PROGRAM PROFESI NERS

STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG

JLN. KH HASYIM ASHARI NO 171 MOJOSONGO JOMBANG
Telp. 0321-877819 E-mail : stikes_icme_jombang@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN ( 03 April 2017 )

I. Data Umum

1. Kepala Keluarga : Tn. T

2. Umur : 52 thn

3. Alamat dan telepon : Ds. Krandegan Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun

4. Pekerjaan KK : Polisi

5. Pendidikan KK : STM

6. Komposisi keluarga : 4 Orang (Suami, Istri, Anak, Anak)

N Nam Jenis Hub. Umu Pen Status imunisasi Ket

o a Kelami Dgn r didika Polio DPT Hepatiti
BC Campa
n KK n s
G k
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1 Ny A P Istri 46 th S2 HP
T
2 An R L Ana 22 th Kuliah SHT
k S1 Kep
3 An Y P Ana 18 th Kelas 2 SHT
k SMA

Genogram :

Ayah Ibu

Ket : : ayah : Sakit : Tinggal dalam satu rumah

: ibu : Meninggal
 7. Tipe Keluarga : Keluarga Inti

8. Suku Bangsa : Jawa

9. Agama : Islam

10. Status social ekonomi keluarga

Penghasilan keluarga : ayah Rp. 4.500.000, ibu Rp. 2.500.000

Harta yang dimiki : Mobil, motor.

Keluarga maka 3x/hari

Kebutuhan sehari hari tercukupi

11. Aktivitas rekreasi keluarga

Setiap sore keluarga selalu berkumpul untuk menonton televisi dan kadang keluarga

menyempatkan untuk tukar pendapat tentang kegiatan yang telah di lakukan

sebelumnya, namun anak pertama berpisah karena kuliah dan terkadang pulang 2

minggu sekali, dan untuk liburan keluar biasanya menunggu keluarga tidak memiliki

kesibukan semua.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga ini berada di tahap keluarga dengan anak tahap dewasa

awal

13. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan

14. Riwayat kesehatan keluarga inti

Dalam keluarga inti ini suami dalam keadaan sehat dan istri sekarang dalam masa

pemulihan post fraktur tangan, anak pertama da kedua dalam keadaan sehat.

15. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Dalam keluarga ini suami tidak memilik riwayat penyakit sebelumnya, istri juga begitu

namun pada anak pertama di temukan penyakit asma tetapi saat masa SMP penyakit

asma yang di derita telah hilang sampai sekarang, dan anak terakhir belum terdeteksi

memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

III. Data Lingkungan

16. Karakteristik Rumah

Rumah keluarga ini dengan luas kurang lebih P : 20 meter L : 14 meter terdiri dari 3

kamar tidur, 2 kamar mandi dan wc, dapur. Tipe bangunan permanen dengan sumur

PAM, jarak septic tank dengan kamar mandi sekitar 10 m,memiliki sebuah garasi dan

halaman rumah yang cukup luas, di depan teras rumah terdapat pohon buah

kelengkeng yang rimbun dan taman yang tidak tertata dan kurang bersih, di dalam

rumah keadaan bersih dan tertata rapi, setiap kamar memiliki ciri khas tersendiri,
 masuk di ruang keluarga ada sebuah televisi, di dapur kebersihan sangat terjaga,

menuju ke belakang keluarga ini memiliki kolam ikan dan kandang ayam. Di kebunnya

ada beberapa tanaman seperti matoa, pohon pisang, ketela, jeruk nipis dll.

Denah rumah

17. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

Jarak rumah antar tetangga cukup dekat dan kebiasaan di masyarakat adalah saling

tolong menolong

18. Mobilitas geografis keluarga

Pertama keluarga menetap di papua dan sekitar tahun 2000an berpindah ke jawa dan

menetap sampai sekarang

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Waktu berkumpul dan berinteraksi dengan masyarakat ketika keluarga selesai

melaksanakan shalat, biasanya setelah magrib dan menunggu adzan isya yang di

lakukan oleh suami dari keluarga ini, istri dari suami ini menjalani masa pemulihan post

fraktur tangan jadi terkadang ada tetangga yang dating menjenguk atau sekedar

berkunjung.

20. Sistem pendukung keluarga

Dekat dengan faskes berupa puskesmas dan dokter desa.

IV. Struktur Keluarga

21. Struktur peran

Kepala keluarga menjalankan perannya dengan baik yaitu sebagai suami dan sebagai

ayah

Ibu menjalankan perannya dengan baik yaitu sebagai istri dan sebagai ibu dari anak

anak

Anak menjalankan perannya dengan baik yaitu sebagai mahasiswa dan pelajar,

menghormati dan mematuhi kedua orang tua.

 22. Nilai atau norma keluarga

Keluarga ini yakin di setiap hambatan ada jalan keluarnya dan keluarga memiliki sikap

saling menghormati yang tinggi, memiliki hubungan yang erat antar anggota keluarga,

dan keluarga percaya bahwa hidup sudah ada yang mengatur, baik sehat maupun sakit.

23. Pola komunikasi keluarga

Keluarga ini berkomunikasi saat sore yaitu ketika seluruh anggota keluarga berkumpul,

bahasa yang digunakan bahasa jawa, namun sekarang karena anak pertamanya sedang

menempuh jenjang perkuliahan di salah perguruan tinggi kesehatan dan anak pertama

pulang 2 minggu sekali jadi terkadang anak pertama menelpon ayah atau ibu yang

berada di rumah.

24. Struktur kekuatan keluarga

Di dalam keluarga selalu bermusyawarah dan saat pengambilan keputusan terkadang

berkolaborasi antara suami dan istri.

V. Fungsi Keluarga

25. Fungsi afektif

Pada fungsi ini kebutuhan saling menyayangi dan mengasihi sangat terlihat pada

keluarga ini, terlihat perkembangan dan pertumbuhan setiap anggota keluargnya

sangan baik.

26. Fungsi sosialisasi

Keluarga berkomunikasi dengan baik meski anak pertama dari keluarga ini sedang

menempuh jenjang perkuliahan di bidang kesehatan, dan menerapkan etika sopan

santun. Serta menjalin komunikasi dengan tetangga dengan baik.

27. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan

a. Mengenal masalah kesehatan

Keluarga ini tahu dan paham beberapa masalah kesehatan yang di alami, pola makan

dalam keluarga ini disesuaikan, dan kebersihan di jaga dengan baik, namun istri

memiliki riwayat darah rendah tapi paham penyabab, gejala dan bagaimana

mencegah serta pengobatannya, namun sering kambuh.

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

Keluarga ini akan mengambil keputusan jika salah satu anggota keluarganya sakit

akan langsung di bawa ke dokter desa, dan ibu di keluarga ini akan menghindari

makanan yang akan menurunkan tekanan darahnya.

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

Terkadang suami jarang mengingatkan istri untuk menghindari makan makanan

yang bisa menyebabkan darah rendah, dan istri yang kadang nekat makan makanan

tersebut.
 d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat

Di dalam keluarga ini tidak ada yang merokok dan rumah yang ditinggali memiliki

ventilasi yang cukup banyak, serta keadaan sekitar rumah masih banyak pepohonan

yang rindang.

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

Setiap ada anggota keluarga yang sakit keluarga ini akan langsung membawa ke

dokter desa untuk berkonsultasi tentang tekanan darah rendah dan jika terlihat parah

akan di bawa ke RS.

28. Fungsi reproduksi

Jumlah Anak : 2

KB Pil

Semua anak dengan lahir normal

29. Fungsi ekonomi

Pada keluarga ini semua kebutuhan tercapai mulai dari sandang, pangan, dan papan

VI. Stress dan Koping Keluarga

30. Stressor jangka pendek dan panjang

Jangka pendek :

ibu sakit perut ketika telat makan dan ketika makan timun tekanan darah turun

ayah memiliki hipertensi dan naik ketika makan makanan yang tinggi protein

jangka panjang :

ibu memiliki hipotensi atau tekanan darah rendah

ayah memiliki hipertensi

31. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor (stressor jangka pendek dan panjang)

Jangka pendek :

Ketika ibu telat makan anak pertama menyarankan minum teh hangat dengan gula

cukup dan menghindari makan timun.

Ketika ayah naik tekanan darah makan buah timun dan mengurangi makan makanan

yang tinggi protein

Jangka panjang :

Ayah biasa minum air putih sehari bisa 8 gelas lebih dan sering jalan di pagi hari

sebelum kerja

Ibu biasa minum air putih sehari 7 gelas dan terkadang di selingi dengan makan buah

buahan

32. Strategi koping yang digunakan

Keluarga akan berdiskusi tentang penyakit yang di derita dan akan memutuskan

tindakan selanjutnya.

33. Strategi adaptasi disfungsional

Dalam menghadapi permasalahan yang tidak bisa di pecakan maka keluarga akan

berusaha mencari jawaban dan informasi yang benar tentang permasalaha yang

dihadapi.
VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
Tn. T Ny. A An. R An. T An.
Keadaan umum Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis
TTV : TD TD : 140/90 mmhg TD : 100/90 mmhg TD : 130/90 mmhg TD : 110/80 mmhg
Nadi N : 85x/menit N : 80x/menit N : 80x/menit N : 75x/menit
Suhu S : 36.5 C S : 36 C S : 36.7 C S : 36.5 C
RR RR : 24x/menit RR : 20x/menit RR : 24x/menit RR : 24x/menit
Kepala Simetris Simetris Simetris Simetris
Rambut dan kulit kepala Rambut bersih dan kulit Rambut bersih dan kulit Rambut bersih dan kulit Rambut bersih dan kulit
kepala tidak ada lesi kepala tidak ada lesi kepala tidak ada lesi kepala tidak ada lesi
Mata Isokor, konjungtiva Isokor, konjungtiva Isokor, konjungtiva Isokor, konjungtiva
merah muda merah muda merah muda merah muda
Hidung Bersih dan tanpa lesi Bersih dan tanpa lesi Bersih dan tanpa lesi Bersih dan tanpa lesi

Telinga Bersih tidak ada odema Bersih tidak ada odema Bersih tidak ada odema Sedikit kotor tidak ada
dan lesi dan lesi dan lesi odema dan lesi
Mulut dan faring Mulut bersih dan tidak Mulut bersih dan tidak Mulut bersih dan tidak Mulut bersih dan tidak
bau bau bau bau

Leher Tidak ada odem Tidak ada odem Tidak ada odem Tidak ada odem

Dada Inspeksi Pergerakan dada Pergerakan dada Pergerakan dada Pergerakan dada
simetris simetris simetris simetris
 Palpasi Tidak ditemukan odem Tidak ditemukan odem Tidak ditemukan odem Tidak ditemukan odem
dan jejas dan jejas dan jejas dan jejas
Perkusi Sonor,vesikuler Sonor,vesikuler Sonor,vesikuler Sonor,vesikuler

Auskultasi Tidak ditemukan suara Tidak ditemukan suara Tidak ditemukan suara Tidak ditemukan suara
tambahan tambahan tambahan tambahan
Abdomen Inspeksi Tidak ada jejas Tidak ada jejas Tidak ada jejas Tidak ada jejas

Auskultasi Tidak bising usus Tidak bising usus Tidak bising usus Tidak bising usus
berlebih, normal 3x/mnt berlebih, normal 3x/mnt berlebih, normal 3x/mnt berlebih, normal 3x/mnt
Perkusi Timpani pada organ Timpani pada organ Timpani pada organ Timpani pada organ
yang berisi udara yang berisi udara yang berisi udara yang berisi udara
Palpasi Tidak ada odem dan Tidak ada odem dan Tidak ada odem dan Tidak ada odem dan
nyeri tidak ada nyeri tidak ada nyeri tidak ada nyeri tidak ada
Genetalia Bersih tidak ada odem Bersih tidak ada odem Bersih tidak ada odem Bersih tidak ada odem

Ekstremitas Atas Tidak ada fraktur dan Ada fraktur di tangan Tidak ada fraktur dan Tidak ada fraktur dan
(kanan kiri) odem bagian kanan, di kiri odem odem
tidak ada odem
Ekstremitas Bawah Tidak ada fraktur dan Tidak ada fraktur dan Tidak ada fraktur dan Tidak ada fraktur dan
(kanan kiri) odem odem odem odem
VIII. Harapan Keluarga

Keluarga berharap seluruh anggota keluarganya selalu diberi kesehatan dan dapat terhindar

dari penyakit.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sistesis data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

II. Perumusan diagnosis keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

III. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN

IV. Prioritas diagnosis keperawatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
D. IMPLEMENTASI

HARI, TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

DAN WAKTU
E. EVALUASI
HARI, TANGGAL DAN NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI

WAKTU

S:

O:

A:

P: