DNI N., domiciliado en el Centro Poblado, Distrito de Bambamarca, Provincia de Hualgayoc, autorizo de manera voluntaria ceder el pase para el Proyecto denominado:...........................
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Mediante esta autorizacin si fuese necesario doy permiso de que los equipos y/o herramientas realicen trabajos necesarios dentro de terreno.
Para dar fe a la presente autorizacin firman autoridades y titular.