Nn.

S usia 20 tahun datang dengan keluhan napasnya sesak sewaktu bangun pagi dan semakin
meningkat ketika beraktivitas, klien juga batuk berdahak dan terlihat sangat lemah. Dari hasil pengkajian
klien mengeluh sesak, batuk berdahak dengan dahak berwarna putih, dan klien merasa sesaknya berkurang
setelah dilakukan terapi uap. Klien juga mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil dan klien
mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki riwayat asma, yaitu kakeknya. Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil: dada simetris, retraksi dinding dada (+), taktil fremitus simetris
antara kiri dan kanan, suara napas klien terdengar wheezing, resonan pada perkusi dinding dada, dan sputum
berwarna putih kental. Dari hasil observasi didapatkan hasil: tingkat kesadaran: kompos mentis, dan hasil
TTV: TD = 120/70 mmHg, RR = 34x/menit, HR = 86x/menit, suhu = 37,3oC. Pada pemeriksaan penunjang
X-ray dada/thorax, didapatkan hasil paru dalam batas normal.
 Asuhan Keperawatan Pada Nn.S dengan Diagnosa Medis Asma Bronkiale
Di Ruang Abimanyu RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 25-28 Februari 2014

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. S
No.RM : 478661
Tempat/Tgl lahir : Singakerta/ 15 juni 2008
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Bali
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia dan Bali
Agama : Hindu
Nama orangtua/wali : Tn.T
Pendidikan orangtua/wali : SMA
Pekerjaan orangtua/wali : Buruh
Alamat./ No.tlp : Singakerta-Ubud

II. Keluhan Utama

a. Saat MRS : pasien datang dengan keluhan napasnya sesak sewaktu bangun pagi dan
semakin meningkat ketika beraktivitas, klien juga batuk berdahak dan terlihat sangat lemah.
b. Saat pengkajian : saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak, batuk berdahak dengan
dahak berwarna putih, dan klien merasa sesaknya berkurang setelah dilakukan terapi uap.

III. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan pada pukul 08.00 pagi pasien mengalami muntah 8 kali dan mencret 5x,
sebelumnya keluarga membawa pasien ke Puskesmas II Ubud untuk mendapatkan pertolongan
pertama sebelum dirujuk ke UGD RSUD Sanjiwani sesaat setelahnya 11.00 (25/2/2014), setelah di
UGD pasien sempat mencret lagi dengan feses cair, tidak nampak darah.
IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Pre Natal
Ketika hamil ibu pasien mengaku tidak pernah merokok atau minum minuman beralkohol.
b. Intra dan Post Natal
1. Lama persalinan : 5 jam
2. Saat persalinan : Ibu pasien mengatakan persalinannya cukup umur
3. Komplikasi persalinan : Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dalam persalinan
 4. Terapi yang diberikan : Ibu pasien mengatakan lupa obat apa saja yang telah diberikan
5. Cara melahirkan : Normal
6. Tempat melahirkan : Bidan

Post natal

1. Usaha nafas : Tanpa bantuan

2. Kebutuhan resusitasi : Ibu pasien mengatakan saat pasien lahir tidak menggunakan
alat bantu nafas
3. Apgar skor : 8
4. Bayi langsung menangis : Ya
5. Tangisan bayi : Kuat
6. Obat-obatan yang dibeerikan
Setelah lahir : Ibu pasien mengatakan tidak ingat
7. Trauma lahir : Tidak ada
8. Narkosis : Tidak ada
9. Keluarnya urin/BAB : Ada
10. Respon psikologis atau prilaku yang bermakna : Ibu pasien mengatakan saat anaknya
telah lahir dan disedot cairan dimulutnya langsung menangis

c. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit diare
sampai MRS, biasanya sembuh setelah berobat di Puskesmas
d. Hospitalisasi : Ibu pasien mengatakan pasien baru pertama kali dirawat di
Rumah Sakit
e. Operasi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah di operasi
f. Injuri/kecelakaan : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan
g. Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
obat ataupun makanan
h. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan anaknya telah mendapatkan imunisasi
lengkap sesuai jadwalnya
i. Pengobatan : Ibu pasien mengatakan jika pasien sakit biasanya akan diajak
berobat ke Puskesmas

V. Riwayat Pertumbuhan
Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup bulan yaitu 9 bulan. Berat badan lahirnya 3,6 kg dengan
panjang 46 cm. pasien tidak pernah mengalami penurunan berat badan akibat sakit atau hal lain. Saat
 ini berat badan dan tinggi badannya (BB=14,3 kg dan TB = 112cm) sesuai dengan usianya. Tidak
ada masalah tumbuh kembang
VI. Tingkat Perkembangan
a. Sosial
Ketika pertama-tam datang, pasien terlihat tertutup dan rewel, namun ketika ditanya oleh perawat
maupun keluarga dari pasien, pasien mau menjawabnya. Pasien mampu menyebutkan nama
temannya serta memakai pakaian sendiri
b. Motorik halus
Pasien dapat menggambar bentuk yang diperlihatkan dengan benar
c. Motorik kasar
Pasien mampu berdiri pada 1 kaki selama 5 detik sepeti seharusnya perkembangan motorik kasar
pada usianya
d. Bahasa
Pasien sudah mampu berbahasa dengan benar. Pasien dapat menyebutkan 4 warna dan seluruh
bahasanya dapat dimengerti
VII. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Ibu pasien mengatakan dirinya dan suaminya yang
mengasuh pasien
b. Pembawaaan secara umum : Pasien nampak menangis dan rewel ketika akan
dimasukan infus ataupun dirawat selang infusnya
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan hubungan pasien dengan
keluarganya harmonis, pasien mempunyai seorang kakak perempuan yang sering menemaninya
bermain/belajar
d. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan pasien memiliki cukup banyak
teman disekolahnya. Saat di RS pasien belum mampu akrab dengan teman sebayanya.

VIII. Riwayat Keluarga

a. Sosial Ekonomi
Ibu pasien mengatakan ia dan suaminnya bekerja sebagai buruh namun penghasilannya tersebut
cukup untuk memenuhi kebutuhannya serta keluarga. Biaya RS pasien ditanggung oleh JKBM
b. Lingkungan Rumah
Pasien serta keluarga tinggal dalam keluarga besar dengan 4 kepala keluarga didalamnya serta
seorang kakek dan nenek. Keluarga mengaku dirumah telah menerapkan pola bersih.
c. Penyakit keluarga
Orang tua pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti hipertensi, DM, ataupun asma
IX. Pola kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Orang tua pasien mengatakan ia dan keluarganya selalu berusaha menjaga kesehatan anak dan
keluarga, makanan yang dimasak pun selalu diusahakan untuk memenuhi nutrisi keluarganya, dan
apabila sakit terlebih anaknya, pasien akan langsung mencari bantuan kesehatan seperti puskesmas/
dokter swasta.
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit : ibu pasieng mengatakan pasien makan 3x sehari porsi sedikit saat pagi dan porsi
biasa saat siang serta sore hari, pasien minum air kurang lebih 800cc.
Saat sakit : saat sakit ibu pasien mengaku pasien dipaksa untuk makan karena tidak mau makan,
pasien makan 3x namun hanya kurang lebih 1/3 porsi saja, pasien minum kurang lebih
400 cc air, pasien sempat muntah kurang lebih 60cc (3x).
c. Aktivitas
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien sudah bias makan sendiri, namun pasien masih
dimandikan oleh ibunya, pasien juga masih dibantu untuk memakai baju.
Saat sakit :
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM
0 = Mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu alat dan orang lain, 4 = tergantung
total
d. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai masalah tidur, pasien tidur pada
malam hari pukul 21.00 dan bangun pukul 06.00, sedangkan tidur siang kurang lebih
1-2 jam.
Saat sakit : ibu pasien mengatakan saat di RS pasien tidur lebih cepat, yakni pukul 19.00 dan
bangun pukul 06.00 tidak ada keluhan saat bangun.
e. Eliminasi
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1x sehari tanpa keluhan dan BAK 4-5 x sehari.
Saat sakit : ibu pasien mengatakan pasien BAB sampai 6x dengan konsistensi cair tidak terdapat
darah pada feses sedangkan BAK nya kurang lebih 3x
 f. Pola hubungan
Sebelum sakit : di rumah pasien tinggal bersama ayah, ibu, saudara perempuan, paman, bibi, serta
sepupu-sepupunya, pasien biasa bermain bersama kakak dan sepupu-sepupunya
tersebut.
Saat sakit : ibu pasien mengatakan pasien biasanya dijenguk oleh kakak maupun kerabatnya
yang lain pasien.
g. Koping
Ibu pasien mengatakan pasien sering bercerita atau menangis kepadanya apabila ada yang
membuatnya kesal.
h. Kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya saat ini, ibu pasien mengaku tidak mengerti
kenapa anaknya bias diare seperti ini sampai di opname, karena sebelumnya tidak pernah sampai
seperti sekarang.
i. Konsep diri
Orang tua mengatakan pasien adalah seorang anak berusia 4 tahun, jenis kelamin laki-laki, dan
merupakan anak ke2 dari 2 bersaudara, orang tua mengaku tidak malu dengan kondisi anaknya,
orangtua pasien berharap agar anaknya dapat segera sehat kembali.
j. Seksual
Ibu pasien mengatakan pasien berjenis kelamin laki-laki.
k. Nilai

X. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : pasien Nampak lemas dan berbaring di tempat tidur, terpasang infus pada
tangan kiri, pasien Nampak rewel dan menangis ketika didekati tim medis.
Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
BB : 15,3Kg N : 92x/m T : 37oC
TB : 112Cm RR : 20x/m
b. Kulit
Inspeksi : tidak namapak luka/ bekas luka pada kulit,
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi
Kulit berwarna sawo matang.

Palpasi :
- Turgor kulit elastic
- CRT < 2 detik
- Akral teraba hangat
- Tidak teraba nyeri tekan
c. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala simetris (normochepali)
- Tidak Nampak lesi
- Tidak Nampak ubun-ubun cekung
- Persebaran rambut merata
Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan
- Tidak teraba ubun-ubun cekung
- Tidak teraba benjolan/masa
d. Mata
Inspeksi :
- Konjungtiva ananemis
- Sclera anikterik
- Tidak terlihat edema palpebra
- Pupil isokor
- Tidak terdapat strabismus/nistagmus
Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan
- Tidak teraba peningkatan TIO
e. Telinga
Inspeksi :
- Kedua telinga nampak simetris
- Tidak Nampak adanya serumen
- Tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan pada tragus
- Tidak teraba adanya masa
f. Hidung
Inspeksi :
- Bentuk hidung simetris
- Tidak nampak adanya secret
- Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Palpasi :
- Tidak teraba masa/benjolan
- Tidak teraba nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidak Nampak gusi berdarah
- Mukosa bibir lembab
- Tidak Nampak stomatitis
Palpasi :
- Tidak teraba benjolan/masa
- Tidak terdapat nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidak nampak hiperpigmentasi
- Tidak nampak kemerahan
- Tidak terlihat pembesaran vena jugularis
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
i. Dada
Inspeksi :
- Pergerakan dada nampak simetris
- Tidak terlihat pernafasan intercosta
- Tidak nampak retraksi dada
- Tidak nampak bekas luka
Palpasi :
- Tidak teraba benkolan/masa
- Tidak teraba nyeri tekan
- Teraba vocal premitus pada kedua lapang paru
Perkusi:
- Terdengar suara sonor di kedua lapang paru
Auskultasi:
- Terdengar suara nafas vesikuler
Jantung :
Inspeksi :
- Tidak terlihat luka/bekas luka
 Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan/masa
Perkusi :
- Suara dullness di ICS 3-5
Auskultasi:
- Terdengar suara S1S2 tunggal regular, tidak terdengar suara tambahan
j. Abdomen
Inspeksi :
- Perut nampak simetris
- Tidak nampak luka/bekas luka
Auskultasi :
- Bising usus 35 x/ menit
Palpasi :
- Teraba distensi pada abdomen
- Ketika dilakukan palpasi pasien mengaku nyeri
Perkusi :
- Terdengan suara timpani
k. Genetalia
Inspelsi :
- Genetalia nampak lengkap
- Kebersihan cukup
Palpasi :
- Tidak teraba masa/benjolan
- Tidak teraba nyeri tekan
l. Ekstremitas
Atas dan bawah
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidak nampak sianosis
- Terpasang infuse di tangan kiri
Palpasi :
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit elastic
- CRT < 2 detik
- Tidak teraba piting edema
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Februari 2014
Result Unit Expected Values
WBC 14,5 10 3/L 3,6 11,0
GRA 12,0 10 3/L 1,8 7,7
HGB 12,0 g/dL 3,2 17,3
HCT 37,3 % 40,0 52,0

XII. Terapi yang Diperoleh

No Nama Obat Dosis Golongan

1 IVFD RL 20 tpm
2 Paracetamol syrup 3 cth x1 Antipiretik
3 L-Bio 2x1 sct 10 mg Probiotik
4 Zinx 1x1 tablet 20 mg

XIII. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :pasien mengatakan perutnya terasa Infeksi bakteri Nyeri akut
nyeri (sakit)
DO :pasien nampak meringis memegangi Peningkatan peristaltic usus
perutnya, skala nyeri wajah 4 sebagai respon untuk
melawan

Merangsang reseptor nyeri

Nyeri akut
2 DS :ibu pasien mengatakan pasien hanya Distensi abdomen Ketidakseimbangan
menghabiskan 1/3 porsi dari nutrisi kurang dari
makanan yang diberikan Anorexia kebutuhan tubuh
DO : - Pasien tampak dipaksa untuk
makan Ketidakseimbangan nutrisi
- Pasien terlihat menghabiskan kurang dari kebutuhan
hanya sedikit makanan yang tubuh
diberikan Pasien nampak
menolak ketika disuapi
 3 DS :ibu pasien mengatakan pasien BAB Infeksi bakteri/ virus Risiko kekurangan
sudah 6x sejak tiba di RS volume cairan
DO : - Pasien sempat muntah dengan Peningkatan peristaltic usus
mengeluarkan air 20 cc (menurut dan peningkatan sekresi
pengalaman ibunya muntah sudah asam lambung
dialami 3x)
- HCT = 37,3 % (Nilai rujukan Risiko kekurangan volume
40,0 52,0) cairan

XIV. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut berdasarkan peningkatan peristaltic usus ditandai dengan pasien nampak meringis sambil
memegangi perutnya
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anoreksia, makan hanya
dihabiskan sebanyak 1/3 porsi
3. Risiko kekurangan volume cairan ditandai dengan peningkatan pengeluaran cairan melalui feses dan
muntah.

XV. Rencana Keperawatan

No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional Ttd
1 1 Setelah dilakukan asuhan MANDIRI
keperawatan selama 3x24 1. Kaji lokasi nyeri, intensitas 1. Untuk menentukan
jam diharapkan nyeri dan karakteristik nyeri intervensi yang akan
berkurang atau terkontrol 2. Anjurkan keluarga untuk diberikan
dengan KH : kompres air hangat pada 2. Untuk merelaksasikan
- Pasien mengatakan abdomen distensi pada abdomen
nyeri berkurang 3. Lakukan serta ajarkan 3. Mengurangi sensasi
- Pasien nampak rileks orangtua untuk melakukan nyeri dengan
teknik relaksasi progresif meningkatkan relaksasi
pada pasien
HE
4. Berikan HE tentang 4. Untuk mengurangi
penyebab nyeri yang kecemasan yang dialami
dialami pasien keluarga
KOLABORASI
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Mengurangi rasa nyeri
analgesik
2 2 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pemenuhan 1. Menunjukkan keadaan
keperawatan selama 3x24 nutrisi, periksa gizi serta untuk
jam diharapkan nutrisi antropometri dan nafsu menentukan intervensi
terpenuhi dengan KH : makan
- Tidak ada penurunan 2. Anjurkan makan porsi 2. Untuk mengurangi
nafsu makan sedikit tapi sering untuk beban saluran
- Pasien menghabiskan mengurangi perasaan pencernaan
makanan sesuai porsi tegang pada lambung
yang disediakan 3. Lakukan oral hygiene 3. Mulut yang kurang
bersih mempengaruhi
4. Konsultasi dengan ahli gizi rasa makanan
untuk kebutuhan kalori 4. Konsultasi dilakukan
harian agar klien mendapatkan
nutrisi sesuai
kebutuhannya.
3 3 Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda-tanda vital ( 1. Pada dehidrasi nadi
keperawatan selama 3x24 tekanan darah, nadi, biasanya meningkat
jam diharapkan pasien respirasi dan suhu) begitu pula dengan suhu
tidak mengalami 2. Kaji tanda-tanda dehidrasi 2. Untuk menilai adanya
kekurangan volume (ubun-ubun, turgor kulit, dehidrasi
cairan dengan KH : mata)
- Tidak terdapat tanda- 3. Hitung balance cairan 3. Mengetahui apakah
tanda dehidrasi jumlah cairan masuk dan
- Cairan masuk dan 4. Anjurkan orangtua untuk keluar telah sesuai
keluar seimbang memberikan banyak 4. Mencegah kekurangan
- CRT < 2 detik minum air kepada pasien cairan pada pasien
XVI. Implementasi Tindakan Keperawatan
Hari/Tgl No Implementasi Evaluasi Proses Ttd
Dx
Selasa, 1 - Mengkaji lokasi nyeri, - DS : Pasien mengatakan sakit pada
25-2-2014 intensitas dan karakteristik perutnya terasa seperti diremas- remas
Pkl. 12.15 nyeri - DO :
- Pasien nampak memegangi
perutnya
- Skala nyeri wajah 4

Pkl. 12.30 1 - Melakukan teknik relaksasi - DS :

progresif (masase) pada - Pasien mengaku masih sakit pada
telapak tangan pasien serta perutnya
mengajari orangtua cara - Orangtua pasien mengatakan
melakukannya mengerti cara melakukan masase
- DO :
- Pasien nampak meringis
- Orangtua pasien nampak
melakukan masase

Pkl. 12.45 3 - Mengukur tanda-tanda vital - DS : -

- DO : N : 92 x/mnt
S : 37,1 0 C
RR : 20 x/mnt

Pkl.13.10 3 - Mengkaji tanda-tanda - DS : -

dehidrasi (ubun-ubun - DO :
cekung, turgor kulit tidak
elastic, CRT > 2 detik
- Ubun-ubun tidak cekung
- Turgor kulit elastic
- CRT , 2 detik
- Mata tidak cekung

Rabu, 1 - Mengkaji lokasi nyeri, - DS :

26-2-2014 intensitas dan karakteristik - Ketika ditanya pasien mengatakan
Pkl 19.40 nyeri masih merasa nyeri pada perutnya
seperti diremas
- Orangtua pasien mengatakan telah
 memijat telapak tangan pasien
untuk meredakan rasa nyeri
- DO :
- Orangtua pasien nampak memijat
telapak tangan pasien
- Pasien nampak memegang
perutnya
- Skala nyeri wajah 4

Pkl. 19.50 1 - Melakukan kompres air - DS : -

hangat pada daerah - DO :
abdomen. Mengkaji nyeri - Ketika ditanya apakah lebih
(lokasi, karakteristik, nyaman, pasien nampak
intensitas). mengangguk
- Skala nyeri wajah 4

Jumat 3 - Mengkaji balance cairan DO : - Pasien mendapat infus RL 20

28/02/14 tpm flash ke III sisa 300 cc
08.00 - Dari jam 6 kemarin pasien minum
600 cc
{15 x 15 (BB)}
- IWL = 24 jam
225
= = 9,4 cc
24

Balance cairan =
Intake = output
1900 cc = 750 + 200 + 800 (+
BAK)
1900 cc = 1750 cc
= 150

08.30 2. - Mengkaji tingkat pemenuhan DS : - Ibu pasien mengatakan pasien mau

nutrisi : antropometri dan makan porsi lebih karena

nafsu makan. disuapi sedikit-sedikit.

DO : -Tampak makanan masih sisa
sedikit.
- BB = 15 kg.
 08.40 3. - Memantau tanda-tanda vital. DS : -
DO : - N : 84 x/menit
S : 36,6 C
RR : 20 x/menit
08.40 3. - dehidrasi (ubun-ubun, turgor DS : -
kulit, mata). DO : - Turgor elastis.
- Mata tidak cekung.
- Ubun-ubun tidak cekung.

XVII. Evaluasi

Hari/ Tgl No Dx Evaluasi TTD

27/02/14 1. S : Pasien mengatakan tidak ketika ditanya perutnya masih
07.00 terasa sakit.
O : Pasien tampak rileks.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi klien.

28/02/14 2. S : Ibu pasien masih mengatakan makanan dihabiskan porsi

08.00 lebih.
O : - Porsi makanan yang disediakan tampak hanya tersedia
sedikit.
- Pasien sudah tidak mual dan muntah lagi.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi klien.

28/02/14 3. S:-
08.00 O : - Turgor kulit elastis.
- CRT < 2 detik
- N : 84 x/menit
S : 36,6 C
- Ubun-ubun tidak cekung.
- Mata tidak cekung.
- Interval cairan tidak kurang dari 200 cc.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan kondisi klien.