Es-
queltico, para facilitar la posterior recogida de datos.
La fragmentacin de la pieza en el caso de la cabeza femoral es variable en funcin de
su tamao, en 2 o 3 partes habitualmente.
Obtencin de 2 muestras para bacteriologa de cada fragmento.

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msculo-esquelticos

La primera mediante frotis de toda la superficie con un hisopo que se conserva en tubo
de cultivo de ensayo estril. La segunda muestra consiste en un pequeo fragmen-
to corticoesponjoso en recipiente estril sin suero. En algunos protocolos se establece
efectuar tambin cultivo del lquido de lavado de la pieza.
Una vez obtenidas las muestras, el tejido podr ser sumergido en soluciones desinfec-
tantes o antibiticas segn cada protocolo.
En una nica solicitud debe constar con maysculas: Protocolo de cultivo de banco de
RM. En microbiologa efectuarn cultivo para bacterias, anaerobias y hongos. Tam-
bin en este caso anotar Remitir resultados al banco de huesos.
Colocacin de cada fragmento en doble recipiente estril, estanco y resistente. Debido
al tamao, normalmente consisten en 2 frascos de plstico; tambin pueden utilizarse
bolsas de Kapton-Keflon. Se le dar a cada fragmento un nico nmero correlativo
segn libro de donante que siempre estar en la Secretara de Pabellones.
Se har constar en todas las etiquetas identificativas en los recipientes, solicitudes de
microbiologa y anatoma patolgica. En la etiqueta constar el nombre y 2 apellidos,
edad, nmero de historial clnico, nmero identificativos y contenido.
No se han de abrir nunca los envases hasta el momento de su utilizacin. Es funda-
mental el hecho de registrar la trazabilidad de cualquier fragmento del donante en
todo el proceso, hasta su implante.
Solicitud de exmenes de laboratorio si no se han solicitado previamente. Hacer cons-
tar: Remitir resultados al banco de Tejidos Msculo Esqueltico.
Se remitirn los recipientes, lo antes posible al congelador definitivo. Pueden almacenar-
se temporalmente en otra nevera, a una temperatura entre 1 y 10C durante 24 horas.

4. Conservacin de la pieza sea donante vivo:

El mtodo habitual de conservacin de fragmentos de esponjosa es la congelacin a -80 C,
en congelador mecnico con registro permanente de temperatura y sistema de alarma (acsti-
ca y visual) para detectar desviaciones de temperatura ms all de los lmites establecidos.
El tiempo de conservacin a esta temperatura es de 5 aos.
Es muy importante tener en el banco de huesos separados los recipientes en espera de los re-
sultados de las pruebas y exmenes como aquellos que ya estn autorizados para el implante
o liberados.

5. Estudio de las piezas donante vivo:

Con todas las pruebas recibidas y en caso de negatividad los fragmentos sern viables para
el implante. En este momento se hace constar esta condicin en la ficha del donante, indicando
la fecha de autorizacin y la de caducidad.
Asimismo, es el momento de identificar los fragmentos con el congelador con la etiqueta Au-
torizados para implante y anotar las fechas de viabilidad y caducidad.

6. Utilidad de las piezas seas en paciente receptor:

El paciente receptor obligatoriamente antes de la intervencin debe firmar el consentimiento
informado.

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Sociedad Chilena de Trasplante

Si se trata de una ciruga programada se har constar en la hoja de solicitud de quirfano,

para que puedan prever con antelacin las necesidades.
En el caso de ciruga de urgencia el traumatlogo debe tener prevista ineludiblemente la
necesidad del posible implante.
Nunca se puede realizar un implante sin el consentimiento firmado previamente por el
paciente y los exmenes de laboratorio.
Se solicitar al Banco de Tejidos Msculo Esqueltico el/los fragmento/s, una vez que se
constate su necesidad en la intervencin.
El banco de Tejidos Msculo Esqueltico informar por escrito detallando los fragmentos
disponibles, sus caractersticas y su caducidad. El traumatlogo podr escoger el ms ade-
cuado segn el caso.
Una vez en la mesa del quirfano, se solicitarn dos cultivos de cada fragmento, el primero
mediante un frotis con hisopo de toda la superficie en tubo de ensayo estril y un pequeo
fragmento corticoespinoso en recipiente estril sin suero.
Se tramitar una solicitud al laboratorio del establecimiento, como en el momento de la
extraccin, haciendo constar: Protocolo de cultivo de banco de Tejidos Msculo Esquel-
tico y Remitir resultados al banco de huesos.
La pieza se descongelar sumergindola en suero fisiolgico con o sin solucin antibitica
a 37 C previa utilizacin.
Puede ocurrir que, una vez el tejido seo est en el quirfano no sea necesaria la utilizacin
del fragmento; en este caso, si el frasco no se ha manipulado, puede ser devuelto al conge-
lador lo antes posible. En caso contrario, se desecha.

7. Registro en el banco de huesos:

En el banco se registrarn todas las piezas seas extradas y luego enviadas al banco, para
permitir siempre la total trazabilidad de cada fragmento, desde su extraccin hasta su implan-
te o desecho.
Los archivos de cada donante deben estar completos y consignar los datos clnicos y los resul-
tados de todas las pruebas realizadas. Deben ser absolutamente confidenciales.
Del mismo modo, se identificar a la persona que desarrolla el proceso, los resultados de las
pruebas y la interpretacin de los mismos.

I. Donante

1. Ficha del donante:

Identificacin: nombre ya apellidos, edad, nmero de historia clnica, RUT.
Nmero de identificacin del fragmento
Resumen de datos clnicos preoperatorios relevantes
Diagnstico de extraccin y establecimiento
Fecha y hora de extraccin
Traumatlogo extractor

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msculo-esquelticos

Caracterstica de la pieza: origen (cabeza femoral, fragmentos de osteotoma PTR), y

tamao, si es relevante (grande, pequeo). En casos particulares, la medicin exacta.
Si se emple solucin antibitica o antisptica y caractersticas de sta.
Fecha de viabilidad y caducidad, si las pruebas son negativas.

2. Consentimiento Informado para la donacin:

Firmado por el paciente, el traumatlogo, el Coordinador de Trasplante del establecimiento
y el coordinador del Banco de Huesos.

3. Exmenes serologa y bioqumicos:

Bioqumica y serologa bsica ya descrita.

4. Resultado microbiolgico del fragmento:

Para bacterias aerbicas, anaerbicas y hongos.
El criterio del coordinador debe ser descartar cualquier fragmento con cultivo positivo, aun-
que sea por contaminacin.

5. Resultado anatomopatolgico

6. Microbiologa al cultivo:
Se debe agregar el resultado de la microbiologa del cultivo rechazado en el momento del
implante del fragmento.

II. Receptor

1. Ficha del receptor:

Identificacin: nombre y apellidos, edad, nmero de historia clnica, RUT.
Resumen de datos clnicos preoperatorios relevantes.
Diagnstico que motiva el implante y establecimiento.
Fecha y hora de extraccin.
Tratamiento quirrgico efectuado.
Fecha y hora de la intervencin.
Traumatlogo implantador.
Si se ha empleado solucin antibitica y sus caractersticas.

2. Consentimiento informado:
Firmado por el paciente, el traumatlogo implantador, el coordinador de trasplante del
establecimiento y el coordinador del Banco de Huesos.

3. Exmenes Serologa y otros:

Se debe incluir en forma obligatoria: Hemograma completo y otros estudios bioqumicos
y serolgicos ya sealados.

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Sociedad Chilena de Trasplante

4. Microbiologa al cultivo:
Se debe agregar el resultado de la microbiologa del cultivo rechazado en el momento del
implante del fragmento.

5. El resultado de la serologa postoperatoria:

Realizada al receptor a los 6 meses de la operacin para descartar patologa, en el perodo de
ventana de la HCV y VIH que estuviera en fase de incubacin en el momento de la extraccin.

III. Informe traumatolgico post operacin

Corresponde a los 6 meses de ocurrida la operacin.
Sealar si hubo una patologa nueva ocurrida en el paciente en este perodo.
Evolucin de posibles complicaciones y resultado del injerto seo desde el punto de
vista clnico y radiolgico. Las posibles complicaciones son resorcin, infeccin e infil-
tracin neoplsica.
Se debe enviar informe al coordinador del Banco de Tejidos Msculo Esqueltico

Muestras de suero:
Es obligatorio guardar en una seroteca muestras de suero congelado de todos los pacientes
donantes y receptores por un mnimo de 5 aos, a partir del momento de la utilizacin del
ltimo injerto procedente de un donante, con el objetivo de hacer posible, si son necesarios,
controles biolgicos posteriores al implante.

Libro de control y sistema informtico de entradas y salidas. Registro de un Banco de huesos

de datos:
Cada Banco de tejidos - huesos debe disponer de un registro en el que se constarn:
- Los donantes, los tejidos y las implantaciones realizadas con los datos necesarios para
la identificacin de stos.
- Las pruebas que se realizaron.
- Las fechas correspondientes.
Lo anterior tiene como objetivo, garantizar la salud pblica, de forma que, en caso necesario,
permita el adecuado seguimiento de los tejidos preservados en el banco de tejidos.
De un modo correlativo, con hojas foliadas, que coincidan con el nmero de registro en el
libro de donantes en el quirfano, se harn constar los pacientes donantes y receptores.
Fecha y hora de entrada del fragmento al Banco de Tejidos Msculo Esqueltico.
- Establecimiento de procedencia.
- Condiciones de recepcin
- Donante: nombre, edad, nmero de ficha
Fecha y hora de salida del fragmento del banco de hueso.
- Condiciones de despacho.

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 Trasplante de tejidos
msculo-esquelticos

- Motivo de salida: para implante agregar Nombre completo, edad, ficha clnica del re-
ceptor, establecimiento del implante.
- Persona que retira el fragmento y firma del responsable que autoriza la salida

Metodologa y Flujos de Procesos de un Banco de Tejidos Msculo Esqueltico

Internacionalmente un Banco de Tejidos Msculo Esqueltico puede encontrarse en un cen-
tro hospitalario, en el mbito de un centro de sangre o en el de un banco multitejidos.
Los bancos de huesos son los responsables de la recepcin, el procesamiento, el almacenamien-
to y la distribucin de stos para su utilizacin clnica, siendo el principal objetivo garantizar
la calidad desde el momento de la generacin, hasta que son implantados como aloinjertos.
La obtencin del tejido esqueltico de donante cadver suele encontrarse generalmente in-
volucrada en un proceso de donacin (riones, hgado, pncreas, corazn, pulmones, etc.) y
de otros tejidos (vlvulas, arterias, piel, crneas, etc.) Por tanto, la figura del coordinador de
trasplante es bsica, ya sea para la adecuada seleccin del donante, como para la coordinacin
de los diferentes equipos que van a intervenir en la extraccin.
A diferencia de los donantes vivos, de los donantes cadver pueden obtenerse huesos largos,
coxales, huesos pelvianos, cuerpos vertebrales y otros tejidos como complejos osteotendino-
sos, tendones, meniscos e injertos osteoarticulares.

1. Donante:

a. Seleccin:
El primer paso para la obtencin tisular es la generacin del donante que, como se ha
sealado, correr a cargo del coordinador de trasplante de los respectivos establecimientos
autorizados por el MINSAL.

b. Edad:
En relacin con la edad del donante, existen diferentes indicaciones segn las caractersti-
cas de los injertos:
1. Donante de cartlago, tejido osteocondral o menisco y tendones:
Slo se aceptarn con menos de 45 aos
Donantes de Fascia Lata, con menos de 65 aos.
2. No hay un lmite de edad para el donante de hueso de cadver que va a ser fragmentado,
o que no va a ser utilizado como estructura de carga, ni para los donantes vivos de cabezas
de femorales.
3.- En el caso de huesos o segmentos seos obtenidos para ser utilizados como soporte es-
tructural, debe descartarse la presencia de osteoporosis en el donante y las epfisis estarn
cerradas (en general, mayor de 18 aos de edad).

2. Extraccin

a. Tiempo de extraccin:
El tejido ser obtenido lo antes posible tras el fallecimiento.

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Sociedad Chilena de Trasplante

La extraccin de las piezas deber llevarse a cabo dentro de las 12 horas siguientes al paro
cardiocirculatorio o al tiempo de clampeo para los donantes multiorgnicos si el cuerpo no ha
sido refrigerado, y se extender hasta las 24 horas si ha sido refrigerado en las primeras 4-6
horas tras el fallecimiento.
Se ha descrito un incremento progresivo de la tasa de contaminacin de los injertos y de he-
mocultivos positivos con el aumento del tiempo transcurrido desde el fallecimiento.

b. Condiciones de la extraccin:
En relacin con la posibilidad de realizar un proceso terminal de esterilizacin de los injer-
tos, la extraccin de los tejidos puede practicarse bajo condiciones de:
Asepsia: Esta caracterstica se har extensiva a todo el protocolo quirrgico. Las zonas donan-
tes se prepararn utilizando tcnicas quirrgicas estandarizadas y todos los mtodos utiliza-
dos deben estar regidos por las pautas de conducta propias del quirfano.
Limpieza: Los procedimientos deben ser limpios, no estriles, siempre que el tejido extrado
vaya a ser sometido a procedimientos de esterilizacin debidamente validados.
Lugar de extraccin: Si se realiza la extraccin en condiciones de asepsia, sta debe llevarse a
cabo en un quirfano o en una sala adecuada con control de esterilidad. En caso que se prac-
tique una esterilizacin terminal, la obtencin puede realizarse en otras condiciones: sala de
diseccin, morgue, etc.

c. Extracciones previas de rganos y tejidos:

Mientras que algunos autores refieren que los donantes multirganos o multitejidos pre-
sentan un porcentaje mayor de contaminacin de los injertos, otros consideran que con la
adecuada coordinacin de los diferentes equipos la extraccin este no sera un factor determi-
nante.

d. Preparacin del donante:

Antes de iniciar la extraccin debe realizarse una identificacin positiva del donante y
valorar en el consentimiento informado de la donacin alguna restriccin concreta, ya sea por
parte de la familia o del mdico forense.
En el caso de los donantes mutirganos o multitejidos, el coordinador de trasplantes debe organi-
zar la actuacin de los distintos equipos que van a participar en el proceso de extraccin.
El equipo extractor debe realizar una inspeccin del donante, en particular de las zonas que
deben intervenirse, para decidir que incisiones se realizarn; debe evitarse rea con heridas,
abrasiones y puntos de entrada de catteres.
Finalmente, el coordinador del equipo decidir que injertos van a obtenerse y cual ser la la-
bor de cada miembro. Posteriormente se realiza la limpieza cutnea de las reas que se van a
intervenir con jabn antisptico.

e. Equipo extractor:
Ha de estar formado por profesionales suficientemente cualificados y adiestrados para
realizar la extraccin. Se ha probado que un equipo pequeo y experimentado compuesto
como mximo por tres integrantes es un factor que favorece la baja tasa de contaminacin de
los injertos.

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 Trasplante de tejidos
msculo-esquelticos

f. Injertos:
El abordaje de la extraccin en cualquier tipo de donante debe estar destinado a conseguir
una optimizacin cualitativa y cuantitativa del tejido objeto de la extraccin.
Los tejidos que se vayan a obtener dependern de la presencia de lesiones traumticas que
deber valorar el equipo extractor, las necesidades del banco y la edad del donante.
De la extremidad inferior los injertos que se extraen con ms frecuencia son: los coxal, fmur,
tibia, peron, aparato extensor de la rodilla, tendn de Aquiles con o sin pastilla sea de calc-
neo, tendones isquiotibiales, tendones tibiales, fascia lata, meniscos, etc.
De la extremidad superior se pueden obtener: hmero, radio, cbito, manguito de los rotado-
res o tendones.
Del tronco es posible extraer, costillas y cuerpos vertebrales, huesos pelvianos.

g. Controles microbiolgicos:
Si se realiza la extraccin sin una posterior esterilizacin mediante un mtodo debidamen-
te validado, es imprescindible la monitorizacin microbiolgica de todo el proceso.
A pesar de que el lavado del aloinjerto con suero fisiolgico y posterior incubacin del centri-
fugado en medio enriquecido junto con el cultivo de fragmentos representativos del mismo,
es el sistema que tiene mayor sensibilidad, el hisopado de toda la superficie es el mtodo ms
utilizado en las extracciones de tejido esqueltico y se considera una tcnica til como cribado
de los injertos altamente contaminados y capaces de ocasionar una infeccin clnica.
Las muestras deben obtenerse antes de la limpieza de los injertos con soluciones antibiticas;
los cultivos deben permitir la deteccin del crecimiento de bacterias aerbicas y anaerbicas
y hongos.

h. Embalaje:
Si se desea conservar la viabilidad celular en el caso de injertos osteocondrales ser preciso
cubrir la superficie articular con crioprotectores. Tras la obtencin de la muestra para el con-
trol de esterilidad, los injertos pueden lavarse con soluciones antispticas o antibiticas.
En el caso de los injertos de partes blandas (complejos tendidosos, Fascia Lata), es recomenda-
ble practicar la medicin de estos.
Cada segmento debe ser embalado de forma individualizada, y los contenedores deben ser
inertes, impermeables, esterilizables y resistentes al fro.
En el etiquetado exterior deben constar los datos identificativos del donante y del tipo de
injerto.

i. Reconstruccin del cuerpo:

Una vez completado el procedimiento de la extraccin, el donante debe prepararse para ser
custodia del patlogo, forense o familia, reemplazando las etiquetas de identificacin que se ha-
yan retirado, e intentando recuperar la configuracin anatmica inicial del cuerpo, restaurando
la longitud de las extremidades (con listones de madera, plstico, o yeso).

3. Conservacin
Una vez que se han obtenido los injertos, stos deben entrar en un proceso de conservacin
hasta que vayan a ser distribuidos para su utilizacin clnica.

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Sociedad Chilena de Trasplante

Las tramas orgnica y mineral deben garantizar la estabilidad mecnica, y ser una gua ade-
cuada para el receptor.
El componente mineral se conserva en todas las condiciones, sin embargo, el componente or-
gnico, constituido bsicamente por colgeno, de degradar por la accin de las colagenasas.
As pues, los diferentes mtodos de conservacin tendrn como objetivo evitar la degradacin
del colgeno.

a. Congelacin:
La disminucin de la temperatura es el sistema ms simple para retrasar la accin de las
colagenasas y otras proteasas.
La actividad de las colagenasas no queda totalmente suprimida hasta los -70 C, aunque se
acepta que una temperatura de hasta -40 C permite el almacenamiento durante 6 meses y a
-80 C durante 5 aos.
Existen estudios que indican que a -80 C no existen variaciones histolgicas y biomecnicas
significativas en injertos almacenados durante ms de 5 aos.
La conservacin mediante fro no tiene ninguna accin sobre una eventual contaminacin bac-
teriolgica, puesto que la mayora de bacterias y virus pueden subsistir a estas temperaturas.
Si no se usa ningn sistema de criopreservacin las clulas no sern viables, siendo ste uno de
los motivos que justifican la congelacin, que disminuye la inmunogenicidad de los tejidos.
Los sistemas de congelacin deben estar monitorizados electrnicamente, con un registro per-
manente de temperatura, y estar provistos de dispositivos de alarma (acstica y visual) para
detectar desviaciones de temperatura ms all de los lmites establecidos.
La congelacin puede realizarse:
Por inmersin en nitrgeno lquido, a -196 C en fase vapor del nitrgeno lquido, en torno
a -150 C.
Y lo ms frecuente, en congeladores elctricos de bajas temperaturas, entre -40 y -140 C.

b. Criopreservacin:
La criopreservacin de tejidos conlleva ventajas evidentes en cuanto a la conservacin in-
definida y el aprovechamiento de las donaciones multiorgnicas.
Para el caso en que se requiera un injerto osteocondral con viabilidad de los condrocitos se
dispone de dos opciones:
Criopreservacin
Utilizacin de injertos frescos.
A pesar de que los injertos osteocondrales frescos aseguran una mayor proporcin de
condrocitos viables, la ventaja de la criopreservacin es que permite el almacenamiento de los
tejidos y, por lo tanto, realizar el estudio completo de los donantes y disponer de diferentes
medidas para cada tipo de injerto.
La criopreservacin del cartlago humano para llegar a resultados plenamente satisfactorios,
debe tener de un porcentaje de viabilidad de condrocitos alta despus de la descongelacin.
Los crioprotectores utilizados con ms frecuencia son el dimetilsulfxido y el glicerol.

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En la congelacin de los huesos se sigue el siguiente proceso:

Sellado elctrico de la bolsa de kaptn-tefln que contiene el injerto.
Inyeccin de una solucin de esterilizacin compuesta por:
a) Agua bidestilada
b) Solucin de Hank como medio tamponado
c) Bicarbonato de sodio
d) Antibiticos: vancomicina, anfotericina B, cotrimoxazol.
e) Introduccin de la bolsa con el injerto en el congelador.
En la criopreservacin de tendones y tejido osteocartilaginoso se sigue un sistema similar, en
general al de los huesos, pero utilizando el dimetilsulfxido como crioprotector.

c. En fresco:
Otra opcin para disponer de injertos osteocondrales con cartlago viable es el cartlago
fresco. El implante debe realizarse antes de las 24 horas despus de la muerte del donante,
y la conservacin se realiza en solucin de Ringer lactato con antibiticos a una temperatura
entre 2 a 8 C.
El inconveniente de los injertos frescos es el poco tiempo disponible para obtener los resulta-
dos se los controles serolgicos del donante.

d. Liofilizacin:
Es una tcnica que permite la conservacin de los injertos mediante la deshidratacin de
los mismos congelndolos al vaco y la sublimacin del hielo resultante.
El producto resultante presenta las ventajas de que se almacena a temperatura ambiente y de
que la inmunogenecidad es inferior a la del tejido congelado; pero por otra parte, al alterar
la estructura del injerto, deben tenerse en cuenta sus indicaciones en el caso de solicitudes
mecnicas.
Un efecto aadido que adquiere el tejido liofilizado al desmineralizado es la capacidad oste-
oinductiva; el polvo seo desmineralizado y liofilizado es ampliamente utilizado en ciruga
mxilofacial.

4. Procesamiento y fragmentacin
Los tejidos obtenidos de los donantes multiorgnicos y tisulares suelen ser grandes seg-
mentos seos o huesos completos que nicamente se utilizan como elementos estructurales,
tal como han sido extrados en los casos de ciruga oncolgica o de algunos recambios prot-
sicos.
La fragmentacin aprovecha de forma adecuada los grandes injertos y aumenta las posibi-
lidades de distribucin del banco. Debe realizarse bajo las mismas condiciones en las que se
ha realizado la extraccin, es decir, en situacin de asepsia (en quirfano o rea estril y con
controles microbiolgicos para cada fragmento), o de limpieza (no es preciso quirfano, pero
s realizar una tcnica de esterilizacin debidamente validada).

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5. Sistema de Esterilizacin
Uno de los riesgos en el implante de aloinjertos es la transmisin de enfermedades.
La utilizacin de mtodos de esterilizacin permite la utilizacin de injertos que se han con-
taminado en alguno de los procedimientos practicados, o incluso realizar la extraccin bajo
condiciones de limpieza, sin controles de esterilidad.
En cualquier caso, no existe ningn sistema de esterilizacin que permita prescindir de una estric-
ta seleccin del donante, dada la variabilidad de factores en la inactivacin de los virus.
Los principios fundamentales para la utilizacin de los diferentes mtodos de esterilizacin
son:
Su efectividad frente a bacterias, hongos y virus.
Las transformaciones que producen en el tejido.
La posibilidad de dejar residuos txicos
La modificacin de la respuesta del receptor ante el injerto.

a. Irradiacin:
Es la tcnica de esterilizacin utilizada ms frecuentemente. Los rayos y (gamma) pro-
cedentes del cobalto 60 presentan una excelente penetracin en el tejido seo, con una irra-
diacin armnica en el interior de los injertos, y consiguen la esterilizacin en un perodo de
tiempo relativamente corto.
Los priones son altamente resistentes a todos los sistemas de esterilizacin, y la efectividad
frente a los virus es muy variable.
Para la esterilizacin de material mdico y tejidos se recomienda un margen de seguridad,
aceptndose un nivel de esterilidad de 106.
El objetivo de la esterilizacin mediante irradiacin es obtener tejidos con un aceptable mar-
gen de seguridad y con cambios mnimos en su estructura y comportamiento.
Se ha descrito que la irradiacin disminuye la capacidad osteoinductiva y las caractersticas
biomecnicas, sobre todo la flexin y torsin, de forma dependiente de la dosis, siendo la
efectividad clnica de los aloinjertos masivos irradiados hasta 25 kGy comparable a los no
irradiados.
La dosis mnima recomendada para descontaminacin bacteriana con irradiacin gamma es
15 kGy, y para considerar un tejido estril para bacterias es 25 kGy.

xido de Etileno:
Es un gas alquilante utilizado ampliamente para la esterilizacin de material quirrgico e
inactiva cualquier microorganismo, incluyendo bacterias, esporas y virus.
Hay que tener presente que la posibilidad de residuos que pueden ser txicos para el receptor
del tejido esterilizado est bien documentada y que su utilizacin puede ocasionar accidentes
al personal que manipula si no existen controles adecuados.

6. Distribucin
Los injertos son distribuidos especficamente para cada paciente a su mdico responsable,
o a otro banco de tejidos.

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La distribucin para utilizacin clnica debe estar acorde con criterios mdicos, equitativos y
segn las leyes del pas.
Para el suministro y distribucin de tejidos el mdico solicitante debe conectarse con el banco
de huesos entre 72 a 48 hrs. antes de la intervencin quirrgica.
El injerto se enva, salvo excepciones, descongelado en cajas de poliestireno y es posible utili-
zarlo hasta 24 horas despus, como mximo, si se mantiene en nevera a 4 C.

a. Validacin:
Ante la distribucin de cada pieza o fragmento seo, el responsable o la persona designada
debe revisar la documentacin completa de la donacin y todo el procesamiento, y su adecua-
cin para la indicacin solicitada.
La distribucin se realizar nicamente a establecimientos autorizados para el implante de
tejidos humanos.

b. Transporte:
Injertos congelados:
Deben transportarse en contenedores que puedan garantizar una temperatura de -40 C
(habitualmente en hielo seco).
Tejidos descongelados: Si en banco enva al hospital solicitante el tejido descongelado y la-
vado en soluciones crioprotectoras, debe asegurarse una temperatura de 2 a 8 C y debe ser
implantado en pocas horas.
Tejidos liofilizados: pueden transportarse en condiciones ambientales, prestando atencin a
que se mantenga la integridad del envase contenedor.
Etiquetado y documentacin:
Cada injerto debe estar identificado adecuadamente e ir acompaado:
De una documentacin en la que se conste nombre y direccin del banco
Nombre genrico del tejido
Cdigo de identificacin del tejido
Dimensiones
Composicin de la solucin que embebe el tejido si procede
Tipo de tratamiento para la esterilizacin
Condiciones de almacenamiento
Instrucciones de descongelacin
Fecha de salida del banco
Fecha de caducidad.

7. Trazabilidad.
La trazabilidad es la capacidad para localizar los datos de una pieza sea o tejido concreto,
en cualquier fase de actividad que se encuentre: donacin, manipulacin, almacenamiento,

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control de calidad y distribucin, identificando los registros inherentes a donante y receptor

relativos a este tejido.
Toda la documentacin referente al donante y receptor o receptores, as como la posible des-
truccin del injerto, debe conservar en el Banco de Huesos - Tejidos para asegurar su trazabi-
lidad.
Coordinacin con la recepcin de datos microbiolgicos y anatomopatolgicos de los injer-
tos:
Antes de iniciar las actividades de donacin o implante de tejidos en cada hospital, el coor-
dinador desbanco de tejidos informa a los servicios de Microbiologa y Anatoma Patolgi-
ca de los protocolos de actuacin del banco de tejidos, consensuando con los responsables
de los mismos la forma ms idnea de la recepcin de los resultados.
Se efectan cultivos de grmenes aerobios, anaerbicos y hongos tanto del tejido como el
lquido de congelacin.
El Servicio de anatoma patolgica estudia la presencia o ausencia de lesiones tumorales o
infecciosas.

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Bibliografa

1. Renkr K., World statistics on disabled persons, Int. J. Rehabil. Res., 5 (2), p. 167-177(1982).
2. Dawson J., Linsell L., Zondervan K., Rose P., Carr A., Randall T., Fitzpatrick R., Impact of persistent hip or knee
pain on overall health status in elderly people: a longitudinal population study, Arthritis Rheum, 53 (3) p. 368-
374 (2005).
3. Chan B.K., Marshall L.M., Winters K.M. Faulkner K.A., Schwartz A.V., Orwoll E.S., Incidental fall risk and physical
performance among older men: the osteoporotic fracture in men study., Am. J. Epidemiol., 165 (6), p.696-703
(2007).
4. Dennison E., Mohamed M.A. Cooper C., Epidemiology of osteoporosis, Rheum. Dis. Clin. North Am., 32 (4), p.
617-629 (2006).
5. Salmon L., Rusell V., Musgrove T., Pinczewski L., Refshauge K., Incidence and risk factors for graft rupture and
contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction, Arthroscopy, 21(8), p. 948-957 (2005).
6. Laurencin C.T., Ambrosio M.A., Borden M.D. and Cooper J.A. Tissue Engineering: Orthopedic Aplication Ann.
Rev. Biomed. Eng. 01, p. 19-46 (1999).
7. American Association of Tissue Banks. Pgina Web, disponible en: www.aatb.org (2007).
8. Silverman M.M. Teeth and bone hardness in diagnosis and prevention of premature aging,J. Dist. Columbia
Dent. Soc. 46(1), p. 9-10 (1972).
9. Kalfas I.H. Principles of bone healing Neurosurg Focus, 10(4) p. 1-4 (2001)
10. Akita K., Sakamoto H., Sato T, The cutaneous branches of the superior gluteal nerve with special reference to
the nerve to tensor fascia lata J. Anat. 180, pp 105-108 (1992).
11. McNally R, Barwick R, Morse S, Rhodes P. Actuarial analysis of a uniform and reliable preservation method for
viable heart valve allografts. Ann Thorac Surg 1989; 48: S83-4.
12. OBrien M F, Harrocks S, Stafford E G, Gardner M A, Pohlner P G, Tesar P J et al. The homograft aortic valve: a
29-year, 99,3% follow up of 1022 valve replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10: 334-45.
13. Farrington M, Matthews I, Foreman J, Caffrey E. Bone graft contamination from a water de-ionizer during
processing in a bone bank. J Hosp Infect 1996; (32): 61-4.
14. Tomford W, Thongphasuk J, Mankin H, Ferraro M J. Frozen usculoskeletal allografts. J Bone Joint Surg 1990; 72-A
(8): 1137-43.
15. Castagnoli C, Alotto D, Cambieri I, Casimiri R, Aluffi M, Stella M et al. Evaluation of donor skin viability: fresh and
cryopreserved skin using tetrazolium salt assay. Burns 2003; 29(8): 759-67.
16. Bravo D, Rigley TH, Gibran N, Strong DM, Newman-Gage H. Effect of storage and preservation methods on
viability in transplantable human skin allografts. Burns 2000; 26(4): 367-78.
17. Rowley S D, Davis J, Dick J, Braine H G, Charache P, Saral R et al. Bacterial contamination of bone marrow grafts
intended for autologous and allogeneic bone marrow transplantation. Incidence and clinical significance.
Transfusion 1988, 28: 109-12.
18. Robert P Y, Camezind P, Drouet M, Ploy M C, Adenis J P. Internal and external contamination of donor corneas
before in situ excision: bacterial risk factor in 93 donors. Graefe Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 265-70.

665